Gaceta Médica de Caracas

Estudio clínico y epidemiológico de la tiroiditis subaguda (tiroiditis granulomatosa de de Quervain)

En este estudio prospectivo clínico-epidemiológico de la tiroiditis subaguda, realizado en Caracas, Venezuela, durante 44 años (1961-2004), en 11 648 casos de la consulta de un médico internista se encontraron 30 casos de tiroiditis subaguda. Se concluye que la tiroiditis subaguda no es común en nuestro medio, como lo demuestran, la prevalencia 0,26 %, la incidencia 0,68 casos por año y la frecuencia relativa 2,9 % de los casos de enfermedad tiroidea. Al sexo femenino correspondieron 60 % de los casos. La edad promedio fue 44,80±11,89 años, rango 21 a 78 años y clase modal la 5ª década. En 2/3 de los casos el comienzo fue agudo, presentando como síntomas frecuentes: fiebre, astenia y nerviosismo. El dolor en el cuello o referido a la faringe fue informado por 87 % de los casos. La tiroides, aumentada de volumen moderada y bilateralmente, resultó dolorosa y firme a la palpación, exhibiendo patrón nodular en 93 % de los casos. Patrón migratorio y recurrencias tempranas, conjunta o aisladamente, se observaron en la mitad de los casos. En nuestra experiencia, el hallazgo de "nódulos migratorios" obliga a considerar el diagnóstico de tiroiditis subaguda. Las formas atípicas, enfermedad indolora o de un solo lóbulo, afectaron 27 % de los casos. El carácter sistémico de la tiroiditis subaguda fue sugerido por los hallazgos transitorios de hepatomegalia, adenopatías y alteraciones en las pruebas hepáticas, proteínas séricas y hematología. La tirotoxicosis transitoria, observada en 78 % de los casos entre la lª y la 6ª semana del proceso inflamatorio, tuvo en la TSH sérica su índice hormonal más sensible al estar disminuida en 86 % de los casos. La elevación de T3 y T4, supresión de TSH, descenso de captación tiroidea de I-131 y manifestaciones clínicas de tirotoxicosis, alcanzaron máxima intensidad y frecuencia a las 3 semanas del inicio de la tiroiditis subaguda. La captación tiroidea de I-131 estuvo deprimida en 83 % de los casos, especialmente en asociación con tirotoxicosis y enfermedad tiroidea bilateral. El análisis de regresión lineal múltiple y simple demostró relación inversa entre: extensión del proceso inflamatorio y captación tiroidea de yodo radioactivo, tiempo de evolución de la tiroiditis subaguda y T3T y, en la fase aguda, captación tiroidea de I-131 y T3T. La relación entre los hallazgos estadísticos y la fisiopatología de la tiroiditis subaguda pueden tener la siguiente explicación: 1. La supresión de captación tiroidea de I-131 depende, tanto del daño al tejido tiroideo (mayor supresión de captación a mayor extensión del proceso inflamatorio), como de la elevación de T3T (que al inhibir la secreción de TSH, suprime la captación tiroidea de I-131) y 2. La elevación de la T3T sérica ocurre en la fase aguda de la tiroiditis subaguda (relación inversa entre tiempo de evolución de la TSA y T3T). En la fase aguda, el cintilograma no demostró imagen tiroidea en 73 % de los casos, el ecosonograma reveló aumento moderado del volumen de la glándula y patrón heterogéneo con hipoecogenicidad difusa o focal y los anticuerpos anti-TPO fueron negativos en 91 % de los casos. En la fase intermedia de la tiroiditis subaguda, se comprobó hipotiroidismo en 30 % de los casos. El hipotiroidismo transitorio (27 %), clínico o subclínico, revistió el patrón de "tiroiditis bifásica" al ocurrir después de tirotoxicosis pasajera, 1 1/2 a 6 1/2 meses después de iniciada la tiroiditis subaguda con duración de 1 1/2 a 6 meses y promedio 2±1,73 meses. La respuesta a la prednisona fue excelente con remisión de la tirotoxicosis transcurrida la primera semana. La no con hipotiroidismo permanente. Una recurrencia tardía ocurrió 16 años después del primer episodio de tiroiditis subaguda. La duración de la enfermedad fue 3,36±2,00 meses con rango de 1 a 15 meses. El promedio de observación por caso fue 4,8 años.

