SECONDARY PANCREATIC ESTEATOSIS TO PROLONGED STEROID TREATMENT. REPORTING A CASE
Idelsa Polanco 1, Dianora Navarro 2, Carla Aguiar 3, Karolina López 4
1 Pediatra Puericultor, Residente de Gastroenterología Pediátrica. Unidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, Dra Georgette Daoud. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. IVSS. Caracas - Venezuela drakatianap@hotmail.com
2 Gastroenterólogo Pediatra. Unidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, Dra. Georgette Daoud. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. IVSS. Caracas-Venezuela. dianora.navarro@gmail.com
3 Pediatra Puericultor, Residente de Gastroenterología Pediátrica. Unidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, Dra. Georgette Daoud. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. IVSS. Caracas-Venezuela. ccaa.2085@gmail.com
4 Gastroenterólogo Pediatra. Unidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, Dra. Georgette Daoud. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. IVSS. Caracas-Venezuela. drakarolinalopez@hotmail.com
Resumen
Introducción: El reemplazo graso del páncreas, esteatosis o lipomatosis pancreática es un proceso difuso o focal en cualquier segmento del órgano y se ha asociado a obesidad, diabetes mellitus y fibrosis quística. El ultrasonido abdominal y en especial la ecoendoscopia , permiten una mejor caracterización del parénquima de la glándula. Caso Clínico: adolescente femenina de 13 años referida por dolor abdominal crónico. Antecedentes: Gastritis crónica por Helicobacter pylori , Alergia alimentaria múltiple y en tratamiento con Metilprednisolona durante siete años por Artritis Reumatoidea Juvenil. Examen físico : Peso 40,9Kg y talla 134cm, fascie redondeada, catarata bilateral, cuello con hiperqueratosis e hiperpigmentación . Abdomen: globoso, blando, sin visceromegalia. Hipotrofia muscular miembros inferiores. Laboratorio : amilasa: 32U/L, lipasa 12.3U/L, colesterol 206mg%, triglicéridos 117 mg%, aminotransferasa pirúvica 60U/L, PCR ultrasensible 11,6 mg/l, relación insulina/glicemia postprandial alta, 25OHvitamina D: 5,5ng/ ml (déficit), cortisol y androstenediona bajos, exámenes negativos para enfermedad autoinmune En heces: esteatocrito 4.5% y Sudan III:15 a 20 gotas pequeñas. Edad ósea radiológica 11años. Ultrasonido abdominal: hiperecogenicidad periportal, páncreas ligeramente aumentado de tamaño con aumento difuso de su ecogenicidad, cabeza: 30mm, cuerpo:13mm y cola:30mm. Ultrasonido endoscópico: Proceso uncinado y cabeza con parénquima homogéneo, ecogenicidad conservada. En el itsmo, cuerpo y cola parénquima heterogéneo , con tendencia a la hiperecogenicidad. Wirsung: calibre normal. Diagnóstico clínico: Esteatosis pancreática, Síndrome de Cushing Exógeno y Resistencia a la Insulina con déficit vitamina D. Discusión : Se considera que existe relación positiva entre el uso prolongado de esteroide para el reemplazo graso del páncreas y las patologías asociadas como se evidencia en este caso.
