Microalbuminuria como indicador precoz de Hipertrofia Ventricular Izquierda en pacientes diabéticos tipo 1 y 2, no hipertensos

Y Petit¹ , F Contreras² , A Lara³ , G Díaz⁴  y O Verde⁵.

¹ Hospital Francisco Antonio Risquez, Alcaldía Metropolitana de Caracas-Venezuela.

² Médico Internista. Profesor Agregado de la Cátedra de Fisiopatología. Escuela de Enfermería, UCV.

³ Médico Internista - Cardiólogo.

⁴ Médico Adjunto. Post-Grado de Medicina Interna. Hospital Dr. Francisco Antonio Risquez.

⁵ Facultad de Farmacia de la UCV.

E-mail: sicontreras@cantv.net

Palabras Clave: Diabetes, Microalbuminuria, Hipertrofia ventricular sin hipertensión arterial.

A descriptive, transversal and correlational study was designed to assess the relationship between non hypertensive diabetic type 1 and 2, microalbuminurea (MA) as a indicator for left ventricular hypertrophy (LVI). We include 197 patients from Francisco Antonio Risques Caracas Hospital´s diabetes consult; exclusion criteria were applied, and 16 diabetic (both type 1 and 2) patients were selected. Control group was formed by 8 healthy subjects. Ekg MB and 2 hour urine sample albumine was collected from each group. Descriptive and correlational analysis were performed to the data obtained by the SPSS 10.0 software. The MA resulted positive in 75% of diabetic patients, and 95% presented LVI; 80% resulted both positive for MA and LVI. This data allows to establish a positive correlation between MA and LVI with p=0,07.

Key Words: Diabetes, Microalbuminurea, Ventricular hypertrophy without high blood pressure.

La Diabetes Mellitas (DM) es la enfermedad endocrina más frecuente, caracterizada por alteraciones metabólicas y complicaciones a largo plazo a nivel de órganos como: riñón, sistema nervioso, vasos sanguíneos, ojos. De sus complicaciones crónicas la Nefropatía Diabética es la primera causa de muerte e invalidez de los diabéticos, constituyendo más de la mitad de los casos de nefropatía terminal(1); su prevalencia mundial en pacientes diabéticos es de 25 a 30%. Se presenta en el 35% aproximadamente de los pacientes con DM tipo 1 (DM 1), y en los No insulino dependiente la prevalencia varia entre 15 y 20%(2), dependiendo de las variables: origen étnico, encontrándose tasas máximas en los indios pima y mínimas en la población europea, factores genéticos que se explican porque hay expresión diferente de la nefropatía en diferentes familias diabéticas(3).

La Microalbuminuria (MA), característica importante de sus primeras etapas, es un factor de riesgo independiente de morbilidad y mortalidad cardiovascular prematura para pacientes con diagnóstico de DM tipo 1 y 2(4); es expresión de glomerulopatía temprana y es un marcador de ateromatosis y enfermedad cardiovascular(5).

Desde una perspectiva más amplia, la MA trasciende el marco local como indicador de lesión vascular renal, para plantearse como indicador de lesión vascular sistémica, sobre todo en enfermedades como la DM, donde la afectación es multiorgánica. De manera que si la causa de la albuminuria no es una lesión puntualmente renal, sino un estado morboso que afecta indistintamente todos los vasos del sistema, es lógico suponer entonces, que aquella unidad que manifiesta su estado lesional indirectamente expresa la del sistema afectado(5).

En ensayos simples y multicéntricos se ha establecido claramente que la MA es un signo de daño cardiovascular y un indicador de que la respuesta vascular está alterada, donde la Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) puede estar presente como un hallazgo de cambio estructural a nivel cardiaco aún sin ser hipertenso(6). En el estudio "The link between microalbuminuria, endothelial dysfunction and cardiovascular disease in diabetes", se reseña que la MA es un factor de riesgo independiente para enfermedad y mortalidad prematura cardiovascular en pacientes diabéticos tipo 1 y 2, igualmente, ha quedado demostrado que pacientes con MA tienen una prevalencia incrementada de HVI(7).

La Nefropatía Diabética constituye la complicación crónica de la DM capaz de causar mayor morbi-mortalidad. Presenta diferentes etapas de evolución clínica y de cambios estructurales; a saber(10,11): Estadío I: hiperfunción e hipertrofia renal y glomerular, hiperfiltración parcialmente reversible. La microalbuminuria (MA) puede o no estar presente, siendo reversible con el control metabólico; Estadío II: alteraciones histológicas como: expansión del mesangio y engrosamiento de la membrana basal. La MA está presente y generalmente relacionada con el mal control metabólico. Estos dos primeros estadíos son desde el punto de vista clínico latentes, con un buen control metabólico pueden ser reversibles. Corresponden a los primeros 10 a 15 años de evolución de la DM; Estadío III: la MA se hace persistente y progresiva, el filtrado glomerular puede estar elevado, normal o levemente disminuido. Las cifras de presión arterial pueden elevarse. El uroanálisis puede ser normal; Estadío IV: corresponde a la nefropatía diabética clínica, se caracteriza por proteinuria persistente, cifras tensionales elevadas y filtrado glomerular disminuido. Generalmente aparece en la DM tipo 1, a los 15 años del diagnóstico. En la DM tipo 2, habitualmente el inicio de la enfermedad no es tan preciso por que el tiempo que transcurre entre el diagnóstico y el inicio clínico de la nefropatía es más variable y difícil de precisar y Estadío V: franca y progresiva proteinuria. Corresponde a la fase de insuficiencia renal crónica clínicamente evidente y de evolución progresiva.

