María Eugenia Cavazzaa*, María Correntib,c, Diana Ortiza, Marianella Perronec Georgette Daoudd, María Isabel Urrestarazua, Noris Serranoa, Maira Avilab
a.Instituto de Biomedicina, Ministerio de Salud, Universidad Central de Venezuela,
* Correspondencia: E-mail: mcavazza@yahoo.com
b Instituto de Hematología y Oncología, Ministerio de Salud
c Instituto de Investigaciones Raúl Vicentelli, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela
d Hospital Miguel Pérez Carreño- IVSS, Caracas-Venezuela
Resumen
Helicobacter pylori está íntimamente asociado con el desarrollo de enfermedad úlcero-péptica y es un factor de riesgo en cáncer gástrico y MALToma. La IgA secretora es el principal anticuerpo en el sistema de las mucosas, jugando un papel importante como primera línea de defensa contra diferentes antígenos. El objetivo de este trabajo fue evaluar los niveles de IgA secretora específica anti-H. pylori en saliva de un grupo de niños con gastritis crónica histológica. Se evaluaron 30 niños con dolor abdominal recurrente (13 hembras y 17 varones con edad de 2 -15 años, media 7,3 años) provenientes de una consulta privada de la ciudad de Caracas y 30 niños asintomáticos del ambulatorio de la Colonia Tovar. En ambos grupos se realizó evaluación clínica, determinación de IgG anti- H. pylori en suero y de IgAs anti-H. pylori en saliva (ELISA). En el grupo sintomático se obtuvieron biopsias gástricas para evaluación histopatológica y prueba rápida de ureasa. En este grupo 53% de los niños presentaron gastritis crónica. 30% fueron H. pylori positivo y 23% H. pylori negativo, 17% de los niños presentó gastritis crónica activa H. pylori positivo. Se observó una tendencia al aumento de los niveles de IgAs relacionado con la severidad del hallazgo histológico; siendo estos niveles significativamente (p=0,0307) más elevados en pacientes con gastritis crónica activa H. pylori positivos que en el resto del grupo estudiado. Además; estos valores fueron significativamente más altos (p=0,0408) en pacientes H. pylori positivos con gastritis crónica activa que en pacientes con gastritis crónica. Estos resultados sugieren que los anticuerpos IgA secretores en saliva pueden jugar un papel importante en la inmunidad gástrica frente a la infección por H. pylori, asociado a la cronicidad y fase activa de la gastritis.
Palabras clave : Helicobacter pylori, IgA secretora , gastritis, niños
]]> Secretory IgA antibody levels against Helicobacter pylori in venezuelan children populationAbstract
Helicobacter pylori is associated with peptic ulcer disease and represents a risk factor in gastric cancer and maltoma. Secretory IgA, is the predominant gastrointestinal mucosal antibody, with an important effect against different antigens. The objetive of this study was to meassure the salival specific secretory IgA anti-H.pylori value in 30 children with chronic abdominal pain (13 female; 17 male, range 2-15 years old mean 7,3 years)and 30 children asymptomatic. Each child of the symptomatic group underwent clinical evaluation, serum IgG anti- H. pylori, salival IgAs anti-H. pylori (ELISA), gastric biopsy for histology, rapid urea test. Chronic gastritis was found in 53% (30% positive H. pylori, 23% negative H. pylori). Chronic active gastritis was detected in 17%, all positive for H. pylori. A significant tendency to increase secretory IgA levels, related to the severity of the histological gastric finding was observed (p=0,0307); which was significatly higher in children with positive H. pylori and chronic active gastritis than chronic gastritis (p=0,0408). These results probably reflect an important effect of the salival secretory IgA antibody in the gastric immunity against H. pylori infection associated with chronicity and activity of gastric infection.
