Gaceta Médica de Caracas

Encefalopatía espongiforme bovina o "enfermedad de las vacas locas"

La encefalopatía espongiforme bovina o "enfermedad de las vacas locas" representa en la actualidad un verdadero problema de salud pública a nivel mundial. Originalmente confinada en el Reino Unido y superando las medidas epidemiológicas instauradas para su control, esta enfermedad ha logrado extenderse durante los últimos años por diferentes países de Europa y Japón. Mediante la ingestión de productos bovinos contaminados, los priones bovinos también han dado lugar a la aparición de nuevas variantes de encefalopatía espongiforme transmisible en animales de otras especies y en el hombre. El término nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob ha sido adoptado para referirse a la encefalopatía espongiforme transmisible humana producida por los priones bovinos y, a pesar del bajo número de casos informados hasta la fecha, algunos expertos internacionales todavía predicen una epidemia mundial a gran escala por esta enfermedad. En este artículo se tratan diferentes tópicos de la encefalopatía espongiforme bovina, con especial referencia a su origen, características clínico-patológicas e impacto epidemiológico en la salud humana.

Usos de la placenta y del cordón umbilical

Asma leve persistente: Estudio histopatológico de mucosa bronquial y nasal

Asma y rinitis son patologías inflamatorias relacionadas con severidad y respuesta terapéutica variable. El objetivo del presente estudio es determinar las características histopatológicas a nivel de mucosa bronquial y nasal de pacientes con asma leve persistente, y establecer si existe similitud entre ambas, lo que permitiría considerar nuevas estrategias diagnósticas y terapéuticas oportunas para mejorar la morbilidad. Se estudiaron 10 pacientes con asma leve persistente, no fumadores, sin uso de corticoesteroides. Durante cuatro semanas previas al estudio se les practicó espirometría simple, pruebas de alergia, biopsia de mucosa bronquial y nasal, además de lavado bronquial. Todos los pacientes tuvieron un volumen espirado en el 1º segundo (VEF1s) mayor al 65 % del valor predictivo, con una segunda respuesta al broncodilatador 12 %. La prueba de alergia documentó atopia en 3 pacientes de 7 que realizaron la prueba. Se observaron cambios inflamatorios similares en ambas mucosas, engrosamiento variable de la membrana basal sin diferencias estadísticamente significativas (P = 0,07); la célula reactiva común en todas las muestras de biopsia y lavado fue el eosinófilo asociado a severo infiltrado linfoplasmohistiocitario; además se observaron cristales de Charcot Leyden tanto a nivel tisular como en lavado bronquial. Conclusión: Se encontraron cambios inflamatorios similares en ambas mucosas. Pacientes con comportamiento clínico funcional leve presentan cambios inflamatorios activos y severos durante todo el tracto respiratorio.

Asthma and rinitis are inflammatory pathologies related with variable severity and therapeutic response. The objective of the present study is to assess and compare the histopathological changes in nasal and bronchial mucosa of patients with mild persistent asthma and to settle down if similarity exists among both, what would allow to consider new strategies diagnoses and therapeutic opportunities to improve the morbidity. Ten patients were studied with mild persistent asthma, no smokers, withdraw of corticosteroids for at least 4 weeks before the start, without respiratory tract infection 4 previous weeks to the study. They were practiced simple spirometry, allergy tests by means of micropuncture, biopsy of bronchial and nasal mucosa, with bronchial lavage. All the patients obtained a 1 second forced expiratory volume (FEV1) greater than 65 % of the predictive value with the broncodilator second response greater or similar to 12 %. The allergy test documents atopia in 3 of 7 patients whom were tested. Similar inflammatory changes were observed in both nasal an bronchial mucosa, variable thickness of the basal membrane without statistically significant differences (P= 0,07); the common reactive cell in all the biopsy samples and bronchial lavage was the eosinophil associated to severe infiltrated linfoplasmocitary, Charcot Leyden crystals were present at the bronchial lavage and at both mucosas. Conclusion: Similar inflammatory changes were found at the nasal and bronchial mucosa. Patients with mild functional clinical behavior present active and severe inflammatory changes at the upper and lower respiratory tract.

