Evaluación ultrasonográfica de la severidad de esteatosis

 b) Áreas no comprometidas, definidas como zonas específicas del hígado sin infiltración grasa. c) Visualización de la pared de vasos portales y diafragma. d) Atenuación del sonido. e) Hepatomegalia.

Análisis Estadístico: Recogida la información se elaboró una base de datos en el programa estadístico Statistical Package for the Social Sciences para Windows Versión 15.0 (S.P.S.S.). Para las variables cualitativas se utilizaron frecuencias absolutas y porcentajes y para las cuantitativas promedio y desviación estándar. Se calculó el porcentaje de presentación de EA y de las otras alteraciones clínicas y metabólicas en la muestra de niños estudiada. Se aplicó la prueba de Chi Cuadrado (χ2) o el Test de Fisher para establecer la asociación de la EH con las variables estudiadas. Se aplicó el test de t de student para establecer las diferencias de las variables cuantitativas en relación al sexo y la presencia de EA. Se realizó un análisis de regresión logística con la presencia de EH como variable dependiente, para determinar la influencia de las variables estudiadas. Se utilizó un nivel de significación del 5% (p< 0,05).

 RESULTADOS

En la tabla I se presentan los datos clínicos y antropométricos de los 22 niños estudiados según el sexo. Todos eran obesos, con un IMC >pc97. No se observaron diferencias significativas en la edad, peso, talla, IMC, cintura, área grasa, área muscular y tensión arterial, en relación al sexo. Con respecto a la frecuencia de alteración de las variables clínicas y antropométricas, se observó que el 86,4% (6 de sexo femenino y 13 masculino) de los niños presentó un aumento de sus reservas proteicas, evaluadas a través del área muscular (>pc97), la cual mostró una asociación estadística marginal con el sexo masculino (test de Fisher p=0,055); el 72,7% (6 de sexo femenino y 10 masculino) un área grasa aumentada (<pc97), manifestación de reserva energética; el 63,6% (6 de sexo femenino y 8 masculino) una  obesidad central y el 9,1% (1 de cada sexo) presentaron pre-HTA; no hubo casos de HTA (Fig. 1).

 

]]> La glicemia, insulina y HOMA se encontraron dentro de la normalidad y no fueron diferentes en relación al sexo, aunque el HOMA tuvo una tendencia a presentar valores más altos en el sexo femenino. Los lípidos estuvieron en niveles aceptables, excepto el de los Tg que fue mayor a 110 mg/dL (123,36 ± 43,9), percentil 90 de nuestra población y se observaron significativamente más altos en el sexo masculino (138,23 ± 37,2 vs 101,89 ± 45,8; p<0,05); los niveles de Ct y C-LDL no fueron significativamente diferentes pero tendieron a ser mayores en el sexo femenino, mientras que los de C-HDL tendieron a ser más bajos. Las aminotransferasas AST (34,67 ± 24,66 vs 18,15  ± 11,2; p<0,05) y ALT (33,78 ± 20,84 vs 17,85 ± 13,1; p<0,05) estuvieron significativamente más altas en el sexo femenino. No hubo diferencias en las fosfatasas alcalinas.

 

En la Fig. 2 se representa el porcentaje de pacientes con alteración de las variables bioquímicas estudiadas. La alteración mas frecuentemente observada fue la disminución del C-HDL, el 68,2% (15 pacientes) tuvo un nivel menor de 35 mg/dL; le siguió la hipertrigliceridemia (Tg>110 mg/dL) en el 63,6% (n=14) de los niños, la hiperco-lesterolemia en 7 niños, el 31,8% (Ct>170 mg/ dL), aunque se debe señalar que solo uno de los niños tuvo un C-LDL alto (mayor de 130 mg/dL); la ALT estuvo alta (>38 U/mL) en el 27,3% (6 pacientes) y la AST (>40 U/mL) en el 18,2% (4 niños); se observó resistencia a la insulina, con valores de HOMA mayores de 2,5 en el 22,7% (5 niños) e hiperglicemia en el

 Tabla I. Datos clínicos y antropométricos de los niños obesos según sexo.

 

 

   Fig. 1. Frecuencia de niños con alteración de las variables clínicas y antropométricas estudiadas

 18,2%, tres pacientes con glicemia en ayunas mayor de 100 mg/dL y uno con glicemia post-prandial mayor de 140 mg/dL. No hubo casos con diabetes mellitus. De éstas alteraciones, los Tg mostraron asociación con el sexo, siendo más frecuente la hipertrigliceridemia en el sexo masculino (11 de sexo masculino vs 3 de femenino; test de Fisher p=0,022) y las ALT, que se observaron elevadas con más frecuencia en el sexo femenino (5 de sexo femenino vs 1 de masculino; test de Fisher p=0,023). El resto de las alteraciones no presentó asociación con el sexo.

