YasminVarela^a,*, Noraima Herrera^a, Sarelie Carrero^a, Clara Díaz^a, Magdalena Correa^b, Oduar Salazar^a

^aLaboratorio de Micología, Departamento de Microbiología, Facultad de Farmacia y Bioanálisis, Universidad de Los Andes. Mérida, Venezuela.

^bInstituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes, Mérida, Venezuela.

* Correspondencia: E-mail: yasmin@ula.ve

Resumen: En pacientes con procesos neoplásicos, el tratamiento utilizado constituye un agente inductor del desequilibrio de la microbiota oral, permitiendo que la cavidad bucal se torne en un ambiente idóneo para la colonización y proliferación de microorganismos causantes de infecciones oportunistas como Candida spp. Se identificaron las especies de Candida colonizantes de cavidad oral en 26 pacientes pediátricos oncológicos hospitalizados en el Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Se tomaron muestras de la cavidad oral, se cultivaron en agar Sabouraud dextrosa con antibiótico y las levaduras fueron identificadas por métodos convencionales: formación de tubo germinal, formación de clamidoconidias, auxanograma y producción de color en el medio cromogénico Hicrome Candida agar base. Se obtuvo un 59,3% de colonización, predominando C. albicans con un 64%, seguido por las especies de Candida no albicans: C. krusei 19,5%, C. glabrata 9,8%, C. tropicalis 4,9% y C. parapsilosis 2,4%. Estas especies colonizantes no fueron concluyentes ni específicas de una patología oncológica determinada, sin embargo la estancia hospitalaria favoreció la colonización por las especies de Candida no albicans. El conocimiento de las especies colonizantes de cavidad oral ofrece información epidemiológica útil que permitirá orientar una profilaxis adecuada y un tratamiento oportuno, en caso de desarrollarse una candidiasis oral.

Palabras clave: Candida spp., colonización por especies de Candida, pacientes pediátricos oncológicos.

Candida species colonizing the oral cavity of pediatric oncology patients hospitalized at the IAHULA, Merida, Venezuela

Abstract: In patients with neoplastic processes, the treatment being used constitutes an agent which induces an unbalance of oral microbes, making the oral cavity a suitable environment for colonization and proliferation of microorganisms that produce opportunist infections such as Candida spp. In a study of 26 pediatric patients hospitalized at the Instituto Auónomo Hospital Universitario de los Andes, we identified the oral colonizing Candida spp. in these patients. Samples taken from the oral cavity were cultured in Sabouraud dextrose agar with antibiotics and the yeasts were identified by conventional methods: germinal tubes and chlamydoconidia formation, auxanogram, and color production with the medium Hicrome Candida chromogenic agar base. We determined 59.3% colonization with predomination of C. albicans in 64%, followed by non albicans Candida spp: C. krusei 19.5%, C. glabrata 9.8%, C. tropicalis 4.8%, and C. parapsilosis 2.4%. None of these colonizing species were conclusive or specific for a determined oncologic pathology; nevertheless, the hospitalization period favored colonization by non albicans Candida spp. Information about the colonizing species of the oral cavity offers useful epidemiological information for the orientation of adequate prophylaxis and opportune treatment when oral candidiasis develops.

Keywords: Candida spp., colonization by Candida spp., oncologic pediatric patients.

Introducción

Los procesos neoplásicos constituyen la tercera causa de mortalidad humana en todo el mundo, incluyendo tanto a pacientes pediátricos como adultos [1-3]. Debido a que en los últimos años las neoplasias infantiles han adquirido una relevancia progresiva, el curso clínico de estas manifestaciones junto con la aplicación de la terapia antineoplásica, frecuentemente generan complicaciones y efectos adversos, ya sea de carácter agudo o crónico [1,3].

La mayoría de las especies de Candida comúnmente aisladas en la cavidad oral no son consideradas patógenas en un niño sano, pero si el paciente presenta condiciones de inmunocompromiso y se encuentra expuesto a factores de riesgo, tales como: intubación endotraqueal, catéter venoso central, cateterización urinaria, nutrición parenteral, estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos, antibióticos de amplio espectro, infecciones bacterianas, corticosteroides, transfusiones sanguíneas, procedimientos quirúrgicos recientes, tratamiento antineoplásico, infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana, neutropenia, trasplante de médula ósea y procesos neoplásicos, estos permiten que los hongos se comporten como oportunistas, causando así una infección micótica[1,4-10].

