MI Calatroni1.
1 Médico Internista. Instructor de la Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica B. Escuela de Medicina Luis Razetti.
Hospital Universitario de Caracas. Ciudad Universitaria. Caracas, Venezuela.
RESUMEN: El SARS o síndrome agudo respiratorio severo, es una nueva enfermedad que consiste en una neumonía atípica severa causada por un nuevo coronavirus. Se ha propuesto el nombre de Urbani para esta enfermedad. El SARS es una enfermedad infecciosa altamente contagiosa y rápidamente progresiva. La organización Mundial de la Salud (OMS) ha reportado entre el 1° de Noviembre 2002 y el 1° de Mayo 2003, 5865 casos y 391 muertes. Después de un período de incubación de 6 días, los síntomas más comunes son: fiebre, tos seca, escalofríos, cefalea, y disnea. Al examen físico pulmonar hay crepitantes y matidez a la percusión. Los exámenes paraclinicos son leucocitosis o leucopenia moderada y linfopenia. En la radiografía de tórax suele haber un consolidado focal unilateral o bien, una consolidación multifocal o bilateral. Hasta ahora se ha tratado de manera empírica con ribavirina e hidrocortisona.
Palabras Clave: SARS, Síndrome agudo respiratorio severo, Coronavirus, Epidemia.
ABSTRACT: SARS or acute severe respiratory syndrome is a new illness. SARS is a serious respiratory illness. A novel coronavirus is associated with this outbreak; the name Urbani SARS-associated coronavirus is proposed. The cumulative number of cases from November 2002 to may 2003 is 5865 and 391 deaths. The most common symptoms include fever, chills or rigor, cough, dyspnea and headache. Inspiratory crackles are the most common physical finding. Patients had abnormal chest radiographs, all of which showed air-space consolidation. The only empirically treatment until now is ribavirina and hydrocortisone.
Key Words: SARS, Acute severe respiratory syndrome, Coronavirus.
INTRODUCCIÓN
El SARS o síndrome agudo respiratorio severo, es la primera epidemia de este milenio. La enfermedad consiste en una neumonía atípica severa causada por un nuevo coronavirus. Apareció de forma abrupta en China y se extendió rápidamente en todos los continentes. Discutiremos a continuación los aspectos epidemiológicos, clínicos, así como diagnóstico, tratamiento y las medidas que se deben tomar para evitar la transmisión de esta entidad.
]]> EpidemiologíaEl primer reporte de esta nueva enfermedad proviene de la Provincia de Guangdong, en China, el 1° de noviembre 2002(1,2). La OMS llamó a esta condición SARS a finales de febrero del 2003(3), y estableció la definición de caso. El SARS es una enfermedad infecciosa altamente contagiosa y rápidamente progresiva. La organización Mundial de la Salud (OMS) ha reportado entre el 1° de Noviembre 2002 y el 1° de Mayo 2003, 5865 casos y 391 muertes (6,66% de mortalidad). La mayoría de los casos reportados están en China, Hong-Kong, Hanoi, Vietnam y Singapur. En Canadá 147 y Estados Unidos 54 casos, en Europa 37 casos y sólo 2 casos en América Latina (en Brasil), (Ver Figura 1)(4).
Figura 1
Distribución mundial de casos de SARS desde el 1/11/02 hasta el 1/05/03
DEFINICIÓN DE CASOS (1 MAYO 2003)
La definición de casos evoluciona constantemente, a medida que se avanza en el conocimiento de esta nueva enfermedad. Actualmente se basa en criterios clínicos, asociación epidemiológica y exámenes de laboratorio(5).
Caso sospechoso
1. Es un paciente que, después del 1/11/02, se presenta con fiebre > 38°C y, tos o dificultad respiratoria; y una o más de las siguientes exposiciones en un lapso de 10 días:
a. Viaje a un área afectada o
]]> b. Contacto cercano con un paciente sospechoso o probable de tener SARS.2. Una persona con enfermedad respiratoria no explicada, que haya fallecido después del 1/11/02, sin autopsia y:
a. Contacto cercano con persona sospechosa SARS, o
b. Historia de viaje o residente del área afectada.
