Trastornos Psicóticos Refractarios: Respuesta Terapéutica con el uso de Anticonvulsivante
J Campos1.
Doctor en Ciencias Médicas, Profesor Asociado, Cátedra de Psiquiatría, Escuela J.M.Vargas, UCV.
RESUMEN
En anteriores trabajos se ha encontrado un significativo porcentaje de anormalidades electroencefalográficas en grupos de pacientes psiquiátricos no epilépticos. El objetivo de este trabajo es revisar la presencia de anormalidades en los electro-encefalogramas (EEG) de un grupo de 23 pacientes psicóticos no epilépticos y evaluar las implicaciones en el tratamiento en aquellos casos en que se demuestra su existencia. El 65% de ellos con pobre respuesta al tratamiento previo. A todos se les realizó EEG y se indicó nuevos esquemas de tratamiento durante seis meses. Resultados: 69.6% con EEG anormal, 73.9% recibió anticonvulsivantes (solos o en combinación), el 70.6% de los pacientes estaba asintomático después de seis meses. Existe una asociación significativa de la respuesta terapéutica con EEG anormal y tratamiento con anticonvulsivantes. Esto plantea la posibilidad de que las anormalidades eléctricas cerebrales son un factor etiológico de la pobre respuesta terapéutica en un subgrupo de pacientes con trastornos psicóticos.
Palabras Clave: Psicosis refractarias, EEG, Anticonvulsivantes.
ABSTRACT
Previous studies have shown a significant percentage of electroencephalographic abnormalities in groups of psychiatric non-epileptic patients. The objective of this research was to revise the presence of abnormalities in the electro-encephalograms (EEG) of a group of 23 psychotic non-epileptic patients and to evaluate the implications in the treatment in those cases with abnormal EEG. 65% Of these patients were non-respondent to the previous treatment. EEG was carried out to all of them and a new treatment was indicated during 6 months. Results: 69.6% of patients had abnormal EEG, 73.9% received anticonvulsive therapy alone or in combination, 70.6% of the patients were asymptomatic after six months. A significant association between the therapeutic response, the abnormal EEG and the treatment with anticonvulsive drug was observed. The above results point to the possibility that the cerebral electric abnormalities are an etiologic factor for a poor pharmacological response in a sub-group of patients with psychoses.
Key Words: Anticonvulsive, EEG, Non-respondent Psicosis.
]]> INTRODUCCIÓNExiste en la literatura información sobre hallazgos de anormalidades electroencefalográficas asociadas a los trastornos psiquiátricos, que van desde irregularidades inespecíficas hasta las mas frecuentes anormalidades focales, paroxísticas y epileptiformes. Se discute el significado de los hallazgos electroencefalográficos en los trastornos psiquiátricos de pacientes no epilépticos. Hay trabajos que plantean la comorbilidad o papel etiológico de dichas irregularidades, las cuales serían interpretadas como expresión de un factor orgánico vinculado a la clínica de los distintos trastornos pero esto no es sustentado por la mayoría de los trabajos. Joyce Small(1), realizó una extensa revisión de trabajos clínicos que señalan una asociación frecuente entre anormales electroencefalogramas y los distintos diagnósticos psiquiátricos, hasta 50% de los electroencefalogramas (EEG) anormales. Boutros y colaboradores(2) encontraron una significativa frecuencia de anormalidades electroencefalográficas en pacientes con trastornos psicóticos y afectivos. Se describe hasta un 67% de las anormalidades electroencefalográficas en pacientes psiquiátricos en general(3).
Algunos trabajos le asignan un papel de comorbilidad a las anormalidades electroencefalográficas, lo que establecería la existencia de subgrupos dentro de los diferentes diagnósticos, en algunos casos señalan la posible función etiológica a las actividades eléctricas anormales registrada en pacientes con síntomas psicóticos y otras manifestaciones psiquiátricas. En muchos de esos pacientes los síntomas desaparecieron al recibir tratamiento con anticonvulsivantes(4,5,6,7,8).
Por otro lado, hay trabajos cuyos resultados sustentan la utilidad del EEG como instrumento para identificar pacientes con trastornos psicóticos, depresión, demencia y para establecer subgrupos clínicos(9,10). Así mismo, se ha establecido las modificaciones del EEG que ocurren una vez iniciado el tratamiento.
El objetivo de este trabajo es revisar la presencia de anormalidades electroencefalográficas en un grupo de pacientes psicóticos no epilépticos y evaluar las implicaciones en el tratamiento en aquellos casos en que se demuestra su existencia.