Dado que las especies de Candida forman parte de la flora habitual de las mucosas del ser humano, su aislamiento impide diferenciar entre colonización, infección y enfermedad profunda. El diagnóstico de candidiasis invasora es un reto para el clínico, debido a que su expresión clínica es inespecífica o bien aparecen los signos y síntomas cuando la enfermedad ya tiene un curso clínico prolongado [4-7,11-14].

Siendo la colonización un prerrequisito para el avance de la candidiasis oral, el desarrollo de cambios secundarios en la ecología de la flora endógena también promueve la proliferación, crecimiento y colonización de Candida sp. sobre las superficies de la piel y mucosas. En las células epiteliales orales, la invasión por este microorganismo ocurre por dos mecanismos: penetración activa de la hifa mediante la secreción de proteasas aspárticas (enzimas líticas) que digieren los componentes de la superficie celular y la endocitosis por parte de las células epiteliales, estimulando la formación de estructuras similares a pseudópodos, conllevando de esta manera al desarrollo de una candidiasis oral [7,10,12,13,15-17].

Debido a la elevada incidencia de manifestaciones orales causadas por especies de Candida en niños con enfermedad neoplásica, se planteó como objetivo de esta investigación identificar las especies de Candida colonizantes de la cavidad oral en los pacientes pediátricos oncológicos, hospitalizados en el Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes (IAHULA) de la ciudad de Mérida, Venezuela.

Materiales y métodos

Población: Pacientes pediátricos con edades comprendidas entre 2 y 16 años, hospitalizados en el área de oncología del IAHULA, Mérida, Venezuela, durante los meses de enero hasta junio del 2010. Los padres y/o representantes manifestaron la voluntad de que su representado participara en el estudio mediante el consentimiento informado.

Criterios de inclusión: Paciente pediátrico oncológico, sin tratamiento antifúngico ni estancia hospitalaria previa y prolongada al momento del inicio del estudio.

Criterios utilizados para considerar una colonización por especies de Candida: Se consideró la presencia de colonización por Candida como la ausencia u observación de escasas levaduras en el examen directo de la muestra clínica más crecimiento levaduriforme en los medios de cultivos, sin evidencia de signos y síntomas compatibles con candidiasis oral [18].

Estudio micológico:

Procesamiento de la muestra: Las muestras de la cavidad oral se tomaron con hisopos al momento del ingreso, a las 72 horas de estancia hospitalaria y al momento del egreso, y se colocaron en solución salina fisiológica estéril. A cada muestra se le realizó examen directo al fresco. Luego se sembraron en agar Sabouraud dextrosa con cloranfenicol incubándose a temperatura ambiente. Las levaduras aisladas se purificaron en agar Sabouraud dextrosa.

Identificación de las levaduras: Se utilizaron métodos convencionales de identificación: formación de clamidoconidias en bilis agar, formación de tubo germinal en albúmina de huevo, auxanograma y producción de color en el medio cromogénico Hicrome Candida agar base modificado (Oxoid^®) [19].

Resultados

Se estudiaron 26 pacientes pediátricos con enfermedades neoplásicas, de ellos 61,5% (16) estaban colonizados por especies de Candida, determinado por la ausencia u observación de escasas levaduras en el examen directo y el crecimiento levaduriforme en los medios de cultivos, mientras que en el 38,5% (10) restante, el grado de colonización fue muy bajo y/o no hubo colonización, determinado por la ausencia de levaduras en el examen directo y ausencia de crecimiento en los medios de cultivo.

La especie de Candida aislada con mayor frecuencia de los casos de colonización fue C. albicans representando un 63,4% (26 aislamientos), seguido por las especies de Candida no albicans donde C. krusei correspondió a 19,5% (8), C. glabrata a 9,8% (4), C. tropicalis a 4,9% (2) y C. parapsilosis a 2,4% (1). De acuerdo con la distribución de las especies de Candida colonizantes, recuperadas en los diferentes intervalos de muestreo (ingreso del paciente pediátrico al área de oncología, 72 horas de estancia hospitalaria y egreso del paciente), C. albicans prevaleció con un mayor número de aislamientos, seguido por C. krusei y C. glabrata, (Tabla 1).

En la tabla 2 se muestra la distribución de las diferentes especies de Candida colonizantes de la cavidad oral y las patologías oncológicas presentadas por los niños. La leucemia linfoide aguda fue la patología predominante representando un 18,8%, con 17,8% de colonización por especies de Candida. En segundo lugar estuvieron los pacientes con osteosarcoma, retinoblastoma y neuroblastoma, cada uno con 12,5%; en ellos se aislaron porcentajes de 4,9%, 12,2% y 24,4% de las especies de Candida, respectivamente.

