Despistaje de toxoplasmosis y enfermedad de Chagas en la Consulta Prenatal del Hospital Universitario de Caracas
Drs. Belkisyolé Alarcón de Noya*, Johanna Romero**, Elearé Sánchez**, Jesús Lugo**, Raquel Salinas**, Laura Ortiz**, Mariana Pacheco**, Zoraida Díaz-Bello*, Luciano Mauriello*, Magdalena Soto*, María Pilar Díaz*, José Alfonso López-Mora***
TRABAJOS ORIGINALES
* Sección de Inmunología. Instituto de Medicina Tropical. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela. Caracas-Venezuela
** Escuela de Medicina "Luis Razetti", Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela. Caracas-Venezuela
*** Servicio de Obstetricia, Hospital Universitario de Caracas. Caracas-Venezuela
Trabajo subvencionado por la Sección de Inmunología del Instituto de Medicina Tropical. Presentado en el XVIII Congreso de la Federación Latinoamericana de Parasitología, Porlamar, Nueva Esparta, 2007.
RESUMEN
Objetivo: Determinar seropositividad para Toxoplasma gondii y Trypanosoma cruzi en embarazadas,
]]> Métodos: Estudio analítico transversal realizado en 678 gestantes. Para la detección de anticuerpos anti-Toxoplasma se utilizó ELISA para la captura de IgM, IgG y avidez de IgG. Para T. cruzi se realizó ELISA IgG y hemaglutinación indirecta.Ambiente: Consulta Prenatal del Hospital Universitario de Caracas.
Resultados: El mayor número de pacientes se ubicó en el grupo etario 16 - 20 años, 42 % cursaba su primer embarazo, 25 % el segundo y 33 % tenía 3 o más. El 39 % se encontraba en el primer trimestre del embarazo, 43 % en el segundo y 18 % en el tercero. El despistaje para T. cruzi no mostró ninguna persona reactiva. Se presentó infección toxoplásmica por ELISA IgG en 38 % de las embarazadas de las cuales 10 pudieran corresponder a infecciones recientes por tener IgM positiva o baja avidez de
anticuerpos específicos, 8 de ellas se encontraban en el primero o segundo trimestre del embarazo. Una segunda serología en 54 mujeres no reveló seroconversión.Conclusiones: La seropositividad para toxoplasmosis fue alta y detectó algunas embarazadas con infección reciente encontrándose la mayoría en los dos primeros trimestres, cuando hay riesgo de malformaciones congénitas. La combinación de estas técnicas en toxoplasmosis permite estimar tiempo de evolución y su aplicación en consultas prenatales permitiría detectar infecciones recientes para tratamiento oportuno. Es igualmente importante insistir en la obligatoriedad del diagnóstico de enfermedad de Chagas por ser transmisible al feto y encontrarse Venezuela entre los países endémicos.
Palabras clave: Toxoplasma gondii. Toxoplasmosis. Enfermedad de Chagas. Embarazadas. Diagnóstico. Venezuela.
SUMMARY
Objective: To determine seropositivity for Toxoplasma gondii and Trypanosoma cruzi in pregnant women. Methods: A cross-sectional analytical study was conducted at 678 pregnant women. ELISA was used for the detection of anti-Toxoplasma antibodies IgM, IgG and IgG avidity. For T. cruzi IgG ELISA was performed and Indirect Hemagglutination Test. Setting: Prenatal care at the Hospital Universitario de Caracas.
Results
: The highest number of patients was located in the age group 16 to 20 years, 42 % was in her first pregnancy, 25 % the second and 33 % had 3 or more. The 39 % was in the first trimester, 43 % in the second and 18 % in the third. The screening for T. cruzi showed no reactive person. Toxoplasmic infection was presented by IgG ELISA in 38 % of pregnant women of which 10 might be due to recent infections by having a positive IgM or low avidity of specific antibodies, 8 of them were in the first or second trimester of pregnancy. A second serology in 54 women did not show seroconversion.Conclusions
: Toxoplasmosis seropositivity was high and detected some pregnant women with recent infection in the first two quarters, when there is risk of congenital malformations. The combination of these techniques in Toxoplasmosis can estimate time of evolution and its application in prenatal consultations would detect recent infections. It is equally important to emphasize the obligation of the diagnosis of Chagas’ disease which can be transmitted to the fetus and also because Venezuela is an endemic country.Key words: Toxoplasma gondii. Toxoplasmosis. Chagas´disease. Pregnancy. Diagnosis. Venezuela.