Keywords : Helicobacter pylori, secretory IgA, gastritis, children
Recibido 23 agosto de 2005
Aceptado 30 de septiembre de 2005
Introducción
Helicobacter pylori es reconocido como agente causal de gastritis crónica, está íntimamente asociado con el desarrollo de úlcera péptica [1,2] y en algunos casos con carcinogénesis gástrica ya que es un factor de riesgo en cáncer gástrico y MALTomas [3]. Particularmente no se conoce por qué la inflamación gástrica que se desarrolla en presencia de la bacteria, persiste tiempo después de haber erradicado la misma. [4,5,6].
Muchos de los aspectos de la patogénesis y epidemiología de esta infección permanecen aún sin dilucidar. H. pylori coloniza el moco gástrico, para lo cual cuenta con estructuras especializadas (como flagelos), factores de adherencia (adhesinas) y factores de virulencia (ureasa, citotoxina vacuolizante), sobre los que recientemente se ha generado abundante información.
Helicobacter pylori es un bacilo gramnegativo en espiral que reside en la capa de la mucosa gástrica adyacente a las células epiteliales. Aunque no es invasor, causa inflamación de la mucosa gástrica con neutrófilos, polimorfonucleares y linfocitos. Los mecanismos de la lesión y la inflamación pueden estar relacionados en parte, con los productos de dos genes, vacA y cagA.
]]> En Estados Unidos la prevalencia de infección va desde menos de un 10% en caucásicos menores de 30 años de edad a más de 50% en los mayores de 60 años. La prevalencia es más alta en no caucásicos e inmigrantes de países en desarrollo y se correlaciona inversamente con el nivel socioeconómico. La transmisión es de persona a persona, pero se desconoce la forma de propagación. La mayor parte de las infecciones son probablemente adquiridas en la infancia.La infección aguda por H .pylori puede causar una enfermedad clínica transitoria caracterizada por náuseas y dolor abdominal que puede durar varios días y se relaciona con gastritis histológica aguda con neutrófilos polimorfonucleares. Después de que se resuelven estos síntomas, se piensa que la mayor parte progresa a infección crónica con inflamación caracterizada por inflamación difusa de la mucosa con neutrófilos polimorfonucleares y linfocitos. La inflamación puede estar limitada al epitelio gástrico superficial o extenderse de manera profunda en las glándulas gástricas, produciendo como resultado grados variables de atrofia glandular (gastritis atrófica) y metaplasia del epitelio gástrico a epitelio de tipo intestinal.
Aunque la infección crónica de H. pylori con gastritis está presente en 30 a 50% de la población, la mayoría son asintomáticos y no padecen secuelas. La infección por H. pylori está fuertemente relacionada con úlcera péptica, sin embargo; sólo el 15% de las personas con infección crónica desarrollan esta patología. La gastritis crónica por H. pylori se vincula con un aumento de 4 a 6 veces en el riesgo de adenocarcinoma gástrico y linfoma gástrico de célula B de grado bajo (linfoma de tejido linfoide asociado a mucosa o MALToma). No hay evidencia convincente de que la gastritis crónica vinculada con H. pylori sea una causa de síntomas dispépticos en los pacientes sin úlcera péptica.
La investigación de infección por H. pylori está de manera definitiva indicada en pacientes con úlcera péptica y MALToma gástrico, y también cada vez más, en pacientes con dispepsia y una historia familiar de cáncer gástrico.
Por otra parte, en el tejido de la mucosa, la IgA es la molécula predominantemente producida como dímeros, los cuales son transportados en vesículas endocíticas al ápice de las células epiteliales para producir el componente secretor [7] Luego, el clivage proteolítico del componente secretor resulta en la liberación de la IgA secretora. Una asociación entre gastritis e incremento de la expresión del componente secretor ha sido bien reportado [8] y la infección por H. pylori también ha sido asociada con el incremento en la expresión del componente secretor por células gástricas.
