Sedacion consciente en endoscopia digestiva, estado actual
Dres. Bonilla Higuera, Ydaly *; Ruiz Curiel, Ramón E**; Ruiz, Neobys ***.
*Gastroenterólogo Hospital de Clínicas Caracas (HCC). Caracas, Venezuela.
** Gastroenterólogo HCC y Centro Médico Docente La Trinidad. Caracas, Venezuela.
***Gastroenterólogo Fellow Unidad de Exploraciones Digestivas del HCC. Caracas, Venezuela.
Una sedación adecuada significa comodidad, tranquilidad y seguridad, para médicos y pacientes, durante la realización de procedimientos invasivos como la endoscopia digestiva. Esto conduce a realizar los estudios de una manera que garantiza mejores resultados. Hoy en día es inaceptable realizar este tipo de procedimientos sin una adecuada sedación(1, 2).
DEFINICIONES
La sedación es un estado deprimido del nivel de consciencia, inducido por drogas y que conduce al paciente a tolerar procedimientos normalmente desagradables manteniendo estables las funciones cardíaca y pulmonar. El nivel de sedación puede ir desde muy superficial (Ansiolisis), a moderada, profunda e incluso con algunos agentes como el Propofol se puede llegar a la anestesia general.
Para la realización de la endoscopia digestiva, nuestro objetivo como gastroenterólogos debe ser llegar a un nivel de sedación moderada, en el cual se puedan realizar los procedimientos, permaneciendo normales las funciones cardiaca y pulmonar. En todo caso el equipo de endoscopia debe ser capaz de reconocer los distintos niveles de sedación y tener el entrenamiento para rescatar aquellos pacientes cuya sedación se haga muy profunda.
]]> Si no hay un manejo adecuado durante la administración del medicamento, se puede pasar inadvertidamente a niveles de sedación profunda o incluso anestesia general donde quedan comprometidas las funciones cardiopulmonares. Las drogas utilizadas para la sedación de estos pacientes deben ser tituladas, es decir deben ser administradas al paciente de una manera progresiva y personalizada que nos garantice tener el control de la respuesta(3,4).DROGAS COMUNMENTE UTILIZADAS
Sedantes:
MIDAZOLAN: Es una Benzodiazepina, con efecto ansiolítico, sedante, relajante muscular y amnésico que todavía sigue siendo la droga más utilizada a nivel mundial en la sedación de estos pacientes. Administrado por vía intravenosa su efecto comienza rápidamente (1-2 minutos) y tiene corta duración (15 a 80 minutos). La dosis máxima para procedimientos endoscópicos de rutina no debe exceder los 6 mgr administrados en forma progresiva de acuerdo a la respuesta. En ancianos, obesos y pacientes con insuficiencia hepática o renal su eliminación puede tener significativos retrasos (2-6 horas), por lo cual en estos casos su administración requiere especial cuidado. Como efectos secundarios, especialmente si se combina con opioides, puede inducir depresión respiratoria, hipotensión arterial, agitación psicomotora y arritmia cardíaca.
PROPOFOL: Es un hipnótico con efecto sedante y amnésico, sin efecto analgésico con excelentes resultados y gran seguridad en la realización de estudios endoscópicos y que progresivamente se viene convirtiendo en el medicamento ideal para este tipo de procedimiento. Administrado IV alcanza su efecto máximo en 2 minutos y por su rápido metabolismo dura solo de 4 a 10 minutos. El efecto de la dosis inicial es difícil de predecir al ser infl uenciado por la edad, sexo, peso corporal y comorbilidades, por ello para su administración es fundamental seguir el concepto antes comentado de titulación; habitualmente en nuestra practica administramos un bolus de inducción de 20 a 60 mgr y luego seguimos con dosis sucesivas de 10 a 20 mgr. También puede administrarse mediante bomba de infusión continúa o con sistemas computarizados para sedación personalizada(5).
La droga es liposoluble y se metaboliza en el hígado con eliminación por vía renal. No se debe administrar a personas alérgicas al huevo, soya o sulfas. En un tercio de los pacientes puede producir dolor a nivel del sitio de inyección. El nivel de sedación se encuentra muy cerca del nivel de anestesia por lo que se debe ser muy cuidadoso en su administración. Puede producir depresión respiratoria, hipotensión arterial y caída del gasto cardíaco, efectos que afortunadamente revierten rápidamente al suspender la droga debido a su muy rápido metabolismo. Esta droga fue aprobada para su uso en 1986 como un agente para inducir y mantener la anestesia, sin embargo a lo largo de los años se a popularizado su uso en todo el mundo por parte de médicos no anestesiólogos para mantener los niveles de sedación requeridos para ciertos procedimientos y donde no se llega al nivel de anestesia ni sedación profunda.