]]> Palabras Clave: Esteatosis pancreática, Artritis reumatoidea, metilprednisolona, Ecoendoscopia, Cushing, Resistencia a la insulina .Summary
Introduction: Fatty pancreas replacement, steatosis or pancreatic lipomatosis is a diffuse or focal process in any organ segment and has been associated with obesit y, diabetes mellitus and cystic fibrosis. Abdominal ultrasound and, in particular, ultrasound endoscopy allow a better characterization of the parenchyma of the gland. Case Clinical: 13 - year - old female adolescent referred for chronic abdominal pain. Backgr ound: Chronic gastritis by Helicobacter pylori, multiple food allergy and treatment with Methylprednisolone for seven years for Juvenile Rheumatoid Arthritis. Physical examination: Weight 40.9Kg and size 134cm, rounded fascia, bilateral cataract, neck with hyperkeratosis and hyperpigmentation. Abdomen: globose, soft, without visceromegaly. Muscle lower limb hypotrophy. Laboratory: amylase: 32U / L, lipase 12.3U / L, cholesterol 206mg%, triglycerides 117mg%, pyruvic aminotransferase 60U / L, ultrasensitive 1 1.6mg / l, insulin ratio / high postprandial glycemia, 25OH vitamin D: 5ng / ml (deficit), cortisol and low Androstenedione, negative tests for autoimmune disease Feces: steatocrit 4.5% and Sudan III: 15 to 20 small drops. Radiologic bone age 11 years. Abd ominal ultrasound: periportal hyperechogenicity, slightly enlarged pancreas with diffuse increase of its echogenicity, head: 30mm, body: 13mm and tail: 30mm. Endoscopic ultrasound: Uncinate process and head with homogeneous parenchyma, preserved echogenici ty. In the ismo, body and parenchyma heterogeneous, with tendency to hyperechogenicity. Wirsung: normal caliber. Clinical diagnosis: Pancreatic steatosis, Exogenous Cushing's Syndrome and Insulin Resistance with vitamin D deficit. Discussion: It is considered that t here is a positive relationship between prolonged steroid use for fatty replacement of the pancreas and associated pathologies as evidenced in this case.
Key words: pancreatic steatosis, rheumatoid arthritis, methylprednisolone, echoendoscopy, Cushing, insulin resistance
Autor correspondiente: Idelsa Katiana Polanco. Pediatra Puericultor, Residente de Gastroenterología Pediátrica. Unidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, Dra Georgette Daoud. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. IVSS. Caracas - Venezuela. drakatianap@hotmail.com
Fecha de recepción: 01 de noviembre de 2016. Fecha de revisión: 02 de enero de 2017 . Fecha de Aprobación: 04 de febrero de 2017
Introducción
La excesiva acumulación de grasa en el tejido pancreático fue denominado como Lipomatosis Pancreática y descrito por primera vez por Ogilvie. 1 En la actualidad está terminología ha quedado en desuso, siendo sustituida por el de esteatosis. 2 La esteatosis de páncreas (EP) es una enfermedad muy rara que se manifiesta como la infiltración grasa o sustitución del tejido páncreático.
Aunque la etiología no se entiende completamente, algunos autores señalan como probable causa la edad avanzada, diabetes mellitus, pancreatitis, fibrosis quística, la obesidad, la Enfermedad de Cushing y la obstrucción del conducto pancreático, usó prolongado de medicamentos. 3 La infección viral también se ha postulado, y la obesidad en los últimos años se ha convertido en una epidemia a nivel mundial, causando paralelamente un incremento de patologías asociadas a la misma como lo es el síndrome metabólico. 4 Los síntomas de presentación pueden ser variables, la mayoría de ellos dependen del grado de sustitución grasa . 5 desde el punto de vista de la fisiopatología, en el artículo de Sosa y col, 6 se mencionan varias teorías, considerando estudios en animales, donde algunos experimentos han demostrado que la oclusión del ducto pancreático o de la arteria pancreática puede inducir un cambio graso. Así como una isquemia pancreática crónica como factor para inducir fibrosis pancreática y cambio graso en el páncreas, a su vez extrapolan la probable relación documentada entre esteatosis hepática, y dicho síndrome.
El reemplazo graso del páncreas puede ser un proceso focal o difuso que se distribuye de manera irregular a lo largo del órgano, debido a esa forma de afectación del páncreas, nuevas técnicas diagnósticas como el ultrasónido endoscópico permiten una mejor evaluación del parénquima de la glándula. 7 En el mismo sentido, se ha demostrado que el peso y la infiltración grasa tienen una influencia significativa en la ecogenicidad pancreática. 6
]]> Con respecto a la clínica, la sustitución de la grasa en forma focal suele ser asintomática. Sin embargo, la diarrea y el dolor abdominal son los primeros síntomas comunes, incluyendo la mal absorción intestinal. Con poca frecuencia, se puede producir una obstrucción local del asa duodenal. Por lo tanto, los médicos también deben pensar en la esteatosis del páncreas total como posible diagnóstico diferencial de un paciente con malabsorción. 8Caso Clínico
Se trata adolescente femenina de 13 años referida para evaluación por dolor abdominal difuso de leve a moderada intensidad de varios meses de evolución, en mesogastrio, que se exacerba en periodo postprandial y se acompaña de nauseas.