El presente trabajo tuvo por objetivo evaluar los niveles de IgA secretora específica anti- H. pylori en un grupo de niños con gastritis crónica infectados con Helicobacter pylori y otro grupo de niños con títulos IgG H. pylori positivos.
Materiales y Métodos
Población estudiada: Grupo de población infantil con gastritis crónica
Se evaluaron 30 pacientes de ambos sexos (13 hembras y 17 varones), con edades comprendidas entre 2 y 15 años de edad (media 7,3 años), residentes en la zona Metropolitana de Caracas que asistieron a consulta pediátrica privada por presentar sintomatología de dolor abdominal recurrente y vómitos. A cada paciente se le realizó evaluación clínica, toma de biopsia para evaluación histopatológica de esófago, estómago y duodeno, prueba rápida de la ureasa (CLOtest Ballard Medical products, Draper, UTAH USA), serología para la determinación de IgG anti-H. pylori por ensayo inmunoenzimático indirecto de fase sólida (Kit InmunoComb II PBS Orgenics) y determinación de anticuerpos IgA secretora específica anti- H. pylori en saliva a través de la técnica de ELISA.
Población infantil asintomática con IgG anti- H. pylori positivos
]]> Se evaluaron 30 niños entre 1 y 14 años de edad (media 6 años) que asistieron a consulta en un ambulatorio rural de la Colonia Tovar, Estado Aragua. A todos los niños se les realizó una consulta médica pediátrica y se les tomó 5 mL de sangre periférica.En todos los casos se pidió consentimiento del representante legal para realizar cualquier procedimiento.
Determinación de IgG anti H. pylori
Determinación serológica de IgG específica anti -Helicobacter pylori
Se utilizó el kit inmunoenzimático comercial (PYLORISET EIA-G) de ORION. Los resultados fueron expresados en títulos de anticuerpos, tomando como positivos aquellos títulos mayores o iguales a 200 según recomendaciones del fabricante.
Determinación de IgA secretora total y específica anti H. pylori en saliva
Para la determinación de IgA secretora específica anti-H.pylori se recolectaron las muestras directamente de la boca de cada niño y fueron conservadas en tubos Vacutainer con EDTA a -20ºC hasta su uso en el ensayo. Se empleó la técnica de ELISA en placas Nunc MaxiSorp. El antígeno de Helicobacter pylori utilizado fue preparado por sonicación a partir de cultivos obtenidos de biopsias de pacientes infectados con la bacteria. Se sensibilizó la placa con 2,5 µg por pozo del antígeno diluído en buffer de cobertura con pH 9.6 durante 2 horas a 37ºC. Se utilizó como solución de bloqueo PBST-BSA 0,5% y se incubó 2 horas a 37ºC. Las muestras de saliva se incubaron durante una hora a 37ºC a una dilución 1/10 con PBST-BSA 0,5%. Luego se utilizó una Anti-IgA marcada con peroxidasa diluida 1/1000 en PBST-BSA 0,5% y fue incubada en estufa a 37ºC por una hora. Por último se reveló con OPD y se leyó absorbancia a 492nm. Los valores positivos fueron determinados a partir de un punto de corte obtenido de la media estadística más dos desviaciones estándar de pacientes negativos para la infección.
Resultados
Los niños del grupo con gastritis crónica estudiados tenían edades comprendidas entre 2 y 15 años (7,3 + 3,8 años). El grupo perteneció al Graffar dos y tres según la clasificación Graffar modificada para Venezuela por Hernán Méndez Castellano.
El 43% (n=13) del grupo fue de sexo femenino y 57% (n=17) de sexo masculino. El 73 % de los niños refirieron antecedentes familiares con respecto a infección por Helicobacter pylori.