]]> INTRODUCCIÓNLa toxoplasmosis es una zoonosis de amplia distribución mundial (1). La infección humana es frecuente, pero pocas veces produce síntomas, sin embargo, con el aumento de la población de inmunodeprimidos y su asociación con el VIH, han aparecido cuadros clínicos graves (2). Los mecanismos más frecuentes de infección toxoplásmica en el hombre son por comer carne cruda o poco cocida que contiene el parásito en su forma de bradizoitos, por la ingestión de ooquistes presentes en el excremento del gato o por vía transplacentaria durante la fase aguda de la madre.
Cuando una embarazada contrae toxoplasmosis, existe 40 % de probabilidad de que transmita la infección al feto. Sin embargo, el riesgo y la gravedad de la infección del bebé dependen del trimestre del embarazo en el cual la madre contrae la infección. Cuanto más cerca del comienzo del embarazo ocurra la infección, más graves son las consecuencias en el feto traducido en afección ocular o al SNC (3).
Generalmente la infección toxoplásmica aguda del adulto inmuno-competente es asintomática y el riesgo de infección fetal no se correlaciona con los síntomas maternos, por lo que resulta mandatorio que en toda embarazada se investigue la presencia de anticuerpos séricos anti-toxoplasma, IgM e IgG, preferentemente antes de las 8 semanas de gestación. Si las IgG e IgM son negativas, la embarazada está expuesta a la infección aguda y se le debe instruir para prevenirla, además de realizar controles serológicos mensuales. Cuando los estudios serológicos detectan anticuerpos anti-toxoplasma, interesa estimar si adquirió la infección aguda antes o después de la concepción. Diversos estudios de seroprevalencia en poblaciones aparentemente sanas arrojan resultados entre 30 % y 60 % de infección toxoplásmica (1). En estudios previos en gestantes en Venezuela, se encontró que la frecuencia de enfermedad crónica varió de 38 % a 62
.% y la infección reciente fue alrededor de 1 % (4-6).La enfermedad de Chagas (ECh) es una infección exclusiva del Continente Americano y frecuente en Latinoamérica. La Organización Mundial de la Salud estima que en la región hay 40 millones de personas expuestas al riesgo de contraer la enfermedad y que en al menos 8 países de esta región 16 a 18 millones de personas pueden estar infectadas (7). El mecanismo de infección es principalmente la transmisión vectorial a través de triatominos, comúnmente llamados chipos, los cuales pican y defecan simultáneamente causando la contaminación de la picadura o las mucosas del individuo favoreciendo la entrada del agente causal. Otras formas de infección ocurren por transfusiones y trasplantes, congénita y por ingestión de alimentos contaminados por las heces del vector. La infección aguda ocurre en un grupo muy limitado de personas y la gran mayoría de los infectados pasan a la fase crónica de manera desapercibida. En Venezuela el despistaje de la ECh es obligatorio en Bancos de Sangre pero no en embarazadas. Cifras del Ministerio de Salud en su Anuario de Mortalidad, señalan que para el año 2004 se registraron 716 defunciones por ECh (B57), correspondiendo 321 al sexo femenino de las cuales 16 ocurrieron en mujeres en edad fértil (12 - 44 años de edad) (8).
Actualmente, la toxoplasmosis y la ECh son dos patologías que a pesar de requerir la presencia de factores específicos de riesgo, no tienen distingo entre sexo, edad o condición. Un grupo especialmente susceptible es el de las embarazadas, debido a que estas infecciones no solamente las afectan a ellas, sino que pueden tener repercusión sobre sus hijos cuando ocurre la transmisión transplacentaria. El presente trabajo tiene como objetivo determinar la seroprevalencia de anticuerpos contra Trypanosoma cruzi y Toxoplasma gondii, en las gestantes que acuden a la consulta prenatal del Hospital Universitario de Caracas concientizándolas sobre la necesidad de un nuevo examen en caso de resultar negativas a toxoplasmosis y de igual manera concientizar a las autoridades médicas para realizar despistaje de manera obligatoria, de estas dos patologías parasitarias en el embarazo a fin de prevenir la transmisión vertical.
