Diagnóstico y tratamiento de la halitosis.

 Diagnosis And Treatment of Halitosis

María Eugenia Velásquez Gimón. Olga González Blanco.

María Eugenia Velásquez Gimón.Odontólogo U.C.V., Especialista en Odontología Operatoria y Estética. Profesor Colaborador del Postgrado de Odontología Operatoria y Estética de la Facultad de Odontología U.C.V.

Olga González Blanco. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Odontología Restauradora y Oclusión Universidad de Michigan, Profesor Titular, Coordinadora del Postgrado de Odontología Operatoria y Estética de la Facultad de Odontología U.C.V.

RESUMEN

Para desarrollar un plan de tratamiento efectivo, es necesario establecer un diagnóstico seguro que dependerá de la interpretación de los datos recolectados en la anamnesis del paciente, del examen clínico y de los resultados obtenidos a través de los  métodos de diágnóstico (cualitativos o cuantitativos) empleados por el odontólogo. Hasta ahora, no existe un producto único para combatir la halitosis. La eficacia a corto y a largo plazo de la mayoría de los productos para el tratamiento del mal aliento no se ha establecido claramente. Los avances recientes en la comprensión de la etiología de la halitosis han permitido el desarrollo de nuevas técnicas para su evaluación y manejo.

Palabras Clave: Halitosis, Evaluación Organoléptica, Monitor de Sulfuros, Cromatografía de Gases, Higiene bucal.

ABSTRACT

To develop an effective treatment plan, it is necessary to establish a diagnosis that will depend on the interpretation of the data gathered in the patient's anamnesis, of the clinical exam and of the obtained results through the diagnostic methods (qualitative or quantitative) used by the dentist. Up to now, an unique product doesn't exist to combat the halitosis. The effectiveness to short and long term of most of the products for the treatment of the halitosis has not settled down clearly. The recent advances in the understanding of the etiology of the halitosis have allowed the development of new techniques for their evaluation and handling.

Key word: Halitosis, Organoleptic Assessment, Sulphide Monitor, Gas Chromatography, Oral Hygiene

Recibido para arbitraje: 30/03/2005  Aceptado para publicación: 20/04/2005

I.INTRODUCCION

Aunque la halitosis es una de las condiciones médicas más comunes, generalmente, los odontólogos y los médicos estamos poco informados sobre los métodos para el diagnóstico y el tratamiento de la misma. La tardanza de la comunidad odontológica en reconocer la importancia del estudio de la halitosis se debió, tal vez, a que  el impacto social parecía mayor que el impacto médico. Los esfuerzos por solucionar el problema estaban orientados a enmascarar el mal aliento a través de paliativos que no resolvían la causa fundamental. Sin embargo, como se ha sugerido que un 90% de los casos de halitosis tienen su origen en la cavidad bucal, se ha observado un creciente interés por su estudio en nuestro campo.

Es determinante que nos capacitemos para realizar un diagnóstico confiable con la finalidad de desarrollar un tratamiento efectivo. El odontólogo debe emplear los datos recopilados en la historia clínica del paciente y los resultados obtenidos a través de los métodos de diagnóstico cualitativos y cuantitativos disponibles para, finalmente, aplicar las diferentes estrategias de control del mal aliento.

Por estas razones, el objetivo de este trabajo es describir los métodos para lograr un correcto diagnóstico y establecer, según las  diferentes alternativas existentes, un tratamiento adecuado de la halitosis.

II. REVISION DE LA LITERATURA

1.- DIAGNÓSTICO DE LA HALITOSIS

Antes de desarrollar un plan de tratamiento, es necesario establecer un diagnóstico seguro que dependerá de los datos recolectados de la historia del paciente, del examen clínico y de la interpretación de las pruebas de laboratorio implementadas por el odontólogo¹.

Los avances recientes en la comprensión de la etiología   del  mal aliento han  permitido el desarrollo de nuevas técnicas   para su evaluación y manejo². Aunque se ha establecido claramente  que la causa principal de la halitosis es la producción de compuestos sulfúricos volátiles por parte de  microorganismos predominantemente gramnegativos en las superficies bucales retentivas^2-4 , las variaciones que tienen lugar de  un individuo a otro, parecen  tener influencia  en el desarrollo de la halitosis^4-8.