]]> Con respecto al estudio histopatológico a partir de biopsias gástricas se encontró que en el 30 % de los niños (n=9) se reportó tejido normal, del 70 % restante 53 % (n=16) presentó gastritis crónica de los cuales 30 % (n=9) fueron H. pylori positivo y 23 % (n=7) H. pylori negativo, además se encontró que el 17 % (n=5) de los niños presentó gastritis crónica activa H. pylori positivo (Tabla 1).A 46 % de los pacientes se les detectó H. pylori en el estudio histopatológico, 27% de las biopsias fueron positivas para la prueba de ureasa .
Por otra parte, en la determinación de IgA secretora específica anti-H. pylori en saliva se obtuvo un 40% de valores por encima del punto de corte establecido en estudios previos [9] en el grupo infantil sintomático. En el grupo de asintomáticos el 59 % los niveles de IgA secretora anti H. pylori en niños con serología de IgG anti-H.pylori , fueron positivos y significativamente (p=0.035) más elevados que en los niños sintomáticos con títulos IgG anti-H.pylori negativos.
Tabla 1: Resultados histopatológicos de biopsias gástricas.
| Estómago Normal | Gastritis crónica Hp+ Hp- | ]]>
Gastritis crónica activa Hp+ Hp- |
| 30% | 30% 23% | 17% 0% |
| (n =9) | (n =9) (n =7) | (n =5) (n =0) |
Con respecto a la determinación de anticuerpos IgG específicos anti-H. pylori en este grupo de niños sintomáticos se encontró que el 47 % resultó positivo para la prueba, con títulos mayores o iguales a 200 U/ml. En el caso del grupo infantil asintomático el 59% de los niños evaluados obtuvieron títulos positivos de IgG sérica anti H. pylori, siendo las diferencias estadísticas no significativas (Tabla 2).
Tabla 2: Presencia de IgG anti- H. pylori en población infanti venezolana.
]]>| Serología (IgG anti-H. pylori) | Grupo asintomático (N=30) | Grupo sintomático (N=30) |
| Positivos | 59% | 47% |
| Negativos | 41% | 53% |
La diferencia entre los niveles de IgA secretora entre pacientes con gastritis crónica H. pylori positivos y pacientes con gastritis H. pylori negativos no fue estadísticamente significativa (Figura 1). La comparación de los niveles de IgA secretora específica anti-H. pylori en pacientes con gastritis crónica activa H. pylori positivos y pacientes con estudio histopatológico normal no fue significativa. Sin embargo, se observa tendencia al aumento de los niveles de IgAs a medida
Figura 1. Niveles de IgAs específica anti-Helicobacter pylori en pacientes con gastritis crónica H. pylori positivos y negativos.
que empeora la patología gástrica siendo éstos significativamente (p=0,0307) más elevados en pacientes con gastritis crónica activa H. pylori positivos que en el resto del grupo estudiado, además, estos niveles resultaron significativamente más altos (p=0,0408) en pacientes con gastritis crónica activa H. pylori positivos que en pacientes con gastritis crónica H. pylori positivos (Figura 2).
]]> No se encontró asociación estadística entre niveles de IgA secretora específica anti-H. pylori de niños con gastritis crónica CLOtest positivo y negativo.
Figura 2. Niveles de IgAs específica anti-Helicobacter pylori con respecto al estudio histopatológico realizado en biopsias de estómago.
Discusión
En Venezuela existe una alta prevalencia de infección por H. pylori, estudios anteriores de nuestro grupo de investigación han evidenciado un 66% de seroprevalencia en poblaciones infantiles de bajo nivel socioeconómico [10] y variaciones de 40 a 90% en adultos de diferentes estados del país. Las condiciones socioeconómicas e higiénicas así como las características ambientales y genéticas de la población son factores determinantes en la adquisición de la infección.
Se encontró una alta seroprevalencia (47%) para H. pylori en el grupo de pacientes con gastritis con infección confirmada por histopatología. En el ambiente rural y población asintomática la seroprevalencia de IgG-anti H. pylori fue de 59 %. La prevalencia de infección encontrada fue elevada en ambos grupos infantiles estudiados.
