A Propósito De Un Caso Y Revisión De La Literatura.

MARÍA GIMÉNEZ¹, GUSTAVO BRACHO¹, ALFREDO BORGES¹, GLENDA GARCIA¹, SILVIA RAMOS¹, EDUARDO CALEIRAS².

¹SERVICIO DE GINECOLOGÍA, 

²SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL INSTITUTO DE ONCOLOGÍA "DR. MIGUEL PÉREZ CARREÑO". VALENCIA. VENEZUELA.

RESUMEN

El carcinoma primario de trompa uterina representa el 0,18 % al 1,8 % de todos los tumores malignos ginecológicos, siendo la edad de presentación más frecuente, entre los 52 y 64 años. El diagnóstico se establece durante la laparotomía que se realizó por una masa pélvica que se cree que depende de ovario o del cuerpo uterino. Debido a la rareza de la enfermedad no existen protocolos de tratamiento controlados, empleándose las estrategias de tratamiento para el carcinoma epitelial de ovario. El objetivo del trabajo fue presentar el caso de una paciente femenina de 38 años la cual inició su enfermedad actual en el año 1998 presentando dolor en fosa ilíaca derecha acompañado de flujo y sangrado genital anormal; acudió al ginecólogo, el cual, establece el diagnóstico de tumor de ovario derecho, Se realizó laparotomía exploradora más histerectomía total con ooforosalpingectomía bilateral reportando, la biopsia definitiva: Adenocarcinoma infiltrante bien diferenciado de trompa uterina derecha, por lo que es referida a nuestro centro, donde se realizó laparotomía clasificadora, sin evidencia de lesiones macroscópicas, ni microscópicas. La paciente presenta un intervalo libre de enfermedad de 6 años. Dado lo infrecuente de la patología se reporta este caso.

PALABRAS CLAVE: Trompa de Falopio, adenocarcinoma, cirugía, tratamiento.

SUMMARY

The primary carcinoma of uterine tube represents the 0.18 % to 1.8 % of all the gynecological malignant tumors being the age of more frequent presentation between the 52 and 64 years. The diagnosis settles down during the laparotomy that the primary carcinoma of uterine tube imagines the 0.18 the 1.8 % of all makes them by a pelvic mass that thinks that it depends on ovary or the uterine body. Due to the peculiarity of the disease controlled protocols of treatment do not exist, being used the strategies of treatment for the epithelial carcinoma of ovary. The objective of the work was to present a 38 years old female patient who initiate her disease in 1998, presenting pain in right iliac grave, accompanied by flow and abnormal genital bleeding; goes to gynecologist, who settles down diagnosis of tumor of right ovary, more total hysterectomy makes exploratory laparotomy and salpingooophorectomy bilateral and reporting definitive biopsy: Adenocarcinoma infiltrative, well differentiated from right uterine tube, reason what for was referred to our center, where exploratory laparotomy was performed, without evidence of macroscopic or microscopic injuries. The patient presents a 6 years disease free interval. Given the infrequent thing of the pathology this case is reported.

Recibido: 18/01/2005 Revisado: 25/01/2005 Aceptado para Publicación: 10/02/2005

INTRODUCCIÓN

l adenocarcinoma de trompa de Falopio es una de las enfermedades malignas más raras del aparato genital femenino ^(1-5). Hasta la fecha sólo se han publicado 2 series retrospectivas cooperativas con más de 100 pacientes ⁽¹⁾.

La edad promedio de presentación al momento del diagnóstico es de 50 años ^(2-4). El síntoma de presentación más frecuente es la hemorragia vaginal, evidenciándose en más del 50 % de los casos. Otros síntomas asociados son el dolor abdominal inferior, distensión abdominal y sensación de presión. En muchos casos estos síntomas son vagos e inespecíficos ⁽²⁾.

El diagnóstico preoperatorio de esta patología es bastante raro, por lo general se establece durante la laparotomía que se realiza en una mujer perimenopáusica o posmenopáusica por una masa pélvica que se cree que depende del ovario o del cuerpo uterino ^(2-5).

