Síndrome metabólico en estudiantes de sexto año de medicina Universidad de Carabobo, sede Aragua, 2009.

Metabolic syndrome in students from the sixth year of medicine at the University of Carabobo, Aragua, 2009.

Ana Randelli¹, Gina Ramos², Rosmarian Castillo³, José Luís Cáceres G.²

¹Médica. Hospital "Ana Francisca Pérez de León". Caracas. ²Médicas. Unidad de Investigación y Estudios en Salud Pública. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo, Núcleo Aragua. ³Médica. Centro Oftalmológico Regional de Aragua. Correspondencia: caceresgarciajl@gmail.com

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, en el cual participaron 91 (63,2%), de los 144 cursantes de sexto año de medicina de la Universidad de Carabobo, Sede Aragua, período académico 2008-2009, con el objetivo de determinar la prevalencia del Síndrome Metabólico. Se aplicó una encuesta que brindó información acerca de: edad, género, diagnóstico previo de hipertensión arterial, antecedentes familiares, sedentarismo, hábitos alimentarios y tabáquicos. Se midieron presión arterial, circunferencia abdominal y se tomó muestra hemática para determinar niveles de glicemia, lipoproteínas de alta densidad (HDL) y triglicéridos. Se definió síndrome metabólico de acuerdo a los criterios de la Federación Internacional de Diabetes (FID), consenso 2005. Doce participantes (13,2%) fueron diagnosticados con síndrome metabólico. Las prevalencias de las variables analizadas fueron: 23,1% sobrepeso, 12,1% obesidad, 11% Hipertensión Arterial, 6,6% hiperglicemia, 17,6% hipertrigliceridemia y 86,8% disminución global de los valores de HDL. Se hace necesario el control de los factores determinantes del Síndrome Metabólico en los estudiantes de medicina, bajo un programa educativo y preventivo a lo largo de su carrera, practicado por los servicios médicos de la universidad.

PALABRAS CLAVE: Síndrome Metabólico, Índice de masa corporal, Hipertensión arterial, Dislipidemia, Estudiantes universitario.

It was made a cross-sectional descriptive study, in which participated 91 of the 144 students from the sixth year of medicine at the Universidad de Carabobo, Aragua, academic period 20082009, to determine the prevalence of Metabolic Syndrome. A survey was performed which provided information about age, gender, prior diagnosis of hypertension, family background, sedentary lifestyle, eating and smoking habits. Measured blood pressure, abdominal circumference, and blood sample were taken to determine blood glucose levels, high density of lipoprotein (HDL) and triglycerides. MS was defined according to the criteria of the International Diabetes Federation consensus (IDF) 2005. Twelve participants (13.2%) were diagnosed with Metabolic Syndrome. The prevalence of variables were analyzed: 23.1% were overweight, 12.1% obese, 11% hypertension, hyperglycemia 6.6%, 17.6% hypertriglyceridemia and 86.8% overall decrease in the values of HDL . It becomes necessary to control the determinants of the Metabolic Syndrome in medical students under an education and prevention program throughout his career, practiced by the medical services of the university.

Recibido: Noviembre, 2010 Aprobado: Febrero, 2011

El síndrome metabólico (también llamado Síndrome X, Síndrome Plurimetabólico, Síndrome de Insulinorresistencia, Síndrome de Reaven o CHAOS) es un conjunto de factores de riesgo presentes en un individuo con susceptibilidad genética, que aceleran marcadamente la aterosclerosis y el riesgo de enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus II, que constituyen las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo¹. Es causado por una combinación de factores hereditarios y del medio ambiente, sin embargo su patogénesis no ha sido elucidada.^{2, 3}

Este síndrome integra diversas alteraciones metabólicas: obesidad de distribución central, la disminución de las concentraciones del colesterol unido a las HDL, la elevación de las concentraciones de triglicéridos, el aumento de la presión arterial y la hiperglucemia.⁴

La mayor importancia radica en que las personas que lo padecen tienen un riesgo de 1,5 a 3 veces mayor de sufrir enfermedad cardiovascular, un riesgo 5 veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2,^{5, 6, 7} un mayor riesgo de desarrollar hipertensión arterial (HA), una mayor frecuencia de lesiones tempranas en los órganos blanco tales como microalbuminuria, disminución del filtrado glomerular, hipertrofia ventricular, disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, rigidez arterial y engrosamiento de la pared de la carótida y aumento en el nivel de los marcadores de inflamación. ⁶

