ESPLENECTOMÍA LAPAROSCÓPICA A PROPÓSITO DE 2 CASOS
HE Cantele P¹, JM Vargas², M DePrisco³, S Tristano³ y M Hernández².
¹ Profesor Agregado, Servicio de Cirugía IV. Coordinador Taller de Cirugía Laparoscópica. Hospital Universitario de Caracas. Escuela de Medicina «Luis Razetti». Universidad Central de Venezuela. Caracas, Distrito Capital.- ² Médico Rural. Hospital «Ernesto Regener», Río Chico, Estado Miranda.- ³Cirujano General. Hospital Universitario de Caracas.E-mail: drhcantele@yahoo.es
RESUMEN: La esplenectomía laparoscópica constituye el método quirúrgico de elección cuando la extirpación del bazo está indicada por patologías hematológicas benignas, aunque no se excluyen las enfermedades malignas, y condiciones como hipertensión portal y esplenomegalia. Se presentan dos casos intervenidos en el Hospital Universitario de Caracas, describiendo la técnica utilizada; y se realiza una revisión de la literatura internacional, comparando distintas variables tales como pérdida sanguínea, tiempo de hospitalización, tiempo de regreso a actividades cotidianas, analgésicos post-operatorio, tiempo operatorio y complicaciones; dichos aspectos son relacionados con aquellos obtenidos en nuestra experiencia. Se concluye que la esplenectomía laparoscópica ofrece mejores resultados estéticos, menor tiempo de hospitalización, menor dolor post-operatorio y reinserción laboral temprana.
Palabras Clave: Esplenectomía laparoscópica, Púrpura trombocitopéncia idiopática, Esferocitosis hereditaria.
ABSTRACT: Laparoscopic splenectomy is the surgical procedure of election when the extirpation of the spleen is indicated due to benign hematological pathologies, eventhough malignant diseases are not excluded, as well as conditions like portal hypertension and splenomegaly. We present two cases that have been operated at the Hospital Universitario de Caracas, describing the technique used; and reviewing the world literature and comparing different variables, such as blood loss, time of hospitalization, time in returning to daily routines, post-surgical analgesics, surgical timing, and complications; these aspects are compared to those of our experience. We conclude that laparoscopic splenectomy offers better esthetic results, less time of hospitalization, less post-surgical pain, and earlier return to work.
Key Words: Laparoscopic splenectomy, Idiopathic thrombocytopenic purpura, Hereditary spherocitosis.
Fecha de Recepción: 03/10/2003 Fecha de Aprobación: 13/04/2004
INTRODUCCIÓN
]]> La cirugía laparoscópica ha pasado a formar parte del arsenal de los cirujanos generales desde principios de la década de los noventa. El perfeccionamiento de las diversas técnicas y aparición de instrumentos más refinados en este campo, han llevado a la realización de procedimientos cada vez más complejos, entre los que se incluye la esplenectomía, una operación que hasta hace poco requería exclusivamente utilizar una técnica de cirugía abierta.La esplenectomía laparoscópica se ha convertido en la técnica operatoria de primera elección en pacientes portadores de patologías hematológicas que requieran este tipo de cirugía(1-4). Este procedimiento fue reportado por primera vez por Delaitre(5) en 1991, y posteriormente por Carroll y col(6) en 1992, y desde ese entonces se ha documentado en la literatura su utilidad para una gran variedad de condiciones, ganando popularidad como un abordaje adecuado y seguro especialmente para las enfermedades hematológicas.
En este trabajo se presenta una revisión de la literatura actualizada, en donde se exponen distintos aspectos de este tipo de cirugía, a propósito de dos casos intervenidos satisfactoriamente en el Hospital Universitario de Caracas, ambos por patologías hematológicas benignas.