]]>  La EH se presentó en el 45% de los niños obesos estudiados, 6 de sexo femenino y 4 de masculino, diferencia que no llegó a ser significativa. La EH leve se observó en 3 niños (14%), 2 de sexo femenino y 1 masculino; la forma moderada fue la presentación mas frecuente, en 6 niños (27%), 3 de cada sexo y la  forma severa se presentó en una niña (4%) (Ver Fig. 3). En la Tabla III se muestra la asociación de la presencia de EH con las variables estudiadas, siendo significativa con la AST, ya que ningún paciente sin EH tuvo elevación de la misma, mientras que el 40% con EH tuvo elevación (Test de Fisher p=0,029); fue aún más significativa la asociación con la ALT, porque ningún paciente sin EH presentó elevación de ALT, mientras que el 60% de aquellos con EH tenía elevación de la misma (Test de Fisher p=0,003). No fue significativa la asociación con el sexo, aunque hubo una mayor frecuencia de EH en el sexo femenino, ni con la resistencia a la insulina, o las alteraciones lipídicas. Es de hacer notar que solo un paciente tuvo todos los lípidos normales; el resto presentó algún tipo de alteración lipídica.

Tabla II. Niveles sanguíneos de las variables bioquímicas estudiadas en los niños obesos, según sexo.

 

 

 

 Fig. 2. Frecuencia de alteración de las variables bioquímicas estudiadas en los niños obesos. AST: aspartato aminotransferasa: ALT: alanina aminotrasferasa

]]>  Fig. 3. Frecuencia de presentación de esteatosis hepática (EH) en los niños obesos

 Al clasificar los pacientes de acuerdo a la presencia de EH, se evidenció que aquellos con la alteración hepática presentaron valores significativamente más altos de IMC (25,63 ± 2,82 vs 22,24 ± 1,59; p<0,005) de cintura (86,30 ± 9,58 vs 74,67 ± 6,35; p<0,005) y del área grasa (2403,89 ± 607,80 vs 1822,15 ± 465,15; p<0,05), lo que sugiere la relación de EH con la adiposidad. De igual manera, se observó que estuvieron significativamente más elevados los niveles insulina post-prandial (30,95 ± 10,64 vs 19,52 ± 14,77; p<0,05), de AST (40,60 ± 17,87 vs 11,83 ± 6,24; p<0,0001), de ALT (38,30 ± 17,72 vs 12,75 ± 6,63; p<0,0001) y de fosfatasas alcalinas (109,50 ± 19,20 vs 63,83 ± 25,82; p<0,0001) (Tabla IV). El área muscular, el HOMA, la glicemia y los lípidos, no fueron diferentes entre aquellos con y sin EH. Al  realizar el análisis de regresión logística, con la presencia de EH como variable dependiente, se encontró que entre las variables antropo-métricas, el IMC fue la variable explicativa más significante (p=0,018; IC 95%: 1,12-3,52), por encima de la cintura y el área grasa; entre las variables bioquímicas, la AST (p=0,032; IC 95%; 1,02-1,63) fue la que mostró mayor significancia como variable explicativa de la EH, mayor que la ALT, las fosfatasas alcalinas y las demás variables estudiadas.

 

Tabla III. Asociación entre la presencia de esteatosis hepática (EH) y el sexo, la alteración de las aminotransferasas, el HOMA y la dislipidemia en los niños obesos.

 

 DISCUSIÓN

La obesidad es un síndrome o trastorno nutricional multifactorial complejo con causas genéticas, conductuales y ambientales, constituye la forma más común de malnutrición en los países desarrollados y en muchos en vías de desarrollo^33-35. Un estudio epidemiológico reciente en nuestra ciudad, Mérida, Venezuela, demostró que la frecuencia de sobrepeso y obesidad en escolares fue de 23,5% (sobrepeso 13,8% y obesidad 9,7%), mayor a la obtenida en el año 2005 que era de 15,4%²⁵. La obesidad se ha incrementado en proporciones epidémicas y su prevalencia en niños y adolescentes va en aumento, sin que se hayan iniciado estrategias preventivas globales y coordinadas para evitarlo^36-39.

 Tabla IV. Variables antropométricas y bioquímicas en los niños obesos, clasificados según la presentación de esteatosis hepática (EH).