MÉTODOS
El presente es un estudio prospectivo en el cual se seleccionó como área de trabajo, la consulta pre-natal del Ambulatorio Docente del Hospital Universitario de Caracas, en el lapso comprendido entre junio 2006 y junio 2007. Se realizó una charla informativa a cada grupo de participantes, aclarando dudas y explicando el motivo y pertinencia del estudio. Se estimuló la participación de las primigestas pero no se excluyó a nadie que deseara participar, sin distinción de edad ni período gestacional. Se elaboraron fichas de entrada y registro de consentimientos previa información por cada embarazada luego de lo cual se tomó una muestra sanguínea para la obtención del suero. Se enfatizó sobre la conveniencia de solicitar los resultados en las consultas de control y de continuar con el seguimiento en caso de resultado negativo en toxoplasmosis.
Muestras biológicas
De cada embarazada se obtuvo una muestra sanguínea de 5 mL de sangre por punción venosa. Las muestras fueron centrifugadas a 1 000 x g por 20 minutos a 4° C y el suero repartido en dos alícuotas para su inmediato procesamiento. A todas las muestras se les practicó ELISA-Ig G para despistaje de ECh y ELISA IgG, ELISA IgG- Avidez y ELISA IgM para el despistaje de toxoplasmosis. Se tomó una segunda muestra sanguínea y se procesó de igual forma, en las embarazadas que atendieron la recomendación de nueva serología en caso de negatividad para toxoplasmosis.
]]> AntígenosPara los ensayos de toxoplasmosis se utilizó una suspensión de taquizoitos, producto de la infección intraperitoneal de ratones, que luego de ser lavados y ultracentrifugados se extrajo el sobrenadante para ser utilizado como antígeno soluble en todas las pruebas de diagnóstico (9,10). Para el despistaje de la ECh se utilizó un extracto total de epimastigotes de T. cruzi deslipidizado y liofilizado (11).
ELISA-IgG y ELISA-IgM anti-T. gondii.
El ELISA-IgG se realizó según el método modificado de Voller y col. (12). Se utilizaron placas de poliestireno Maxi Sorp (NUNC), las cuales fueron sensibilizadas con el antígeno toxoplasmósico (2,5 μg de proteínas/pozo). Se agregó por duplicado 100 μL de los sueros, diluidos 1/100 y se incubaron a 37° C por 20 minutos. Las placas se lavaron 3 veces con PBS-Tween 20 al 0,05 %. Se agregó 100 μL de anti-IgG humano conjugado a fosfatasa alcalina, diluido 1/500 y las placas se incubaron a 37° C por 20 minutos. Se repitió el mismo esquema de lavado. Se agregó 100 μl del substrato p-nitrofenil fosfato, diluido en buffer dietanolamina, pH 10 (1 mg/mL). Se incubó a 37° C por 15 minutos. Para detener la reacción se agregó 100μl de NaOH (1N) y se leyó a 405 nm. El punto de corte se fijó en 0,200 de densidad óptica (D.O), como resultado del promedio de la D.O. (± 2 D.S.) de 100 sueros de pacientes con resultados de ELISA-Ig-polivalente, ELISA-IgG, y ELISA-IgM negativos. Para la detección de IgM, la técnica fue similar solo que se utilizó un conjugado anti-IgM de fosfatasa alcalina.
