Maily Tang P.1
1 Unidad de Investigación y Estudios en Salud Pública. Facultad de Ciencias de la Salud-Sede Aragua. Universidad de Carabobo. Correspondencia: matostang@hotmail.com
RESUMEN
El objetivo de este estudio fue analizar factores asociados a la mortalidad neonatal en el Hospital Benítez - La Victoria, durante el período enero - diciembre de 2004. Con tal propósito se elaboró un estudio analítico de 89 casos y 267 controles retrospectivos no pareados. Se aplicó encuesta adaptada al estudio. Se utilizó pruebas de X2 o prueba exacta de Fisher, la razón de productos cruzados y límites de confianza al 95%, la proporción de riesgo atribuible o fracción etiológica y la proporción de riesgo atribuible en la población. Los resultados sugieren que los factores de riesgo con asociación positiva y con significancia estadística son: edad materna, control prenatal, situación conyugal, instrucción de la madre, presentación, tipo de parto, Apgar, edad gestacional, peso/ edad gestacional, talla y patologías del recién nacido.
PALABRAS CLAVE: Mortalidad Neonatal; Factores de Riesgo; Embarazo de Alto Riesgo; Mortalidad Infantil.
FACTORS ASSOCIATED WITH NEONATAL MORTALITY IN THE HOSPITAL JOSÉ MARÍA BENÍTEZ- LA VICTORIA ARAGUASTATE.
ABSTRACT The aim of this study was to analyze factors associated with neonatal mortality in the Hospital José María Benitez in La Victoria, Aragua State from January to December 2004. It was developed an analytical study of 89 cases and 267 matched controls non retrospective. An adapted survey was applied to the study. It was used X2 test or Fisher exact test, the ratio of crossed products and confidence limits at 95 %, the proportion of attributable risk or etiologic fraction and the proportion of the population attributable risk. The results suggest that risk factors with a positive and statically significance are: maternal age, prenatal care, marital status, mother's education, presentation, type of delivery, Apgar, gestational age, weight, size and pathologies of the newborn
KEY WORDS: Neonatal Mortality; Risk factors; Highrisk pregnancy; Infantil Mortality.
Recibido: Marzo, 2009 Aprobado: Agosto, 2009
]]>INTRODUCCIÓN
Se entiende por mortalidad infantil las defunciones ocurridas en niños que no han cumplido todavía un año de vida y su medición la tasa de mortalidad infantil (TMI), incluye todas las defunciones en menores de un año que ocurren en la población de nacidos vivos (NV) en un período de un año. Es uno de los indicadores de salud más comúnmente empleado para los análisis de situación de salud y es objeto de escrutinio estrecho en muchos países por razones estratégicas y políticas como indicador del estado de salud de la población, adicionalmente tiene un impacto importante en la esperanza de vida al nacer de las poblaciones.1
En algunos países de América como Canadá (2002), Cuba (2004), Chile (2003) se han presentado tasas de mortalidad infantil "muy bajas"; Costa Rica (2004) "bajas" y Venezuela (2004) "medias". En líneas generales en Latinoamérica se ha evidenciado que a pesar de los grandes avances en la reducción de la mortalidad infantil, el componente neonatal (menor de 28 días) no ha logrado los mismos progresos que el post-neonatal (mayor de 28 días) y más bien hay una tendencia al estancamiento.2
En los anuarios de mortalidad del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (1940-2004) se evidencia que en Venezuela la mortalidad infantil ha venido disminuyendo desde 1957 con algunas fluctuaciones. En el año 1990 con una tasa de mortalidad infantil de 25,7 por mil NVR, fallecían 40 niños diariamente antes de alcanzar su primer año de vida. A partir de este año hay un descenso lento pero sostenido, con un pico en 1994 y para el año 2003 fallecieron aproximadamente 28 niños al día para una tasa de mortalidad infantil de 18,5 por mil NVR. En el período 1990-2003 el componente neonatal representa entre un 55% hasta incrementarse a 69%.3 Para el año 2000 el mismo ministerio propuso acciones para la reducción de la mortalidad infantil a través del diagnóstico e Investigación de estas defunciones con el fin de fortalecer la Red Neonatal en los Hospitales.4
La tasa de mortalidad Neonatal en el estado Aragua para el año 2002 se encontraba a 0,8 puntos por encima de la tasa de Venezuela (11,9 por 1000 NVR) y a 10,1 puntos por encima de Anzoátegui que es el estado con menor tasa de mortalidad neonatal (2,6 por 1000 NVR).5 Los informes de movimientos hospitalarios en la Corporación de Salud del estado Aragua para el período 2002 - 2004 destacaron que los hospitales con mayor movimiento obstétrico y mayor tasa de mortalidad neonatal fueron el Hospital Central de Maracay en Maracay y el Hospital José María Benítez en La Victoria. Las tasas de mortalidad neonatal por 1000 NVR resultaron mas altas en el Hospital José María Benítez en La Victoria durante los años 2002 (11,55), 2003 (16,6) y 2004 (21,99), en comparación con las tasas en el Hospital Central de Maracay en Maracay durante el año 2002 (5,46), 2003 (2,16) y 2004 (11,5). Representando mas riesgo relativo de morir los neonatos en el Hospital José María Benítez en La Victoria que en el Hospital Central de Maracay.
