Dr. Roald E. Gómez-Pérez.
Universidad de Los Andes. Mérida. Venezuela
El manejo de la hiperglucemia ocupó el centro del escenario del tratamiento de la diabetes, las terapias dirigidas a otros rasgos coincidentes, como la dislipidemia, la hipertensión, la hipercoagulabilidad, la obesidad y la resistencia a la insulina, también han sido el centro de atención en la investigación y la terapia. En estudios epidemiológicos se ha demostrado que el mantenimiento de los niveles de glucemia lo más cercano posible a los valores no diabéticos tiene un impacto beneficioso sobre las complicaciones específicas de la diabetes.
El desarrollo de nuevas clases de medicamentos hipoglucemiantes para reemplazar a las terapias antiguas, como las intervenciones dirigidas al estilo de vida, la insulina, las sulfonilureas y la metformina, ha aumentado el número de opciones de tratamiento para la diabetes tipo 2. Ya sea que se usen solas o en combinación con otras intervenciones hipoglucemiantes.
]]> Los estudios clínicos controlados, como el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y el estudio de intervención de diabetes de Estocolmo en diabetes tipo 1 y el U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) y el estudio de Kumamoto en diabetes tipo 2, han ayudado a establecer las metas terapéuticas de la glucemia que han redundado en mejora de los desenlaces a largo plazo.
La ADA elige como meta para buen control metabólico en diabetes , un nivel de HbA1c < 7%, la federación Internacional de Diabetes de la Unión Europea considera un nivel de HbA1c < 6,5%. En este consenso es dictaminó que una HbA1c P7% debe servir como voz de alerta para iniciar o cambiar la terapia con miras a alcanzar un nivel de HbA1c lo más cercano posible al intervalo no diabético o como mínimo para disminuir la HbA1c a 7%.
Cuando los niveles de HbA1c son altos (> 8,5%), se recomienda recurrir a las clases de medicamentos que tienen eficacia hipoglucemiante mayor y más rápida, o iniciar con terapia combinada. Por el contrario, cuando los niveles de glucemia se encuentran más cercanos a los niveles objetivos (HbA1c < 7,5%), se puede considerar los medicamentos que tienen menor potencial hipoglucemiante o un comienzo de acción más lento.
Fármacos disponibles:
Metformina: su principal efecto es la disminución de la producción hepática de glucosa y controlar la glucemia en ayuno. Normalmente la metformina en monoterapia reduce la HbA1c en ~1,5. En general es bien tolerada y sus efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales. La acidosis láctica es bastante infrecuente (< 1 caso por 100.000 pacientes tratados). Además, se utiliza en pacientes con prediabetes sin problemas de hipoglucemia. El principal efecto no glucémico es la pérdida de peso.
]]> Sulfonilureas: bajan la glucemia al mejorar la secreción de la insulina. Bajan la HbA1c en ~1,5. El principal efecto adverso es la hipoglucemia, relacionado a la clase del medicamento, dichos episodios son más comunes en pacientes ancianos. El aumento de peso es frecuente (~2 Kg).
Glinidas: estimulan la secreción de insulina según los niveles de glucemia, la repaglinida es casi tan eficaz como la metformina o la ssulfinilureas, reduce la HbA1Cc ~1,5. La hipoglucemia es menos frecuente y su acción es más corta que las sulfonilureas. Tienen un alto beneficio en mejorar la glucemia postprandial.
Inhibidores de la a-glucosidasa: reducen la velocidad de la digestión de los polisacáridos en el yeyuno, con lo cual reducen los niveles postprandiales de glucosa sin causar hipoglucemia. Reducen la HbA1c ~ 0,5 – 0,8. El aumento de la llegada de carbohidratos al colon suele dar lugar a un aumento de la producción de gas (flatulencia) y otros síntomas gastrointestinales.
Tiazolidinedionas: son moduladores del receptor g activado por el proliferador de los peroxisomas, aumentan la sensibilidad del músculo, la grasa y el hígado a la insulina endógena y exógena. Disminuyen la HbA1c en 0,5 – 1,4 %. Los efectos adversos más frecuentes son el aumento de peso y la retención de líquidos.
Agonistas del Péptido 1 similar al glucagón (GLP1): estimulan la secreción de insulina. Su administración es subcutánea y tienen un efecto de disminución de HbA1c ~ 0,5 – 1, a través de reducción de los niveles de glucosa postprandial. El exenatide también suprime la secreción del glucagón y hace más lenta la motilidad gástrica. Del 30 – 45 % de los pacientes tratados experimentan uno o más episodios de náuseas, vómitos o diarrea. La pérdida de peso es un beneficio observado, de ~2 a 3 kg en 6 meses.
]]> Agonistas de la amilina (pramlintide): el pramlitide es un análogo sintético de la amilina. Se administra por vía subcutánea antes de cada comida y hace más lento el vaciamiento gástrico, inhibe la producción de glucagón de forma dependiente de la glucosa y predominantemente disminuyen las excursiones postprandiales de la glucosa. En estudios clínicos se ha reducido la HbA1c ~ 0,5 - 0,7. La pérdida de peso asociada a este medicamento es de ~1 a 1,5 kg en 6 meses. Solo está aprobado para ser utilizado en combinación con insulina.
Manejo de la hiperglucemia en diabetes tipo 2:
Paso 1: La intervención del estilo de vida y metformina. La mayoría de los individuos con diabetes tipo 2 con intervención del estilo de vida no logran alcanzar o mantener las metas metabólicas, ya sea porque no consiguen bajar de peso, vuelven a ganar el peso perdido, tienen enfermedad progresiva o una combinación de factores. En consecuencia, el consenso dictaminó que la terapia con metformina se debe iniciar al mismo tiempo con la intervención del estilo de vida en el momento del diagnóstico. El tratamiento con metformina debe titularse hasta la máxima dosis efectiva en el curso de 1 -2 meses, según tolerancia.
Paso 2: si la intervención del estilo de vida más metformina a dosis máxima tolerada no consiguen alcanzar o sostener las metas de la glucemia, se debe añadir otro medicamento dentro de los 2 – 3 meses siguientes. No hubo consenso firme alrededor de la segunda medicación añadida después de la metformina a elegir entre insulina, sulfonilurea o una tiazolidinediona. Por lo cual se debe individualizar a cada paciente. La insulina debe ser seleccionada si la HbA1c es mayor a 8,5%.
Paso 3: si el estilo de vida, la metformina y una segunda medicación no dan lugar a que se alcance la meta de la glucemia, el siguiente paso debe ser iniciar o intensificar la terapia con insulina. Si la HbA1c esta cerca de la meta se podría considerar la adición de un tercer agente oral. Las pautas hacen énfasis en: El logro y el mantenimiento de la glucemia en rango normal. Terapia inicial con intervención del estilo de vida y metformina. Adición rápida de medicamentos y transición a nuevos regímenes, cuando las metas de glucemia no se alcanzan o sostienen. Adición rápida de terapia con insulina en pacientes que no alcanzan las metas deseadas.
]]> Referencias bibliograficas
1. Nathan D, Buse J, Davidson M, Heine R, Holman R, Sherwin R, Zinman B. Manejo de la hiperglicemia en la diabetes tipo 2: Algoritmo de consenso para la iniciación y el ajuste de la terapia. Declaración de consenso de la Asociación Americana de Diabetes y la asociación Europea para el Estudio de la Diabetes. Diabetes Care, Vol 29, 8: 1963-1972. 2006. [ Links ] ]]>