CASO #1
Paciente femenino de 25 años de edad, con antecedentes de sangramientos desde los 15 años de edad y diagnóstico de púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) 3 meses previo a su cirugía, en tratamiento con metilprednisolona 40 mg V.O. O.D., y quien al momento de su hospitalización refiere hematoquexia y epistaxis espontánea de 10 días de evolución. Antecedentes: dos hospitalizaciones previas (3 y 1 mes antes de hospitalización actual) por trombocitopenia severa. Examen físico: lesiones acneiformes en cara y tórax. Equimosis en miembros inferiores. Resto del examen físico dentro de límites normales. Paraclínicos de ingreso: plaquetas 10.000/µl, leucocitos 16.000/µl (72% neutrófilos, 23% linfocitos, 3% monocitos, 1% eosinófilos), resto de hematología, pruebas de coagulación y química sanguínea normales. Sangre oculta en heces: trazas. Durante los primeros 8 días de hospitalización mantiene plaquetopenia (3.000 – 11.000/µl) a pesar de recibir esteroides por lo que se decide efectuar la esplenectomía, la cual se realiza por vía laparoscópica. Se utilizan 5 trócares: dos de 11 mm de diámetro, uno en epigastrio a 2 cms del apéndice xifoides, y otro en hipocondrio derecho en línea paraesternal derecha; y tres de 12 mm de diámetro, dos en hipocondrio izquierdo, dispuestos uno en línea paraesternal izquierda y el otro en línea axilar anterior, y un último trócar a nivel subumbilical (ver Figura 1-A). Pérdida sanguínea aproximada durante la intervención: 100 cc. Tiempo de la cirugía: 5 horas. Restitución de vía oral: 48 horas post-operatorio. Analgésico post-operatorio: morfina 5 mg s.c. cada 8 horas por 24 horas, luego ketoprofeno 100 mg cada 8 horas por 2 días. No hubo complicaciones. Alta médica al 3° día post-operatorio por el servicio de cirugía. Valor de plaquetas al egreso: 315.000/µl. Se coloca tratamiento con prednisona 25 mg V.O. O.D. Acude a control 3 meses luego de la cirugía: asintomática; plaquetas 99.000/µl.
Anatomía Patológica: «Bazo; esplenectomía: dilatación marcada de sinusoides, con presencia de abundantes macrófagos con citoplasma vacuolado». Fragmentos morcelados con un peso de 86 gr en total.
Ubicación de portales
CASO #2
]]> Paciente femenino de 23 años de edad, con clínica de dolor abdominal en hipocondrio derecho y epigastrio, tipo cólico, desencadenado por la ingesta de comidas grasas, atenuado con analgésicos, de 2 años de evolución. Examen físico: ictericia acentuada; palidez cutáneo – mucosa leve; abdomen blando, deprimible, doloroso a la palpación de hipocondrio derecho, no visceromegalias, signo de Murphy (-), sin irritación peritoneal. Resto del examen físico dentro de límites normales. Paraclínicos: Hemoglobina 11,9 gr/dl; RBC 3,54 . 106/µl; hematocrito 33,9%; MCH 33,7 pg; MCHC 35,2 gr/dl; resto de hematología y pruebas de coagulación normal. Bilirrubina total 3,71 mg/dl: B. directa 0,72 mg/dl y B. indirecta 2,99 mg/dl; LDH 248 UI/l; resto de química sanguínea normal. Serología para hepatitis: negativa. Ecosonograma abdominal: litiasis vesicular. La paciente es evaluada por servicio de hematología, por persistencia de valores de bilirrubina elevados, sin otra alteración en los paraclínicos; se realiza prueba de Coombs directo e indirecto, cromatografía de hemoglobina, enzimas de eritrocitos (G-6-PD, PK y GPI): todas normales. Curva de fragilidad globular: alteración de la fragilidad del eritrocito hacia la ascendente, concluyendo con el diagnóstico de esferocitosis hereditaria, razón por la que se plantea efectuar esplenectomía, además de la colecistectomía, la cual se realiza por vía laparoscópica. Se aborda la cavidad abdominal con 4 trócares, dispuestos: tres en línea media (2 cm subxifoideo, otro subumbilical, y el otro equidistantes de los anteriores) y un cuarto portal ubicado en hipocondrio izquierdo, en línea axilar anterior (ver Figura 1-B). Pérdida sanguínea aproximada durante la intervención: 90 cc. Tiempo de la cirugía: 6 horas. Restitución de vía oral: 48 horas post-operatorio. Analgésico post-operatorio: ketoprofeno 100 mg cada 8 horas por 2 días. No hubo complicaciones. Alta médica al 4° día post-operatorio. Acude a control 8 meses después de la cirugía: asintomática, laboratorio (4 meses post-operatorio): Hemoglobina 10,7 gr/dl; Bilirrubina total 2,8 mg/dl: B. directa 0,28 mg/dl y B. indirecta 2,52 mg/dl.Anatomía Patológica: «1.- Vesícula biliar; colecistectomía: colecistitis moderada con fibrosis leve de la pared. Litiasis vesicular (cálculos múltiples mixtos). 2.- Bazo; esplenectomía: congestión marcada de la pulpa roja». Peso aproximado del bazo: 250 grs.
DISCUSIÓN
Desde su descripción a principios de la década de los noventa, la esplenectomía laparoscópica ha sido estudiada, seguida y reportada por innumerables autores a nivel mundial, siendo esto lo que permite comparar experiencias entre diversos centros quirúrgicos especializados en laparoscopia.
La esplenectomía está indicada como tratamiento para la esferocitosis y púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) cuando el tratamiento médico fracasa o cuando hay recurrencia de la enfermedad una vez suprimido el mismo, así como cuando es necesario utilizar dosis tóxicas de esteroides para controlar la trombocitopenia, en el caso de PTI(7). La esplenectomía como medida terapéutica en estas patologías es un hecho descrito hace muchos años, de hecho, en 1910 Sutherland(8) describió por primera vez la extracción del bazo como medida terapéutica en pacientes con esferocitosis, y Kuznelson en 1916 para aquellos con PTI(9).