El recién nacido debe ser tratado de una manera integral, como un ser biopsicosocial y espiritual. Los cambios fisiológicos en ellos ocurren de una manera acelerada por lo que la respuesta a sus demandas deben ser rápidas; el conocimiento de sus riesgos debe ser crítico, lógico, metódico, creativo, intuitivo y también emocional, para poder tomar decisiones acertadas y rápidas en pro del desarrollo y mejoras de la Salud Pública.6
En este sentido, el objetivo de este trabajo fue analizar factores asociados a la mortalidad neonatal en el Hospital José María Benítez en La Victoria durante el período enero - diciembre de 2004, a fin de utilizar esta información para detectar precozmente los embarazos de alto riesgo, que permitieran realizar acciones integrales costo-efectivas para prevenir y disminuir la tasa de mortalidad neonatal e infantil en dicho Hospital, haciendo intervenciones puntuales para el fortalecimiento de la Red Neonatal Hospitalaria en el estado.
]]> MATERIALES Y MÉTODOSSe realizó un estudio epidemiológico analítico de casos y controles no pareados en el Hospital José María Benítez en La Victoria estado Aragua durante el período enero - diciembre de 2004.
La población en estudio estuvo constituida por todos los nacidos vivos y las muertes neonatales ocurridas en dicho Hospital durante el período de estudio. Se consideró como casos a todos los recién nacidos que nacieron y fallecieron en el Hospital, y cuyas madres residieran en el estado Aragua, según los reportes del servicio de epidemiología de este centro. Se consideró como controles a los tres niños nacidos en el mismo hospital inmediatamente después de cada caso, según el libro de reportes de partos pero que no fallecieron en el período neonatal en el tiempo de estudio. Las madres procedían del estado Aragua.
Se determinó el tamaño de la muestra, considerando una proporción de expuestos para los casos de 0,5; un Odds-Ratio a detectar de 2 y tres controles por cada caso. Se utilizó un tamaño muestral mínimo de 89 casos y 267 controles para un nivel de confianza de 95% y una potencia del 80%. Las fuentes de información fueron los reportes de mortalidad neonatal del servicio de epidemiología del hospital, historias clínicas de los casos, historias clínicas de las madres de los casos, de los controles y del libro de registro de partos hospitalarios.
Por cada caso se eligió tres controles tomando en cuenta los criterios de inclusión y exclusión, pero como no se logró completar la muestra en el período descrito, se escogieron los casos y los controles de los últimos meses del año 2003 hasta completar la muestra. Se revisó las historias clínicas de la madres y recién nacidos considerados como casos y las historias clínicas de las madres de los controles y luego se le aplicó un formulario de encuesta adaptado al estudio.
Este instrumento de recolección de información fue propuesto por el Ministerio de Salud y Desarrollo Social en el año 2000 para la investigación de muertes neonatales el cual se adaptó para el estudio, tomando en cuenta las variables que se deseaban estudiar. Se realizó tabulación y análisis de datos con ayuda de programa Epi Info 6 en español, previa elaboración de Base de Datos para agrupar variables en estudio. Como medida de asociación se utilizó la razón de productos cruzados Odds Ratio (OR) con sus límites de confianza al 95%.
Para el análisis estadístico se utilizaron tablas de 2 por 2. Éstas registraron la fuerza de asociación a través del OR, el valor de X2 ó prueba exacta de Fisher y el valor p. Se utilizó un valor de OR de 1; X2 de 3,84 y un valor p de 0,05. Se utilizaron otras medidas de asociación como la proporción de riesgo atribuible (PRA) o fracción etiológica y la proporción de riesgo atribuible poblacional (PRAP).
