Drs. Paulino Vigil-De Gracia, Tomás Arias, Gerardo Lezcano, Luis C. Caballero, José G. Chong, Aris de Mendieta, Raul Bravo, Eliercer Navarro, Cristóbal de Urriola

Complejo Hospitalario “Arnulfo Arias Madrid” de la Caja de Seguro Social. Panamá, Panamá

RESUMEN

Objetivo: Evaluar los riesgos maternos y fetales de mujeres embarazadas menores de 21 años.

Método: Estudio de cohorte prospectiva, en el que se ingresaron las pacientes con 20 y menos años de edad atendidas entre julio y diciembre de 2001. Durante el período de estudio se interrogaron y evaluaron 2 902 pacientes. La población se dividió en tres grupos: uno de adolescentes jóvenes (< 15 años), un grupo de adolescentes maduras (16-19 años) y el grupo de 20 años.

Ambiente: Diez hospitales con mayor nacimientos de la República de Panamá

Resultados: Se encontraron pocas diferencias en las variables estudiadas entre los 3 grupos. En el grupo de adolescentes jóvenes hubo menos control prenatal y se encontró un menor porcentaje de cesáreas (P < 0,001), una mayor incidencia de preeclampsia-eclampsia, y un mayor número de recién nacidos con bajo peso.

Conclusión: Las adolescentes jóvenes presentan más resultados negativos durante el embarazo que el resto de las adolescentes, sin embargo, estas diferencias se pueden explicar principalmente por diferencias sociodemográficas que las biológicas asociadas a la edad.

Palabras clave: Embarazo en adolescentes. Preeclampsia-eclampsia. Cesárea. Bajo peso al nacer. Control prenatal.

Objective: To evaluate the maternal and fetal risk in pregnant women younger than 21 years of age.

Method: Prospective cohort study of patients with 20 or less years of age, assisted between July and December 2001. During the study period were evaluated 2 902 patients. The population was divided into three groups: one of young adolescents (< 15 years of age), a group of mature adolescents (16 to 19 years of age) and the group of 20 years of age.

Setting: The 10 hospitals with higher births in the Panama Republic.

Results: There few differences among this groups. In young adolescents there is less caesarean section (P < 0.001), preeclampsia-eclampsia and low birth weight were more frequent in young adolescents (P < 0.001). The mature adolescents have more prenatal care and mayor education level.

Conclusion: The young adolescents have more negative outcomes during pregnancy than the other adolescents, but these differences could be associated to socio- demographic characteristics than the biological ones associated to age.

Key words: Adolescence pregnancy. Preeclampsia-eclampsia. Caesarean section. Low birth weight. Prenatal care.

El embarazo en adolescentes es considerado un problema de salud pública en países industrializados y no industrializados. En Estados Unidos de Norte América se estima que cada año se embarazan entre medio y un millón de adolescentes (1). En países de Latino América se estima que los embarazos en adolescentes representan cerca del 20 % de todos los embarazos (2-4).

Los principales cuestionamientos de los embarazos en adolescentes se basan en aspectos sociodemográficos entre ellos a la inmadurez de esta madre para la educación de su hijo, en la probable interrupción de su educación, en el aumento de los costos económicos en su núcleo familiar y que todo esto repercute negativamente en el bienestar de su hijo. Por otro lado existe el cuestionamiento sobre si el organismo de la adolescente está preparado en forma fisiológica y anatómica para aceptar un embarazo y mantenerlo hasta el término.

Con el objetivo de evaluar riesgos maternos y fetales del embarazo en adolescente decidimos realizar un estudio multicéntrico en 10 hospitales de la República de Panamá.

Se realizó un estudio de cohorte prospectiva en los 10 hospitales de mayor nacimientos de la República de Panamá; a este estudio ingresaron todas las pacientes con 20 y menos años de edad. Este estudio fue avalado por las autoridades pertinentes de cada hospital y además por la Sociedad Panameña de Obstetricia y Ginecología.