Cuando se realiza esplenectomías por razones hematológicas, el objetivo principal es la remoción de todo el tejido esplénico, incluyendo los bazos accesorios; éstos últimos son identificados en aproximadamente un 20% de todos los casos intervenidos quirúrgicamente, sin haber diferencia significativa entre las técnicas empleadas(1,3,4,10,11). La localización de dichos bazos accesorios, en un 85 a 95%, son: alrededor del hilio esplénico (hasta un 75%), embebidos en la cola del páncreas y en los ligamentos del bazo (gastroesplénico, esplenocólico, gastrocólico y esplenorrenal); otras localizaciones menos frecuentes (5 a 14%) son el epiplón mayor, sobre la arteria esplénica, en el mesenterio del intestino delgado y colon, en la pelvis (en las mujeres) y en la región peritesticular (en los varones)(12). Existen estudios con eritrocitos marcados con Tecnecio 99m o con plaquetas marcadas con Iridio 111, que pudiesen utilizarse de manera preoperatoria para la localización de tejido esplénico accesorio; sin embargo, se han reportado falsos positivos y falsos negativos como resultados de estos estudios(13), además su utilización en nuestro país sería muy limitada actualmente por razones económicas. La falta del sentido del tacto y dificultad para la retracción y exploración adecuada del retroperitoneo son factores que pueden entorpecer durante la laparoscopia, la búsqueda de bazos accesorios pequeños; de igual manera la localización atípica de los mismos un problema adicional en los pacientes obesos(14).
En aquellos casos que presentan hipertensión portal o esplenomegalia, la indicación de cirugía laparoscópica anteriormente era muy controversial, sin embargo la literatura actualizada indica que estas condiciones no representan contraindicaciones para este procedimiento(15-18); de hecho, el abordaje laparoscópico constituye la primera elección para esplenectomía en casos de hipertensión portal(15). En los casos de esplenomegalia, la cirugía laparoscópica es segura e igualmente efectiva en comparación con la esplenectomía laparoscópica de bazos de tamaño normal, sin embargo el tiempo y el sangrado intraoperatorio son estadísticamente menores en esta última(16). No recomendamos utilizar esta técnica en aquellos casos en los cuales el peso del bazo sea mayor a 2000 gramos o de 30 cm de longitud, en vista de presentar mayor morbilidad, mayores tasas de conversión a técnica abierta, sangrado intraoperatorio y tiempo de hospitalización; lo que concuerda con otros autores(19,20). A pesar de esto, existen otros autores que apoyan la realización de esplenectomía laparoscópica a pesar de la presencia de esplenomegalia gigante(16-18); en ese sentido, se han reportado esplenectomías laparoscópicas para bazos de hasta 4750 gramos y de 27 cm de longitud(18). Ninguno de los pacientes intervenidos por nuestro grupo presentó esplenomegalia.
La técnica operatoria utilizada en ambos casos consistió en colocar al paciente en decúbito supino, con ambos miembros inferiores en abducción. El cirujano se colocó entre los miembros inferiores, mientras que la posición del ayudante y del camarógrafo, fue del lado izquierdo para el primero y del lado derecho para el último. Se utilizaron 4 Y 5 trócares respectivamente, la disposición de los mismos fue distinta para ambos pacientes, tal como se describió en el reporte de casos. Una vez realizado el abordaje laparoscópico, se abrió la transcavidad de los epiplones y se efectuó la disección y ligadura de los vasos cortos, luego la sección de ligamentos gastroesplénico, frenoesplénico y lienocólico. Posteriormente se procedió a la colocación de clips en el hilio esplénico y sección del mismo. A continuación se colocó el bazo en una bolsa de depósito de órganos, (endopouch) donde se realizó la morcelación del mismo, y a continuación se procedió a extraer el bazo a través de un portal de 18 mm. Finalmente, una vez constatada la hemostasia, se colocó un dren activo (Portovac®) en el lecho esplénico, se retiraron los trócares y se hizo la síntesis de los portales por planos; al igual como ha sido descrito por otros autores(12,21). Es de hacer notar que existen otras técnicas y abordajes para la realización de esplenectomías laparoscópica, así como para la extracción del bazo una vez colocado en el endopouch, por ejemplo, la exteriorización de la misma mediante una colpotomía posterior(22).
Existe una serie de factores que hablan a favor de la esplenectomía por vía laparoscópica, como procedimiento de elección cuando la extirpación del bazo está indicada. En ese sentido, la cantidad de sangre perdida durante la intervención varía entre 100 cc y 374 cc(3,4,15,17,23-26). El tiempo del paciente en el hospital es de 2 a 5 días(3,4,10,17,18,25,27-33). El tiempo de regreso a las actividades cotidianas, en promedio, ocurre al 16° día postoperatorio(34,35). Dichas variables, en nuestros pacientes, coinciden con los datos ya presentados.