Neuropatía óptica epidémica cubana: Parte II Aspectos neuro-oftalmológicos, neurológicos, nutricionales e históricos

En el presente trabajo se definen y establecen los elementos clínicos diagnósticos de lo que se dió en llamar la neuropatía óptica epidémica cubana que afectó a más de 50 000 personas desde su inicio en 1991, hasta su control parcial en 1993, cuando adquirió rango de endemia. Por invitación del Ministerio Cubano de Salud miembros de la Organización Mundial de la Salud/Oficina Sanitaria Panamericana y del Grupo Orbis estructuraron un equipo que viajó a la Isla de Cuba en mayo de 1993. Para la definición-de-caso el grupo examinó a un total de 20 pacientes desde el punto de vista oftalmológico, neurológico, neurooftalmológico incluyendo campos visuales, estudios de función del nervio óptico, sensibilidad al contraste y evaluación fundoscópica exhaustiva. Los elementos básicos fueron los de una neuropatía óptica tóxico-nutricional tipificada por disminución subaguda de la agudeza visual central en un período de uno o dos meses, discromatopsia en el eje verde-rojo, escotoma central, disminución de la sensibilidad al contraste, seguimiento sacádico, y el hallazgo más prominente, una pérdida de las estriaciones en la capa de fibras, ópticas retinianas que conforman el haz máculo-papilar. Posteriormente, esta definición fue adoptada por el grupo de médicos cubanos lo cual trajo aparejado una disminución del número de falsos positivos, inicialmente de un 50%. Adicionalmente los pacientes presentaban polineuropatía periférica con o sin mielopatía asociada, desnutrición con pérdida de peso variable entre 10 y 20 libras y deficiencias vitamínicas. Luego de asegurarse suplementación vitamínica a toda la población, en subsecuente visita, se comprobó que el número de casos había disminuido en forma dramática y todos los afectados habían mejorado en algún grado. La epidemia cubana se caracterizó por una multiplicidad de síndromes de naturaleza nutricional-carencial que ocurren al unísono. Muestran gran similitud con otras epidemias en prisioneros de guerra observadas en el trópico durante la Segunda Guerra Mundial.

In this study we shall define the clinical diagnostic elements of the so called "Cuban epidemic optic neuropathy" which affected over fifty thousand people from its beginning back in 1991 to the moment it was partially controlled in 1993 when it had become endemic. Attending an invitation from the Cuban Ministry of Health, the WHO/PHO and Orbis structured a group of experts that traveled to the island in May 1993. The prototype-case was defined after examining 20 patients from the ophthalmologic, neurological and neuroophthalmologic standpoints. Evaluation included visual fiels, optic nerve function tests, contrast sensitivity and exhaustive eye fundus examination. The basic elements of the disease clearly pointed towards a malnutrition-related optic neuropathy, e.g. sub acute loss of central visual acuity over one to two months period, red-green dyschro-matopsia, central scotomata, lowered contrast sensitivity, saccadic pursuit, and most striking of all, a profound attrition of the maculo-papilar bundle fibers of the retina. After the incorporation of this standardized casedefinition, cuban doctors were able to consistently lower their false-positive rate, which had been as high as 50%. Additional findings consisted of peripheral neuropathy with o without myelopathy, weight loss (mean 10 - 20 pounds) and various vitamin deficiencies. After implementing vitamin supplementation to all population we witnessed a dramatic drop in the incidence of new cases and significant visual improvement in previously affected patients. The cuban epidemic was characterized by multiple malnutrition-related syndromes, quite similar to those found in prisioners of war in the tropic World War II.

Paraplejía producida por schistosomiasis de la médula espinal: Presentación de 4 pacientes con estudio histopatológico