In this prospective clinical-epidemiologic study about subacute thyroiditis made in Caracas, Venezuela, during 44 years (1961-2004), in a sample of 11 648 cases of a private internal medicine consultation, there were found 30 cases of subacute thyroiditis. Prevalence of 0.26 %, incidence of 0.68 cases per year, and subacute thyroiditis relative frequency equivalent to 2.9 % of all thyroid disease cases, were conclusive that subacute thyroiditis is a non common disease in our environment. Female accounted for 60 % of cases. Mean age was 44.80±11.89 years, ranging between 21 to 78 years, modal class 5th decade. The acute onset occurred in 2/3 of the cases, with fever, fatigue and nervousness as frequent manifestations. Neck pain or pain referred to the pharynx occurred in 87 % of cases. Thyroid gland enlargement, mild to moderate and bilaterally, tender and firm at palpation, showed nodular pattern in 93 % of cases. Migratory pattern and early recurrences were observed isolated or jointly in half of the cases. In our experience, the presence of "migratory nodules" must be considered an important key for diagnosis of subacute thyroiditis. Atypical forms, painless or unilateral subacute thyroiditis affected 27 % of cases. Systemic character of subacute thyroiditis was suggested by transitory findings of hepatomegaly, lymphadenopathy and hematological, hepatic and proteins tests alterations. Between 1st and 6th weeks of subacute thyroiditis, transitory thyrotoxicosis occurred in 78 % of cases; serum TSH was the most sensible hormonal index with low concentrations in 86 % cases. Actually, T3 and T4 increases, TSH and thyroid I-131 uptake suppression and clinical manifestations of thyrotoxicosis, maximized intensity and frequency at 3 weeks of disease onset. Thyroid I-131 uptake was depressed in 83 % of cases, especially in association with thyrotoxicosis and thyroid bilateral disease. Multiple and simple linear regression analysis showed inverse relationship between unilateral or bilateral extension of subacute thyroiditis and thyroid I-131 uptake, time of evolution of subacute thyroiditis and serum T3T and, in the acute phase of subacute thyroiditis, thyroid I-131 uptake and serum T3T. Statistical findings and physiopathology of subacute thyroiditis could have the following explanation: 1. Suppression of thyroid I-131 uptake depends as much of thyroid tissue damage (higher suppression of I-131 uptake at higher extension of inflammatory process), as of serum T3T concentration (higher suppression of thyroid I-131 uptake at higher serum T3T concentration, that produces TSH inhibition); and 2. T3T increase occurs in the acute phase of subacute thyroiditis (inverse relationship between time of evolution of subacute thyroiditis and serum T3T). Additional findings in the acute phase of subacute thyroiditis were: scintigraphy do not showed thyroidal image in 73 % of cases; thyroid ultrasonography revealed moderate increase of thyroid volume and diffuse or focal hypoechogenicity; and anti-TPO antibodies were negative in 91 % of cases. In the intermediate phase of subacute thyroiditis frequency of hypothyroidism was 30 %. Transitory hypothyroidism (27 %), clinical or subclinical, showed "biphasic thyroiditis" pattern, occurring after transitory thyrotoxicosis, 1 1/2 to 6 1/2 months after onset of disease, with duration between 1/2 to 6 months and mean 2±1.73 months. Response to prednisone treatment was excellent and after one week, remission of thyrotoxicosis was observed. Complete recovery occurred in 97 % of cases. Only one case had permanent hypothyroidism. Late recurrence was present in one patient, 16 years after a first episode of subacute thyroiditis. In this study, subacute thyroiditis had a mean duration of 3.36±2 months, ranging 1 to 15 months. The follow up mean per case was 4.8 years.