En Venezuela se comenzó a utilizar el Propofol administrado por el personal de enfermería entrenado, bajo indicación y control del médico endoscopista en la Unidad de Exploraciones Digestivas del Hospital de Clínicas Caracas (HCC) en el año 2002, presentando en el XXV Congreso de la Sociedad Venezolana de Gastroenterología un total de 4.200 procedimientos realizados con una tasa de complicaciones ventilatorias de 0,15 %: 5 pacientes requirieron ventilación manual con máscara y 1 intubación endotraqueal(6).
Esta serie se continuó hasta Octubre de 2004 presentando un total de 7.000 procedimientos en la Reunión Anual de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) con una tasa de complicaciones ventilatorias de 0,12 %: 8 pacientes que requirierón ventilación asistida con máscara y se mantuvo un solo caso de intubación endotraqueal(7).
Para el mes de Marzo 2010 el número de endoscopias realizadas en la Unidad de Exploraciones Digestivas del HCC se eleva a 37.549; solo se requirió ventilación asistida con máscara en 41 pacientes, lo cual representa un 0,11 %; se mantiene un solo caso con intubación endotraqueal y se añade un paciente ASA V que presentó una severa arritmia cardíaca que ameritó su manejo posterior en la Unidad de Cuidado Intensivo. En las experiencias de nuestra Unidad, las desaturaciones de oxígeno, leves y moderadas, registradas en la oximetría de pulso se controlan fácilmente mediante las maniobras que liberan el fl ujo aéreo en el área orofaríngea como hiperextensión del cuello, uso de la canula de Mayo, adecuada aspiración de secreciones acumuladas e incremento del fl ujo de oxígeno suministrado por canula nasal.
En Febrero de 2007 Külling D. y colaboradores(8) publicarón un estudio prospectivo que incluyó 27.061 procedimientos, gastroscopias y colonoscopias, donde el Propofol fue administrado por la enfermera asistente de endoscopia supervisada por el gastroenterólogo y utilizando para monitoreo Oximetría de Pulso y evaluación clínica; solo en 6 pacientes se requirió ventilación asistida con máscara y en ningún caso se necesitó intubación endotraqueal. Actualmente en USA solo el 7,7 % de los Gastroenterólogos utilizan el Propofol administrado de esta manera; ese número sube a 25.7 % cuando se incluye personal de anestesiología.
]]> En una revisión presentada por Deenadayalu, V. y col.(9) en el Congreso de la AGA 2008 en San Diego, se evaluarón 456.918 pacientes sedados solo con Propofol por Gastroenterólogos dirigiendo el procedimiento y se encontró que se necesitó Ventilación asistida con máscara en 322 casos, se requirió intubación en 4 pacientes y hubo solo 3 muertes que evaluadas retrospectivamente se referían a pacientes que no llenaban los requisitos necesarios para dar la sedación sin anestesiólogo; estas cifras expresan por si solas la seguridad del método.En Octubre 2009 Rex D. y col(10) publican una revisión que incluye 28 centros con un total de 646.080 procedimientos endoscópicos realizados con Propofol administrado por el equipo de endoscopia sin asistencia de anestesiólogo; solo 11 pacientes requirieron intubación endotraqueal, ninguno tuvo secuelas neurológicas permanentes y 4 murieron, todos ellos pacientes gravemente enfermos con ASA III o superior; requirieron ventilación asistida con máscara un total de 489 pacientes, la mayoría en procedimientos del tracto digestivo superior lo cual es debido posiblemente a que estos pacientes requieren en promedio mayor nivel de sedación, tosen, acumulan secreciones en la faringe y pueden tener laringoespasmo. El requerimiento de ventilación asistida con máscara fue diez veces mayor en las endoscopias superiores en relación a las colonoscopias. La mortalidad global en esta revisión es de 1 x 161.515 casos, lo cual se compara favorablemente con la observada con Benzodiazepinas y Opiáceos que está en el orden de 11 x 100.000 para estos procedimientos(11).
La tendencia actual es a utilizar el Propofol solo, ya que combinado con otros agentes puede incrementar los riesgos de sobresedación y complicaciones cardiopulmonares(12) que pueden ameritar el apoyo del anestesiólogo, así como prolongar los tiempos de recuperación dificultando el fl ujo adecuado de pacientes en las salas de endoscopia.
Analgésicos:
MEPERIDINA: Es un opioide cuyo efecto comienza entre 3 y 6 minutos después de administrado y dura de 1 a 3 horas. La dosis inicial es de 25 a 50 mgr y luego se va titulando de acuerdo a la respuesta. Sus efectos secundarios más importantes son depresión respiratoria, inestabilidad cardiovascular y reacciones neurotóxicas que pueden incluir convulsiones. En la práctica diaria suele ser administrado conjuntamente con benzodiazepinas, lo cual incrementa el riesgo de depresión respiratoria.
Fentanyl, Ketamina, Alfentanil y Remifentanil también son utilizados en algunos centros.