RESULTADOS
Los factores de riesgo estudiados fueron (Tabla 1) Edad materna: 36 años y más. El porcentaje de exposición de los casos fue de 11% y 4% para los controles. Con un OR de 2,82 y límites de confianza entre 1 y 7, existe 2,82 veces más probabilidad de morir en los recién nacidos producto de madres con la variable edad mayor a 36 años que los de otros grupos de edad, con una asociación estadísticamente significativa (X2 =5,10 y p=0,0239). Con respecto a los casos que se pudieron evitar si se eliminara el factor de riesgo (PRA) sería de un 6%. Sólo un 0,6% de los casos nuevos que se presentaran en la población se pueden atribuir a este factor (PRAP).
Controles prenatales: 0 control. El porcentaje expuestos para los casos fue de 30% y 10% para los controles. Con un OR de 3,9 y límites de confianza entre 2,0 y 7,5 existe 3,9 veces más probabilidad de morir los recién nacidos que no tuvieron control prenatal que los que tuvieron algún control, con alta significancia estadística de 20,98 al aplicar la prueba X2, la p resultó ser de 0,0000.
]]> Control prenatal: 1 - 4 controles. El 44% de los casos y el 23% de los controles tienen asociación con este factor. El OR fue de 2,6 con unos límites de confianza de 1,5 y 4,4; existe 2.57 veces más probabilidad que se mueran los recién nacidos que tienen este factor que los que no lo tienen. Se obtiene un X2 13.7 y p=0.002 resultando la asociación con este factor estadísticamente significativa. Por la PRA se evidenció que los recién nacidos expuestos al factor evaluado y que desarrollaron la muerte, tuvieron 26% de probabilidad de que haya sido por el factor. Por la PRAP de los casos nuevos que se presenten en la población se puede inferir que el 11.39% puede atribuirse a la presencia del factor evaluado.Situación conyugal de la madre: separada. El 9% de los casos y el 0,7% de los controles presentaron el factor. Con un OR de 13,6 y sus límites de confianza entre 2.6 y 95,1; se observó que hay 13,6 veces más riesgo de morir en el período neonatal. Se aplicó prueba exacta de Fisher y con una p 0.0003, se evidenció una asociación estadística significativa. Por la PRA los recién nacidos expuestos que desarrollaron la muerte, tuvieron 8% de probabilidad de que haya sido por el factor. Por la PRAP 0,76% de los casos nuevos que se presenten en la población se atribuyen a la presencia del factor. Nivel de instrucción: alfabeta sin instrucción.
El 7% de los casos y 0% de los controles presentaron el factor. Con OR de 42, hubo 42 veces más riesgo de morir los relacionados con este factor. Se aplicó prueba exacta de Fisher resultando estadísticamente significativo con una p=0,0002. Por PRA encontramos que los individuos expuestos al factor y que desarrollaron el efecto tuvieron un 7% de probabilidad que las muertes se debieran al factor evaluado. El 5% de los casos nuevos pueden atribuirse a este factor.
Nivel de instrucción de la madre: primaria incompleta. El 19% de los casos presentó asociación con el factor, así como los controles el 8%. Con un OR de 2,74, cuyos límites de confianza se encontraron entre 1,27 y 5,90, se estima que hay 2,74 veces más probabilidad de morir los recién nacidos que tuvieron asociado el factor descrito que los que no. Hubo alta significancia estadística con X2 8,3 y p=0,0040. Con respecto al PRA si se hubiese eliminado este factor se pudieron haber evitado 12% de las muertes neonatales. Se atribuye un 2,3% de los casos nuevos de la población a este factor (PRAP).
Presentación Podálica. Se encontró asociación con el factor en 14% de los casos y 1,5% de los controles. Se determinó un OR 10,6 con los límites de confianza entre 3,0 y 40.2. Se aplicó prueba exacta de Fisher y se obtuvo p=0,0000, resultando la asociación altamente significante. Por la PRA se evidenció que los recién nacidos expuestos al factor evaluado y que desarrollaron la muerte, tuvieron 12% de probabilidad de haber sido por el factor. PRAP fue 0,28%.
Tipo de parto: inducido. El porcentaje de exposición para los casos fue de 6% y para los controles de 0 % con OR 34 y límites de confianza de 1,91 y 639; se le aplicó prueba exacta de Fisher con una p=0,0009, resultando estadísticamente significativa. Con la PRA encontramos que los individuos expuestos al factor y que desarrollaron el efecto tuvieron un 6% de probabilidad que las muertes se debieran al factor evaluado. Con una PRAP que apunta que los casos nuevos que se presenten en la población 0.34% puede atribuirse al factor evaluado.
