Cesárea electiva. Efecto de la oxitocina endovenosa en la pérdida hemática transoperatoria.
Dr. Gidder Benítez Guerra
Profesor Asistente, Cátedra de Clínica Obstétrica "A", Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela.
RESUMEN
]]> Objetivo: Determinar la dosis más efectiva de oxitocina para reducir la pérdida sanguínea, en cesárea electiva.Método: Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, aleatorio, doble ciego, en 150 pacientes con embarazo a término e indicación de cesárea electiva, entre julio de 2002 y febrero de 2003; distribuidas en 5 grupos para recibir 5, 10, 15, 20 y 30 unidades de oxitocina, respectivamente.
Ambiente: Servicio de Obstetricia. Hospital Universitario de Caracas.
Resultados: La variación de la hemoglobina y el hematocrito fue de 1,25 g/dL y 3,88% (grupo A); 1,11 g/dL y 3,75% (grupo B); 0,89 g/dL y 2,91% (grupo C); 0,78 g/dL y 2,46% (grupo D) y 1,93 g/dL y 5,48% (grupo E).
(p= 0,016).
Conclusión: Diez, quince y veinte unidades de oxitocina son las dosis más efectivas para reducir la pérdida sanguínea.
Palabras clave: Cesárea. Oxitocina. Pérdida sanguínea.
]]> SUMMARY
Objective: Determine the most effective dose of oxytocin to reducing blood loss in elective cesarean section.
Method: It was realized a prospective, descriptive, randomized and double blind study in 150 female patients, both at term pregnancy with indication for elective cesarean, from July 2002 to February 2003; they were distributed in 5 groups and received 5, 10, 15, 20 and 30 oxytocin units respectively.
Setting: Obstetrical Service. Hospital Universitario de Caracas.
Results: The hemoglobin and hematocrit variations were respectively 1,25 g/dL and 3,88% (group A), 1,11 g/dL and 3,75% (group B), 0,89 g/dL and 2,91% (group C); 0,78 g/dL and 2,46% (group D) and 1,93 g/dL and 5,48% (group E) (p= 0,016).
Conclusion: Ten, fifteen and twenty oxytocin units are the most effective dose to reducing blood loss.
Key words: Cesarean section. Oxytocin. Blood loss.
]]>INTRODUCCIÓN
La pérdida sanguínea posparto se estima en 500 mL o más y se han empleado diversos métodos para determinar dicha pérdida (1,2).
En 1947, Massiani (3) realizó en la Maternidad "Concepción Palacios" la primera medición directa en 500 pacientes, encontrando un valor promedio de 272 mL, con variaciones de 185 mL y 785 mL.
La cesárea generalmente se acompaña de una pérdida sanguínea mayor, que oscila entre 900 y 1000 mL (1,2).
La estimación clínica de dicha pérdida es inexacta, ya que se basa en la observación subjetiva del obstetra; quien consistentemente subestima la cantidad de sangre perdida cuando se compara con métodos como la determinación de glóbulos rojos radiomarcados o la extracción de hemoglobina ácida. Sin embargo, estos métodos precisos son complejos y su uso es limitado (4).
La definición más aceptada de hemorragia posparto es una reducción del hematocrito de 10% o más, o la necesidad de transfusión de concentrado globular (5).
Esta definición tiene varias ventajas:
1) Es objetiva y relativamente precisa.
]]> 2) La determinación del hematocrito en la admisión y en el posoperatorio es un procedimiento simple y rutinario.3) El hematocrito es una variable clínicamente relevante, frecuentemente utilizada para decidir la necesidad de transfusión o ferroterapia.
En la práctica obstétrica es común el uso de oxitocina, como droga uterotónica para inducción y conducción del trabajo de parto (6,7) y constituye la droga de elección para promover la contracción uterina posparto y poscesárea (8).
Varios estudios han investigado la dosis de oxitocina para inducción y conducción del trabajo de parto (9-15). En cambio en la cesárea no existen criterios uniformes, los regímenes de dosis son muy variados y parecen ser empíricos (16,17). Generalmente se han usado 10 UI intramurales y simultáneamente oxitocina en infusión endovenosa, con la finalidad de disminuir el sangrado intra y posoperatorio (18,19).
Con relación al uso de oxitocina intramural durante la realización de cesárea, no se han observado diferencias en el sangrado intra y posoperatorio al compararlo con placebo; por lo que no aporta beneficios, incrementa los costos y expone al paciente a efectos secundarios potenciales (18).