La microalbuminuria (MA) es definida, de acuerdo con la Convención de Gentofte-Montecatini, como excreción urinaria de albúmina de 20-200 microg/min en una muestra parcial de orina, o de 30-300 mgs en orina de 24 horas así como un rango albúmina-creatinina de 10-25 mg/mmol en la primera orina de la mañana(12). Su prevalencia es de 35-40% en los diabéticos tipo 2 y de 25% en los diabéticos tipo 1. Es especialmente común en pacientes con hipertensión, disfunción endotelial y otros factores de resistencia a la insulina(13). Debe ser determinada en:

• Todo diabético entre 12 y 70 años de edad.

• Todo diabético tipo 2.

• Todo diabético insulino dependiente de más de 5 años de enfermedad y mayor de 12 años de edad(14).

Actualmente, la excreción urinaria de albúmina puede determinarse a través de técnicas de laboratorio como radioinmunoanálisis, inmunoturbidometría, o ELISA. Su detección debe realizarse preferentemente en una muestra de orina matinal, pues el ejercicio diurno puede aumentar falsamente la excreción de albúmina; otra alternativa es la recolección de orina de 24 horas o durante 12 horas nocturnas(5). La prueba de radioinmunoanálisis es la prueba de oro, sin embargo, la realizada con ácido sulfosalicílico ha demostrado ser una prueba tamiz confiable, de bajo costo y fácil realización(15).

En condiciones normales de reposo apenas se identifica cantidad alguna de albúmina en orina (<30 mg/24 horas). Sin embargo, en determinadas condiciones: fisiológicas como el ejercicio, y patológicas: procesos infecciosos y febriles agudos, litiasis renal, puede detectarse un nivel elevado de albúmina urinaria(16,17,18).

La MA es considerada, al igual que el estado hiperglucémico, el hiperinsulinismo, la dislipidemia, hipertensión arterial y la obesidad, un factor de riesgo, un marcador predictivo en cuanto al desarrollo de cardiopatía isquémica y mortalidad cardiovascular en DM tipo 2, lo cual se ha tratado de explicar en el contexto de la posible pertenencia de la MA al denominado "síndrome metabólico" o bien como reflejo de disfunción endotelial generalizada que afectaría a vasos de localización renal y extrarenal(19) o corresponder a entidades con un mismo sustrato genético(20), como lo evidencia el estudio realizado por Palanianppan L, et al(13) el cual incluyó a 5.659 individuos y el análisis lineal reveló una significativa relación entre microalbuminuria y el síndrome X.

Phillips CA, et al (2002)(21) ha demostrado la correlación entre el control glucémico y el desarrollo de niveles elevados de albúmina así como disminución en la filtración glomerular; igualmente, en el The West Los Ángeles Veterans Affaire Medical Center(22), se realizó un estudio con 153 pacientes obesos, con falla para el mantenimiento normal de glucemia con hipoglucemiantes orales y regimenes no intensivos de insulina, se evidenció que el control glucémico intensivo retrasó la progresión de la MA. La reducción de la microalbuminuria fue más pronunciada a los 2 meses en el subgrupo que entró con MA y fue randomizado con terapia con insulina(22).

Allen K y Walter J(26) estudiaron 190 pacientes diabéticos tipo 1; un grupo con más de 30 años y otro con 5 años de evolución. El 66% era normo albuminúrico y a los 5 años el 11% falleció, del 22% con microalbuminuria en el mismo lapso de tiempo el porcentaje de fallecimiento fue del 26%, porcentaje que aumentó en los pacientes con proteinuria persistente y falla renal con 44 y 71% respectivamente(26).

El estudio Hoorn(27) denominado: "Función Autonómica Cardiovascular asociada con Microalbuminuria en sujetos caucásicos jóvenes con Intolerancia a la Glucosa o Diabetes tipo 2", estudió 536 sujetos, 256 con tolerancia a la glucosa normal, 143 con intolerancia a la glucosa y 137 con diabetes tipo 2; en el mismo se demostró que la función autonómica cardiovascular esta relacionada a la presencia de albuminuria en sujetos con intolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2 en una muestra estratificada por edad, sexo y tolerancia a la glucosa de la población joven caucásica. Esta asociación fue independiente de otros determinantes como presión sanguínea, tolerancia a la glucosa, ingestión de proteínas y homocisteína(27); estos hechos plantean una posible relación entre función autonómica y excreción urinaria de albúmina: lo cual es sustentado por una pobre reducción nocturna de la presión arterial, característica de disfunción autonómica en diabetes tipo1 y tipo 2 y una alteración en la autorregulación arterial glomerular, que puede resultar en la incapacidad del aparato glomerular, para controlar la hiperglucemia asociada a hipertensión y a hiperfiltración(27,28).

La MA es considerada un factor novel de riesgo aterosclerótico en diabéticos y en la población en general(29). El grosor de la íntima de la carótida ha demostrado recientemente ser un marcador de aterosclerosis lo cual fue demostrado en el trabajo denominado: "Asociación de Microalbuminuria con el grosor de la íntima de la arteria Carótida y Enfermedad Arterial Coronaria" realizado en la India. Donde se evidenció que la prevalencia de sujetos con incremento en el grosor de la media íntima fue alta en pacientes con MA comparado con normoalbuminúricos(30); igualmente, una alta excreción de albúmina urinaria parece estar relacionado con disfunción vascular generalizada y particularmente anomalías endoteliales(30); el aumento de la porosidad de las membranas básales de todos los capilares, observado en estos pacientes origina daño vascular generalizado, donde la MA sería un marcador de micro y macroangiopatía diabética (Hipótesis de Steno)(31). El proteoglicano heparán sulfato, un polisacárido aniónico, parece jugar un papel importante en el cambio de la permeabilidad selectiva de la membrana basal. Puede estar disminuido en la nefropatía diabética, ser la mayor causa de MA y de progresión hacia la insuficiencia renal(32). Es degradado por la heparanase-1, que se encuentra aumentada en el riñón afectado por nefropatía diabética en comparación con el riñón normal, las altas concentraciones de glucemia pueden promover su actividad(32); estos hechos han sido corroborados por Maxhimer J, Gattuso J (2002)(33) los cuales determinaron que la excreción urinaria de colágeno tipo IV estuvo significativamente incrementada en pacientes diabéticos con MA, especialmente aquellos con excreción de albúmina alrededor de 200 mg/24 horas.