Para dicho proyecto se diseñó una encuesta la cual era llenada por el médico tratante en el momento que la paciente egresaba del hospital luego de la culminación del embarazo (parto, cesárea o aborto).

Se definió como embarazo en la adolescencia la gestación en una mujer con 19 y menos años de edad. Para el análisis, la edad materna se dividió en menores de 16 años (adolescentes jóvenes o precoces) y de 16 a 19 años (adolescentes maduras o tardías). Se estableció como grupo testigo el de las mujeres de 20 años de edad, aunque la razón más importante fue comparar los grupos de adolescentes.

Entre las variables más importantes a estudiar tenemos: edad materna, paridad, edad gestacional al terminar el embarazo, estado civil, parentesco del cónyuge, fumar, planeación del embarazo, nivel de estudios, complicaciones durante el embarazo, control prenatal, vía de terminación del embarazo, complicaciones durante el parto o cesárea, peso del recién nacido y complicaciones del recién nacido.

Para el propósito de este estudio nacimiento pretérmino fue definido como un parto o cesárea antes de las 37 semanas de gestación, aborto como la terminación del embarazo en las primeras 20 semanas de gestación o cuando el peso del feto es menor de 500 g, restricción del crecimiento fetal (RCF) cuando el peso del recién nacido es menor del percentil 10 para la edad estacional, bajo peso cuando el recién nacido pesa ≤ 2 500 g y muy bajo peso cuando pesa menos de 1 500 g.

Preeclampsia y eclampsia fue definido de acuerdo a los estándares del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) (10), rotura prematura de membranas se usó para describir aquellos casos donde sin estar en trabajo de parto hubo rotura de membranas corroborado por la salida de líquido por vía transcervical o confirmación en fondo de saco vaginal, trabajo de parto pretérmino fue definido como la presencia de cambios cervicales con contracciones uterinas continuas y sostenidas que ameritó hospitalización. Se definió como infección del tracto urinario aquel caso donde la historia clínica, el examen físico y los exámenes de laboratorio así lo confirmaron. Óbito se refiere a aquel caso donde ocurrió la muerte del feto in útero y el peso fue mayor a 500 g.

Complicación del embarazo lo usamos para describir una o todas las complicaciones que presentó la paciente durante el transcurso del embarazo justo antes del nacimiento, como por ejemplo preeclampsia- eclampsia, rotura de membranas, infección del tracto urinario, diabetes gestacional, anemia, etc. Complicación durante el nacimiento se refiere a aquella paciente que presentó una o varias complicaciones en el momento del parto o cesárea o en las dos horas posteriores como por ejemplo atonía uterina, eclampsia intraparto, choque hipovolémico, desgarro cervical, inversión uterina y otras. Complicación neonatal era considerada cuando se diagnosticó síndrome de aspiración de meconio, membrana hialina, enterocolitis necrotisante, hemorragia intraventricular, sepsis y otras.

Hermana con embarazo en adolescencia se refiere a la presencia de una o más hermana que tuvo un embarazo antes de los 20 años de edad. Como muchas de estas variables no se recogen en la historia clínica se hacía necesario el interrogatorio y seguimiento de todas las pacientes por parte del médico encargado del estudio en cada hospital.

Los datos fueron introducidos en una base de datos de EPI INFO 2002. Para los análisis de diferencias entre proporciones se uso X2 y prueba exacta de Fisher, la prueba t fue usada para comparar variables continuas. Una P < 0,05 es considerada significativa.

Durante el período de estudio se interrogaron y evaluaron 2 902 pacientes, éstas se dividieron en tres grupos, uno de 10 a 15 años con 267 pacientes, otro de 16 a 19 años donde se ubicaron 2 089 pacientes y el grupo de 20 años lo integraron 546 pacientes. No hubo embarazo en mujeres con 11 y menos años de edad. Los resultados más sobresalientes de este estudio aparecen en el Cuadro 1.