Se observó además 6,3% de frecuencia de cada una de las siguientes patologías oncológicas: tumor de ovario, rabdomiosarcoma, tumor mediastínico, aplasia medular, linfoma de Hodking, tumor de Ewing y ganglioneuroblastoma, con un predominio de aislamiento de especies de Candida de 12,2%, 9,8%, 7,3% y 4,9% en los primeros cuatro procesos respectivamente, y de 2,4% en los tres restantes.

La ausencia de un número significativo de pacientes en cada cuadro clínico oncológico no permitió establecer una comparación entre estas patologías y las especies de Candida identificadas. Sin embargo, durante los intervalos de muestreo realizados en este estudio, se observó que, en los pacientes con estancia hospitalaria de 72 horas, hubo un aumento de las especies de Candida no albicans con respecto a Candida albicans. Sólo una de las pacientes presentó colonización mixta por Candida spp.; no obstante, ninguno de los pacientes pertenecientes a este estudio desarrolló candidiasis oral.

Discusión

En un individuo saludable, la cavidad oral se encuentra colonizada por múltiples microorganismos, entre ellos bacterias y hongos, los cuales mantienen una relación comensalista sin causarle daño a su hospedero; situación contraria ocurre cuando un paciente se encuentra en condiciones de inmunocompromiso, donde estos microorganismos, a pesar de no ser patógenos, proliferan y se diseminan causando infecciones que ponen en riesgo la vida del paciente [4,6,9,11,13,14,20,21].

En la realización de este estudio, se pudo establecer la frecuencia de las especies de Candida recuperadas como colonizantes en pacientes pediátricos oncológicos del IAHULA obtenidas de cavidad oral, encontrándose una colonización de 61,5% (16/26pacientes), similar a lo reportado por Rueda y col. [21], quienes obtuvieron un 59,6% de colonización; sin embargo, estos resultados difieren a los obtenidos por Paz y col. [22], Kemmelmeier et al. [23], y Durango y col. [24] que reportaron un 43%, 77% y 23,3% de colonización respectivamente.

Actualmente la colonización e infección por las especies de Candida, no se encuentra exclusivamente confinada a C. albicans, ya que muchos estudios han demostrado un incremento de las infecciones causadas por las especies de Candida no albicans [8,12,14,17,24,25], situación que se pudo observar en este estudio, donde C. albicans fue la especie colonizante aislada con mayor frecuencia representando el 63,4%, seguida por las especies de Candida no albicans con 36,4%. En el mismo orden de ideas, Rueda y col. [21] obtuvieron predominio de C. albicans (50,3%) y menor porcentaje para Candida no albicans (9,3%), mientras que Durango y col. [24] reportaron lo contrario: 46,7% para Candida albicans y 53,4% para Candida no albicans.

Muchos autores han reportado a C. tropicalis, C. parapsilosis y C. glabrata como segundos patógenos causantes de infecciones micóticas, después de C. albicans [5,13,15,16,23,25]. En este estudio se observó un incremento de las especies de Candida no albicans, específicamente de C. krusei con 19,5% y C. glabrata con 9,8%, como segunda y tercera especies colonizantes, asociado al aumento de la estancia hospitalaria, hecho que también fue observado por Durango y col. [24], aunque difieren en las especies aisladas, reportando a C. tropicalis y C. parapsilosis como las especies principalmente predominantes luego de C. albicans.

Es de suma importancia tener en cuenta que C. krusei y C. glabrata poseen resistencia intrínseca y secundaria respectivamente al fluconazol, que es el tratamiento antifúngico utilizado para el tratamiento de la candidiasis oral; es importante tomar en cuenta que es posible que el paciente desarrolle una candidiasis oral a partir de un foco colonizante que no responda a tratamiento antifúngico. Pese a que Rueda y col. [21], reportaron en su estudio pacientes que desarrollaron candidiasis oral, producto de la colonización previa por especies de Candida, en el presente estudio ninguno de los pacientes desarrolló esta micosis.

A pesar de no poder establecer una comparación entre los diferentes cuadros clínicos oncológicos y las especies de Candida identificadas en este estudio, se pudo evidenciar que C. albicans fue la especie colonizante más frecuente en las patologías estudiadas, seguida por C. krusei. Sin embargo, estas especies de Candida aisladas como colonizantes no son concluyentes ni específicas de un cuadro oncológico determinado, y su presencia como colonizantes en la cavidad oral es un acontecimiento común, tanto en personas sanas como pacientes inmunosuprimidos. La variación de la colonización por las especies de Candida no albicans, y su respectivo incremento asociado al aumento de la estancia hospitalaria, podría deberse a la adquisición nosocomial de las mismas y/o estar relacionada posiblemente con tratamiento antifúngico previo.

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