Los autores describen y comentan las historias clínicas de 4 pacientes que fueron admitidos al Hospital Central de Valencia, Venezuela, por presentar cuadro de paraplejía, demostrándose posteriormente que tenían localización de huevos del Schistosoma mansoni en la médula espinal. En 2 pacientes las manifestaciones clínicas fueron de un síndrome mielomeníngorradicular con parálisis de los miembros inferiores, hipotrofia muscular, signo de Babinski bilateral, compromiso de los esfínteres urinario y rectal, alteraciones objetivas de la sensibilidad, nivel sensitivo anestésico o hipoestésico. Los otros 2 pacientes desarrollaron síntomas y signos de compresión de la médula espinal. Se realizó maniobra de Queckenstedt-Stookey. La mielografía fue normal en los 2 primeros casos y en el tercero se comprobaron signos compatibles con aracnoiditis o de posible tumor intramedular. En el cuarto paciente se practicó resonancia magnética nuclear revelándose señales hiperintensas de T1 a T4 sugestivas de tumor intramedular. Las lesiones encontradas variaron desde una mielitis necrotizante a una reacción granulomatosa producida por los huevos, de tipo inmunológico, de hipersensibilidad retardada. Todos los pacientes fueron tratados mediante extirpación quirúrgica de los granulomas seguido de tratamiento con medicación antiSchistosoma: hycantone (3 mg / kg peso, diario por un día), en el paciente Nº 4 se administró praziquantel 40 mg/kg peso en dosis única, 2 400 mg dosis total. La acción farmacológica produce bloqueo de las vías metabólicas del parásito como es la inhibición de la fosfructoquinasa y también toxicidad para algunas organelas específicas como es la glándula vitelogénica, produciendo la destrucción de la misma. Los esteroides han sido usados con resultados poco convincentes, sin embargo, publicaciones de casos anecdóticos de mejoría con el uso precoz de los corticoesteroides suprarrenales justifican el tratamiento de la mielopatía producida por el Schistosoma mansoni con dexametasona o prednisona en el momento mismo en que se diagnostica el compromiso de la médula espinal. Estos casos fueron tratados con dexametasona a la dosis de 8 mg IV cada 8 h. El pronóstico de la forma mielomeningorradicular fue peor que la de los pacientes con el síndrome de compresión medular, ya que los 2 pacientes con esta última forma clínica obtuvieron recuperación completa de la sintomatología neurológica, incluso uno de ellos (el paciente Nº 4) obtuvo erección peniana completa al año y seis meses más tarde reapareció la eyaculación. Del estudio de nuestros casos y de la revisión de la literatura mundial se pueden observar los siguientes cuadros clínicos debido al compromiso de la médula espinal por el Schistosoma mansoni: 1. Mielitis transversa. 2. Síndrome de compresión de la médula espinal. 3. Síndrome de Brown-Sequard. 4. Síndrome de esclerosis lateral amiotrófica. 5. Síndrome de Guilliain-Barre 6. Arteritis por oclusión de la arteria espinal anterior.

The authors reported four patients who where addmited to the Hospital Central, Valencia (Venezuela) suffering a spinal cord involvement by Schistosoma mansoni; in two cases the clinical manifestations were those of a myelomeningoradicular syndrome with complete paralysis of the lower limbs, muscular hypotrophy, Babinski sign, involvement of the urinary bladder and rectal sphinters beside objetive alterations of the sensibility. Another two patients developed spinal cord compression syndrome. Its was realized the Queckenstedt Stookey test and myelography were normal in two cases and in the others were consistent with arachnoiditis or intramedullary tumors. In the last case it was realized magnetic resonance imagin and it confirmed the presence of spinal cord compression with hyperintensive signals from T1 to T4, suggesting intramedullary spinal cord tumor. Histologic studies have shown to involve either a necrotizing myelitis or a granulomatous reaction about the ova. The granuloma formation is an immunologic reaction to the ova of a delayed hypersensitivity type. Therefore eggs in the spinal cord would not elicit a destructive response until the host had been sensitized and then rechallenged. This could produce a neurological deficit by either local tissue destruction or mass effect alone. All the patients were treated by surgical extirpation of granulomas, antischistosomal treatment: hycantone 3 mg/kg for one day and praziquantel 2 400 mg for one day (40 mg/kg day, for one day). Postulated modes of actions in the worm include blocking of metabolic pathways, such as inhibition of phosphofructokinase and specific organelle toxicity, such as vitellogenic gland destruction. Steroids has been used with unconvincing results but anecdotal accounts of improvement on initiation of steroid therapy justify treatment of Schistosoma myelopathy with dexametasona or oral prednisona as soon after diagnosis as possible. Medical papers on the subject were reviewed and clinical manifestations of spinal cord involvement by Schistosoma and its ova are pointed out: 1.Transversal myelitis, 2. Spinal cord compression syndrome, 3. Brown-Sequard syndrome, 4. Amyotrophic lateral sclerosis syndrome, 5. Poliradiculoneuritis similar to Guillain - Barre syndrome, 6. Schistosomiasis and anterior spinal artery occlusion.