La oxitocina en bolus endovenoso puede causar hipotensión con náuseas y vómitos; además, tiene un efecto antidiurético que se puede asociar con retención hídrica y edema pulmonar; estos efectos son observados en casos de infusiones prolongadas (19,20).
Las dosis empleadas en infusión endovenosa durante la cesárea oscilan entre 5 y 30 UI, complementando con dosis adicionales o con otros fármacos uterotónicos, de ser necesario (8,21, 22). Asimismo, la velocidad de infusión no está claramente establecida y se observa con frecuencia una tendencia a incrementar las dosis de oxitocina.
Este incremento en la dosis no necesariamente representaría una disminución más acentuada de la pérdida sanguínea y eventualmente podría producir efectos deletéreos en las pacientes.
En el presente estudio se pretende establecer el uso racional de la oxitocina durante la realización de la cesárea electiva.
]]>POBLACIÓN Y MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, aleatorio, doble ciego para comparar 5 dosis diferentes de oxitocina y determinar la más efectiva para reducir la pérdida sanguínea durante la realización de cesárea electiva, los efectos secundarios de las diferentes dosis y si existe relación entre la duración de la cesárea y la pérdida sanguínea.
La muestra estuvo constituida por 150 pacientes con embarazo simple a término e indicación de cesárea electiva realizada bajo anestesia regional, en el Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario de Caracas entre julio de 2002 y febrero de 2003, previo consentimiento informado.
Fueron distribuidas al azar en cinco grupos, de 30 pacientes cada uno, identificados con las letras A, B, C, D, E; para recibir 5, 10, 15, 20 y 30 UI de oxitocina en infusión endovenosa, respectivamente.
Fueron excluidas las paciente con embarazo múltiple, fibromatosis uterina, polihidramnios, preeclampsia severa, trastornos de coagulación, trabajo de parto y las que recibieron anestesia general.
Para la administración de oxitocina en los grupos A, B, C y D se emplearon jeringas descartables de 60 mL (Therumo‚), que contenían la oxitocina diluida en solución fisiológica hasta un volumen de 40 mL y una bomba de infusión Ohmeda 9000; a una velocidad de 120 mL/h, inmediatamente después de ligar el cordón umbilical. La infusión tuvo una duración de 20 minutos.
Las pacientes del grupo E recibieron 30 UI de oxitocina diluidas en 500 mL de solución fisiológica mediante un sistema de infusión con macrogotero a una velocidad de 40 gotas/min (120 mL/h), como se hace de rutina en la Sala de Parto.
Los cirujanos determinaron el grado de contracción uterina, mediante palpación del fondo uterino, con base en una escala visual analógica con rango de 0 a 10 puntos. Se tomó cero como un estado de atonía total y diez como completamente contraído. Las mediciones fueron realizadas a intervalos de 5 minutos después de iniciar la infusión endovenosa de oxitocina. Simultáneamente los anestesiólogos registraron la presión arterial media, mediante un Dinamap Critikon® 1845XT.
Para determinar la pérdida de sangre se midió la hemoglobina y el hematocrito antes de la intervención y a las 6 horas del posoperatorio (Hb y Hto).
]]> Los intervalos entre la incisión uterina y la extracción del feto (I – E) y entre ésta y la síntesis de la incisión (E – S) también fueron medidos.Se registraron los datos referentes a edad, paridad, edad de gestación, peso, talla, indicación de la cesárea, el tipo de anestesia regional y el uso complementario de oxitocina u otros uterotónicos y los efectos secundarios.
Para medir el efecto de la dosis de oxitocina sobre las medidas tomadas a lo largo del tiempo (contractilidad y presión arterial), se realizó un análisis de varianza de medidas repetidas.
Para evaluar el efecto de las dosis de oxitocina sobre la pérdida sanguínea se utilizó el análisis de varianza de una sola vía.
Para medir la relación de los intervalos I-E y E-S con la pérdida sanguínea, se calculó una matriz de correlaciones, utilizando el coeficiente r de Pearson. Se consideró significativo un valor de p menor o igual a 0,05.
RESULTADOS
En primer lugar se realizó un análisis descriptivo de las variables estudiadas encontrando que la edad promedio de las pacientes fue de 26,5 años, con una desviación estándar (DE) de 6,90 años, observando una distribución ligeramente heterogénea; 20% tenía entre 15 y 19 años, 18% entre 20 y 24 años, 27% tenía de 25 a 29 años, 22% de 30 a 34 años y 13% 35 o más años.