ELISA-Avidez de la IgG anti-T. gondii
El ELISA-IgG se realizó según los métodos modificados de Camargo y col. (13) y Maekelt y col. (14). Se utilizaron placas de poliestireno Maxi Sorp (NUNC), las cuales fueron sensibilizadas con un antígeno toxoplasmósico (2,5 μg de proteínas/pozo). Se agregó por duplicado 100 μl de los sueros, diluidos 1/100 y se incubaron a 37° C/20’. Un pozo de cada duplicado se lavó con PBS-Tween 20 al 0,05
.%. El otro pozo se lavó con urea (6M), disuelta en PBS-Tween 20 al 0,05 % tres veces por 5 min cada vez. El último lavado se realizó con PBS-Tween- 20 al 0,05 % para ambos pozos. Se agregó 100 μL del antisuero humano IgG, conjugado a fosfatasa alcalina, diluido 1/500 y se incuba a 37° C/20 min. Luego se lavó con PB S-Tween 20 al 0,05 % y se añadió 100 μL de substrato p-nitrofenil fosfato, diluido en buffer dietanolamina, pH 10 (1 mg/mL). Se incubó a 37° C/15 min y la reacción se detuvo con 100 μL de NaOH (IN). Se realizó la lectura a 405 nm en un lector TECAN Modelo spectra.ELISA IgG anti-T. cruzi
Se utilizó como antígeno el extracto total de epimastigotes concentrado a 0,67 mg/m, siguiendo en general, la técnica de Voller y col. descrita arriba (12). Los ajustes fueron los siguientes: el antígeno se fijó a placas Immulon II (Dynatech) a la concentración de 10 μg/mL en solución fosfato salino (PBS) de pH 7,2 durante toda la noche a 4° C. Los sueros fueron diluidos 1:100 en PBS-leche descremada al 5 % Tween 20 al 0,05 % y la anti IgG humana conjugada a fosfatasa alcalina (Sigma Chemical) fue diluida 1:1000. La reacción fue revelada con el substrato para-nitrofenilfosfato en Buffer dietanolamida pH 10 y leida la placa a 405 nm en lector de ELISA (Spectra Classic, Tecan) (11).
Otras consideraciones
Cada resultado fue colocado en las historias clínicas de las pacientes del Servicio de Obstetricia con el fin de entregarles los resultados y dar las instru cciones individualmente.
]]> A toda persona negativa a toxoplasmosis se le indicó la conveniencia de nueva serología en las próximas consultas con el mismo grupo de trabajo, además que expresamente se le escribió en el reporte escrito entregado. El despistaje de ECh se realizó una sola vez. El protocolo de trabajo de la presente investigación fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario de Caracas. Los registros de las pacientes tienen en anexo, el Consentimiento previa información firmado por cada participante en el estudio.RESULTADOS
Se realizaron los exámenes de diagnóstico de ECh y toxoplasmosis en 678 embarazadas siendo 61,6 % del grupo estudiado igual o menor de 25 años y el grupo etario consultante en este período más frecuente el de 16-20 años (29,5 %) (Cuadro 1). Cursaban su primer embarazo 42 % de las gestantes, 25 % el segundo embarazo y 33 % el tercer o más embarazos. El 40,6 % de la población estudiada se encontraba en el primer trimestre del embarazo, 41,4 % en el segundo y 17,8 % en el tercero. No se registraron personas con serología positiva para ECh.
La seropositividad general para toxoplasmosis fue de 38 % encontrándose presencia de anticuerpos IgG específicos para los diferentes grupos etarios en un rango entre 18 % a 52 % de las personas, siendo el grupo de edad de 36 a 40 años, en el cual se presentó la más alta frecuencia de positividad para la IgG, 52 %. Cuando se determinó la avidez de IgG, ocho personas (1,18 %) se ubicaron en el rango menor de 50 % y sólo una de ellas presentó avidez menor de 30 %. Todas estas personas tenían menos de 30 años de edad. La determinación de IgM fue positiva en 8 mujeres y en el Cuadro 1 se muestra su distribución de edad. El Cuadro 2 muestra los resultados de los ensayos de inmunodiagnóstico realizados en 622 embarazadas en quienes se realizaron todas las pruebas. Solo en un caso coincidieron la avidez menor de 50 % con IgM positiva, de hecho esta embarazada presentó 26
.% de avidez, pero el aislamiento del parásito no fue exitoso. Otras 2 embarazadas mostraron anticuerpos específicos IgM sin anticuerpos IgG. Estas pacientes recibieron tratamiento anti-parasitario. 