Apgar del recién nacido al minuto <de 5 puntos. Hubo un 33% de exposición para los casos y 0,4%.para los controles. Con un OR alto se asoció 128 veces más la probabilidad de morir por este factor. Los límites de confianza del OR resultaron amplios entre 197 y 5315, con un X2 88 y una p=0,0000, altamente significativa. Con la PRA encontramos que los individuos expuestos al factor y que desarrollaron el efecto tuvieron un 32% de probabilidad que las muertes se debieran al factor evaluado. Con una PRAP decimos que de los casos nuevos que se presenten en la población 10,52% puede atribuirse al factor evaluado.
Apgar del recién nacido a los cinco minutos < de 5 puntos. La asociación del factor con los casos fue de 11% y con los controles de 0%. Se encontró una asociación estadísticamente significativa al aplicar la prueba exacta de Fisher, resultando una p=0,0000. Los que tienen este factor tienen un riesgo 68 veces mayor de morir en el período neonatal. Con la PRA encontramos que los individuos expuestos al factor y que desarrollaron el efecto tuvieron un 11% de probabilidad que las muertes se debieran al factor evaluado. Con una PRAP decimos que de los casos nuevos que se presenten en la población el 1,2% puede atribuirse al factor evaluado.
Apgar del recién nacido a los cinco minutos de 5 a 7 puntos. El porcentaje de exposición de los casos fue de 50% y para los controles 1%. Se observó un OR de 89, hubo 89 veces más probabilidad de morir los que tuvieron este factor. Los límites de confianza estuvieron entre 25,7 y 465,4. El X2 de 134,2 y la p= 0,0000 altamente significativa. Con una PRA de 50% encontramos que los individuos expuestos al factor y que desarrollaron el efecto tuvieron un 50% de probabilidad que las muertes se debieran al factor evaluado. Con una PRAP decimos que de los casos nuevos que se presenten en la población el 10,52% puede atribuirse al factor evaluado. Edad gestacional: Pre término. Un 77% de los casos y un 8% de los controles correspondieron a madres con edad gestacional pre término. Hubo 37 veces más riesgo de morir los neonatos que tuvieron relación con este factor. Los límites de confianza del OR fueron 18,3 y 77,0. La diferencias fueron estadísticamente significativa (X2 164,9 y p=0,0000). Con una PRA de 74% encontramos que los individuos expuestos al factor y que desarrollaron el efecto tuvieron un 74% de probabilidad que las muertes se debieran al factor evaluado. Según PRAP 57% de los casos nuevos pueden atribuirse a este factor.
Peso/ edad gestacional: pre término/ pequeño para la edad gestacional. El porcentaje de exposición fue de 10% para los casos y de 267 controles un 1.5%. El OR fue de 7,6 con unos límites de confianza 2,06 y 34,4. Se aplicó prueba exacta de Fisher resultando una p= 0.0007 lo que significa asociación estadísticamente significativa. Si se eliminara este factor se hubiesen evitado el 9% de las muertes (PRA). Sólo 0,9% (PRAP) de los casos nuevos en la población se atribuyen a este factor.
]]> Peso/ edad gestacional: pre término apropiado para la edad gestacional. Los casos tuvieron una asociación con el factor de 65% y de 6% los controles. El OR evidenció que tienen 26,82 veces más riesgo de morir los recién nacidos que presenten este factor con límites de confianza entre 13,5 y 53,4; el X2 135,75 y una p=0,0000 evidenció una asociación estadísticamente significativa. Por la PRA los recién nacidos expuestos al factor evaluado y que desarrollaron la muerte, tuvieron 63% de probabilidad de que fuese por la variable. Por la PRAP 41% de los casos nuevos en la población puede atribuirse a esta variable.Talla del recién nacido <50 cm. Con 87% de exposición de los casos y 44% de los controles, se calcula un OR de 8,3, con límites de confianza de 4,0 y 17,3. Con riesgo de morir los neonatos por el factor de 8 veces más que los que no lo presentaron. Un X2 46,2 y p=0,0000, resultando altamente significante la asociación estadística. Por la PRA se evidenció que los recién nacidos expuestos al factor evaluado y que desarrollaron la muerte, tuvieron 76% de probabilidad de que haya sido por el factor. Por la PRAP 65% de los casos nuevos puede atribuirse a esta variable.
Patologías del Recién Nacido: La exposición de los casos fue 100%, y de los controles 3%. Con un OR observado hubo 312 veces más probabilidad de morir los recién nacidos que habían presentado alguna patología neonatal, los límites de confianza del OR fueron entre 312 a indefinido, X2 316 y una p de 0,0000 siendo altamente significante. Con un PRA 99% hay una alta probabilidad de que los expuestos mueran. La PRAP fue igualmente alta, los casos nuevos que se presenten en un 99% pueden atribuirse al factor evaluado.