La edad de gestación promedio fue de 38,80 semanas con una DE de 1,20 semanas, siendo la muestra muy homogénea con relación a esta variable.
Cincuenta y ocho pacientes (39%) eran primigestas, 48 (32%) eran segundigestas y 44 (29%) tenían 3 o más embarazos.
]]> El peso promedio fue de 69,60 Kg, DE 8,81 Kg. La talla promedio se ubicó en 158,22 cm, DE 4,18 cm.En 81 casos (54%), la cesárea se realizó por desproporción feto-pélvica, en 28 (19%) por cesárea anterior, en 25 (17%) por presentación podálica, en 8 (5%) por situación transversa, en 6 (4%) por placenta previa y en 2 (1%) por malformaciones fetales (gastrosquisis).
Al evaluar el efecto de las diferentes dosis de oxitocina sobre la contractilidad uterina se encontró que el grupo E presentó el menor valor, seguido por los grupos A y C; en cambio, los grupos B y D presentaron los mayores valores, Sin embargo, las diferencias entre los grupos no fueron estadísticamente significativas, p = 0,072 (Figura 1).
Figura 1: Contractibilidad uterina por grupo.
Cuando se determinó la interacción entre el tiempo y la dosis, se observó que en cada grupo, la medida de la contractilidad uterina fue menor a los 5 minutos, aumentó a los 10 minutos y se mantuvo a los 15 y a los 20 minutos, (p = 0,000) (Figura 2).
Figura 2: Contractibilidad uterira por grupo y tiempo
]]> Con relación a los valores de presión arterial media, los menores se registraron en el grupo A y los mayores en el grupo C; sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p= 0,443). Así mismo, se observaron promedios de presión arterial media muy parecidos en las mediciones realizadas a los 5, 10, 15 y 20 minutos en los cinco grupos, alrededor de 78 mmHg, siendo ligeramente mayor la presión arterial media a los 5 minutos (Figura 3). 
Figura 3: Presión arterial media por grupo y tiempo
La variación de la hemoglobina obtuvo un promedio de 1,19 g/dL con una desviación alta, encontrando valores de 0,20 a 3,90 g/dL. La mayoría de las diferencias se ubicaron entre 0,5 y 1,5 g/dL, pocas fueron superiores a 2 g/dL (Figura 4).
Figura 4: Variación de hemoglobina
El promedio de la variación del hematocrito fue de 3,70% con una alta dispersión, dado que se encontraron diferencias de 0,60 a 12,50% (Figura 5).
]]>
Figura 5: Variación del hematocrito
Al comparar la variación de la hemoglobina y el hematocrito para cada grupo se observó que para el grupo A fue de 1,25 g/dL y 3,88%; para el grupo B 1,11 g/dL y 3,75%; para el grupo C 0,89 g/dL y 2,91%, para el grupo D 0,78 g/dL y 2,46% y para el grupo E 1,93 g/dL y 5,48% Esto indica que los mayores descensos se produjeron en los grupos A y E y los menores ocurrieron en los grupos B, C y D. Las diferencias entre los grupos A y D y entre el grupo E y los demás grupos fueron estadísticamente significativas (Figuras 6 y 7).
Figura 6: Variación de la hemoglobina por grupo
Figura 7: Variación del hematocrito por grupo
El intervalo comprendido desde la incisión uterina hasta la extracción del feto (I – E) tuvo una duración de 1 minuto para el grupo A; 0,91 min. para el grupo B; 0,86 min. para el grupo C; 0,97 min. para el grupo D y 1,68 min. para el grupo E. La duración del intervalo comprendido entre la extracción del feto y la síntesis de la incisión uterina (E – S) fue de 12,7; 11,68; 10,90 y 10,49 y 11,6 min. para los grupos A, B, C, D y E, respectivamente.
]]> Al evaluar la asociación entre la duración de los intervalos Incisión – Extracción, Extracción – Síntesis y la pérdida sanguínea, se encontró una asociación baja pero significativa entre el intervalo Incisión - Extracción y la disminución de la hemoglobina y el hematocrito (p= 0,003).No se encontró asociación entre la duración del intervalo Extracción – Síntesis y la variación de hemoglobina y hematocrito. Así mismo, se encontró una asociación baja y significativa entre la duración del intervalo I – E y E - S.
Sólo en 5 pacientes del grupo E fue necesario el uso adicional de uterotónicos, no se requirió la transfusión de concentrado globular en ningún caso y no se registraron efectos secundarios.