En el Cuadro 3 se ubican las 10 embarazadas con infección reciente. Cuando se analiza la información de las 622 embarazadas en quienes se realizaron todas las pruebas (Cuadros 2 y 3), los resultados pudieran agruparse e interpretarse de la siguiente manera:
IgM + con IgG negativa: 2 casos de infección muy reciente quienes se encontraban en el primer trimestre
IgM + con IgG <50 %: 1 caso reciente en el segundo trimestre
]]> IgM + con IgG >50 %: 5 casos crónicos con persistencia de la IgMIgM – con IgG <50 %: 7 casos recientes en tránsito a la fase crónica (la avidez de estas personas se encontró >30 % y <50 %) y se encontraban 2 en el primer trimestre, 3 en el segundo y 2 en el tercer trimestre
Ig M – con IgG >50 %: 227 casos crónicos
Ig M – con IgG –: 380 casos negativos
DISCUSIÓN
La toxoplasmosis es la zoonosis parasitaria más difundida en la naturaleza. Encuestas serológicas indican una tasa de infección del 40 % a 60 % en diversos estudios alrededor del mundo (1). Las gestantes constituyen el grupo en que el contagio con toxoplasmosis repercute en forma más notoria por el riesgo concebido de la transmisión en forma vertical. En el presente trabajo se observó que el contacto de la población estudiada con Toxoplasma gondii es alto (38 %). En muchos casos, no hay conciencia del riesgo de infección por desconocimiento de estas patologías, como se ha demostrado para toxoplasmosis (6). La falta de anticuerpos anti-toxoplasma en el 62 % de las embarazadas examinadas las expone al riesgo de infección aguda en edades tempranas del embarazo, con secuelas graves para los niños. En este grupo es cuando el seguimiento serológico del paciente está indicado por cuanto las embarazadas se encuentran bajo riesgo de contraer toxoplasmosis debido a los múltiples mecanismos de infección a los cuales se podrían exponer (1,15). Las medidas de profilaxis (charlas en consultas prenatales, panfletos
divulgativos, difusión por medios de comunicación etc.) adquieren importancia relevante en este grupo por cuanto la infección aguda en la embarazada puede ocasionar malformaciones en el feto.En el presente trabajo se analizan los resultados de la combinación de tres pruebas de diagnóstico (ELISA IgG, avidez de la IgG y ELISA IgM) para utilizarlos de orientación en la estimación del tiempo de la infección, teniendo en cuenta que solo el
indicador de la IgM no es suficiente por cuanto puede suceder que los títulos sean bajos y la prueba no los detecte (falsos negativos) o que haya persistencia de anticuerpos IgM en la fase crónica (falsos positivos para la fase reciente) (16-19). De hecho, Contreras y col. (18) no encontraron diferencias significativas en la frecuencia de positividad a la IgM en sueros crónicos vs sueros de infección reciente en contraposición con la avidez de IgG la cual si fue significativa en estas dos poblaciones. Aunque el porcentaje de avidez a la IgG se ha fijado en 30 % (17) nosotros preferimos ampliarlo hasta 5 % como un margen de seguridad. Utilizando esta orientación se logra hacer diagnóstico de fase crónica en la mayoría de las embarazadas, lo cual es una situación sin riesgo o con mínimo riesgo para el feto. En el presente estudio, si incluimos cualquier criterio de infección reciente y ampliamos la avidez hasta 50 % se pudiera inferir infección reciente en 10 embarazadas lo que representa 1,6.% del total de la población estudiada. Manejar 10 personas en este universo de 622 para la aplicación de tratamiento anti-parasitario y seguimiento no es tarea difícil y en definitiva aporta mayor beneficio al binomio madre-hijo que si dejáramos alguna sin tratamiento. Este análisis es más preocupante cuando observamos que 8 de las 10 embarazadas cursaban el primero o segundo trimestre del embarazo pues es conocido que la infección toxoplásmica mientras más temprana en la gestación mayor es el riesgo de efectos adversos sobre el feto. Hasta tanto no se desarrollen como pruebas de rutina las técnicas de biología molecular para indicar presencia parasitaria, la serología sigue estando en la primera línea de diagnóstico (20).El presente estudio fue gratuito, con contacto directo con la embarazada. Sin embargo, el resultado
