Dres. López Carmen Esther*, Pestana Elena**
*Servicio de Gastroenterología Hospital de Niños J. M. de los Ríos. Venezuela. kaky@telcel.net.ve
**Hospital San Juan de Dios. Venezuela.
RESUMEN
El objetivo de este trabajo es analizar la eficacia del tratamiento combinado de Interferón Pegilado y Ribavirina en pacientes pediátricos. Materiales y métodos: 18 pacientes con hepatitis C crónica, presentaban ARNVHC positivo, viremia cuantitativa, genotipo; a todos se les realizó biopsia hepática previo al tratamiento. Se indicó tratamiento con Ribavirina e Interferón pegilado durante 1 año. A los 6 meses posteriores a la culminación del tratamiento se realizó ARNVHC. Resultados: las edades de los pacientes eran entre 3 y 13 años, 55,56% sexo femenino. La transmisión vertical fue del 22,23%. 3/18 suspendieron tratamiento. Hubo disminución estadísticamente significativa en la viremia de los pacientes sin respuesta viral sostenida. 40% no presentaban fibrosis y 40% fibrosis leve en la biopsia hepática. 14/15 eran genotipo 1; 1/15 genotipo 2. 11/15 se les realizó ARN a los 6 meses durante el tratamiento y a todos, 6 meses de haber culminado el tratamiento, se compararon ambas respuestas sin diferencia significativa. Se obtuvo 60% de respuesta viral sostenida. Conclusión: Aunque la progresión de la hepatitis C en niños es lenta, el tratamiento con interferón pegilado y ribavirina es útil en esta edad, ya que los niños tienen factores pronóstico favorables para obtener una respuesta viral sostenida.
Palabras claves: Hepatitis C en niños, tratamiento, interferón pegilado, ribavirina.
SUMMARY
The objective of this study is to evaluate the efficacy of combination therapy of Interferon and Pegylated Ribavirin in pediatric patients. Materials and methods: 18 patients with chronic hepatitis C, showed ARNVHC positive quantitative viremia, genotype; all liver biopsies were performed prior to treatment. treatment with pegylated interferon and ribavirin was given for 1 year. At 6 months after the completion of treatment ARNVHC was conducted. Results: Ages of the patients were between 3 and 13 years, 55.56% female. Vertical transmission was 22.23%. 3 / 18 suspended treatment. There was a statistically significant reduction of viremia in patients without sustained viral response. 40% had no fibrosis and 40% had mild fibrosis in the liver biopsy. 14/15 were genotype 1; 1 / 15 genotype 2.In 11/15 a RNA was performed at 6 months during treatment, culminating 6 months after treatment, both answers were compared with no significant differences. 60% sustained viral response. Conclusion: Although the progression of hepatitis C in children is slow, treatment with pegylated interferon and ribavirin is useful at this age because children have favorable prognostic factors to obtain a sustained viral response.
Key words: Hepatitis C in children, treatment, pegylated interferon, ribavirin.
]]> Recibido Sep. 2007. Revisado Nov. 2007. Aprobado Feb. 2008.INTRODUCCIÓN
Se estima que la hepatitis crónica por virus C (VHC) afecta a 170 millones de personas a nivel mundial(1). La mayoría de los pacientes son asintomáticos y usualmente se diagnostican en la fase crónica de la infección, como hallazgo en exámenes de laboratorio o por búsqueda cuando existen antecedentes que aumenten el riesgo de infección(2). La infección por VHC ocurre en niños a nivel mundial igual que en los adultos. La hepatitis aguda por VHC es rara en niños, sólo un 20% son sintomáticos y 60% desarrollan infección persistente, casos de hepatitis fulminante no se han reportado. Niños con infección crónica son típicamente asintomáticos, con aminotranferasas normales o levemente alteradas; menos del 5% desarrolla cirrosis(3). Al comparar la infección por VHC en la edad pediátrica con los adultos, hay algunas diferencias, entre las cuales se encuentra la vía de transmisión, la historia natural y las complicaciones(4). La mayoría de la literatura publicada reporta el curso benigno de la enfermedad en niños, a diferencia de los adultos que presentan un riesgo elevado de progresión a cirrosis y hepatocarcinoma, además de otros factores que elevan la morbilidad como alcohol(5). Sin embargo, hay estudios que describen pacientes pediátricos que evolucionaron, en corto tiempo, a cirrosis(6, 7,8).