POBLACIÓN Y MÉTODO
Se presentan los resultados de 23 pacientes con diagnósticos de trastornos psicóticos, que formaron parte de un trabajo que se realizó con un grupo de 143 pacientes psiquiátricos no epilépticos y en el cual se incluyeron los pacientes mayores de 16 años, que sin importar sexo o diagnóstico psiquiátrico cumplieran con los siguientes criterios:
1) Pacientes que persistían con síntomas psiquiátricos a pesar de estar recibiendo tratamiento adecuado al diagnóstico respectivo.
2) Pacientes que reportaron en su historia antecedentes perinatales que son asociados a posibles secuelas orgánicas o con antecedentes de convulsiones febriles en la infancia.
3) Pacientes con antecedentes de conducta que pueden ser interpretados como expresión de una disfunción orgánica (impulsividad, conducta explosiva y agresiva, irritabilidad, conducta Disocial o Disruptiva en la infancia o adolescencia) que no tenía relación con el motivo de consulta.
]]> Para el estudio se excluyeron aquellos pacientes que tenían diagnóstico de cualquier tipo de epilepsia o trastornos neurológicos.Los diagnósticos se realizaron según los Criterios Diagnósticos de la Clasificación Internacional de las Enfermedades Mentales de la OMS (CIE-10)(11). Los informes electroencefalográficos se obtuvieron de varios neurólogos independientes y los registros de EEG se realizaron con los electrodos colocados en todas las derivaciones del sistema internacional 10-20.
Los electroencefalogramas (EEGs) fueron clasificados como: Difusos, Focales y Paroxisticos difusos.
La respuesta al tratamiento indicado posterior al informe electroencefalográfico fue considerada como positiva cuando los pacientes reportaban ausencia de síntomas después de seis meses de tratamiento. Si la remisión de los síntomas era parcial se consideró como respuesta negativa.
Para procesar los datos se utilizó la "t" de Student, la Chi cuadrada (X2), Coeficiente de Contingencia, Prueba exacta de Fisher y la Prueba de McNemar para el significado de los cambios. Como nivel de significación estadística se tomó una probabilidad igual o menor a 0,05.
RESULTADOS
El grupo de estudio estuvo constituido por 23 pacientes, con edades entre 19 y 51 años y una media de 30.39 ± 9.4 años; 13 varones (56.5%) y 10 mujeres (43.5%).
Se obtuvieron 3 diagnósticos de trastornos psicóticos:
• Psicosis inducida por abuso de cocaína (CIE-10 F14.5) • Síndrome esquizofreniformes (CIE-10 F20.8) • Psicosis aguda transitoria (CIE-10 F23)
El 69.6% de los pacientes resultó con anormalidades en los EEGs no existiendo diferencias significativas por la edad ni sexo (Tabla 1).
]]> El 56.3% de los EEGs anormales resultaron focales, 37.5% lento difusos y 6.3% paroxísticos difuso. Casi dos tercios de las anormalidades estaban localizadas en región frontal y temporal. Todos los EEGs focales estaban ubicados en estas regiones, de manera estadísticamente significativa (X2 = 14.29, df 6, P< .02), (Tabla 2).En cuanto a lateralidad, la mitad resultaron anormalidades del lado izquierdo, todas ellas de tipo focal pero sin significación estadística (X2 = 5.6, df 2, p< .06).
Para el momento de realizar el EEG, el 65.2% de los pacientes había recibido tratamiento previo y el 34.8% no había recibido tratamiento o asistía por primera vez a consulta. Hay una asociación estadísticamente significativa entre anormalidad del EEG y los pacientes que fueron incluidos en el trabajo por tener pobre respuesta al tratamiento previo (test exacto de Fisher = p< .026), (Tabla 3).
Dos tercios de los pacientes habían recibido tratamiento con neurolépticos y el otro tercio con combinaciones de varios fármacos.
En este subgrupo, la respuesta terapéutica al tratamiento previo se clasificó como sigue: el 73,3% como respuesta parcial porque persistían con síntomas o recaídas y 26,7% no había mostrado ninguna respuesta.
El 30.4% de los pacientes recibió tratamiento único con anticonvulsivantes, 43.5% recibió anticonvulsivantes en combinación con otros medicamentos (neurolépticos), 26.1% recibió tratamiento único con neurolépticos, (Tabla 4).
El 93.8% de los pacientes con EEGs anormales recibió tratamiento con anticonvulsivantes (sumando porcentajes de los que recibieron anticonvulsivantes solos o en combinación) Esta diferencia significativa (X2 = 11.5, df = 2, p<0.003) señala que la selección del tratamiento estuvo asociada al resultado del EEG, (Tabla 4).
De todos los pacientes que fueron tratados con anticonvulsivantes (monoterapia o en combinación) 76.5% recibió Carbamazepina, 11.8% Acido Valproico y 11.8% Clonazepam.