]]> En este grupo de niños y adolescentes con obesidad, al igual que en la gran mayoría de los estudios al respecto^33,39-41, se confirma la asociación de la obesidad infantil con una alta frecuencia de obesidad visceral, de pre-HTA, de dislipidemia, principalmente déficit de C-HDL y elevación de Tg y de resistencia a la insulina, factores considerados de riesgo cardiovascular. No se observaron casos de diabetes mellitus o HTA, sin embargo, en otros estudios se han comunicado complicaciones aún más severas de la obesidad desde la edad pediátrica que las halladas por nosotros, tales como una verdadera HTA⁴², insulinoresistencia asociada a intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus tipo 2^43,44, disfunción endotelial⁴⁵, síndrome metabólico y arterosclerosis temprana⁴⁶.

En relación con la esteatosis hepática, esta es una entidad cuya importancia ha sido reconocida recientemente como un desorden hepático pediátrico⁴. Su patogénesis no está completamente esclarecida, sin embargo, se sugiere un evento inicial donde existe un desorden en la captación, síntesis, degradación y/o secreción hepática de ácidos grasos libres que llevan a la acumulación de lípidos en los hepatocitos, resultando en esteatosis macrovesicular; estos cambios hacen al hígado susceptible para un segundo evento que puede resultar en cambios inflamatorios y progresión de la enfermedad⁴. La progresión del estado de EH hacia la esteatohepatitis no alcohólica en adultos osciló entre 26 y 37% de los pacientes en un periodo de seguimiento de 3 a 6 años, y la continuación hacia cirrosis fue documentada en el 9% de los pacientes^47-49; los factores de riesgo independientemente asociados a esta progresión fueron la diabetes y la presencia de fibrosis en la biopsia inicial. En niños, es difícil determinar la historia natural de la EH debido a la ausencia de estudios prospectivos a largo plazo; A-Kader y col.50 recientemente comunicaron el seguimiento de 18 niños con EH durante 28 meses, encontrando que no hubo cambios en 8 de los pacientes, 3 tuvieron regresión del cuadro después de la pérdida de peso y 7 mostraron progresión de la fibrosis, incluyendo 1 paciente que hizo una cirrosis, luego de una significativa ganancia de peso en corto tiempo.

La excesiva adiposidad, característica de la obesidad se ha asociado con un desbalance entre citoquinas protectoras como la adiponectina y citoquinas pro-inflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa (FNT±), con un predominio de éste último, lo que conduce a trastornos en la acción de la insulina (resistencia a la insulina) con acumulación grasa, inflamación y muerte celular⁴. De allí la alta frecuencia de EH en la obesidad, la cual se ha reportado que afecta del 57 al 74% de los individuos adultos, mientras que en la población general se describe en el 10 a 24%^6,10,51. La prevalencia de hígado graso diagnosticado por ecografía en 810 escolares del norte de Japón fue de 2,6%⁵²; en niños y adolescentes obesos oscila entre 22 y 52% según algunos autores^13,51 y entre 12 y 80% según otros⁶. En nuestro grupo de niños obesos se encontró una frecuencia del 45% de EH, con un grado moderado de afectación en la mayoría de ellos, cifra similar a la reportada en la literatura; además, se comprobó que el grupo de niños con EH presentó niveles significativamente mas altos de IMC, de circunferencia abdominal, de área grasa, de insulina post-carga de glucosa y principalmente de niveles de aminotransferasas y fosfatasas alcalinas. De éstas variables, el IMC entre las medidas antropométricas y la AST entre las bioquímicas, fueron las que tuvieron más peso en el análisis de regresión logística. La presencia de EH tuvo una asociación muy significativa con la elevación de AST y ALT.

Similar a nuestros resultados, el hígado graso se ha reconocido como una causa frecuente e importante de elevación de aminotransferasas y de daño hepático crónico⁵³. Las enzimas hepáticas pueden ser normales en niños con EH y los niveles normales de aminotransferasas no excluyen el diagnóstico⁴, de hecho, en nuestro grupo, el 60% de los niños con EH tenía niveles normales de AST y el 40% de ALT, sin embargo, es de hacer notar que todos aquellos niños obesos sin EH tenían niveles normales de aminotransferasas y los niveles promedio de estas enzimas fueron significativamente más altos en los pacientes con EH, a pesar de que todos eran obesos. Así, un paciente obeso con elevación de las aminotransferasas tiene una alta probabilidad de presentar hígado graso no alcohólico.