Casi todos los carcinomas de la trompa son adenocarcinomas, en raros casos se han descrito tumores endometriodes, carcinomas de células claras, adenocarcinomas mucinosos, carcinomas adenoescamosos y raros casos de sarcomas ^(1,2,6).

En 1991, la FIGO estableció por primera vez una clasificación en estadios para el carcinoma tubárico. En estudios recientes se demuestra que más del 50 % de las pacientes presentan la enfermedad en estadio I o II ^(1,2,5).

Debido a la rareza de la enfermedad no existen protocolos de tratamiento controlados, empleándose las estrategias de tratamiento para el carcinoma epitelial de ovario ⁽²⁾.

Dado lo infrecuente de la patología se reporta este caso, acotando su forma de presentación, tratamiento y evolución, al mismo tiempo que se realizó la respectiva revisión bibliográfica sobre el tema.

Se trata de una paciente femenina de 38 años de edad, natural y procedente del Estado Carabobo, la cual, inicia su enfermedad actual en el año 1998, presentando dolor en fosa iliaca derecha acompañado de flujo y sangrado genital anormal, acude a ginecólogo, el cual, posterior a valoración y estudios ecográficos se planteó el diagnóstico de tumor de ovario derecho, motivo por lo cual, es intervenida quirúrgicamente, realizándole laparotomía exploradora, donde evidencian tumor anexial derecho de aproximadamente 8 cm de diámetro y, tumor quístico de ovario derecho; realizaron histerectomía total con ooforosalpingectomía bilateral, reportando la biopsia definitiva, macroscópicamente: Anexo derecho de 8 cm x 7,5 cm x 5,5 cm, al corte se evidencian varias cavidades quísticas (entre 2,5 cm y 1,5 cm), con material gelatinoso en su interior. Trompa uterina izquierda de 5,5 cm x 1 cm. Ovario izquierdo de 3 cm x 2 cm x 2 cm, con 2 cavidades quísticas. Diagnóstico: Adenocarcinoma papilar infiltrante, bien diferenciado, de trompa uterina derecha, hematosalpinx, endometriosis tubo-ovárica bilateral.

Es referida a nuestro centro donde es valorada por el Servicio de Ginecología, sin evidencia de hallazgos clínicos relevantes. Se enviaron las láminas histológicas al Servicio de Anatomía Patológica para su revisión, confirmándose el diagnóstico histológico de adenocarcinoma papilar infiltrante de trompa uterina.

Se realizó laparotomía exploradora clasificadora, no evidenciándose lesiones macroscópicas, se realizó lavado peritoneal y toma de muestras de biopsias aleatorias de peritoneo abdominal y pélvico, biopsias selectivas de tejido célulo-ganglionar iliacos y preaórticos, omentectomía inframesocólica, reportando la citología del líquido y biopsias: libres de infiltración neoplásica. En vista de tratarse de una enfermedad en estadio temprano y de bajo grado histológico (Estadio Ia, bien diferenciado), se decidió no dar tratamiento adyuvante, tomando la cirugía como tratamiento definitivo, con controles periódicos clínicos, radiológicos y ecográficos. La paciente evolucionó satisfactoriamente, encontrándose actualmente asintomática, sin evidencias clínicas ni paraclínicas de enfermedad, con un intervalo libre de enfermedad de 6 años.

DISCUSIÓN

El carcinoma primario de trompa uterina representa el 0,18 % al 1,8 % de todos los tumores malignos ginecológicos ⁽⁴⁾. La prevalencia es de casi 3,6 por millón de mujeres por año ^(4,6). La edad de presentación más frecuente oscila entre la sexta y séptima década, siendo raro encontrarlo en menores de 35 años ⁽⁶⁾, perteneciendo nuestra paciente, a un grupo etario poco frecuente.