Desde la primera definición oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se han propuesto diversas definiciones, entre ellas, las más destacadas, elaboradas por el European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR) y por el Adult Treatment Panel III (ATP-III) del National Cholesterol Education Program (NCEP).⁸

Actualmente hay una gran variación en los datos de prevalencia cuando se utilizan diferentes criterios, lo que ha servido para subrayar la necesidad de una definición estandarizada internacional. Por ello, la Federación Internacional de Diabetes (FID), señaló la necesidad urgente de racionalizar la gran variedad de definiciones desarrolladas sobre el síndrome metabólico (SM), elaborando así una nueva definición que pudiera tener alcance universal.⁸

Considerando que las enfermedades cardiovasculares constituyen en Venezuela la primera causa de mortalidad, y la diabetes mellitus figura entre las seis primeras, se establece entonces, el SM como un problema de salud pública. Los estudiantes de medicina aunque se consideran una población joven, no están exentos de sufrir SM. Están sujetos a múltiples factores estresantes propios de la carrera, además de otros hábitos incorrectos en su estilo de vida, entre los cuales destacan una dieta rica en grasas saturadas, con calorías elevadas, inactividad física, consumo de tabaco y cafeína, en combinación en algunos casos, de predisposición genética. El propósito del estudio fue determinar la prevalencia del SM en dicho grupo de participantes, para poder plantear a futuro medidas preventivas, dar a conocer el diagnóstico a quienes lo sufren, establecer su tratamiento e impedir sus graves complicaciones.

En el primer encuentro con la población se realizó una encuesta que brindó información acerca de: edad, género, diagnóstico previo de HA, antecedentes familiares, sedentarismo y hábitos alimentarios. Se realizó la medición de la tensión arterial con un esfingomanómetro aneroide, en el brazo izquierdo con el paciente sentado, luego de reposo durante 10 minutos. Se midió la circunferencia abdominal con el mínimo de ropa. Se citó a la población a un segundo encuentro, donde acudieron en ayunas de más de 12 horas, se tomó una muestra de sangre de 5 cc, para determinar los niveles de glucemia, colesterol HDL y triglicéridos.

Se definió SM de acuerdo a los criterios de la FID consenso 2005,⁹ debido a que es la sugerida como criterio universal para la realización de trabajos epidemiológicos y otros estudios de SM. Para ello se estableció tomar en cuenta, además de la obesidad central (hombre >90 cms, mujer >80 cms), dos o más de los siguientes factores:

Triglicéridos elevados: ≥1,7 mmol/L (150 mg/ dL) o seguir un tratamiento específico para este trastorno de los lípidos.

Disminución de la lipoproteina HD: <1,03 mmol/ L (40 mg/dl.) en varones y <1,29 mmol/L (50 mg/dl.) en mujeres o seguir un tratamiento específico para este trastorno de los lípidos.

Aumento de la tensión arterial: Sistólica: 130 mmHg o diastólica: ≥85 mmHg o seguir un tratamiento para una hipertensión previamente diagnosticada.

Alto nivel de Glucosa en el plasma: Glucosa en plasma en ayunas ≥5,6 mmol/l (100mg/dl.) o diabetes tipo 2 ya diagnosticada. Si está por encima de los 5,6 mmol/l ó 100 mg/dl, se recomienda enérgicamente la realización de un test oral de tolerancia a la glucosa, pero no es necesario para definir la presencia del síndrome.

Toda la información recogida mediante la encuesta, examen físico y resultados de laboratorio, fue consolidada en una base de datos en el programa Epi Info 6.04. Para el análisis de los resultados de cada variable se calculó la prevalencia ajustada para la población en general y separada por género. Para la comparación de las variables se usó la estadística de c², en el programa StatXact8.

Del total de estudiantes de sexto año participantes en el estudio, 29 (31,9%) eran hombres y 62 (68,1%) mujeres, de edades comprendidas entre 21 y 29 años, para un promedio de 23 años.

En la búsqueda de factores asociados a la producción de SM, se obtuvo la medición de la cintura abdominal dando como resultado para los hombres, un promedio de 91,93 cms y 79,1 para las mujeres, resultando alterada en 40,4% de la población estudiada: 44,8 % en hombres y 38,7% en mujeres.