Caso probable
Es un caso sospechoso con: 1) Infiltrados en la radiografía sugestivos de neumonía o síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), ó 2) Hallazgo del coronavirus ó, 3) Hallazgos en la autopsia consistentes con SDRA, sin otra causa identificable.
Criterios de exclusión
Si un diagnóstico alternativo puede explicar la enfermedad.
Reclasificación de casos
Mientras el SARS sea un diagnóstico de exclusión, el estatus de la enfermedad puede cambiar a lo largo del tiempo.
]]> AGENTE CAUSAL: CORONAVIRUSAnte el surgimiento de esta patología nueva, muy contagiosa y rápidamente progresiva, se puso en marcha un sistema de alerta epidemiológica y de investigación mundial multidisciplinario, que hizo que en un tiempo récord se pudiera aislar el agente causal de la enfermedad. El 17 de marzo 2003, la OMS convocó 11 laboratorios en 9 países para que se unieran a un proyecto multicéntrico colaborativo para el diagnóstico del SARS(6). Esta red de investigación tiene la ventaja de poder contar con las tecnologías de la comunicación para poder compartir los resultados de las investigaciones clínicas del SARS en tiempo real.
Se tomaron muestras de los pacientes con SARS y se aisló un nuevo coronavirus, para el cual el se ha completado su secuencia genómica. Es genéticamente distinto y lejano de los otros coronavirus conocidos. Tiene una secuencia de nucleótidos similar a los otros coronavirus sólo en un 50-60%(7,8). Los investigadores europeos han propuesto que se le denomine Coronavirus Urbani, en honor al médico italiano que trabajaba en Vietnam, que murió durante la investigación inicial de la epidemia.
Los coronavirus humanos son la segunda causa de resfrío, pueden estar asociados a neumonías y pleuritis, o estar asociados a gastroenteritis. Este es el primer caso de un coronavirus causando enfermedad severa en humanos.
Los coronavirus deben su nombre a su "halo" o corona que forma su cápsula viral, (Ver Figura 2).
Los coronavirus se transmiten a través de la inhalación de aerosoles, de una persona a otra, o indirectamente a través de objetos contaminados.
Microscopía electrónica de un coronavirus, en un LB de un paciente con SARS
EXÁMENES DIAGNÓSTICOS Y RECOMENDACIONES PARA INTERPRETARLOS
]]> La OMS está trabajando en el desarrollo de un examen clínico validado para poder diagnosticar el SARS de manera rápida, al inicio de la enfermedad. Probablemente esto tarde aún dos semanas(9).Los exámenes de los que se dispone actualmente son:
- PCR para coronavirus Urbani con alta especificidad, pero baja sensibilidad. Los laboratorios que hacen PCR para SARS deben tener criterios estrictos para la confirmación de los exámenes positivos, sobre todo en áreas de baja prevalencia. Actualmente se dispone comercialmente de un Kit de PCR para SARS. Hay que repetirlo en 2 oportunidades o, en 2 muestras clínicas distintas, o en 2 días distintos, si da positivo.
- ELISA: detecta anticuerpos para SARS pero sólo 21 días después de contraída la enfermedad. El paciente tiene que tener anticuerpos negativos, seguidos de uno positivo en el suero convaleciente, o bien un aumento 4 veces mayor de los títulos entre el estado agudo y la convalescencia. Como el SARS es una nueva enfermedad en humanos, los anticuerpos no se encuentran en la población que no ha sido expuesta al virus. Por lo tanto, la presencia de anticuerpos es muy específica.
- Análisis de inmunofluorescencia que detecta los anticuerpos coronavirus después de 10 días, pero requiere de: fijar el virus, disponer de un microscopio para inmunofluorescencia y de un microscopista experimentado.