Laakso M y Lehto S(34) realizaron un estudio que tenía como objetivo establecer la naturaleza precoz del daño endotelial de estos pacientes así como su correlación con la presencia de albúmina. Los pacientes con MA tenían una alteración en el balance óxido-reducción y niveles elevados del inhibidor de la activación del plasminógeno, del factor de Von Willebrand, endotelina 1 y betatromboglobulina cuando se compararon con los pacientes sin MA y con los controles sanos(34); sus hallazgos apoyan la hipótesis de que la disfunción endotelial caracterizada por la alteración de la oxidación-reducción modifica la homeostasis y condiciona cambios en la barrera endotelial que ocurre más tempranamente en los diabéticos no insulino-dependientes y especialmente en aquellos con MA. Estas alteraciones precoces pueden ser la causa subyacente de las complicaciones microangiopáticas en los diabéticos con MA(34-36).

La inhibición de la enzima convertidora de angiotensina puede disminuir la excreción urinaria de albúmina en pacientes diabéticos normotensos, al mismo tiempo que reduce o previene el incremento de la presión arterial, lo cual concuerda con los resultados de Wautier M(37) quien evidencia que en 12 de 13 grupos que recibieron IECA hubo disminución en la excreción de albuminuria al compararlo con 2 de 13 grupos recibiendo placebo, hallazgos similares a los encontrados en un ensayo controlado randomizado en pacientes diabéticos tipo 1, donde la mayoría luego de tratamiento con IECA por dos años, regresó a la normo albuminuria(38).

La enfermedad cardiaca es causa frecuente de morbilidad y mortalidad en el paciente diabético tipo 1 y 2. Se ha demostrado en las 2 últimas décadas que los diabéticos normotensos y sin enfermedad arterial coronaria presentan con frecuencia disfunción ventricular izquierda. Por lo que se postula la posible existencia de una nueva entidad, la Miocardiopatía Diabética o enfermedad muscular cardiaca diabética, la que justifica la mayor incidencia de fallo cardiaco congestivo en estos pacientes(39).

Ocurre en pacientes Diabéticos tipo 1 y 2 lo que indica que la hiperglucemia y los cambios metabólicos asociados probablemente tienen un papel clave en la patogenia de la enfermedad, la cual se ha demostrado: 1) Macroangiopatía diabética: dada por cambios bioquímicos y estructurales en la lámina media de las arterias coronarias extramurales; 2) Microangiopatia diabética: representada por cambios histológicos en la pared de los capilares y arteriolas intramurales pequeñas junto a detección de micro aneurismas y engrosamiento de la membrana basal capilar; 3) Cambios intersticiales en el miocardio con acumulación de tejido conectivo y glucoproteínas; 4) Presencia de neuropatía autonómica cardiaca y 5) Disfunción de las células miocárdicas debido a desajustes metabólicos(39).

Se ha evidenciado un mayor grosor de la pared ventricular posterior y del septum interventricular en pacientes diabéticos tipo 1 y 2, en algunos casos se han asociado a hipertensión arterial(39) y se han señalado como manifestaciones iniciales que indican enfermedad muscular cardiaca diabética, junto a las alteraciones de la función diastólica. La disfunción ventricular izquierda subclínica en el diabético parece estar relacionada con las complicaciones microangiopáticas y con la gravedad de las mismas. Estudios histológicos de los corazones de los pacientes diabéticos fallecidos han demostrado alteraciones como hipertrofia miocárdica, fibrosis intersticial y proliferación subendotelial en arterias intramurales, entre otras(39), eventos precoces de la Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI).

Liu J, et al(40), plantean que la microalbuminuria está independientemente asociada con la disfunción sistólica y diastólica en pacientes con DM tipo 2, lo que puede explicar la relación de la MA con los eventos cardiovasculares en la población diabética. La determinación de MA identifica a los individuos con mayor riesgo cardiovascular y posible disfunción cardíaca(40).

La Ecocardiografía es el método mas preciso no invasivo para determinar la prevalencia de HVI y permite evaluar los cambios de masa y función del ventrículo izquierdo(41). En el estudio de Framingham con 846 participantes, la HVI en hombres fue definida como un incremento en la masa del ventrículo Izquierdo que excede 259g, 131g/m² del área superficie corporal (SC) ó 143g/m del peso. Para mujeres los valores fueron: 166g, 100g/m² del área SC y 102g/m del peso(41).

En el Electrocardiograma (ECG) es definida por criterios de voltaje y repolarización. Devereux, et al han cuestionado la utilidad de su uso como un medio para determinar HVI comparado con el ecocardiograma, este identifica 7-10 veces más casos de HVI al compararlo con el primero.

El crecimiento de la masa del ventrículo izquierdo, causa un aumento en la amplitud del QRS, desviación del eje hacia la izquierda y ondas S profundas en las precordiales anteriores. Cambios secundarios del segmento ST y Onda T debido a la alteración de la repolarización, depresión del segmento ST con convexidad y ondas T invertidas en las precordiales izquierdas(41,42).