La duración de la intervención quirúrgica oscila entre 70 y 186 minutos(1,4,7,10,15,17,23-26,28-33,35). Las conversiones a operaciones abiertas se dieron en un 2% a 17% de las intervenciones(1,3,4,10,15,24-26,28,29,32,35), mencionando como factor predisponente para esto, la obesidad del paciente y la experiencia del cirujano(35). Esto último representa un factor crítico para la realización de una cirugía exitosa, tanto en el aspecto técnico como en los resultados, demostrando una curva de aprendizaje para esta intervención(10,35,29), la cual se presenta en las primeras 20 intervenciones practicadas por el cirujano(36). En nuestros casos, los mismos fueron realizados por residentes de cirugía en un hospital docente, lo cual puede explicar, el tiempo operatorio excesivo en comparación con la literatura internacional.
]]> El uso de analgésicos para pacientes intervenidos por vía laparoscópica (en dosis morfina-equivalente) es mucho menor si se compara con aquellos que fueron operados por técnica abierta (0,15 mg/kg vs. 1,5 mg/kg)(37), lo cual concuerda con nuestra experiencia. De igual forma, la restitución de la vía oral fue más rápida en aquellos pacientes sometidos a cirugía laparoscópca, entre 24-36 horas post-cirugía (menor tiempo que el registrado para ambos pacientes presentados por nosotros), mientras con la técnica abierta fue entre 38-72 horas(10,37).El tiempo operatorio en ocasiones con la técnica laparoscópica representa la única variable que está en desventaja comparado con la técnica abierta, sin embargo, no consideramos, al igual que otros autores, que esto constituya un factor limitante para la elección del método operatorio, en los casos de esplenectomías(10,29,37,38).
Las complicaciones ocurren entre un 6 y 18% de todas las esplenectomías realizadas por vía laparoscópica, según los distintos autores(1,3,4,10,24,26,28,29,31,35,38-43); cifras que se asemejan a las intervenciones por técnica abierta(3,10). Las lesiones pancreáticas representan las complicaciones más comunes asociada con la esplenectomía laparoscópica, abarcando desde hiperamilasemia asintomática hasta pancreatitis, y colecciones y fístulas pancreáticas(26,40).
A pesar de este hecho, la diferencia de la frecuencia en que se presentan las complicaciones señaladas, varía mucho entre un autor y otro, por lo cual no es posible enumerar dichas complicaciones estableciendo una frecuencia específica que se ajuste con la información aportada por todos estos autores. Otras de las complicaciones que se pueden presentar son abscesos subfrénicos, hemorragias (sangrado postoperatorio, hematomas de pared abdominal), perforación diafragmática, íleo y neumonía. Dichas complicaciones se presenta en un 95% en el nivel postoperatorio(41). Otra complicación reportada de manera anecdótica luego de cirugías laparoscópicas es la trombosis esplenoportal(44). En los casos precipitado por nosotros no se resgrito ningún tipo de complicaciones, ni fallecimientos.
Durante o posterior a la intervención. La mortalidad para la esplenectomía laparoscópica es de un 1 a 2%, cifra similar a la técnica abierta, siendo más susceptibles aquellos pacientes con patologías malignas hematológicas(24,26,35,42).
Se realizó consulta control al paciente esplenectomizado por esferocitosis hereditaria, 8 meses después de la intervención quirúrgica, manteniéndose asintomática, y mostrando valores de bilirrubina total menores en el control, en comparación con las mismas durante su hospitalización, siempre a expensas de la bilirrubina indirecta, demostrando mejoría con respecto a la hemólisis posterior a la extirpación del bazo.
No hay registros de seguimiento a la paciente esplenectomizada por PTI; solo acude a un control (3 meses luego de la intervención) donde se evidencia mejoría sintomática de la patología. Sin embargo, la tasa de remisión de esta patología hematológica benigna es similar a aquellas obtenidas para la técnica abierta, al igual que en el caso de la esferocitosis hereditaria. En ese sentido, en seguimientos por 20 ± 14 meses, se ha demostrado remisión en un 85% para púrpura trombocitopénica idiopática(2-4,29).
CONCLUSIÓN
La esplenectomía laparoscópica es un procedimiento seguro y efectivo que puede aplicarse, cuando está indicada, para patologías hematológicas benignas, tales como la esferocitosis y la PTI, ofreciendo, en comparación con la técnica abierta, mejores resultados estéticos, menos dolor postoperatorio, alta médica precoz y reinserción laboral más temprana; aún en presencia de esplenomegalia e hipertensión portal.
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