La prevalencia de hipertensión en el grupo fue de 11%. La presión sistólica promedio en los hombres fue de 110 mmHg, mientras que en las mujeres fue de 113 mmHg. En el mismo orden el resultado promedio de la presión diastólica fue de 70 y 72 mmHg para hombres y mujeres.

La media de la glicemia medida en los participantes fue de 83,8 mg/dl, correspondiendo al sexo masculino el mayor promedio (88,9 mg/dl), contra 81,4 mg/dl del sexo femenino. En general, la hiperglicemia fue de 6,6%.

La proporción de estudiantes con cifras de triglicéridos aumentada fue de 17,6%. El valor promedio general de la muestra para dicho examen fue 93,3 mg/dL, encontrándose en los hombres una media de 106,6 mg/ dL y 87,1 mg/dL en mujeres.

Entre las prevalencias más destacadas se encuentra la disminución global de los valores de HDL (86,8%), siendo esta más acusada en el sexo femenino (98,4%), que en el masculino (44,8%). Los valores promedio observados para el HDL fueron 38,3 mg/dl y 37,9 mg/dl para hombres y mujeres respectivamente (Tabla 2).

Doce participantes fueron diagnosticados con SM según los criterios de la FID, para una prevalencia general del grupo de 13,2%. De los 29 participantes masculinos, cinco fueron positivos, para una prevalencia de 17,2%, mientras que en las mujeres, siete de las 62 muestreadas fueron positivas, registrando 11,2% de prevalencia.

Del grupo diagnosticado con SM, aparte de presentar alterada la medida de cintura abdominal (tomada como básica para el respectivo diagnóstico), cinco (41,6%) presentaron alteración de la cifra tensional sistólica, cuatro (33,3%) la presión diastólica, dos (16,6%) las cifras de glicemia y nueve (75%) los valores normales de triglicéridos y HDL. En total, 66,7% presentaron además de la alteración del diámetro abdominal, dos signos más, 25% tres signos más y 8,3% cuatro signos más, alterados. Además cinco (41,7%) de los estudiantes con sobrepeso presentaron SM (OR 2,81; IC, 0,66-11,7, X2=1,62, P>0,05), cuatro (33,3%) eran obesos y tres (25%) obtuvieron un IMC normal (Tabla 3).

Al efectuar la búsqueda de "relación" de cada una de las variables con el síndrome metabólico, aparecen: la cintura abdominal, la presión arterial diastólica y el aumento de los triglicéridos como estadísticamente "no independientes" (Tabla 4).

La prevalencia del síndrome metabólico varía dependiendo de la definición empleada para determinarla, así como de la edad, el sexo, el origen étnico y el estilo de vida. Cuando se emplean criterios parecidos a los de la OMS, la prevalencia del SM varía de 1,6 a 15 % en dependencia de la población estudiada y del rango de edad.¹⁰

El resultado que se obtuvo de 13,2% para la prevalencia del SM en el grupo general, según los criterios de la FID, es elevado cuando lo comparamos con estudios similares. En la Encuesta Nacional de Salud de Chile, la proporción reportada de SM para adultos jóvenes estudiantes, fue de 4,6%,¹¹ mientras que en un estudio transversal analítico en 402 estudiantes de 20 a 29 años de nuevo ingreso de la Universidad Veracruzana de Méjico, aplicando los criterios actualizados del ATP-III, se obtuvo una prevalencia global de 3,7%.¹² En Talca, región centrosur de Chile, fueron estudiados 783 participantes universitarios entre 18 a 26 años de edad, equivalentes a 14,9% del alumnado, diagnosticándose con SM a 1,8% de dicha población, según los criterios de la FID.¹³

La prevalencia del SM se incrementa paralelamente con el incremento en el índice de masa corporal (IMC) y con el aumento en la prevalencia de la Diabetes Mellitus tipo 2¹⁴. El factor obesidad, es definido como un trastorno crónico heterogéneo ocasionado por diferentes causas, aunque fundamentalmente se produce por un desequilibrio entre la ingesta calórica y el gasto energético, o lo que es lo mismo, un mayor consumo de alimentos hipercalóricos (con alto contenido en grasas y azúcares) y una menor actividad física. En nuestro caso dicha ingesta fue aceptada por 63,7% de los participantes del estudio, con el agravante que sólo 18,7 refirió practicar algún tipo de ejercicio.¹⁵

La obesidad es la enfermedad metabólica más frecuente en el mundo occidental y se asocia a numerosas complicaciones médicas, psicosociales y a un evidente deterioro en la calidad de vida, ^16,17 afectando entre 10 y 25% de la población en los países industrializados,¹⁸ llegando a ser considerada su prevalencia por la OMS como una epidemia mundial.^{19, 20}

De los participantes de nuestro estudio, 12,1% resultaron "obesos" y 23,1% tenían "sobrepeso". La sumatoria (35,2%), es similar a la de 32,8% y 31,8% presentada en estudiantes de las Universidades de Talca¹³ y Valparaíso (Chile),²¹ en las mismas categorías.