Según algunos autores, la resistencia a la insulina es el factor mas reproducible en el desarrollo del HGNA¹³; Sung y col.⁶ en su estudio sobre los hallazgos clínicos e histológicos de 80 niños con HGNA, encontraron que todos tenían sobrepeso u obesidad y el 96% tenían resistencia a la insulina, con niveles promedio del índice HOMA-IR en el grupo de niños que presentaba esteatosis simple de 4,7±3,3; en nuestro grupo de niños obesos, solo el 22,7% presentaba resistencia a la insulina y los valores de HOMA-IR en el grupo con esteatosis fueron mucho menores, de 2,54±1,88 y no se observó asociación estadística entre la presencia de EH y la resistencia a la insulina. Los niveles de insulina y del índice HOMA-IR en nuestra población infantil son característicamente más bajos que los reportados en estudios similares en la literatura, situación que ha sido observada y comentada anteriormente⁵⁴.

De manera similar, en este grupo de pacientes no se pudo establecer asociación entre la presencia de EH y la dislipidemia ya que todos los pacientes, excepto uno, presentaron algún tipo de alteración lipídica. Los niveles promedio de los lípidos del grupo de niños y adolescentes obesos con EH no fueron diferentes de aquellos sin EA. Nuestros resultados coinciden con los de otros estudios^55,56 y difieren de otros donde se reporta una asociación de EH con hipertri-gliceridemia⁵⁷. El perfil lipídico de nuestros pacientes con EH estaba menos alterado que el de los pacientes con esteatosis simple en el estudio de Sung y col.⁶, excepto por el nivel de C-HDL, que fue mucho menor en nuestro grupo de pacientes (34,50±12,67 vs 54,6±15,8). Esta disminución del C-HDL fue evidente incluso en los pacientes sin EH y ha sido un hallazgo en la mayoría de los trabajos realizados en niños de nuestra ciudad²⁵ situación que debe ser analizada en estudios epidemiológicos más completos.

 Con respecto al sexo, la literatura señala una mayor frecuencia de hígado graso en las niñas^58-60, aunque estudios recientes han mostrado una afectación similar entre los sexos, y hasta una mayor frecuencia en los niños⁴. En este grupo de niños obesos, la EH fue mas frecuente en el sexo femenino, aunque no de manera significativa.

En la ecosonografía, método diagnóstico utilizado en este estudio, la infiltración grasa del hígado produce un incremento difuso en la ecogenicidad, comparada con la de los riñones y tiene una sensibilidad del 89% y una especificidad del 93% para detectar esteatosis simple, en comparación con la biopsia hepática¹³; otros trabajos han reportada una sensibilidad hasta del 100%⁶¹. Es un método aceptado para diagnosticar EH, sobre todo si se asocia con las determinaciones de enzimas hepáticas. La biopsia hepática es el estándar de oro para el diagnóstico del HGNA y es el único método que puede diferenciar esteatohepatitis y fibrosis de una esteatosis simple, sin embargo, es un procedimiento de alto costo e invasivo por lo que no se usa de rutina en la edad pediátrica, pero se debe realizar ante la sospecha de progresión de la enfermedad.

La asociación de obesidad con otros factores de riesgo puede potenciar el desarrollo de una esteatosis hepática; se debe descartar su presencia en aquellos niños obesos con acantosis nigricans, resistencia a la insulina y/o hiperglicemia o diabetes, síndrome metabólico, niveles elevados de triglicéridos y bajos de C-HDL y principalmente, con elevación de aminotransferasas^62-64.

]]>  Es urgente la necesidad de desarrollar estrategias adecuadas de fomento de la salud, para promover cambios en los hábitos alimentarios y en la actividad física desde la edad infantil, con el objeto de formar hábitos y conductas que permanezcan en el tiempo, como medidas preventivas de la obesidad y de sus complicaciones, incluyendo el HGNA. La participación comunitaria y de las escuelas es fundamental en cualquier intervención que espere obtener éxito en la población. Este debe ser un compromiso de los miembros de toda la comunidad, en especial del pediatra y del resto del equipo de salud.

 Con estos resultados, se puede concluir que la EH es una complicación frecuente de la obesidad en niños y adolescentes, y se asocia con los indicadores de adiposidad, principalmente el IMC, así como con los niveles de aminotransferasas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 1.       Freneaux E, Pessayre D. Steatoses, phospholipidoses et lesions pseudo-alcoholiques hépatiques d’origine medicamenteuse. Gastroenterol Clin Biol 1993;17:H36-H43.        [ Links ]

2.   Teli MR, James O, Burt A, Benett M, Day C. The natural history of nonalcoholic fatty liver: a follow-up study. Hepatology 1995;22:1714-1719.         [ Links ]