Examen funcional : habito evacuador diario, evacuaciones por escala de Bristol 4 y 5, fétidas y flotan. Micciones normales. Dolor articular frecuente. Niega otros síntomas digestivos. Antecedentes personales: Gastritis crónica activa por Helicobacter pylori, Duodenitis crónica reagudizada. Artritis crónica juvenil diagnosticada a los 6 años de edad y recibe desde hace 7 años metilpresdnisolona. Alergia alimentaria múltiple a leche de vaca, pescado, trigo, maíz, ajo, tomate. En control por endocrinología por Síndrome de Talla baja y Síndrome de Cushing, en tratamiento con hormona del crecimiento.
Examen físico : Peso 40,9Kg Percentil: 25 y talla 134 cm Percentil: - 4DS, fascie redondeada, opacidad del cristalino, cuello con hiperqueratosis e hiperpigmentación. Cardiopulmonar normal. Abdomen: globoso, blando, sin visceromegalia, doloroso leve a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes. Hipotrofia muscular miembros inferiores. Genitales normales. Neurológico normal. Se realizan las siguientes impresiones diagnósticas: 1. Enfermedad celiaca a descartar 2. Alergia alimentaria. 3. Artritis Reumatoidea Juvenil. 4. Síndrome de Cushing secundar io. 4. Riesgo secundario por tratamiento con hormona crecimiento. Se decide el siguiente plan de trabajo: Exámenes de laboratorio generales, inmunoglobulinas, vitamina D, perfil celiaco y autoinmune, serología para Helicobacter pylori, Sudan III y esteatocrito en heces, Interconsulta con Nutrición, Oftalmología, Reumatología e Inmunología y Alergia. Imagenología: Ecografia abdominal, Radiografía de mano izquierda y tránsito intestinal. Colonoscopia.
Resultados:
1. Laboratorio: amilasa: 32 U/L, lipasa 12.3 U/L, colesterol 206 mg%, triglicéridos 117 mg%, aminotransferasa pirúvica 60 U/L, PCR ultrasensible 11,6 mg/l, relación insulina/glicemia postprandial alta (75), 25 OH vitamina D: 5,5ng/ml (déficit), cortisol y androstenediona bajos, exámenes negativos pa ra enfermedad autoinmune. En heces: esteatocrito 4.5% y Sudan III: 15 a 20 gotas pequeñas. 2. Edad ósea radiológica 11 años.
3. Evaluación por Inmunología y Alergia nos reporta: Artritis idiopática juvenil de inicio poliarticlular. En Reumatología indican Metro texate.
4. Biopsia de colon: colitis crónica reagudizada moderada inespecífica.
5. Ultrasonido abdominal: hiperecogenicidad periportal, páncreas ligeramente aumentado de tamaño con aumento difuso de su ecogenicidad, dimensiones: cabeza: 30,73 mm, cuerpo: 13,82 mm y cola: 30,14 mm. Esteatosis pancreática a correlacionar con la clínica, lo observado se aprecia en la Figuras 1 y 2.
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Por los resultados obtenidos, se solicita ultrasonido endoscópico que nos reporta: proceso uncinado y cabeza con parénquima homogéneo, ecogenicidad conservada. En el istmo, cuerpo y cola parénquima heterogéneo, con tendencia a la hiperecogenicidad. Wirsung: calibre normal.
Diagnósticos definitivos:
1. Esteatosis pancreática .
2. Síndrome de Cushing Secundario.
3. Resistencia a la Insulina con déficit vitamina D.
Discusion
]]> La relevancia clínica de la esteatosis pancreática se deriva de la frecuencia de la patología en adultos, y poco reportada en niños y adolescentes. Al respecto, se encontró en la literatura reciente, el primer estudio de prevalencia de EP en un hospital terciario, y se identificó en 10% de la población de 232 niños con edades entre los 2 y 18 años, donde la EP se a soció con la obesidad. 9Se ha destacado que el mecanismo fisiopatológico de la EP no está dilucidado, los datos que aporta el caso presentado, pueden contribuir con el conocimiento sobre esta patología. Los corticoides son ampliamente utilizados y su administración no está exenta de complejidad.