La HVI no solamente involucra a la célula muscular cardíaca, también a fibroblastos, músculo liso vascular y colágeno fibrilar. El crecimiento muscular es una adaptación para presión ventricular pero la no proliferación del miocito produce una remodelación del espacio extracelular contribuyendo a la hipertrofia patológica porque reduce la compliance ventricular y la reserva vasodilatadora coronaria(41).

El desbalance durante la hipertrofia del miocito da un incremento en la matriz extracelular, bajo esta condición la concentración de colágeno esta aumentada(41).

Existen 2 mecanismos que confieren riesgo aumentado para la HVI: la isquemia y una predisposición a disturbios del ritmo ventricular(41).

En el estudio relación de la HVI y albuminuria en adultos con DM tipo 2(42), se excluyeron pacientes con historia médica o evidencia electrocardiográfica de enfermedad coronaria. De 1.299 participantes 384 tenían HVI (29.6%) lo cual estuvo relacionado con valores altos de proteína C reactiva, fibrinógeno y albuminuria. El fibrinógeno y la microalbuminuria fueron mas altos en aquellos sujetos que tenían HVI, concluyendo que en adultos con DM tipo 2, la HVI ecocardiográfica está asociada con susceptibilidad para aterotrombosis y albuminuria incrementada, la cual es un marcador de microangiopatia y disfunción endotelial(42-43). El riego de eventos cardiovasculares es 2-4 veces el doble, comparado con aquellos con masa del ventrículo izquierda baja.

Con base en los antecedentes precitados este estudio trato de relacionar la Microalbuminuria en pacientes Diabéticos tipo 1 y 2 no hipertensos, como marcador bioquímico precoz de hipertrofia ventricular izquierda. A los efectos se plantearon los siguientes objetivos: 1) Cuantificar la MA en pacientes Diabéticos tipo 1 y 2 que cumplan criterios de inclusión; 2) Determinar a través del Ecocardiograma cambios en la dimensión y estructura de la masa del ventrículo izquierdo en sujetos diabéticos tipo 1 y 2 y correlacionarlos con los cambios en la masa ventricular e HVI.

La glucemia y lípidos se determinaron por procesos enzimáticos y colorimétricos; considerando para HDL y LDL pre tratamiento de la muestra por sus correspondientes precipitaciones. Se procedió en la primera parte del estudio a incorporar en una encuesta de elaboración propia los datos que incluyen: Filiación, antecedentes familiares, actividad física, factores de riesgo Cardiovascular: Hipertensión Arterial (criterios del VI Comité Americano para la detección evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial)(45), dislipemias (criterios de la Asociación Venezolana de Aterosclerosis), hábito tabáquico, consumo de alcohol, tratamiento dietético y/o farmacológico y parámetros analíticos que incluye hematimetría, examen de orina, VDRL, HIV, perfil lipídico, glucemia basal y hemoglobina glicosilada, depuración de creatinina en orina de 24 horas, proteinuria cualitativa para descartar etapas avanzadas de nefropatía diabética. La hemoglobina glicosilada se determinó mediante el método de resinas de intercambio iónico complementado por colorimetría.

En la segunda parte del estudio, se realizó la determinación de los parámetros antropométricos: peso, talla, índice de masa corporal, índice cintura-cadera y variables hemodinámicas (PA, Pulso, EKG de 12 derivaciones); el electrocardiograma se realizó utilizando un electrocardiógrafo Digital Delta 1 Plus determinándose la presencia o no de criterios para Hipertrofia Ventricular Izquierda de Sokolov; Se evaluó de manera integral a cada paciente. Se determinó la presión arterial con un presurómetro de mercurio en brazo derecho e izquierdo, en posición sentada, decúbito y supino. Una vez seleccionados y aplicados los criterios arriba indicados a los pacientes, se agruparon en dos grupos a saber: 8 sujetos sanos y 16 sujetos diabéticos tipo 1 y 2 compensados desde el punto de vista metabólico y que no fueran hipertensos.

Hipertrofia Ventricular Izquierda: Aumento en la masa muscular ventricular electromotora que determina alteraciones bioeléctricas, causando incremento en la intensidad de la fuerza electromotriz del sector o los sectores hipertrofiados. Con valores mayores en el espesor de la pared posterior del ventrículo izquierdo de 0,9 cms, en la amplitud de la pared posterior del ventrículo izquierdo de 1,2 cm y en el espesor de la pared del tabique interventricular de 0.9 cm(41).

La Microalbuminuria se definió como la eliminación renal de albúmina en un rango: 30-300 mg/dl en 24 horas y/o 20-200 mcgrs ml/min, fue realizada con una muestra matutina parcial de orina de 2 horas procesada en laboratorio por el método de turbidimetría adaptada para Hitachi versión 704, utilizándose un primer reactivo con precipitación a los 10 minutos y luego un segundo reactivo con el uso de cinco calibradores y una posterior lectura a 700 y otra a 340 nanómetro; se determinó una media expresándose al final los resultados en microgramos por mililitros.

La realización del Ecocardiograma estuvo a cargo de médico internista–cardiólogo experimentado ecografista, utilizando equipo M.B doppler y color marca Au 3 Parther 2001. Evaluando parámetros estructurales y funcionales, haciendo énfasis en el diámetro de la pared posterior del ventrículo izquierdo, del tabique interventricular y en la amplitud de la cavidad ventricular, también se derminó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

El análisis estadístico consistió en calcular estadísticos descriptivos (media, desviación estándar, frecuencias y porcentajes) de las variables hemodinámicas y bioquímicas. Para comprobar si las variables seguían o no una distribución Normal se aplicó la prueba no paramétrica Kolmogorov-Smirnoff para medir normalidad. En el caso de las variables que tuvieron distribución Normal se aplicó la prueba "t" de Student para muestras pareadas. Las correlaciones entre los valores de Microalbuminuria y los Hallazgos de Hipertrofia Ventricular Izquierda se empleó el Chi-cuadrado. Se consideró un valor estadístico significativo si p < 0,05 y altamente significativo si p < 0,01.