Un tercio de los pacientes que habían recibido tratamiento previo, se les cambió para monoterapia con anticonvulsivantes y algo más de la mitad se le agregó anticonvulsivantes al tratamiento que venían cumpliendo.
El 26.1% de los pacientes se excluyó de la evaluación de respuesta terapéutica por que abandonaron la consulta o no cumplieron con el lapso de seis meses, a pesar de tener buena respuesta al tratamiento.
]]> El grupo quedó constituido por 17 pacientes que cumplieron seis meses de tratamiento. El 70.6% resultó con respuesta positiva (asintomático) y el 29.4% con respuesta negativa (persistencia de síntomas), (Tabla 5). No hay diferencias por edad ni sexo. Hay una fuerte asociación entre respuesta terapéutica positiva y EEG anormales (83.3%), aun cuando no alcanza significación estadística. Hay una relación significativa entre la buena respuesta terapéutica y el tratamiento con anticonvulsivantes (Tabla 5) (Coeficiente de Contingencia = 0.599, p< .009).Finalmente, de aquellos pacientes con "respuesta parcial" y "ninguna respuesta" al tratamiento anterior (n = 14), el 71.4% mostró respuesta positiva con el nuevo tratamiento. Esto constituye un cambio positivo significativo con el tratamiento "post-EEG" con respecto a la respuesta obtenida en los tratamientos anteriores (Prueba de McNemar para el significado de los cambios: p< .016), (Tabla 6).
Tabla 1: Pacientes distribuidos según el diagnóstico y los resultados del EEG
Tabla 1: Pacientes distribuidos según el diagnóstico y los resultados del EEG
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| Resultados del EEG |
| ||
| ]]> |
| Normal | Anormal | Total |
| Diagnósticos según CIE-10 | Psicosis inducida por abuso de cocaína | 2 40,0% | 3 ]]> 60,0% | 5 21,7% |
| Síndrome esquizofreniforme | 2 20,0% | 8 80,0% | 10 ]]> 43,5% | |
| Psicosis aguda transitoria | 3 37,5% | 5 62,5% | 8 34,8% | |
| Total | ]]> | 7 30,4% | 16 69,6% | 23 100,0% |
Tabla 2: Pacientes según el tipo y localización de anormalidad del EEG
| ]]> |
| Tipo de anormalidad del EEG |
| ||
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| Lento Difuso | Paroxistico Difuso | Focal | Total |
| ]]>
Localización de la anormalidad del EEG | Frontal | 1 16,7% |
| 5 83,3% | 6 ]]> 37,5% |
| Temporal |
|
| 4 100,0% | 4 25,0% | |
| Parieto occipital | ]]>
2 100,0% |
|
| 2 12,5% | |
| Generalizado | 3 75,0% | 1 ]]> 25,0% |
| 4 25,0% | |
| Total |
| 6 37,5% | 1 6,3% | ]]>
9 56,3% | 16 100,0% |
Tabla 3: Pacientes según resultados del EEG y tratamiento previo
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| Tratamiento Previo | ]]> | ||
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| Si | No | Total |
| Resultados del EEG | Normal | 2 ]]> 28,6% | 5 71,4% | 7 30,4% |
| Anormal | 13 81,3% | 3 18,8% | ]]>
16 69,6% | |
| Total |
| 15 65,2% | 8 34,8% | 23 100,0% |
|
| Resultados del EEG |
| ||
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| Normal | ]]> Anormal | Total |
| Tratamiento posterior al EEG | Solo anticonv. |
| 7 100,0% | 7 30,4% |
| ]]> Combinación | 2 20,0% | 8 80,0% | 10 43,5% | |
| Otros | 5 83,3 | ]]>
1 16,7 | 6 26,1% | |
| Total |
| 7 30,4% | 16 69,6% | ]]>
23 100,0% |
Tabla 5: Pacientes según el tratamiento recibido posterior al EEG y su respuesta terapéutica
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| Respuesta Terapéutica |
| ||
|
| ]]> | Resp Negativa | Resp. Positiva | Total |
| Tratamiento Recibido posterior al EEG | Solo Anticon- vulsivantes |
| ]]>
5 100,0% | 5 29,4% |
| Combinación | 2 22,2% | 7 77,8% | 9 ]]> 52,9% | |
| Otros | 3 100,0% |
| 3 17,6% | |
| Total |
| 5 ]]> 29,4% | 12 70,6% | 17 100,0% |
Tabla 6: Pacientes con tratamiento previo según su respuesta al nuevo tratamiento
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| ]]> Respuesta al tratamiento post-EEG |
| ||
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| Resp Negativa | Resp. Positiva | Total |
| Respuesta al Tratamiento Previo | Parcial | ]]>
4 36,4% | 7 63,6% | 11 78,6% |
| Ninguna |
| 3 100,0% | ]]>
3 21,4% | |
| Total |
| 4 28,6% | 10 71,4% | 14 100,0% |
Los resultados muestran que existe un elevado porcentaje de anormalidades electroencefalográficas en este grupo de pacientes psicóticos, independientemente del sexo y de la edad. Estas cifras se corresponden con las señaladas por otros trabajos.