DISCUSIÓN
En el presente estudio la contractilidad uterina, no se relacionó con la dosis de oxitocina recibida, encontrando los menores valores en los grupos que recibieron la menor y mayor dosis. Sin embargo, cuando se realizaron las determinaciones a intervalos de 5 min., se encontró un incremento en la segunda medición que se mantuvo en las siguientes. Estos resultados contrastan con los reportados por Sarna y col. (23), quienes no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la contractilidad uterina con 4 dosis de oxitocina e intervalos de medición similares. Sin embargo, estos valores son semicuantitativos al depender de la subjetividad del observador.
Con relación a la presión arterial media se esperaba encontrar valores bajos en los grupos D y E, debido al potencial efecto cardiovascular de la oxitocina; sin embargo, los valores más bajos se registraron en el grupo A y los más altos en el grupo C. No obstante, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Algunos autores han reportado que los efectos cardiovasculares de la oxitocina se observan cuando se administran dosis altas en breve tiempo y que las dosis utilizadas para la mayoría de los propósitos obstétricos son insuficientes para producir alteraciones significativas en la presión arterial (24-27).
En 1962, García Rodríguez (28), en un estudio realizado en 400 pacientes, comparó los efectos sobre la presión arterial después del parto, de la ergonovina, metilergobasina y la oxitocina; encontrando en este último grupo descensos de la presión arterial en 53% de los casos, siendo estos de 10 y 20 mm Hg en 27% y 16% respectivamente.
El patrón irregular de la presión arterial media observado en el presente estudio podría ser atribuido al uso de anestésicos locales y opioides, los cuales causan cambios hemodinámicos por bloqueo simpático o al subregistro de dosis de efedrina utilizadas para corregir la hipotensión durante la anestesia regional.
]]> Los mayores descensos de hemoglobina y hematocrito ocurrieron en el grupo E, que recibió 30 UI de oxitocina y los menores en el grupo D, que recibió 20 UI de oxitocina. Estos resultados son contrarios a los publicados por Sarna y col. (23), quienes no encontraron diferencias significativas en la pérdida sanguínea con dosis similares de oxitocina y a los reportados por Munn y col. (29), ellos tuvieron menor sangrado a mayor dosis.Similar a lo reportado en otros estudios (21,30,31), en el grupo E fue necesario el uso adicional de uterotónicos para reducir el sangrado poscesárea en 5 pacientes; sin embargo, contrario a lo reportado por Olivas y col. (30) no hubo necesidad de transfusión de hemoderivados.
El mayor descenso de los niveles de hemoglobina y hematocrito registrado en las pacientes del grupo que recibió la dosis más alta de oxitocina podría estar relacionado con el volumen de la solución empleada como vehículo para la infusión. La velocidad de infusión fue la misma en todos los grupos (120 mL/h), pero en los grupos A, B, C y D se utilizaron 40 mL de solución fisiológica y en el grupo E, se utilizaron 500 mL.
Al determinar la dosis de oxitocina por minuto se encontró que el grupo A recibió 0,25 UI/min, el grupo B 0,50 UI/min, el grupo C 0,75 UI/min, el grupo D 1 UI/min y el grupo E 0,125 UI/min. Esto indica que el grupo E, a pesar de haber recibido la mayor dosis durante un mayor tiempo, recibió la menor dosis/minuto.
Para igualar la dosis /minuto del grupo E con cada uno de los otros grupos, se requeriría incrementar la dosis 2, 4, 6 y 8 veces, respectivamente.
Sólo se encontró asociación entre la duración del intervalo Incisión - Extracción y la pérdida sanguínea. Esto parece indicar que una vez iniciada la infusión de oxitocina, la cuantía del sangrado es independiente del tiempo que tarde el obstetra en realizar la histerorrafia. Estos resultados contrastan con los reportados por otros autores (23), quienes no encontraron diferencias con relación a esta variable.
En el presente trabajo no se registraron efectos secundarios como náuseas o vómitos. Con base en los resultados obtenidos, se concluye que:
1. Diez, quince y veinte UI de oxitocina, diluidas en 40 mL de solución fisiológica, son las dosis más efectivas para reducir la pérdida sanguínea en la cesárea electiva.
2. Las dosis de oxitocina utilizadas no produjeron efectos secundarios.
]]> 3. No se encontró asociación entre la duración de la histerorrafia y la pérdida sanguínea.Se recomienda el uso de 10,15 ó 20 UI de oxitocina diluida hasta un volumen de 40 mL en un período de 20 minutos, como una alternativa a la clásica infusión de 30 UI en 500 mL de solución en un período de 4 horas.
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