- Aislamiento viral: cultivo celular, con un método de PCR validado(9).
CLÍNICA
En base a las distintas series de pacientes publicadas(10,11,12) se establece que después de un período de incubación de 6 días (entre 2-16), el paciente empieza a presentar fiebre 100% y tos seca 60-100%, escalofríos 90-73,2%, cefalea 55-70%, disnea 70%, malestar 70%, y mialgia 60-50%. Al examen físico pulmonar se evidencian: crepitantes 90% y matidez a la percusión 70%(12). Los exámenes paraclínicos: leucocitosis o leucopenia moderada 34%, linfopenia 60-70%, trombocitopenia 45%, PPT prolongado 43% y Dímero D elevado 45% de los pacientes. Los gases arteriales: saturación O2 < 95% en 78% de los pacientes. La química sanguínea suele estar normal salvo LDH aumentada en 71%, aumento de ALT 23% y CK elevada en 32% de los pacientes(12).
El 80% de los pacientes presenta una radiografía de tórax patológica. El hallazgo más frecuente suele ser un consolidado focal unilateral en 55% o bien, una consolidación multifocal o bilateral en 45% de los pacientes. Los hallazgos radiológicos son indistinguibles de una bronconeumonía viral o bacteriana. En la TAC de tórax se suelen ver opacidades en vidrio esmerilado en la periferia del parénquima pulmonar afectado.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
]]> En el trabajo de Lee y col, los pacientes presentan una progresión del infiltrado en 7-10 días(12). El 23% de los pacientes fue admitido a una unidad de cuidados intensivos (UCI) y 14% requirió ventilación mecánica. Los factores de riesgo para ventilación mecánica y mortalidad fueron: la edad avanzada, una LDH elevada y neutrofilia, RR 1.60(12).En una serie de 75 pacientes en Hong-Kong publicada por Peiris, et al(13) la fiebre y la neumonía responden inicialmente al tratamiento con ribavirina e hidrocortisona, pero entre séptimo día y el 8 día desarrollaron fiebre recurrente (85,3%), diarrea acuosa (73,3%) y deterioro respiratorio (45%). 20% de estos pacientes progresó a SDRA, en la tercera semana. En estos pacientes con progresión clínica, y aparición de nuevas lesiones radiológicas en otros sitios presentaron un perfil de carga viral en V invertido (con un pico al décimo día), lo que sugiere que el deterioro durante la segunda semana no se debe a una multiplicación viral, sino a un daño inmunopatológico. La edad y la infección crónica por el virus de la hepatitis B fueron factores de riesgo independientes para la progresión a SDRA en los análisis multivariados.
TRATAMIENTO
La eficacia del tratamiento aún no se ha determinado(14). Por ahora se ha tratado empíricamente como una enfermedad viral severa, con medidas de soporte general, traslado a UCI y soporte ventilatorio en caso de ser necesario. Medidas específicas con ribavirina endovenosa a una dosis de 8 mg por kilo de peso cada 8 horas e hidrocortisona endovenosa 4 mg por kilo de peso cada 8 horas.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En las autopsias de los primeros pacientes fallecidos de SARS se evidenció, en una fase temprana: edema pulmonar y formación de una membrana hialina. Y luego una fase organizada: con la presencia de un exudado celular fibromixoide, escaso infiltrado linfocítico inflamatorio en el intersticio, descamación de los neumocitos, pocas células inflamatorias, daño alveolar difuso severo con manifestaciones patológicas de síndrome de distrés respiratorio del adulto, con la característica fundamental de la ausencia de necrosis tisular, de inclusiones virales, hongos o bacterias(12).
MEDIDAS DE CONTROL DE LA INFECCIÓN PARA PACIENTES CON SOSPECHA DE SARS
Algunos contactos cercanos de los pacientes infectados, incluyendo trabajadores de salud, se han contagiado desarrollando una enfermedad similar. En respuesta a estos acontecimientos el CDC desarrolló unas medidas de control para prevenir la propagación de la enfermedad tanto en el medio hospitalario como en la comunidad(15). Estas medidas se recomiendan para minimizar la potencial transmisión, mientras se entiende mejor la epidemiología de la transmisión de la enfermedad.