Los factores protectores fueron los siguientes: Control prenatal de 5 y más controles: Presentación cefálica; Apgar del Recién Nacido al minuto de 8 a 10 puntos; Apgar del recién nacido a los cinco minutos de 8 a 10 puntos; Clasificación del Recién Nacido por edad gestacional a término; Peso/ edad gestacional a término/ apropiado para la edad gestacional; talla del recién nacido > o igual a 50 cm. Con un OR < 1; X2 >3,84 y p<0.05. (Tabla 2) Los factores de exposición que no resultaron estadísticamente significativos fueron: edad materna < 18 años y de 18 a 35 años; n° de gestas; patologías maternas; situación conyugal de la madre: unida, casada y soltera; instrucción de la madre: analfabeta, primaria completa, secundaria completa o incompleta, TSU completa o incompleta, universitaria completa o incompleta; presentación transversa; parto espontáneo, cesárea programada y cesárea de emergencia; género del recién nacido; Apgar al minuto de 5 a 7 puntos; peso edad gestacional a término pequeño para la edad gestacional, pre término grande para la edad gestacional y post término apropiado para la edad gestacional. (Tabla 3)
Discusión
La edad materna de 36 años y más, como riesgo de mortalidad neonatal coincide con algunos estudios 7,8 y difiere con otros 9,10,11 los cuales informan que existen edades maternas por debajo de la evaluada relacionadas como de riesgo. El control prenatal de 0 y de 1 a 4 controles, mostró en este estudio ser un factor de riesgo con OR de 3,9 y 3,6 respectivamente, un PRA considerable de 22% y 26%. Estos resultados similares a otros detectados10, 11, 12 lo que puede considerarse como un número de controles por debajo de las normas y en consecuencia una mala salud reproductiva.
En cuanto a condiciones socioeconómicas que se asocian como factores de riesgo de la morbimortalidad neonatal13, 14 se observó que las variables relacionadas fueron estado civil y grado de instrucción, sólo la situación conyugal soltera, instrucción de la madre: alfabeta sin instrucción y primaria incompleta fueron significantes estadísticamente. En 1996 no se consiguió asociación para morbilidad neonatal con diferentes condiciones socioeconómicas.15
Se identificó la presentación podálica como factor de riesgo y con 10,6 veces más probabilidad de muerte por este factor y una proporción de riesgo atribuible de 12%. Hay estudios que muestran como factor asociado a la mortalidad neonatal, la presentación cefálica.10
Como un factor de riesgo condicionante para producir muertes neonatales, en un hospital de México se determinó el Apgar bajo al minuto y a los cinco minutos11, coincidiendo con los resultados encontrados el hospital José María Benítez de La Victoria.
Las variables: recién nacido pretérmino, pequeño para la edad gestacional y pre término apropiado para la edad gestacional, coinciden con diferentes y variados reportes8,10,11,12,13,16,17 además que son las variables que mostraron más riesgo en los neonatos al presentar OR y PRA altos.
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La presencia de patologías del recién nacido coinciden con otros estudios11 el OR más alto del estudio fue en esta variable de 316 con una proporción de riesgo atribuible de 99% y una PRAP igualmente de 99%. Las variables relacionadas con el N° de gestas no alcanzaron a manifestar efectos significantes por sí sola, discrepando con resultados de otros autores.10, 11, 13
Históricamente el riesgo en salud, ha sido ampliamente usado en salud pública y en clínica sobre todo en relación a las muertes neonatales, para poder detectar grupos con mayor probabilidad de padecer la muerte en cuestión y así realizar acciones para prevenir o reducir la aparición del evento, por lo cual se debe tomar en cuenta para la intervención los factores de riesgo más confiables según los resultados: edad materna de 36 años y mas; control prenatal menor de 5; baja instrucción de la madre; talla del recién nacido; recién nacidos pretérmino y presentación podálica. Así mismo debemos tomar en cuenta los factores protectores observados y detectados en la investigación para buscar estrategias para el desarrollo humano y contrarrestar los efectos de los factores de riesgo y por lo tanto reducir la vulnerabilidad general y específica.
Si se sensibiliza a las autoridades civiles de cada municipio del área de influencia del hospital acerca de los resultados del estudio, la magnitud y vulnerabilidad a través de programas sociales e inversiones en el control prenatal y fortalecimiento de la red hospitalaria se pudieran evitar muertes evitables tanto en el control prenatal como en a atención del parto.
Es importante continuar los estudios para determinar si ocurren cambios en los factores de riesgo debido a los programas sociales implementados en el país desde finales del 2003.
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