La muestra de Pacientes Diabéticos tuvo un Promedio de edad de 49.4, y en los Pacientes Sanos fue de 47.8, (ver Gráfico 1).

Del total de pacientes estudiados el mayor número está representado por el Sexo Femenino, en un 71%, con un valor total de 17, distribuidos en 10 Pacientes Diabéticos y 7 Pacientes Sanos, (ver Gráfico 2).

En el total de pacientes estudiados la Hipertrofia Ventricular Izquierda estuvo presente en un 60%. Distribuida solo en la población de Pacientes Diabéticos con un total de 15, representando el 93.7%, (ver Gráfico 3).

En la muestra total estudiada la Microalbuminuria se evidenció en un 50% representado solo por Pacientes Diabéticos con un valor total de 12, (ver Gráfico 4).

En la población diabética la Microalbuminuria estuvo presente en todos los grupos etáreos, con un total de 75%. La mayor distribución fue en los pacientes diabéticos de 45 a 70 años con un valor total de 8. En los pacientes control no se reportó ningún caso, (ver Gráfico 5).

Hubo el hallazgo de Hipertrofia Ventricular Izquierda en cada uno de los grupos etáreos de los pacientes diabéticos con un valor total de 93.7%. La mayor distribución fue en la edad de 45 hasta 70 años de edad, representado por 9 casos. Los pacientes control no presentaron tal alteración, (ver Gráfico 6).

Los Pacientes Diabéticos presentaron una mayor distribución en el grupo de menos de 10 años de evolución, correspondiendo a un 56%, (ver Gráfico 7).

Se observa que la Microalbuminuria fue distribuida en 6 pacientes con menos de 10 años de evolución e igual número en el grupo de más de 10 años de evolución. Sin embargo, los casos sin Microalbuminuria se presentaron en su mayoría en el primer grupo, (ver Gráfico 8).

De un total de 16 Pacientes Diabéticos, 15 presentaron HVI, con un 98%. De los cuales el 53% tenían menos de 10 años de evolución de la D.M. El único caso sin HVI tenía menos de 10 años de evolución, (ver Gráfico 9).

De un total de 15 pacientes con HVI 12 presentaron MA (80%). El único Paciente sin Hipertrofia Ventricular Izquierda tampoco presentó MA.

La prueba de X2 (Chi) p=0.07 indica que existe tendencia de que la Microalbuminuria es un indicador precoz de la Hipertrofia Ventricular Izquierda, (ver Gráfico 10).

                                      p=0,07

Se observa la Presencia de Disfunción Diastólica en un total de 9 Pacientes Diabéticos y el 100% de ellos presentaron Hipertrofia Ventricular Izquierda. El único paciente que no presentó Hipertrofia Ventricular tampoco presentó Disfunción Diastólica, (ver Gráfico 11).

Considerando que en los pacientes diabéticos tipo 2, la edad de inicio de la enfermedad es 40 años o más, el mayor número de pacientes de la muestra se distribuyó en el grupo etáreo mayor de 45 años. Representada por el 41.6% de los pacientes diabéticos. El Promedio de la edad del total de la muestra fue de 47.8, en el grupo de pacientes diabéticos fue de 49.4 con DE±14.3 y en los pacientes sanos de 44.8 con DE±9.7.

El hecho de ser el sexo femenino el que acude con más frecuencia a las consultas hace que su prevalencia sea mayor, lo que se demostró al registrarse un 71% de pacientes de sexo femenino contra 29% de sexo masculino.

Adedapo KS, Abbiyesuku F, et al(46), corroboran la prevalencia de microalbuminuria (MA) en un 60% de pacientes diabéticos tipo 2 y 30% en pacientes control sanos; resultados que contrastan con lo expuesto por Carnevalli L, Cajuso, et al(47), al plantear que en individuos sanos el ultrafiltrado de albúmina se reduce de 30 a 10 mg, lo cual evidencia una escasa MA en sujetos sanos; Hallazgos que coinciden con nuestros resultados que evidencian niveles superiores de MA solo en pacientes diabéticos en un 75%.

La MA estuvo presente en todos los grupos etáreos, sin embargo, la relación con la edad fue evidente, el 66.6% de pacientes con Microalbuminuria pertenece al grupo etáreo de 45 a 70 años de edad, el 8.3% y el 25% pertenecen a los grupos: menor de 30 años y de 30 a 45 años respectivamente. El 66% de los pacientes del grupo experimental presentan evolución de la enfermedad mayor de 10 años. Apoyando lo hasta ahora planteado, la edad junto a los años de evolución de la DM predisponen a la presencia de MA.

La relación entre la MA y años de evolución de la DM tuvo el comportamiento esperado de acuerdo a las estadísticas, ya que del 100% de pacientes con menos de 10 años de evolución, es decir, el 33% no presentó Microalbuminuria, mientras que del total de pacientes diabéticos con más de 10 años de evolución estuvo presente en el 84% de los casos. Estos hallazgos apoyan lo hasta ahora planteado, la MA parece tener relación en su aparición con los años de evolución de la DM. Como lo demostró Álvarez R, et al(28) al evaluar 60 pacientes con diagnóstico de DM tipo 2. De ellos, 33,3% presentó MA. Luego de 10 años de evolución de la enfermedad presentó MA el 42,4% de los pacientes.