del seguimiento no satisfizo nuestras expectativas por cuanto solo se logró realizar una segunda evaluación en 54 personas seronegativas para toxoplasmosis (menos del 10 % de la población estudiada), a pesar de la presencia casi diaria por un año del equipo promotor en la consulta prenatal. Entre otros factores, la población consideraba que con una serología que resultase negativa era suficiente para no someterse a un nuevo control de laboratorio.En el despistaje de enfermedad de Chagas, no se encontró ninguna persona reactiva al antígeno deslipidizado de epimastigotes de
Trypanosoma cruzi. Sin embargo, su diagnóstico está justificado por ser Venezuela un país endémico con focos activos para la transmisión de esta patología, más aun cuando se ha diagnosticado un brote epidémico de transmisión oral de ECh en la ciudad de Caracas (21). Hay desconocimiento de la efectividad de la transmisión trasplacentaria de Trypanosoma cruzi y esta situación se ha convertido en un problema de salud entre la población de inmigrantes latinoamericanos en Europa donde no hay transmisión vectorial (22).En Venezuela no se hace despistaje rutinario de estas enfermedades en las embarazadas, por lo que el aporte de este trabajo es destacar, no solo la prevalencia existente de toxoplasmosis en este grupo humano y el diagnóstico de la forma reciente de infección sino también proponer ampliar la cobertura a la ECh de la cual tenemos evidencias de su transmisión al hombre en la ciudad capital. En ambas infecciones existe el riesgo de infección transplacentaria por lo que su despistaje debe incorporarse de manera obligatoria, como parte de la vigilancia epidemiológica en los programas de control de estas parasitosis para el diagnóstico precoz y posibilidades terapéuticas tempranas durante la gestación en el caso de toxoplasmosis y al recién nacido en el caso de ECh. La propuesta puede de hecho ser más amplia y formalizar la Consulta Preconcepcional en la cual se evaluaría integralmente a futuras embarazadas, enfatizando en antecedentes familiares, personales (diabetes, hipertensión, etc.) y estudio socio-ambiental lo cual, apoyado en un panel de multidiagnóstico simultáneo para enfermedades infecciosas (23) adaptado a esta consulta, detectaría
factores de riesgo que pudiesen influir en el desarrollo de la futura gestación y pronóstico materno-fetal. ]]> Algunas recomendaciones se desprenden de los resultados presentados:Educación orientada a las mujeres en edad fértil y evaluación de factores de riesgo en consulta preconcepcional y durante el embarazo para evitar la adquisición de toxoplasmosis y enfermedad de Chagas.
Realizar un programa de salud que aborde el problema para descubrir casos durante el embarazo, mediante la realización de pruebas serológicas a todas las embarazadas de primer trimestre que acuden al control prenatal, complementado con entrevistas epidemiológicas para descubrir exposición al riesgo para toxoplasmosis y enfermedad de Chagas.
En las embarazadas negativas para toxoplasmosis, repetir la serología en el segundo y tercer trimestre, al menos, para ofrecer una atención adecuada y oportuna en caso de infección.
Formalizar la realización de las tres pruebas de diagnóstico de toxoplasmosis estudiadas (IgG,
avidez de IgG e IgM) a fin de seleccionar aquellas embarazadas con posible infección reciente y aplicarles tratamiento anti-parasitario con seguimiento clínico y de la serología.Agradecimientos: Este estudio fue financiado por Ingresos propios de la Sección de Inmunología del Instituto de Medicina Tropical. Los autores expresan su agradecimiento al Dr. Humberto Gutiérrez Coordinador del Ambulatorio, al Dr. Aaron Cohen por su apoyo inicial y a la Lic. Cecilia Colmenares y Sra. Milagros Aponte por la colaboración en la recepción de muestras y en el apoyo a los estudiantes. Al Consejo Científico y Humanístico de la Universidad Central de Venezuela (CDCH-UCV) y Comisión de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela por el financiamiento para la Asistencia al XVIII Congreso Latinoamericano de Parasitología celebrado en Porlamar, estado Nueva Esparta Venezuela, donde se presentaron resultados parciales del presente trabajo.
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