Para todas las personas que hayan tenido contacto con alguien sospechoso de tener SARS, lo más importante es lavarse bien las manos con agua y jabón; si las manos no están erosionadas, pueden usarse lociones a base de alcohol como alternativa.
Medidas de protección en el medio hospitalario
]]> Si un paciente es ingresado con sospecha de SARS, el personal de control de infecciones debe ser notificado inmediatamente, además de:- Precauciones estándar: higiene de las manos, protección ocular para todo el personal que entre en contacto con el paciente.
- Precauciones de contacto: usar bata y guantes.
- Precauciones aéreas: cuartos de aislamiento con presión negativa (si estas medidas no se pueden llevar a cabo, el paciente debe ser ingresado en un cuarto sólo), y uso de un respirador con filtro N-95 para las personas que entren a la habitación (en su defecto, uso de mascarillas quirúrgicas).
Medidas de protección extra-hospitalarias
Las personas que consulten al médico deben ser interrogadas acerca de un posible contacto con alguien sospechoso de tener SARS, o bien que haya viajado recientemente a un área endémica de SARS. En caso de existir la sospecha, colocarle al paciente una máscara quirúrgica, si no hay una máscara disponible, debe cubrirse la boca y la nariz con un pañuelo, cuando estornude o tosa. Separarlo del área de espera de los otros pacientes.
Medidas de protección en el hogar
Colocarles una máscara quirúrgica a los familiares de un paciente sospechoso de tener SARS.
Tomar muestras de aspirado nasofaríngeo, LBA, suero, sangre, tejido, orinas o heces, y mandarlo al CDC(16).
Reporte obligatorio de los casos sospechosos(17).
]]> ACCIONES PRIORITARIAS-Reconocimiento temprano y tratamiento de los casos.
-Medidas de control infeccioso estrictas en clínicas y hospitales.
-Reporte rápido de los casos sospechosos.
-Investigación meticulosa y seguimiento de los contactos en la comunidad.
-Campañas de prevención y educación.
Referencias bibliográficas
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5. World Health Organization. Case definitions for surveillance of Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). www.who.int/csr/sars/casedefinition/en/print.html. [ Links ]
6. World Health Organization. WHO collaborative multi-centre research project on Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) diagnosis. www.who.int/csr/sars/project/en/print.html [ Links ]
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10. Tsang KW, Ho PL, Ooi GC, et al. A cluster of cases of severe acute respiratory syndrome in Hong-Kong. N Engl J Med 2003; 348: 1977-1985. [ Links ]
11. Poutanen SM, Low DE, Henry B et al. Identification of severe acute respiratory syndrome in Canada. N Engl J Med 2003; 348: 1995-2005. [ Links ]
12. Lee N, Hui DH, Wu A, et al. A major outbreak of severe acute respiratory syndrome in Hong- Kong. N Engl J Med 2003; 348: 1986-1994. [ Links ]
13. Peiris JSM, Chu CM, Cheng VCC, Chan KS, Hung IFN, Poon LLM, et al. Prospective study of the clinical progression and viral load of SARS associated coronavirus pneumonia in a community outbreak. www.who.int/csr/sars/prospectivestudy/en/print.html [ Links ]
14. Update: outbreak of severe acute respiratory syndrome_ worldwide, 2003.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003; 52: 269. [ Links ]
15. CDC. Updated Interim Domestic Infection Control Guidance in the Health-Care and Community Setting for Patients with Suspected SARS. www.cdc.gov/ncidod/sars/infectioncontrol.htm [ Links ]
16. www.iata.org/dangerousgoods [ Links ]
17. www.cdc.gov/ncidod/sars [ Links ] ]]>