Varias investigaciones como las de Plavnick F, Silva M, et al(48) y Tsioufis C, Stefanadis C, et al(49), concluyen que la HVI tiene una mayor prevalencia en pacientes diabéticos e hipertensos simultáneamente con MA. Los resultados de esta investigación plantean que la presencia de MA puede estar relacionada con HVI aún en ausencia de HTA. Se evidencia que en los pacientes diabéticos sin otra enfermedad sistémica ni cardiopatías, pueden encontrarse cambios estructurales y funcionales a nivel cardiaco. Por lo que podemos señalar a la Microalbuminuria como posible indicador precoz de HVI en dicha población y que su presencia es el reflejo de daño endotelial sistémico capaz de producir cambios en la dimensión de la célula miocárdica.

La presencia de HVI en todos los grupos de evolución de la DM, es un hallazgo que permite inferir que el corazón del paciente diabético, sufre cambios estructurales semejantes a los que ocurre en otras enfermedades. Se evidencia que de la muestra total de pacientes con menos de 10 años de evolución el 89% presentó HVI, sin embargo, estuvo presente en el 100% del grupo con más de 10 años de evolución.

Liu JE, Robbins DC, et al(41), concluyen que la disfunción diastólica y sistólica pueden estar presentes en los pacientes diabéticos con MA, considerándola un indicador para identificar pacientes con mayor riesgo cardiovascular.

Los resultados de este trabajo de investigación apoyan dichos hallazgos al evidenciar que la disfunción diastólica estuvo presente en el 56% de los pacientes diabéticos, de ellos el 78% presentó MA. La totalidad de casos con disfunción diastólica presentó HVI.

Los hallazgos del estudio transversal realizado por Singh O, Licea M, Martinez R, Diaz A(50), apoyan lo anteriomente planteado. El estudio se realizó con 32 diabéticos tipo 1 con 10 o más años de evolución, en quienes se excluyeron valvulopatías, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial y otras enfermedades que provocan miocardiopatía. Comprobaron disfunción ventricular izquierda en el 34,3%, alteraciones estructurales cardíacas en el 18,75%. El engrosamiento de septum interventricular y de la pared posterior fue significativamente mayor en pacientes con disfunción ventricular izquierda, hallazgo que confirma la ocurrencia frecuente de anormalidades diastólicas en pacientes diabéticos.

De manera que podemos inferir que las alteraciones tempranas en la célula miocárdica pueden estar presentes en pacientes diabéticos, y que la MA puede ser un indicador precoz de las mismas, aun en pacientes no hipertensos.

La microalbuminuria no solo es un indicador precoz de nefropatía diabética sino también de daño a otros órganos blancos específicamente, el endotelio y el corazón. Lo que le confiere una importancia mayor, ya que de manera sencilla podemos evaluar la coexistencia de otras alteraciones.

Constituye la expresión temprana de cambios anatomo-funcionales a nivel del miocardio, como es la HVI, que de manera subclínica puede estar presente en el corazón del paciente diabético considerándose un importante factor de riesgo de morbimortalidad cardiovascular, lo que permite tener una visión mas amplia de la misma al no considerarla un hallazgo exclusivo de pacientes con cardiopatías e hipertensión arterial entre otros.

La MA debe ser catalogada como pauta de protocolo de estudio del paciente diabético no solo para evaluar el área renal sino también cardiovascular, independientemente de los años de evolución o de diagnóstico de la DM, criterios estos aplicados a la diabetes mellitus tipo 2, ya que en la tipo 1 se presenta después de los 5 años del diagnóstico. A mayor evolución de la diabetes parece existir menor posibilidad de MA negativa.

Su presencia, luego de descartar los falsos positivos, nos obliga a precisar la existencia de cambios de aparición precoz en el área cardiovascular como es la HVI, que expresa las alteraciones bioquímicas, histológicas de la célula miocárdica aún en ausencia de cambios en la presión arterial.

El diagnóstico de la HVI no debe ser descartado por la ausencia de criterios en el electrocardiograma o de sintomatología cardiovascular. Considerar para ello el ecocardiograma como el método diagnóstico con mayor especificidad, donde el aumento del grosor del septum interventricular y pared posterior del ventrículo izquierdo son los primeros hallazgos.

Es importante conferirle a la MA un papel mucho más significativo, concluyendo que es un indicador precoz de daño endotelial cuya expresión temprana entre otras, es el hallazgo de Hipertrofia Ventricular Izquierda, catalogándola como un marcador bioquímico de gran valor predictivo, cuyo manejo adecuado brinda la gran posibilidad de que el riesgo para eventos cardiovasculares sea menor.

1. Faucy A, Martin J. "Diabetes Mellitus". Principios de Medicina Interna. 14ª. Edición. Mc Graw. México, D.F. 1998; 2: 2341-60.        [ Links ]

2. Álvarez E, Guadalupe M, Jiménez V, Juárez R y col. Comparación de pruebas para detección de microalbuminuria es pacientes con diabetes mellitus tipo 2/ Comparative study to detect microalbuminuria in diabetic patients. http://www.medigraphic.com.        [ Links ]

3. Islas S, Lifshitz A. Diabetes Mellitus: Concepto y Nueva Clasificación. McGraw-Hill Interamericana. Diabetes Mellitus. Segunda Edición. México 2000; p 3-13.        [ Links ]

4. Charles L. Microalbuminuria en diabetes tipo 2. Annales de Biologie Clin. 1998; 56(6): 671-9.        [ Links ]

5. Carnevali L, Cajuso J, Riera A, Caldera A y col. Microalbuminuria como factor de Riesgo Cariovascular.        [ Links ]