No se puede establecer con certeza que relación existe entre las anormalidades del EEG y las manifestaciones psicóticas. Sin embargo, llama la atención que dos tercios de los EEG anormales, en su mayoría focales e irritativos, tienen una localización frontal y temporal lo que pudiera establecer una relación con determinados síntomas afectivos, cognitivos y conductuales presentes en los trastornos psicóticos. Hay evidencias de que las anormalidades electroencefalográficas mas frecuentemente asociadas a síntomas afectivo-conductuales involucran a zonas temporo-parietal y frontal(12,13,14).
En el caso de síntomas psicóticos, han sido asociados a las anormalidades en lóbulo temporal izquierdo(14,15).
De esta forma, las actividades eléctricas anormales registradas en subgrupos de pacientes podrían ser la causa o explicar la evolución atípica del trastorno psiquiátrico(16,17,18).
En el caso de pacientes con diagnóstico de Trastornos Psicóticos y de Síndrome Esquizofreniforme, con EEGs anormales, se ha asociado con la respuesta al tratamiento con anticonvulsivantes(19,20,21).
También se plantea la existencia de un subgrupo o síndrome esquizofreniforme que eventualmente tiene una parcial etiología orgánica. Aquellos casos esporádicos o únicos en una familia (con poca carga genética) muestran con mas frecuencia alteraciones electroencefalográficas asociadas a anormalidades estructurales del SNC, signos neurológicos blandos, pobre respuesta a los neurolépticos y otros indicadores que sugieren disfunción o daño orgánico cerebral(3).
Todos los datos nos aproximan al concepto de "Dimensión Neurológica de la Psiquiatría", vinculado al tema de la comorbilidad en psiquiatría. Fue introducido por Woods y Short en 1985: "alta incidencia de anormalidades neurológicas asociadas a los trastornos psiquiátricos mayores y que no pueden ser atribuidas al trastorno psicótico "per se" ni a la medicación ni a una enfermedad neurológica pero que tiene significativas implicaciones en la prognosis del trastorno psiquiátrico, diagnóstico etiológico o en la decisión terapéutica"(3).En muchos casos surge la posibilidad de que las anormalidades electroencefalográficas expresen la alteración de la actividad de pequeños circuitos o alteraciones de la electrogénesis que no tienen la suficiente intensidad para provocar síntomas neurológicos o convulsivos pero pueden ser la causa de síntomas psiquiátricos(4,5,6,7,8).
CONCLUSIONES
La existencia de un área de corteza cerebral irritable explicaría la presencia de síntomas psiquiátricos en pacientes con trastornos no atribuidos a abuso de sustancias psicoactivas, trastorno mental orgánico ni asociados con epilepsia. Esto permitiría identificar subgrupos dentro de los diagnósticos psiquiátricos cuya etiología sería una disfunción eléctrica, lo que deriva en implicaciones terapéuticas y evolutivas.
]]> La respuesta parcial, evolución tórpida o ausencia de respuesta a un tratamiento considerado adecuado al diagnóstico puede ser indicación para la realización de un EEG. La presencia de un EEG con anormalidades aunque no exista clínica neurológica o síntomas epilépticos presentes o pasados, sería un criterio para la selección de tratamiento con medicación anticonvulsivante.Los resultados muestran una relación muy estrecha entre el tratamiento con anticonvulsivantes y la remisión total de la sintomatología en muchos casos, mas aún, la mayoría de los pacientes con mala respuesta al tratamiento anterior respondieron satisfactoriamente al tratamiento con anticonvulsivantes.
Todos estos resultados nos llevan a concluir que la presencia de anormalidades electroencefalográficas (aun cuando sean sutiles) puede ser uno de los factores que explican la evolución tórpida de un grupo de pacientes psiquiátricos.
Los resultados de este trabajo apoyan el criterio de otros autores que plantean la existencia de subgrupos dentro de los distintos diagnósticos psiquiátricos en los cuales el EEG serviría para identificarlos y nos permite orientar el tratamiento para mejorar el pronóstico de los mismos.
En todo caso, es necesario la realización de nuevas investigaciones que aporten mayor cantidad de evidencias que consoliden o refuercen estas conclusiones.
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