Las estrategias de tratamiento para Hepatitis C en niños han evolucionado directamente con los esquemas de tratamiento para adultos(9). Los niños tienen una tasa de respuesta similar a la de los adultos. El tratamiento es bien tolerado y, los niños con leve enfermedad hepática pueden beneficiarse con el tratamiento(10).
Los esquemas de tratamiento basados en interferón pegilado son mejores que con el interferón convencional debido a que son más eficaces(9). El objetivo de este trabajo es analizar la eficacia del tratamiento combinando Interferón pegilado y Ribavirina en pacientes pediátricos.
MATERIALES Y MÉTODOS
De un total de 46 pacientes registrados en la consulta de Hepatología del Hospital J. M. de los Ríos y del Hospital San Juan de Dios, con diagnóstico de Hepatitis C crónica, se les indicó tratamiento a 18 de ellos, los cuales presentaban ARN positivo en más de una determinación, con un tiempo mínimo entre ellas de 6 meses. A todos los pacientes se les realizó biopsia hepática previa al inicio del tratamiento. Se determinó genotipo y viremia cuantitativa del virus de Hepatitis C, antes del tratamiento y en algunos pacientes a los 3 meses y posterior a la culminación del mismo. Los pacientes eran controlados con determinaciones de exámenes de laboratorio según protocolo al inicio del tratamiento, mensualmente durante el cumplimiento del mismo y posterior a éste (aminotransferasas, gammaglutamiltransferasa, hematologías completas). El esquema de tratamiento indicado fue con interferón pegilado semanalmente (interferón pegilado 2a según m2 de superficie corporal o interferón pegilado 2b a 1,5 øg/Kg/semana) y ribavirina a 15 mg/Kg/día, ambos durante 1 año. Después de 6 meses de haber
culminado el tratamiento, se les realizó determinación cualitativa de ARN para valorar respuesta viral sostenida. Ninguno de los pacientes incluidos para tratamiento presentaba coinfección con otros virus.
Se utilizó la prueba ANOVA para medidas repetidas, mide el efecto pre-post respecto a los grupos. Prueba "t" de Student para muestras dependientes. Prueba chi-cuadrado de Pearson.
RESULTADOS
]]> Un total de 18 pacientes en edades comprendidas entre 3 y 13 años fueron incluidos para recibir tratamiento, de los cuales 10 (55,56%) son del sexo femenino (ver cuadro 1).
La transmisión vertical fue en 4/18(22,23%) y el resto 14/18 (77,78%) tenían antecedentes de transfusiones sanguíneas o intervenciones quirúrgicas. Porcentaje de pacientes con transmisión vertical y con transmisión horizontal. De los 18 pacientes, 3 suspendieron el tratamiento antes de finalizar, debido a que no contaban con los recursos para conseguir el tratamiento. La disminución de Aminotransferasa AST fue estadísticamente significativa en los pacientes que se mantuvieron con RNA positivo, no así la ALT, en los cuales no hubo variación significativa en los valores, comparando los mismos al inicio del tratamiento y al final (ver cuadro 2).
Se comparó los niveles de viremia cuantitativa de los pacientes que no tuvieron una respuesta viral sostenida (RVS), antes de iniciar el tratamiento y al final del mismo, y se observó una disminución significativa en la carga
viral (ver cuadro 3).
A todos los pacientes se les realizó biopsia hepática antes de iniciar el tratamiento. De los 15 pacientes que culminaron el tratamiento, 6/15 (40%) no presentaban fibrosis, 6/15 (40%) presentaban fibrosis leve, 2/15 (13,34%) presentaban fibrosis moderada y 1 (6,66%) fibrosis severa.