6. Mújica V, Durruty A, Pérez E y col. Evaluación cardiovascular en diabéticos no insulinodependientes microalbuminúricos/ Cardiovascular evaluation in non insulin dependent diabetics with microalbuminuria.        [ Links ]

7. Nicoloff G, Baydanoff S, Petrova Ch, et al. Serum antibodies to collagen type IV and development of diabetic vascular complications in children with type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. A longitudinal study.         [ Links ]

8. Riera A, Caldera A y col. Microalbuminuria como factor de Riesgo Cariovascular.        [ Links ]

9. Antoniucci D, Seccareccia F, Menotti A, Dovellini EV, Prati PL, et. al. Prevalence and correlates of echocardiographic determined left ventricular hypertrophy in 2318 asymptomatic middle-aged men: the ECCIS project. Epidemiologia e Clínica della Cardiopatía Ischemica Silente.        [ Links ]

10. Carles P, Dorelly R. VK Prospective Diabetes Study Lancet 1998; 352: 837-53.        [ Links ]

11. Greenberg A, Cheung A, Coffman T. Nefropatía Diabética. Harcourt Brace. Tratado de Enfermedades Renales. Segunda Edición. Madrid. 1999; p 221-26.        [ Links ]

12. Donelly R, Yeung JM, Manning G. Microalbuminuria: a common, independent cardiovascular risk fat especially but not exclusively in type 2 diabetes. Hypertens Suppl. 2003; 21(Suppl 1): 7-12.        [ Links ]

13. Palaniappan L, Carnethon M, Fortmann SP. Association between microalbuminuria and the metabolic syndrome NHANES III. Am J Hypertens. 2003; 16(11): 952-8.        [ Links ]

14. Giancarlo V. Microalbuminuria: la clave para las complicaciones diabéticas. Rev Nefrol Dial y Transp. 1994; 36: 23-31.        [ Links ]

15. Suzuki D. Metalloproteinases in the Pathogenesis of Diabetic Nephrothy. Nephron 1998; 801: 25-33.        [ Links ]

16. Mundei X. Microalbuminuria. http://www.cap-semfyc.com/home.htm.        [ Links ]

17. Saraheimo M, Teppo AM, Forsblom C, Fagerudd J, Groop PH. Diabetic nephropathy is associated with low-grade inflammation in Type 1 diabetic patients. Diabetologia. 2003; 46(10): 1402-7.        [ Links ]

18. Navarro JF, Mora C, Maca M, Gaca J. Inflammatory parameters are independently associated with urinary albumin in type 2 diabetes mellitus. Am J Kidney Dis 2003; 42(1): 53-61.        [ Links ]

19. F Contreras, M Rivera, J Vásquez and M Velasco; Endotelial dysfunction in arterial hypertension, J Human Hypertension 2000; 14(supl 1): 20-25.        [ Links ]

20. Medve M. Prognostic relevance of vascular complications in patients with diabetes. Zdrav Vest 1993; 62(10): 467-71.        [ Links ]

21. Phillips CA, Molitch M. The relationship between glucose control and the development and progression of diabetic nephropathy. Curr Diab Rep. 2002; 2(6): 523-9.        [ Links ]

22. Seymour L, Jack C, Abraira C, Henderson W, Colwell J, Emanuelle N, et al. Effect of Intensive Glycemic Control on Microalbuminuria in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2000; 23: 1478-1485.        [ Links ]

23. Tabael B, Kassab A, Ilag L, Zawacki C, Herman W. Does Microalbuminuria Predict Diabetic Nephropathy?. Diabetes Care 2001; 24: 1560-1566.        [ Links ]

24. Heart Outcomes study investigators. Results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000; 355: 253-259.        [ Links ]

25. Rutter M, Wahid S, McComb J, Marshall S. Significance of silent ischemia and microalbuminuria in predicting coronary events in asymptomatic patients with type 2 diabetes. Am Coll Cardiol 2002; 40(1): 56-61.        [ Links ]

26. Allen K, Walker J. Microalbuminuria and mortality in long-duration type 1 diabetes. Diabetes Care. 2003; 26(8): 2389-91.        [ Links ]

27. Smulders Y, Jager A, Gerrisen J, Dekker J, Nijpels G, Heine R, et al. Cardiovascular Autonomic Function is Associated with (Micro-) Albumin in Elderly Caucasian Subjects With Impaired Glucose Tolerance or Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2000; 23: 1369-1374.        [ Links ]

28. Alvarez R, Padilla J, Crespo N. Microalbuminuria and its association with other prognostic factors, in type non-insulin diabetic patients. http://www.medigraphic.com/pdfs/patol/pt1999/pt994h.pdf.        [ Links ]

29. Donnelly R. Microalbuminuria: a therapeutic goal in patients with type 2 diabetes. Presse Med 2002; 31(2): S9-12.        [ Links ]

30. Jadhav U, Kadam N. Association of microalbuminuria with carotid intima-media thickness and coronary artery disease-a cross-sectional study in Western India. J Assoc Physicians India 2002; 50: 1124-9.        [ Links ]

31. Garcia M, Pilar D. Microalbuminuria: marker of diabetic micro and macroangiopathy. Bol. Hosp. San Juan de Dios. 1999; 46(3): 150-9.        [ Links ]

32. Diercks G, Van A, Hillege J, Jong P, Rouleau J, Gilst W. The importance of microalbuminuria as a cardiovascular risk indicator: J Cardiol 2002; 18(5): 525-35.        [ Links ]