Acerca de las vías de transmisión, existe aún incertidumbre, pero hay evidencias que indican como posibles fuentes de transmisión el agua, los gatos domésticos y recientemente se ha reportado la mosca doméstica como potencial vector y reservorio [11]. La bacteria ha sido cultivada a partir de heces humanas y de saliva aunque su hallazgo en heces ha sido cuestionado ya que los escasos estudios que lo han documentado no han sido del todo convincentes y la forma cocoide cultivada no se considera infectante, por lo que la vía vía fecal-oral es menos aceptada que la via oral-oral o gastro-oral como posibles vías de transmisión. [12,13]. Se encontró una asociación entre la producción de IgAs anti-H. pylori y la forma activa de la gastritis crónica en pacientes H. pylori positivos. Los niveles más altos correspondieron a pacientes que presentaron gastritis crónica activa.
Por otra parte, la IgA secretora es la clase de inmunoglobulina predominante en el sistema de las mucosas y por lo tanto en el tracto gastrointestinal, jugando un papel importante como primera línea de defensa contra diferentes antígenos.
Individuos con deficiencias de IgA pueden mostrar una mayor frecuencia de infecciones gastrointestinales causadas por patógenos entéricos. Además también se ha reportado un marcado incremento en el desarrollo de patologías gástricas malignas en pacientes con deficiencias de IgA comparado con la población general [14].
La infección con H. pylori produce gastritis crónica y la sustancial producción de IgA específica. Histológicamente, H. pylori está asociado con gastritis crónica caracterizada por degeneración de la superficie epitelial e infiltración de células inflamatorias en la mucosa (linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos ocasionalmente). Esta bacteria coloniza el epitelio gástrico humano; primeramente, el organismo puede interactuar con células de la superficie epitelial, produciendo directamente la liberación de mediadores proinflamatorios (quimiocinas) luego; productos derivados de H. pylori pueden tener acceso a la mucosa estimulando directamente de manera no específica e involucrando una respuesta inmune específica que genera una variedad de citocinas. De esta manera, se produce la inducción de una respuesta inmune local, como consecuencia de esto, los pacientes pueden ser protegidos contra la reinfección [15]. Sin embargo; el papel de la inmunidad secretora en la colonización temprana de H. pylori ha sido bien sugerida como una protección temporal por anticuerpos IgA específica presentes.
]]> En el presente estudio se encontró una asociación entre la producción de IgAs anti-H. pylori y la forma activa de la gastritis crónica en pacientes H. pylori positivos, encontrando niveles significativamente más altos en pacientes que presentaron gastritis crónica activa.Por otra parte ha sido reportada una marcada reducción de la expresión de la cadena J en inmunocitos de la mucosa en pacientes con gastritis crónica en presencia de H. pylori [16]. La incorporación de la cadena J a la IgA es necesaria para contribuir en la efectividad de la inmunidad secretora [7,8] y la reducción en su expresión sugiere una alta proporción de inmunocitos IgA que están produciendo monómeros en contraste con una situación normal (16). Se ha reportado que la reducción de la expresión de la cadena J es común en enfermedades inflamatorias de la mucosa y lesiones crónicas [16], de manera que la repuesta local de IgA pudiera tener importancia en restringir la severidad de la inflamación.
La IgA secretora puede jugar un papel protector contra la colonización de H. pylori (17) en la niñez temprana o después de la erradicación terapéutica [18].
Los resultados obtenidos en esta investigación sugieren que anticuerpos IgA secretores en saliva pueden jugar un papel importante en la inmunidad gástrica frente a la infección por H. pylori, asociado a la cronicidad y fase activa de la gastritis por lo que la determinación de IgA secretora pudiera ser un parámetro importante en el seguimiento y control de la enfermedad, lo cual además tendría valor en estudios en niños por ser una prueba no invasiva.
Agradecimientos
Esta investigación fue financiada por el Proyecto Fonacit No. 96001408.
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