Antagonistas:
FLUMAZENIL: Es un antagonista de las benzodiazepinas que rápidamente es capaz de revertir la depresión respiratoria y psicomotora después de unos 2 minutos de administrado. La dosis máxima es de 1 mg administrado de manera fraccionada y titulada de acuerdo a la respuesta. Su efecto dura 1 hora lo cual es menor que la duración de la benzodiazepina; por ello se debe estar alerta ante posible resedación del paciente.
NALOXONE: Es un antagonista de los opioides, que revierte los efectos de estos sobre el sistema nervioso central, incluyendo depresión respiratoria, analgesia y sedación. Su acción comienza a los 2 minutos de administrado y puede prolongarse hasta 45 minutos, por lo cual pueden ser necesarias dosis suplementarias en el caso de opioides de más larga duración. Se administra en dosis de 0,2 a 0,4 mg cada 2 o 3 minutos hasta obtener la reversión.
CONDICIONES PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO MÉDICO
]]> EVALUACIÓN PREVIA AL ESTUDIO:Adecuada historia médica con énfasis en aquellos factores de comorbilidad que pueden afectar la sedación, alergias, medicinas que toma, evolución de sedaciones previas, alcoholismo, cigarrillo y drogadicción; podemos tomar aquí la Clasificación de la Asociación Americana de Anestesiología (ASA) (13):
I. Sujeto sano normal.
II. Enfermedad sistémica moderada que no limita las actividades normales (Diabetes o HTA bien controladas).
III. Enfermedad sistémica moderada o severa que limita las actividades normales. (Diabetes con secuelas sistémicas o Enfermedad Coronaria estable)
IV. Enfermedad sistémica que pone en riesgo la vida del paciente.
V. Paciente en riesgo inmediato de muerte (24 horas) con o sin la realización del procedimiento indicado.
La ASA admite la administración del Propofol por no Anestesiólogos (14) hasta ASA III y considera como no elegibles para sedación sin anestesiólogos:
1. Pacientes ASA IV y V 2. Edad avanzada, de acuerdo a la condición del paciente (En general mayores de 70 años).
3. Antecedente de problemas con anestesias previas.
]]> 4. Alergia a alguna de las drogas a usar.5. Realización de procedimientos largos y complejos que impliquen otros riesgos como Broncoaspiración.
6. Vía aérea difícil (Obesos y Apnea del Sueño).
7. Niños menores de 12 años
MONITOREO DURANTE EL ESTUDIO:
Se debe contar con una Sala y Personal capacitado en RCP. El procedimiento se realiza con Monitoreo continuo de niveles de pO2 y opcionalmente TA administrando O2 en forma continúa.
A futuro posiblemente la Capnografía, que cuantifica en forma continúa el nivel de CO2 en el aire expirado sea el método ideal para el monitoreo de estos pacientes, ya que detecta hipoventilación antes de que el oxímetro de pulso indique desaturación.
CRITERIOS PARA EL EGRESO DEL PACIENTE:
Una vez finalizado el procedimiento se debe mantener un adecuado monitoreo de los niveles de oxigenación, parámetros hemodinámicos, estado de su respiración, nivel de consciencia y grado de movilidad, antes de proceder a su alta. Lamentablemente en muchos sitios quizá este sea uno de los errores más comunes al olvidar que aunque finalizó la endoscopia la sedación y sus riesgos continúan presentes.
CONSIDERACIONES LEGALES
]]> Las complicaciones relacionadas con la sedación representan hasta una tercera parte de las complicaciones atribuidas a algún procedimiento endoscópico.Se debe explicar claramente al paciente el procedimiento a realizar, el tipo de sedación y obtener un consentimiento firmado que aclare quién es el responsable de la sedación.
Hoy en día numerosos estudios clínicos y muchas sociedades profesionales de Europa(4) y USA(13) autorizan el uso de Propofol por No Anestesiólogos, acogiéndose a unas condiciones preestablecidas claras que permiten realizar este tipo de sedación con una cobertura médico legal adecuada. En todo caso para un uso adecuado de Propofol se deben llenar los siguientes requisitos:
1. Seguir los parámetros establecidos para su uso por las Sociedades Profesionales correspondientes
2. Seguir los criterios de Inclusión y Exclusión de pacientes anteriormente expuestos.
3. Todo el personal debe estar perfectamente entrenado y preferiblemente ser fijo en el área para alcanzar así la experiencia y destreza requeridas para el manejo de este tipo de pacientes,medicamentos y equipos.
4. Las Salas de Endoscopia y de Recuperación deben estar adecuadamente equipadas.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. COHEN LB, WECSLER JS, GAETANO JN, et al. Endoscopic sedation in the United States: Results from a nationwide survey. Am J. Gastroent. 2006; 101: 967-974. [ Links ]
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