33. Maxhimer J, Gattuso J. Heparanase-1 expression and gene regulation in diabetic nephropathy. Surg Res. 2003; 114(2): 279-280.        [ Links ]

34. Tan Y, Yang Y, Zhang Z, Zhang X, Zhang Z, Liu Y. Urinary type IV collagen: a specific indicator of incipient diabetic nephropathy. Chin Med J (ENGL). 2002; 115(3): 389-94.        [ Links ]

35. Laakso M, Lehto S. Epidemiology of risk factors for cardiovascular disease in diabetes and impaired glucose tolerant. Atherosclerosis. 1998; 137(Sl): S65-73.        [ Links ]

36. Balletshofer B, Braun B, Rittig K, Stock J, Riexinger A, Lehn A, Harina H. Urinary albumin excretion and noninvasive assessment of periphe endothelial dysfunction with high-resolution ultrasound in type 2 diabetic subjects and no diabetic controls. Med Klin. 2003; 25(5): 253-8.        [ Links ]

37. Wautier M, Massin P, Guillausseau P, Huijberts M, Levy B, Boulanger E, et al. N (Carboxymethyl) lysine as a biomarker for microvascular complications in type 2 Diabetic patients. Diabetes Metab 2003; 29(1):44-52.        [ Links ]

38. Lovell HG. Angiotensin converting enzyme inhibitors in normotensive diabetic patients with microalbuminuria (Cochrane Review).        [ Links ]

39. Perkins B, Fiociello L, Silva K, Finkelstein D, Warram J, Krolewski. Regression of microalbuminuria in type 1 diabetes. Diabetes Metab 2003; 29(2): 48-52.        [ Links ]

40. Baptista M, Licea Enfermedad Muscular Cardiaca Diabética. Rev. Cubana Endocrinol 1998; 9(2): 132-48.        [ Links ]

41. Liu J, Robbins D, Palmieri V, Bella J, Roman M, Fabsitz H, et al. Association of albuminuria with systolic and diastolic left ventricular dysfunction in type 2 diabetes: the Strong Heart Study. Am J. Cardiol. 2003; 41(11): 2022-8.        [ Links ]

42. Desmond J. Left Ventricular Hypertrophy. First Edition. London. Churchill Livingstone. 1998.        [ Links ]

43. Palmieri V, Tracy R, Roman M, Liu J, Best L, Bella J, et al. Relation of left ventricular hypertrophy to inflammation and albuminuria in adults with type 2 diabetes: the strong heart study. Diabetes Care. 2003; 26(10): 2764-9.        [ Links ]

44. The expert committee on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus "Report of expert committee on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus" Diabetes Care 1997; 21(1): 5-19.        [ Links ]

45. The sixth Report of the Joint National Committee on prevention, Detection, Evaluation and treatment of high blood Pressure. Arch Int Med 1997; 157: 151-183.        [ Links ]

46. Adedapo K, Abbiyesuku F, Adedapo A, Osotimehin B. Microalbuminuira in controlled type 2 diabetes mellitus patients. Afr J Med Med Sci. 2001; 30(4): 323-6.        [ Links ]

47. Carnevali L, Cajuso J, Riera A, Caldera A, Canepari S, Feliciani J, y col., Microalbuminuria como Factor de Riesgo Cardiovascular. File://A:micro-hiper.4.htm        [ Links ]

48. Plavnik F, Silva M, Kohlmann N, Kohlmann O, Ribeiro A, Zanella. Relationship between microalbuminuria and cardiac structural changes in mild hypertensive patients. J Med Biol Res 2002; 35(7): 799-804.        [ Links ]

49. Tsiofis C, Stefanadis C, Toutouza M, Kallikazaros I, Tousoulis D. Microalbuminuria am associated with of favorable cardiac geometric adaptations in essential hypertensive subjects. J Hum Hypertens 2002; 16(4): 249-54.        [ Links ]

50. Singh O, Licea M, Martinez R, Diaz A. Sub clinical left ventricular dysfunction in type 1 diabetes with 10 of more anon of diabetes progression. Rev. Cuba. endocrinol; 2001; 12(2): 105-114.        [ Links ] ]]> 1 1998 2 14 2341-60 2 3 2000 Segunda 3-13 4 1998 56 6 6 671-9 5 6 7 8 9 10 1998 352 837-53 11 1999 Segunda 221-26 12 2003 21 ^s1 ^s1 1 7-12 13 2003 16 11 11 952-8 14 1994 36 23-31 15 1998 801 25-33 16 17 2003 46 10 10 1402-7 18 2003 42 1 1 53-61 19 2000 14 ^s1 ^s1 1 20-25 20 1993 62 10 10 467-71 21 2002 2 6 6 523-9 22 2000 23 1478-1485 23 2001 24 1560-1566 24 Heart Outcomes study investigators 2000 355 253-259 25 2002 40 1 1 56-61 26 2003 26 8 8 2389-91 27 2000 23 1369-1374 28 29 2002 31 2 2 S9-12 30 2002 50 1124-9 31 1999 46 3 3 150-9 32 2002 18 5 5 525-35 33 2003 114 2 2 279-280 34 2002 115 3 3 389-94 35 1998 137 ^sSl ^sSl Sl S65-73 36 2003 25 5 5 253-8 37 2003 29 1 1 44-52 38 39 2003 29 2 2 48-52 40 1998 9 2 2 132-48 41 2003 41 11 11 2022-8 42 1998 First 43 2003 26 10 10 2764-9 44 The expert committee on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus 1997 21 1 1 5-19 45 1997 157 151-183 46 2001 30 4 4 323-6 47 48 2002 35 7 7 799-804 49 2002 16 4 4 249-54 50 2001 12 2 2 105-114