Por su parte en estudiantes universitarios en Argentina, el resultado de la obesidad fue sólo 2,4 %.²²

Un factor de riesgo principal y parcialmente modificable en el SM, son las dislipidemias. La proporción de estudiantes con cifras de triglicéridos aumentada fue de 17,6% y la disminución global de los valores de HDL se observó en 86,8% de los participantes. Mientras que en una muestra de universitarios de Veracruz (México), la prevalencia de hipertrigliceridemia, fue de 13,2%, y la de concentración baja de cHDL, de 28,9%.¹²

Como variable que mantiene relación con los factores constituyentes del SM, se ubica el sedentarismo; un hábito arraigado en nuestros jóvenes. Se encontró que 81,3% del grupo estudiado manifestó no realizar ningún tipo de ejercicio físico, cifra similar a los estudios chilenos de 82,2% en jóvenes entre 17 y 24 años,¹³ y de 90% obtenido en la Encuesta Nacional de Salud 2003,¹¹ registros preocupantes ya que es conocido que las cardiopatías isquémicas son 2 veces más frecuentes en las personas sedentarias que en las activas.²³

Otro factor importante dentro del SM, es la HTA, la cual, mantenida en el tiempo produce múltiples efectos adversos en el sistema cardiovascular.²⁴ La prevalencia de hipertensión que se obtuvo en el grupo fue de 11%. Inferior a la de 18,6% encontrada en la zona urbana de la VIII Región (Chile) en individuos mayores de 14 años,²⁵ y a los idénticos registros de 12,8% en estudiantes de medicina en las universidades de Talca (Chile)¹³ y La Plata (Argentina),²⁶ e igualmente superior a las prevalencias observadas en la Encuesta Nacional de Salud de Chile 2003 de 5,6% de los jóvenes entre 17 y 24 años y por Chiang-Salgado et al, también en estudiantes universitarios chilenos (5,8% en varones y 3,3% en mujeres).²⁷

Aunque el registro de fumadores en el grupo de estudiantes fue de 12,1%, se sabe que las personas que mantienen un hábito tabáquico, tienen el doble de riesgo de ECV que los no fumadores.²⁸ Nuestro registro aparece inferior a los estudios chilenos, los cuales dan cuenta que 40,0% de los estudiantes¹³ y 54,5% de los jóvenes se declararon fumadores.¹¹

La recomendación principal es adoptar un estilo de vida saludable, como parte de la prevención y manejo de dicha patología, tomando en cuenta aquellos factores potencialmente modificables, quedando excluidos la edad y el género así como los antecedentes familiares de hipertensión, diabetes, entre otros.²⁹ Por tanto, se debe procurar la modificación de hábitos cotidianos como la alimentación, actividad física y el consumo de tabaco y sus repercusiones en el estado general del individuo (IMC, circunferencia abdominal, niveles de glicemia, colesterol HDL y triglicéridos).

Las medidas se basan en tres pilares fundamentales, que consisten en dieta, actividad física y tratamiento farmacológico. Se busca mejorar la circunferencia abdominal, IMC, glucemia, cHDL, triglicéridos e incluso los niveles de tensión arterial³⁰ según el "Séptimo Informe del Joint Nacional Comité sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial, el cual proporciona una nueva Guía para la prevención y manejo de la Hipertensión Arterial, obesidad, Hipercolesterolemia, cHDL bajo e Hiperglicemia.

Como primer objetivo debemos plantear la modificación de la conducta, pidiéndole al individuo que controle y registre las circunstancias relacionadas con la comida estableciendo un sistema de recompensas para la modificación de conductas inadecuadas en sus hábitos alimentarios. La clave del tratamiento de la obesidad y elemento fundamental en la reducción de las cifras de tensión arterial es la reducción de la ingesta calórica con concomitante pérdida de peso, es importante disminuir la ingesta de energía con relación al gasto energético del individuo para la obtención de resultados. La velocidad de pérdida de peso dependerá siempre del gasto energético, y es mayor en personas obesas que en delgadas, como también, es mayor en varones que en mujeres, y es variable en cada persona³¹.