Cuadro 1 Principales hallazgos y complicaciones en embarazos de madres menores de 21 años

La tasa de cesárea fue significativamente menor en el grupo de adolescentes jóvenes, en cambio este grupo presenta significativamente una mayor incidencia de trastornos hipertensivos del embarazo.

Además el grupo de adolescentes jóvenes se caracteriza por presentar un número mayor, de recién nacidos de bajo peso y RCF. Con significancia estadística las adolescentes jóvenes tenían más pacientes sin control prenatal, más pacientes sin ningún tipo de estudio y menor cantidad de pacientes con embarazo planeado. En toda la población el porcentaje de pacientes que fumaron durante el embarazo sólo fue de 0,6 %, sin diferencia significativa entre los grupos.

Cuadro 2 Principales hallazgos y complicaciones en embarazos de madres menores de 21 años

Hubo una muerte materna en una paciente de 17 años de edad producto de una sepsis secundario a un aborto infectado, no hubo complicaciones graves que ameritasen hospitalización en cuidados intensivos.

DISCUSIÓN

Los resultados del presente estudio demuestran que existen resultados controversiales en las pacientes con embarazo y menos de 20 años de edad.

Las adolescentes jóvenes están más ligadas a efectos negativos durante el embarazo que el resto de las adolescentes, sin embargo, estos efectos negativos encontrados son por si solo considerados del alto riesgo a cualquier edad materna.

Curiosamente, contrario a lo que cualquier persona pudiese pensar, el porcentaje de cesárea es menor en pacientes con menos edad materna (adolescentes jóvenes) y este hallazgo persiste agrupando las pacientes en menores de 18 años, similar resultado fue publicado por Eure y col. en Atlanta, Estados Unidos (1) y Da Silva y col. en Brasil (11). También en Escocia (12) se demostró que el porcentaje de cesáreas en adolescente, tanto para el primer y segundo hijo, es menor que los grupos de mayor edad. Sin embargo un estudio realizado en un centro especializado sobre medicina materno fetal en México (3) encontró un porcentaje impresionantemente alto (44 %) de cesárea en pacientes adolescentes. Pero en general los porcentajes de cesárea son más bajos en la adolescentes que en la población total. Se hace muy difícil buscar una explicación a este hecho y sobre todo si observamos que el grupo de adolescente es frecuentemente afectado por preeclampsia-eclampsia y como es conocido esta patología se asocia con un mayor porcentaje de cesárea (13).

Tal vez lo importante a recalcar aquí es que el embarazo en la adolescente no es por sí solo una indicación para cesárea y que por el contrario se ha demostrado que existe mayor porcentaje de partos en este grupo de edad. Es interesante que encontramos una de las actuales contradicciones en medicina reproductiva, pues es conocido la preocupación por los altos porcentajes de cesárea y por otro lado cada día se comenta sobre las altas tasas de embarazos en adolescentes, si ambas aseveraciones son ciertas entonces se puede concluir que los embarazos en adolescentes no son causal del aumento de esos porcentajes de cesárea.

El bajo peso al nacer es uno de los hallazgos más frecuentes en neonatos de madres adolescentes (1,6,12,16) y en nuestro estudio este hallazgo se corrobora. Como se puede observar en las tablas existe una relación directa entre menos edad y menor peso del neonato, incluso al agrupar los resultados en madres menores de 18 años y compararlas con la de 18 a 20 años los resultados demuestran la misma asociación. Probablemente este resultado perinatal adverso sea asociado a la inmadurez biológica (6).