La variabilidad morfológica de la vellosidad placentaria hidrópica

Este estudio se propone distinguir la diversidad de formas que adopta la vellosidad placentaria hidrópica en caso de aborto, mola hidatidiforme y displasia mesenquimal placentaria mediante una secuencia de imágenes logradas con microscopia de luz y electrónica de "barrido". Vesículas vellositarias procedentes de legrado, de diversos tamaños, fueron tomadas para ser procesadas con las técnicas rutinarias de hematoxilina-eosina y microscopia electrónica de "barrido". Los resultados en imágenes micrográficas demostraron la diferenciación histopatológica de la vellosidad en las tres lesiones mencionadas basadas en criterios morfológicamente ya establecidos en la literatura. Como hay diferencias en el origen, la morfología y la historia natural de estas vellosidades, esta secuencia nos permite identificar especímenes raros que se desvíen de las aquí mostradas.

Our propasal is to distinguish the diversity of forms of the placental hydropic villi in cases of abortion, hydatidiform mole and placental mesenchymal dysplasia throughout a serie of images with light microscopy and scanning electron microscopy. Vesicular villi of different forms obtained by curettage were observed with routine 5 µm thick sections stained with hematoxilin eosine and observed with scanning electron microscopy. These results in micrographs image showed the histopathologic distinction between the three types of lesions based on pathologic criteria mentioned in the literature. Because there are differences in the origin, morphology, and natural history of hydropic placental villous tissues it is important to identify and document rare specimens that deviate from the serie of cases here presented.

Apendicectomía por laparoscopia en la apendicitis aguda complicada

Se presenta un análisis de nuestra experiencia en la apendicectomía laparoscópica para la apendicitis aguda complicada. Desde junio 1995 hasta marzo 2001, practicamos 129 apendicectomías laparoscópicas por apendicitis aguda. Se incluyen en el estudio 29 pacientes, 12 mujeres y 17 hombres, en quienes el procedimiento se realizó en una etapa avanzada de la enfermedad (gangrena, perforación y/o presencia de material purulento en la cavidad abdominal). Se administró antibióticoterapia combinada (cefoperazona-sulbactam o sultamicina, más metronidazol) y se drenó la cavidad abdominal en los casos con peritonitis purulenta. Se practicaron 28 apendicectomías laparoscópicas ya que un caso (3,4 %) se convirtió a cirugía abierta. La relación hombres/mujeres fue de 1,4:1. El tiempo quirúrgico promedio fue de 60 minutos (45 a 120 min). No hubo complicaciones intraoperatorias. El promedio de hospitalización fue de 2,5 días (1 a 4 días). Se presentó una complicación infecciosa menor (3,4 %) y no hubo mortalidad en la serie. Nuestros resultados muestran que la apendicectomía laparoscópica es un procedimiento factible, efectivo y seguro en pacientes con apendicitis aguda complicada. Su implementación permite reducir la frecuencia y severidad de complicaciones infecciosas así como también el tiempo de hospitalización de estos pacientes.

SUMMARY An analysis of our experience in laparoscopic appendectomy for complicated acute appendicitis is presented. From June 1995 until March 2001, 129 laparoscopic appendectomies for acute appendicitis were performed. 29 patients, 12 female and 17 male, in whom the procedure was performed in an advanced stage of the illness (gangrene, perforation, and/or the presence of purulent material in the abdominal cavity) were included in this study. A combination of antibiotics was given (Cefoperazone-Sulbactum or Sultamicine, plus Metrodinazole) as well as drainage of the abdominal cavity in cases of purulent peritonitis. 28 laparoscopic appendectomies were performed. One case (3.4 %) was converted to open surgery. The male/female ratio was 1.4:1. The average operative time was 60 minutes (45 to 120 minutes). No intraoperative complications ocurred. The average hospitalization time was 2.5 days (1 to 4 days). One minor infectious complication appeared (3.4 %). No deaths ocurred in the series. Our results show that laparoscopic appendectomy is a feasible, effective and secure procedure in patients with complicated acute appendicitis. Its implementation allows reduction in the frequency and severity of infectious complications as well as the hospitalization time in these patients.

Historia de la cirugía pediátrica

Se hace un breve recuento de la cirugía pediátrica en el mundo en relación con los acontecimientos que sucedían paralelos a ella. La cirugía pediátrica en Venezuela cuenta con pioneros que a finales del siglo 19 y principios del 20 correspondían a cirujanos generales autodidactas y luego a un grupo de ellos que se dedicaron exclusivamente a la especialidad. Fundaron servicios, residencias, posgrados, sociedades y a ellos les debemos todo el desarrollo de nuestra especialidad. Se hace una síntesis de los posgrados existentes y la fundación de servicios en las distintas regiones del país. Al final se exponen puntos de vista acerca de nuestra especialidad.