Algunos autores recomiendan una dieta baja en calorías (<800 kcal/día),³¹ el ejercicio aeróbico de al menos 30 minutos de duración la mayoría de los días de la semana,³⁰ como componente importante en el tratamiento global de esta patología. El mecanismo de efectividad es el aumento del gasto energético, mantenimiento del régimen dietético, y mejoras en la cifras de tensión arterial (4-9 mmHg).³⁰

En cuanto al tratamiento farmacológico, como atenuante de los factores predisponentes del SM, en ocasiones proporcionan desde pocos beneficios a corto plazo, hasta graves reacciones adversas de algunos fármacos. Su uso continuo y la posibilidad de abuso han llevado a cierto rechazo de la terapéutica, especialmente en fármacos para disminuir la obesidad, para iniciar o mantener hábitos de vida sana, por lo que siendo más confiables los medicamentos para las demás invitamos al desarrollo de planes internos que permitan variables, en terapias combinadas para la al estudiante llevar un estilo de vida saludable que no Hipercolesterolemia, los niveles plasmáticos disminuidos interfiera con sus estudios siendo este incluido en el de HDL y la Hiperglicemia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1) Reaven GM. Banting lecture 1988: Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37:1595-1607        [ Links ]

2) Liese AD, Mayer-Davies EJ, Tyroler HA, Davis CE, Keil U, Schmidt MI, Brancati FL, Heiss G. Familial components of the multiple metabolic syndrome: the ARIC study. Diabetologia 1997; 40: 963-970.        [ Links ]

3) Hong Y, Pdersen NL, Brismar K, De Faire U. Genetic and environmental architecture of the features of the insulinresistance syndrome. Am J Human Genet 1997; 60:143-152.        [ Links ]

4) Liese AD, Mayer-Davis EJ, Haffner SM. Development of the multiple metabolic syndrome: an epidemiologic perspective. Epidemiol Rev 1998; 20:157-172        [ Links ]

5) Grundy SM. Metabolic Syndrome: Connecting and Reconciling Cardiovascular and Diabetes Worlds. J Am Coll Cardiol 2006; 47:1093-1100.        [ Links ]

6) The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.        [ Links ]

7) Bloomgarden ZT. Obesity, Hypertension, and Insulin Resistance. Diabetes Care 2002; 25: 2088-2097.        [ Links ]

8) Zimmet P, Alberti G, Serrano M. Una nueva definición mundial del síndrome metabólico propuesta por la Federación Internacional de Diabetes: fundamento y resultados Rev Esp Cardiol 2005; 58: 1371-1376.        [ Links ]

9) Zimmet P, Magliano D, Matsuzawa Y, Alberti G, Shaw J. The metabolic syndrome: a global public health problem and a new definition. J Atheroscler Thromb 2005;12: 295-300.        [ Links ]

10) Aschner M, Izquierdo J, Sole J, Tarazona A, Pinzón JB., et al. Prevalence of the metabolic syndrome in a rural and urban population in Colombia. Diab Res Clin Pract 2002; 57(1):532.        [ Links ]

11) Ministerio de Salud de Chile. Encuesta Nacional de Salud 2003. Departamento de Salud Pública de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Informe Técnico. 2003.        [ Links ]

12) González, E, Palmeros C, Villanueva J, Torres B, Bastida S, Vaquero M, Sánchez F. Prevalencia de síndrome metabólico y su asociación con el índice de masa corporal en universitarios. Medicina Clínica 2007;129 (20):766-769.        [ Links ]

13) Palomo I, Torres G, Alarcón M, Maragaño P, Leiva E, Mujica V. Alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular clásicos en una población de estudiantes universitarios de la región centro-sur de Chile. Epidemiología y Prevención 2006; 59(11): 1099-1105.        [ Links ]

14) Mikkola I, Keinänen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Jokelainen J, Härkönen P, Meyer-Rochowf V. Metabolic syndrome in connection with BMI inyoung Finnish male adults. Diabetes Research and Clinical Practice 2007; 76: 404-409.        [ Links ]

15) World Health Organization. Obesity. Preventing and managing the global epidemic. WHO/NUT/98.1. Geneva:WHO, 1998.        [ Links ]