La etiología del cáncer de trompa uterina permanece desconocida. Es frecuente la historia de infertilidad. La nuliparidad está presente en casi el 30 % de las pacientes, se han sugerido factores predisponentes como la inflamación crónica y la salpingitis tuberculosa, sin embargo, muchos aseveran que son poco probables ^(3,5,6).

Clínicamente se caracteriza por la presencia de dolor abdominal, sangrado o secreción vaginal, una masa pélvica o abdominal se encuentra en el 80 % de los casos ^(2,4). La combinación de dolor tipo cólico seguido de una secreción vaginal acuosa e intensa recibe el nombre de hydrops tubae profluns ^(2,6). Se cree que es secundario al llenado y vaciado de una trompa bloqueada de modo parcial, correspondiendo el dolor al llenado de la trompa ^(3,4). Aunque la tríada de dolor, menorragia y leucorrea se considera patognomónico de carcinoma tubárico, su incidencia es escasa ^(2,6). El diagnóstico es raramente hecho antes de la operación, pero ocasionalmente una citología positiva asociada con un curetaje endometrial negativo puede sugerir la correcta localización de la neoplasia ⁽⁶⁾. Estudios han reportado entre un 10 % a 23 % de citologías cervicales positivas para malignidad, indicativas de adenocarcinoma ^(2,4,5). La identificación de cuerpos de psamoma en la citología cervical hace aumentar la sospecha de la existencia de cáncer ovárico o tubárico ⁽²⁾.

Nuestro caso presenta muchas características acordes a la literatura consultada, tanto su forma de presentación, en nuestro caso dolor, flujo vaginal, sangrado genital, además de la confusión diagnóstica con una patología ovárica requiriéndose la laparotomía para su diagnóstico preciso y posterior estadificación.

Los estudios de imágenes de la pelvis habitualmente demuestran la existencia de una masa anexial de naturaleza quística, compleja o sólida. Habitualmente se interpreta como un tumor de ovario, que es más frecuente ⁽⁵⁾. El ultrasonido transvaginal de alta resolución es más útil que la tomografía axial computarizada en el diagnóstico de carcinoma de trompa de Falopio, cuando este se sospecha ⁽⁴⁾.

Al realizar la laparotomía, se evidencia macroscópicamente que la trompa uterina muestra una dilatación anormal, un engrosamiento nodular o con inflamación difusa en forma de salchicha con oclusión de las fimbrias, debiendo realizarse el diagnóstico diferencial con enfermedades benignas, tales como, hidrosalpinx, hematosalpinx, piosalpix, endometriosis, embarazo ectópico, etc. ^(1-5). El tumor puede aparecer en cualquier porción de la trompa, pero se origina con más frecuencia en la porción ampular. Se presenta con igual frecuencia en la trompa derecha o izquierda, siendo afectadas en forma bilateral en el 10 % al 26 % de los casos ⁽⁵⁾.

Desde el punto de vista anatomopatológico, es más frecuente encontrar a nivel de la trompa uterina tumores por metástasis (por cáncer de ovario, útero, endometrio, apéndice cecal) ⁽⁶⁾. Cuando existe compromiso del ovario adyacente la diferenciación entre carcinoma primario de trompa y ovario es en extremo difícil ^(1-4). Hu y col. en 1950, propusieron algunos criterios de ayuda para lograr este diagnóstico ⁽³⁾: a. Macroscópicamente el tumor principal debe estar en la trompa uterina. b. Microscópicamente debe estar afectada principalmente la mucosa de la trompa uterina, y c. Debe demostrarse la transición entre epitelio benigno a maligno en la trompa uterina.

No existe parámetros inmunohistoquímicos distintivos que diferencien el carcinoma de la trompa de Falopio de los tumores primarios de ovario ⁽⁴⁾.Cuando no se logra determinar el origen primario de la lesión se clasifican como carcinomas tuboováricos ⁽¹⁾.

El tipo histológico reportado en nuestra paciente, adenocarcinoma papilar corresponde con la variedad histológica más frecuente.