El edema de la vellosidad placentaria en los casos de muerte

Se pretende cuantificar la presencia de edema placentario asociado con muerte fetal en casos de hipertensión y malformaciones del tubo neural. De estos casos se tomaron 8 y 6 placentas, respectivamente. Se compararon con el control, en el mismo intervalo de semanas de gestación y se les aplicó el concepto de edema según Benirschke y Kaufmann, mediante microscopia de luz, de acuerdo con la clasificación vellosa de estos autores. Los resultados expresaron elevados porcentajes de edema, entre un 48 % y 100 %, en el intervalo de 28-38 semanas del grupo con enfermedad vascular materna. Entre 25 % y 100 %, de 24-40 semanas para el grupo complicado con malformaciones. Estos porcentajes son indicativos de una incrementada proporción de edema complicado con la muerte fetal cuya fisiopatología se discute en base al nuevo conocimiento sobre las acuoporinas o canales transportadores de agua existentes en la barrera placentaria y membranas fetales.

The purpose of this study was to quantify the presence of villous placental edema associated with fetal death in the cases of hypertension and neural tube malformations. Out of these cases, 8 and 6 placentas were taken respectively, which were compared with control placentas, at the same interval of weeks gestation. The concept of edema according to Benirschke and Kaufmann, was applied, using light microscopy. The findings obtained revealed increased per cent of edema, between 48 and 100 per cent in the interval of 28 and 38 weeks of the group with maternal vascular complication. Between 25 y 100 %, with interval of 24 y 40 weeks of gestation for the group complicated with fetal malformations. They were indicative of an increasing rate of edema associated with fetal death whose physiopatology is dicussed in base to a new knowledge about aquaporins or water chanels widely expressed in the maternofetal barrier and fetal membranes.

Desarrollo de una autovacuna + BCG y su posible uso en el tratamiento del cáncer

Tolerancia a la glucosa e insulinemia en hermanos asintomáticos de pacientes diabéticos tipo 2