16) Yanovski SZ, Yanovski JA. Obesity. N. Eng. J. Med. 2002; 346: 591-602.        [ Links ]

17) Calle EE, Thun MJ, Petrelli J, Rodríguez C., Heath CW. Body-mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults. N Eng J Med 1999;341: 1097-1105.        [ Links ]

18) WHO. Programme of Nutrition, Family and Reproductive Health. Obesity: managing and preventing the global epidemy. Report of a WHO consultation on obesity. Ginebra WHO, 1998        [ Links ]

19) Hadaegh F, Zabetian A, Harati H, Azizi F. The prospective association of general and central obesity variables with incident type 2 diabetes in adults, Tehran lipid and glucose study. Diab Res Clin Pract 2007; 76:449-454.        [ Links ]

20) Organización Mundial de la Salud. Obesity epidemic puts millions at risk from related diseases. Indian J Med Sci 1997; 51:482-495.        [ Links ]

21) Mc Coll P, Amador M, Aros J, Lastra A, Pizarro C. Prevalencia de factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles en estudiantes de medicina de la Universidad de Valparaíso. Rev Chil Pediatr 2002; 73 (5): 478-482.        [ Links ]

22) Martinez C, Kriscovich J, Jorge O, Herdt A, Lopez E, Ibarra R, De Bonis G, Correa L. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en estudiantes de medicina. Naciones Unidas, Centro de Información para Argentina y Uruguay: Cátedra de Semiotecnia y Fisiopatología, Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Nordeste: Comunicaciones científicas y tecnológicas 2000.        [ Links ]

23) World Health Organization. Informe sobre la salud en el mundo. Technical Report Series ISBN 92 4 356207 X. Geneve: WHO; 2002.        [ Links ]

24) Persu A, De Plaen JF. Recent insights in the development of organ damage caused by hypertension. Acta Cardiol 2004; 59: 369-381.        [ Links ]

25) Fasce E, Pérez H, Boggiano G, Ibáñez P, Nieto C. Hypertension in rural communities. Study in the VIII Region, Chile. Rev Med Chil 1993;121:1058-1067.        [ Links ]

26) Ennis IL, Gende OA, Cingolani HE. Prevalencia de hipertensión arterial en 3154 jóvenes estudiantes. Medicina [Buenos Aires] 1998; 58:483-491.        [ Links ]

27) Chiang-Salgado M, Casanueva-Escobar V, Cid-Cea X, González-Rubilar U, Olate-Mellado P, Nickel-Paredes F. Factores de riesgo cardiovascular en estudiantes universitarios chilenos. Salud Pública de México. 1999; 6: 444-451.        [ Links ]

28) Menezes AM, Horta BL, Oliveira AL, Kaufmann RA, Suquia R, Diniz A. Attributed risk to smoking for lung cancer, laryngeal cancer and esophageal cancer. Rev Saude Publica 2002; 36:129-134.        [ Links ]

29) World Health Organization. Tobacco or Health: a global status repor. Technical Report Series. Geneve: WHO; 1997.        [ Links ]

30) National Institutes of Health. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure NIH. 2004.        [ Links ]

31) Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Stephen H, Longo DL, Isselbacher JK. Harrison Principios de Medicina Interna..16ª Edi. México: MCGRAW-HILL INTERAMERICANA; 2005.        [ Links ] ]]> 1 1988 37 1595-1607 2 1997 40 963-970 3 1997 60 143-152 4 1998 20 157-172 5 2006 47 1093-1100 6 The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) 2007 20 07 25 1105-1187 7 2002 25 2088-2097 8 2005 58 1371-1376 9 2005 12 295-300 10 2002 57 1 1 532 11 Ministerio de Salud de Chile 2003 12 2007 129 20 20 766-769 13 2006 59 11 11 1099-1105 14 2007 76 404-409 15 World Health Organization 1998 16 2002 346 591-602 17 1999 341 1097-1105 18 WHO^dProgramme of Nutrition, Family and Reproductive Health 1998 19 2007 76 449-454 20 Organización Mundial de la Salud 1997 51 482-495 21 2002 73 5 5 478-482 22 2000 23 World Health Organization 2002 24 2004 59 369-381 25 1993 121 1058-1067 26 1998 58 483-491 27 1999 6 444-451 28 2002 36 129-134 29 World Health Organization 1997 30 National Institutes of Health 2004 31 2005 16