De los 15 pacientes tratados, se les realizó ARN a los 6 meses de tratamiento a 11 de ellos; no se le realizó a 4/15, de estos 4 pacientes, 1 fue el único con genotipo 2, el cual cumplió tratamiento por 6 meses, quien obtuvo una RVS.
El grado de fibrosis no se relacionó con la negativización del ARN a los 6 meses de tratamiento ni con la respuesta viral sostenida (ver cuadro 4). No hubo diferencia significativa en el número de pacientes que negativizaron el ARN a los 6 meses de tratamiento y que obtuvieron RVS.
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De los 14 pacientes que cumplieron 1 año de tratamiento (solo 1 era genotipo 2 y cumplió 6 meses), el 57,14% (8/14) de los pacientes con genotipo 1, mantuvieron una respuesta viral sostenida. 6 (42,86%) no tuvieron una respuesta viral sostenida (ARN negativo 6 meses después de culminar el tratamiento).
DISCUSIÓN
El consenso general sobre la infección por Hepatitis C en niños, es que es una enfermedad de curso lento, con baja tasa de desarrollar fibrosis. En un estudio multicéntrico realizado en Europa(11), el cual es uno de los estudios que incluye más pacientes pediátricos, describen las características y curso clínico de 224 pacientes con Hepatitis C crónica, con una media de seguimiento de 6,2 años. Solo un paciente presentaba cirrosis. El resto de los pacientes presentaron fibrosis leve. En nuestro estudio un paciente presentó fibrosis en puente (fibrosis severa), la mayoría de los pacientes no presentó fibrosis o tuvieron fibrosis leve. Sin embargo, en el trabajo realizado por Carolina Rumbo (8) de Mount Sinai School of Medicine, New York, reporta que 8% de sus pacientes (7/91) presentan cirrosis, sin ningún otro factor de comorbilidad.
El objetivo final de indicar tratamiento es para alcanzar una respuesta viral sostenida, evitar la progresión a cirrosis o hepatocarcinoma y reducir la transmisión a otros individuos. La decisión de indicar tratamiento en niños se apoya en varios factores, tales como buena tolerancia a los medicamentos, eliminación potencial de una infección de larga evolución y evitar etiquetar socialmente al niño(12).
En cuanto al genotipo, existe una marcada diferencia en la respuesta viral, 26% para el genotipo 1 y 70% para los otros(13). En un estudio realizado por González-Peralta, el 50% los que recibieron IFN convencional combinado con ribavirina obtuvieron una respuesta viral sostenida(9). Resultados similares son encontrados en otro estudio, donde hubo respuesta virológica en el 50% de los pacientes que recibieron terapia combinada La respuesta sostenida fue de 41,7% después de 12 meses de seguimiento(14). En un estudio realizado en Alemania, la respuesta virológica sostenida alcanzó un valor tan alto como el 61%, 52,9% en genotipo 1 y 100% genotipo 2 y 3(15). Otra alternativa terapéutica la constituye el Interferón Pegilado, el cual no está aprobado en niños menores de 16 años. Sin embargo, hay trabajos en la literatura donde realizan tratamiento con interferón pegilado + ribavirina (8). Debido a que los niños presentan una alta respuesta y está relacionada con factores pronóstico favorable en niños, tales como: estadíos precoces de la enfermedad, dosis de interferón relativamente altas, ausencia de enfermedades asociadas y factores que agraven la enfermedad(13).
En nuestro estudio obtuvimos una respuesta viral sostenida de 60%, 57% en genotipo 1, 1 paciente con genotipo 2, quien también obtuvo una RVS. Estos resultados son más altos que los reportados por Jonas M, quien realiza un estudio con 14 niños en edades comprendidas entre 2 a 8 años fueron tratados con PEG-Interferon 2a (40 kD), en dosis ajustadas a la superficie corporal, utilizado por 48 semanas como monoterapia. La respuesta sostenida fue del 38%(16).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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