Además del adenocarcinoma seroso, la OMS ha descrito otros tipos histológicos que se presentan con menor frecuencia tales como: adenocarcinomas mucinoso, endometrioide, de células claras, de células transicionales, carcinomas indiferenciados y otros tipos histológicos muy raros: leiomiosarcoma, coriocarcinoma, sarcomas, teratoma maligno ⁽⁵⁾.

Los patrones de diseminación del adenocarcinoma de trompa uterina son los mismos que para el cáncer epitelial de ovario, sobre todo por crecimiento contiguo y por implantación intraperitoneal, alcanzando la cavidad peritoneal y sus vísceras a través de las fimbrias tubáricas o mediante la invasión transmural de la pared tubárica ⁽⁵⁾. También a diferencia del cáncer de ovario, el cáncer de trompa uterina se origina en una víscera hueca y por eso el grado de invasión de la pared muscular es un factor determinante ⁽⁶⁾.

En 1991, la FIGO aceptó un sistema oficial de estadificación del cáncer de trompa uterina ^(1-5).

La cirugía es la piedra angular del tratamiento inicial ⁽⁴⁾. En los casos en los que macroscópicamente la lesión se localiza en la trompa se debe realizar una técnica de estadificación cuidadosa que incluye lavado peritoneal, toma de biopsias peritoneales, omentectomía, linfadenectomía pélvica y para-aórtica selectiva ⁽⁵⁾. En pacientes con enfermedad macroscópica metastásica se intenta resecar tanto tumor como sea posible ⁽⁴⁾. La estadificación en nuestro caso se realizó en una segunda laparotomía, ya que el manejo inicial de la paciente se realizó en otro centro. En pacientes con enfermedad en estadio Ia, bien diferenciado, donde no se evidencia lesión fuera del sitio primario se puede realizar protocolo conservador (ooforosalpingectomía unilateral) para preservar su función reproductora ^(3,4).

Es difícil determinar en la bibliografía actual la eficacia de la radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia en el tratamiento del cáncer de trompa uterina ⁽⁵⁾.

Desafortunadamente, el carcinoma primario de trompa de Falopio es raramente encontrado en el estadio in situ ⁽⁶⁾.

Debido a lo infrecuente de la patología es poco sospechada, por tanto debe tenerse en cuenta para establecer el diagnóstico diferencial de patologías malignas de la esfera ginecológica en aquellas pacientes que se presentan con una hemorragia vaginal posmenopáusica, con una masa pélvica o con una citología anormal, en quien se ha descartado un carcinoma cervical y de endometrio.

REFERENCIAS

1. Alvarado I, Cheung A, Caduft T. Tumours of the fallopian tube. En: Tavasoli F, Devile P, editores. World Health Organization classification of tumours pathology & genetics tumours. Washington, D.C. IARC. 2002.p.206-208.        [ Links ]

2. DiSaia P, Creaswman W. Oncología Ginecológica Clínica. 5ª edición. Madrid- (España): Harcourt Brace; 1999.p.379-385.        [ Links ]

3. Shingleton H, Fowler W, Jordan J, Lawrence W. Oncología Ginecológica. 2ª edición. México: McGraw-Hill Interamericana; 1998.p.232-236.        [ Links ]

4. Steven M. Oncología Ginecológica. 2ª edición. Madrid (España): Marban; 2000.p.71-81.        [ Links ]

5. Tokunaga T, Miyazaki K, Matsuyama S, Okamura H. Serial measurement of CA 125 in patients with primary carcinoma of the fallopian tube. Gynecol Oncol. 1990;36(3):335-337.        [ Links ]

6. Wheeler J. Diseases of the Fallopian Tube. En: Kurman R, editor. Bluestein’s Pathology of the Female Genital Tract. 5ª edición. Nueva York: Springer; 2001.p.548-549.        [ Links ]

Correspondencia: Dra. María Giménez Servicio de Ginecología, Instituto de Oncología "Dr. Miguel Pérez Carreño", Bárbula, Naguanagua, Valencia, Edo. Carabobo, Venezuela Tel: (241) 847-2865