Se describe el caso de una adolescente con administración prolongada de esteroides. La exposición prolongada por prescripción médica ocasiono efectos deletéreos como las cataratas, la hipotrofia muscular, retraso del crecimiento óseo y puberal, características de un Síndrome de Cushing exógeno o Iatrogénico. 10
También se cita en la literatura que la EP, puede ser desencadenada por la obesidad y la Enfermedad de Cushing, y se considera que existe relación positiva entre el uso prolongado de esteroide para el reemplazo graso del páncreas y las patologías asociadas. 11
En cuanto a la clínica, la paciente refería dolor abdominal persistente, a pesar de haber recibido terapia erradicadora de la bacteria H. pylori. En l a EP existe con mayor preponderancia dolor abdominal y dispepsia funcional, lo cual ha sido relacionado con algunos patrones ecoendoscópicos, en especial la concordancia entre síntomas de dispepsia y una mayor incidencia del patrón difuso, diferente al descrito en la paciente que era heterogéneo, 12 este dato es fundamental para investigaciones futuras donde se tomen en cuenta las alteraciones bioquímicas, las características histológicas y se ensayan terapias dirigidas a tratar grupos que presenten esta afectación tan específica y focalizada de la EP.
Se registró la presencia de esteatorrea en la paciente, en muchos casos, los pacientes debutan con síntomas de insuficiencia exocrina pancreática. La EP puede o no cursar con insuficiencia exocrina pancreátic a. Ésta responde clínicamente a la administración exógena de enzimas y su diagnóstico es de exclusión, una vez descartadas las demás causas , 10 similar conducta asumida en este caso. Adicionalmente, la esteatorrea pudo haber condicionado el déficit de vitamina D presentado por la paciente. En la pubertad, la vitamina D es un modulador conocido de sensibilidad a la insulina y se piensa que es debido a la interacción de varias hormonas, incluyendo la secreción de la hormona de crecimiento, puede estar en relac ión con la resistencia a la insulina, 13 lo que puede explicar el diagnóstico asociado en la paciente.
A demás de los exámenes, la ecografía abdominal indicada, reveló la presencia del reemplazo graso del páncreas enfatizando la importancia de la evaluación integral en la consulta de gastroenterológica, incluyendo el estudio por imágenes. Un artículo publicado de esta Unidad de Gastroenterología por Perla y cols, 14 resalta el beneficio de la ecografía como herramienta sensible que puede ser utilizada de rutina en la evaluación pediátrica para detectar alteraciones en órganos abdominales para una intervención temprana y tratamiento oportuna.
En el mismo sentido, se complementó la evaluación con el ecoendoscopìa donde se evidencio los cambios de ecogenidad en los tres tercios distales de la glándula.
El uso de la ecoendoscopía entre otras modalidades diagnósticas más específicas que la TAC o la resonancia magnética han permitido diagnosticar con mayor frecuencia el reemplazo parcial de grasa del mismo . 7
Con respecto a la ecoendoscopia, se han descrito patrones del páncreas tales como difuso (leve - moderado - severo) y heterogéneo (parche o moteado), en la paciente se reporta un patrón heterogéneo. 15
]]> Otro aspecto con respecto a la EP, es el postulado de páncreas graso no alcohólico (NAFPD), 16 igual a lo informado en hígado graso o esteatosis hepática no alcohólica (NASH), 17 asociado a con la resistencia a insulina, dislipidemia y obesidad, y considerado un fenotipo de síndrome metabólico, 18 la paciente del caso reportada fue diagnosticada con Resistencia a la insulina, las consecuencias de páncreas graso todavía está por descifrase. Se ha reportado que en pacientes con resistencia a la insulina hay disfunción mitocondrial acinar, la cual permitiría incrementar la oxidación grasa y generación de radicales libre, resultando un estado inflamatorio pancreático análogo al NASH. 19
En definitiva, el uso de esteroide en niños y adolescente, debe estar acompañado de una vigilancia estricta, dado al potencial de efectos secundarios que ocasiona estos fármacos.
Se considera que en el caso reportado, se observó una relación positiva entre el uso prolongado de esteroide y el reemplazo graso del páncreas, así como en las otras patologías asociadas que fueron descritas.
Clasificación del Trabajo
AREA: Pediatría.
TIPO: Caso Clínico.
TEMA: Esteatosis Hepática.
PATROCINIO: este trabajo no ha sido patrocinado por ningún ente gubernamental o comercial.
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