La diabetes mellitus se caracteriza por alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas que en un plazo variable generan complicaciones que merman la capacidad productiva y calidad de vida del individuo. Desde el punto de vista diagnóstico las características clínico-epidemiológicas así como los antecedentes familiares le permiten al médico estimar el riesgo y solicitar estudios paraclínicos que permitan confirmar la sospecha diagnóstica. Para esta investigación se tomó como población a los hermanos y hermanas consanguíneos de individuos con diagnóstico establecido de diabetes mellitus tipo 2 y tomamos como muestra a personas adultas, mayores de 18 años y cuyo hermano o hermana estuvo hospitalizado en el Hospital Central doctor Enrique Tejera desde enero de 2003 hasta enero de 2005, en Valencia, Estado Carabobo, Venezuela. Se estudiaron 152 personas repartidas en 2 grupos, uno de ellos correspondiente al grupo casos, hermanos consanguíneos de diabéticos tipo 2 (n = 91) y otro grupo de personas mayores de 18 años quienes no tenían síntomas ni antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 y que constituirían nuestro grupo control (n = 61). La selección de los sujetos fue de tipo intencional, pues no utilizamos el muestreo aleatorio o probabilístico. Los investigadores estábamos en conocimiento previo del universo que íbamos a estudiar y determinar así los elementos que podríamos considerar como representativos del fenómeno que queríamos estudiar. En la presente investigación se empleó un diseño de tipo transversal, analítico y de comparación, no experimental, de campo. En este estudio los hermanos de diabéticos tipo 2 sin síntomas atribuibles a diabetes mellitus presentaron alteración del metabolismo de los hidratos de carbono al realizar pruebas de rutina como la glicemia en ayunas, encontrando glicemia alterada en ayunas en un 21 % de las personas del grupo casos y criterios de diabetes en 9 %, la carga oral de 75 mg de glucosa (PTOG), diagnosticó 17 personas del grupo casos con intolerancia a la glucosa similar a la glicemia en ayunas, sin embargo, se evidenció un aumento importante en el número de individuos con criterios de diabetes a 42 % con glicemia 200 mg/dL; quiere decir que la prueba de tolerancia oral de glucosa diagnosticó 36 individuos sin criterios de diabetes sólo con la glicemia en ayunas, fenómeno no evidenciable en el grupo control encontrando diferencias estadísticamente significativas (P< 0,001). Los niveles de insulina plasmática en ayunas reportaron 6 personas con hiperinsulinemia, al igual que con la glicemia los resultados poscarga oral de glucosa mostraron un incremento en el número de individuos con hiperinsulinismo representados por 32 % del grupo casos; mientras que en el grupo control no se reportaron pacientes con insulina superior a 60 µUI/mL (P< 0,0001). La hemoglobina glucosilada en su fracción A1C, utilizada para evaluar control metabólico en pacientes ya diagnosticados, mostró valores por encima de los considerados normales para el laboratorio en un 17 % para los casos y 10 % para los controles. La diferencia fue estadísticamente significativa (P< 0,001) y permite inferir la evolución de trastornos metabólicos previos sin presentar síntomas que sugirieran la presencia de la enfermedad. El cálculo del índice de masa corporal se corresponde con lo descrito en la literatura, encontrando una relación estadísticamente significativa entre los hermanos de diabéticos y la presencia de obesidad. Del grupo casos 26 individuos (30 %) presentaron índice de masa corporal superior a 30 kg/m2 de superficie corporal (P< 0,001). La obesidad es un importante factor de riesgo en el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2. Los datos obtenidos fueron sometidos a procedimientos estadísticos para buscar su significancia: 1. "t" de Student; 2. Chi cuadrado (c2); 3. Prueba de Kolmogorov-Smirnoff. Se utilizó debido a que los niveles de glicemia en ayunas, son los únicos que presentan coeficientes de variación hasta el 10 % y con esta prueba su distribución resultó aproximadamente normal, por tanto las medias aritméticas se pudieron contrastar con la prueba de curva normal, alcanzando significancia estadística al nivel de 0,001; 4. Prueba de Wilcoxon. El resto de los valores no se distribuyen normalmente y sus coeficientes de variación son mayores del 20 %. Por estas razones los contrastes entre los valores centrales (rangos medios), se realizaron con esta prueba para muestras independientes. Todas las diferencias resultaron estadísticamente significativas.

SUMMARY In diabetes mel1itus the metabolism of glucids, lipids and proteins is affected. As the time elapsed the quality of life and labor productivity diminished. The symptoms, the clinic- epidemiological characters of the il1ness and, the family history help the physician confirm the diagnosis. We studied asymptomatic consanguine group of brothers and sisters of patients with the diagnosis of diabetes mel1itus type 2 and a control group of adults, age above 18 years old, asymptomatic who were hospitalized in the University Hospital Dr. Enrique Tejera in Valencia, Carabobo state, between January 2003 to January 2005. There were 152 patients in two groups: the first consanguine brothers of diabetic type 2 patients (n = 91) and the second asymptomatic, with no family history of diabetes mel1itus type 2 who were the control group (n = 61). The selection of subjects was intentional with no probabilistic or aleatory sampling. The research team knew the universe object of the study. It was a transversal, analytic and comparative, non experimental field study. The asymptomatic group of brothers and sisters of patients with diabetes type 2 had alteration of the glucidic metabolism in routine laboratory examinations as fasting glicemia, who was altered 21 %, which fulfill the criteria of diabetes 9 %: With oral feeding with 75 g of glucose (glucose tolerance test) 17 patients had intolerance to glucose similar to the fasting glicemia. But elevation to 42 % was observed fulfilling the criteria for the diagnosis of diabetes. In other words the glucose tolerance test (GTT) made the diagnosis of 36 individuals who had not these criteria with the fasten glicemia. It was statistically significant (P< 0.001). The fasting plasmatic insulin levels reported six patients with hyperinsulinemia, same as the glucose tole-rance test showed increase of 32 % of the patients with hyperinsulinism. In the control group no patient had insulin above 60 µUl/mL glucose tolerance test (P< 0.0001). The glycoside hemoglobin fraction A 1C showed values 17 % above that considered normal and l0 % for the control group. The difference was statistically significative (P< 0.001) a fact that permits to infer that there are asymptomatic metabolic changes. The study of corporal mass index showed as stated in the literature, that there is a significative relation of diabetic brothers and obesity as twenty six individuals had a corporal mass index above 30 kg/m2 (P< 0.001). The data obtained were submitted to statistical analysis:1. -Student "t". 2.- Square chi (c2) 3.- Kolmogorov-Smirnoff test. It was used because the fasting glicemic test has variations up to 10 % and with the test the distribution was near normal. That gave statistical significance of P< 0.001. 4. Wilcoxon test. The rest of the values. were not normally distributed and the coefficients of variation are above 20 %. For these fact the contrast between the central values (medium rank), were done with these test for independent samples. All the differences were statistically significative.