Sin embargo, es obvio que existen otros factores que pueden explicar este hallazgo y entre ellos podemos señalar: 1. La mayor presencia de preeclampsiaeclampsia que como es conocido se asocia a mayor prematuridad, bajo peso al nacer y restricción del crecimiento fetal; 2. Además la mayoría de las adolescentes no planean su embarazo y éste es un hallazgo altamente significativo en nuestro estudio. Al no planear su embarazo significa que éste las toma de sorpresa y por ende al menos en los primeros meses no van a tener los cuidados que amerita un embarazo y este hecho está íntimamente ligado al inicio tardío o no control prenatal. Incluso es frecuente encontrarse con estas pacientes que dicen desconocer estar embarazadas o que por temor a la reacción de sus familias y la sociedad prefieren ocultar el embarazo hasta etapas donde las manifestaciones clínicas son evidentes; 3. Como es conocido el no asistir a control prenatal es un factor altamente ligado a resultados maternos y  erinatales adversos (1,17), nuestro estudio también corrobora una mayor cantidad de madres adolescentes sin control prenatal; 4. Otro factor ligado a los resultados perinatales adversos es la baja escolaridad o incluso sin estudios lo cual es evidente que representa un riesgo para la madre e hijo por los pocos conocimientos que puede tener esta madre (18).

Luego de analizar nuestros resultados quedamos con muchas dudas sobre si realmente son factores biológicos o sociodemográficos los que afectan los resultados maternos y perinatales en los embarazos en las adolescentes, pues en la mayoría de las variables estudiadas no se presentó diferencia alguna. Sin embargo, el analizar sólo aquellas variables donde se observó la diferencia no podemos concluir que existe un efecto biológico asociado a la edad y más pareciese ser los factores sociodemográficos los que afectan los resultados maternos y fetales en madres adolescentes. Tal vez uno de los mayores cuestionamientos al respecto es el mayor porcentaje de partos normales en el grupo de adolescentes jóvenes y como ya explicamos es un hallazgo de varias investigaciones. De hecho se ha probado que las complicaciones y mortalidad maternas son más frecuentes en pacientes con cesárea (19), por tanto al haber menor porcentaje de cesárea en adolescentes indirectamente se está protegiendo de complicaciones maternas. Si existiese una inmadurez biológica se esperaban más complicaciones maternas y esto no es cierto en ésta ni en muchas otras investigaciones.

¿Es el embarazo en adolescentes de alto riesgo por las complicaciones propias del embarazo o por los aspectos sociales, familiares, éticos, culturales o porque simplemente no podemos aceptar estos embarazos? La real respuesta a esta interrogante no existe y la prueba son la gran divergencia de resultados y comentarios que se obtienen al investigar estos embarazos (1,6,12,20). Frecuentemente se señala un aumento en los embarazos en adolescentes, pero es cuestionado este concepto, pues los avances en cobertura de salud y por ende en los controles de embarazo pueden darnos una falsa idea de aumento en estos embarazos. No dudamos de la existencia de una alta proporción de estos embarazos, sin embargo, existe una impresión generalizada de que éste es un problema de salud actual, pero existen evidencias que demuestran que esto no es así (20). En las poblaciones rurales y urbanas marginales el embarazo en la adolescente es más frecuente y una probable explicación es que la unión a un cónyuge y la maternidad se convierten en los objetivos de la joven mujer, pues otras alternativas son realmente difíciles y además es probable que la unión a un cónyuge representa una mejor condición individual y para los padres un compromiso menos. Al no existir otras oportunidades en estas poblaciones se hace muy difícil postergar la maternidad en dicha población y probablemente los resultados maternos y perinatales son producto de esta condición y no de su edad. La gran mayoría de los estudios no logran analizar la influencia de cada uno de estos factores y tal vez por eso la gran divergencia de opinión y recomendaciones. En ningún momento se puede recomendar el embarazo en edades tempranas de la vida sobre todo porque éste puede comprometer el desarrollo biológico y futuro de la adolescente, sin embargo, si éste se presenta son pocos los elementos de peso obstétricos y perinatales que sustentan su mal pronóstico. No existe la menor duda que con todas estas interrogantes lo ideal es que todo embarazo en adolescente sea considerado de alto riesgo.

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