Congestión venosa cerebral aguda: Vaciamiento radical del cuello por cáncer e hipertensión intracraneal

La disección radical del cuello es uno de los procedimientos más comunes realizados por cirujanos de cabeza y cuello. Desde su introducción ha tenido un significativo impacto en el control de la enfermedad metastásica de la cabeza y el cuello. La transición de disecciones radicales a disecciones selectivas ha disminuido la morbilidad y complicaciones manteniendo su eficacia y principios oncológicos. Las complicaciones neurológicas severas suelen ser raras y generalmente ocurren luego de resecciones bilaterales. La vena yugular interna, una de las estructuras resecadas uni o bilateralmente, es considerada el más importante desaguadero de la sangre que abandona el cráneo procedente del cerebro. Dependiendo de la suficiencia del sistema colateral venoso remanente, puede producirse congestión venosa e hipertensión intracraneal aguda. Se informan dos casos de mujeres que desarrollaron un síndrome de hipertensión intracraneal (pseudotumor cerebral) en el posoperatorio inmediato o tardío de una disección radical derecha del cuello. Una, portadora de un melanoma maligno, y la otra de un carcinoma papilar del tiroides. El papiledema -sin par marcador fundoscópico de hipertensión intracraneal- fue el signo clave presente. En una de las pacientes se asoció a diplopía por paresia del 6º nervio craneal ipsolateral y en la otra, a lesión del plexo braquial, injuria del nervio espinal y parálisis óculosimpatica preganglionar de Horner, ipsolaterales a la disección. Una vez que fue descartada la presencia de metástasis intracraneales o carcinomatosis meníngea, ambas pacientes fueron tratadas con elevadas dosis de acetazolamida con resolución completa del cuadro en un período cercano a los tres meses. En ninguno de los casos hubo secuelas visuales. En una de las pacientes se muestra una demostrativa secuencia retinográfica de la progresión y desaparición del papiledema. El autor revisa la literatura y hace consideraciones sobre las relaciones entre las circulaciones venosas intracraneal, cervical e intracraneal.

Neck dissection is one of the commonest procedures performed by head and neck surgeons. Since its introduction, this procedure has had a significant impact on the control of regional metastatic diseases from head and neck cancers. Unilateral radical neck dissection involves resection of the yugular internal vein considered to be the most important pathway for venous blood returning from the brain. Depending on the available venous collaterals, its occlusion can lead to a venous outflow obstruction and acute venous congestion which may result in raised intracranial pressure and symptoms of pseudotumor cerebri. We report two of such cases in which the dominant right yugular vein were resected for malignant melanoma and thyroid papillary carcinoma resulting in intracranial hypertension. Papilledema and sixth nerve palsy developed in one patient, and papilledema, brachial plexus injury, preganglionic Horners syndrome and spinal nerve injury in the other. A unique retinophotographic sequence on the development and regression of papilledema in one of the patients is showed. The literature is revisited.

Breve recuento histórico de la Cruz Roja Venezolana, del Hospital "Carlos J Bello" y del posgrado de cirugía general

Joaquín María Albarrán (1860-1912)