1.1.- Historia clínica

1.1.1.- Anamnesis

El mal aliento puede ser consecuencia de condiciones locales de la boca o de condiciones sistémicas⁹. La evaluación clínica permite identificar si la fuente de la halitosis está en la cavidad bucal, si es de origen sistémico o si deriva del consumo de alimentos^7,9. La historia clínica usualmente determina si la causa es fisiológica o patológica⁹.

La entrevista  directa  es  el  mejor  medio  informativo para valorar el historial de halitosis. La mayoría de los pacientes responde satisfactoriamente cuando se les pregunta directamente si creen que tienen halitosis. Este enfoque permite identificar a los pacientes  que  se  sentirían demasiado avergonzados  para sacar el tema a colación¹⁰.

Algunos aspectos de la entrevista pueden estar cargados emocionalmente, por lo que algunas personas podrían rehusarse a discutir abiertamente sobre ellos. Por esta razón, es necesario establecer una atmósfera de comunicación relajada con el paciente².

La información se puede obtener mediante cuestionarios de salud combinados con la conversación con el paciente. Es necesario determinar si el problema de la halitosis es la razón primaria por la que acude el paciente en busca de ayuda o si es una de las diversas quejas que lo llevan al odontólogo¹⁰.

Debemos indagar detenidamente, en la historia médica, sobre enfermedades nasales, de la nasofaringe y sinusales. También hay que anotar las quejas sobre alteraciones del gusto, pues algunos pacientes asumen que si tienen mal gusto en su boca, es como resultado de alguna sustancia volátil que los demás pueden percibir¹⁰.

Después de la historia médica, hay que realizar una historia para la halitosis, que permita revelar información objetiva y subjetiva relacionada con las quejas del paciente. Esta historia incluye aspectos como la edad y las circunstancias en las que apareció la halitosis, los métodos que utiliza el paciente para determinar que tiene mal aliento, la percepción de la intensidad y el grado de  preocupación, las posibles fuentes sistémicas de compuestos volátiles y  la presencia de condiciones que puedan resultar en una elevación de las proteínas salivales². También, hay que indagar si el mal aliento aparece en ciertos momentos del día y si alguna actividad o medida específica logra atenuarlo¹⁰.

Es fundamental conocer las circunstancias de aparición de la halitosis. Si apareció en la infancia, no es extraño que la primera señal haya sido un comentario que pudiera haber sido el comienzo de una gran preocupación por el mal aliento. Si fue reciente y estuvo acompañada de otros signos o síntomas, es posible que la fuente pueda estar relacionada con una afección respiratoria².

De antemano se le debe pedir al paciente que traiga todas sus medicaciones. Cada una se debe evaluar por su contribución potencial con el mal aliento¹⁰. En caso que el paciente esté bajo tratamiento con antibióticos, es necesario retrasar la evaluación hasta que culmine dicho tratamiento, pues estos fármacos suprimen la flora bucal que produce la halitosis¹¹.

Se debe realizar una anotación cuidadosa de la dieta, sobre todo si el examinador sospecha que la halitosis está relacionada con la ingesta de alimentos¹⁰. El consumo de alcohol, de tabaco o de alimentos olorosos como el ajo y la cebolla pueden contribuir con el mal aliento⁶.

Es importante realizar una historia detallada de los hábitos de higiene bucal para valorar la educación del paciente, su habilidad y su compromiso con el tratamiento. Otros datos útiles son la frecuencia con la que se cepilla y utiliza el hilo dental, los enjuagues bucales, el tipo de dentífrico y de cepillo empleado¹⁰.

Cuando el paciente se queja de padecer de halitosis, el primer reto consiste en determinar si esa inquietud está bien fundada o es una exageración^11,12. A pesar que una historia médica y personal provee claves importantes, como antecedentes de alergia, sinusitis o respiración bucal, la autodescripción del mal aliento suele ser totalmente subjetiva¹¹.

La confirmación verbal directa con otras personas es el único medio objetivo y confiable para que una persona tenga conocimiento de sus problemas de halitosis. Quienes se basan en la percepción de su propio olor o en la interpretación de gestos e insinuaciones verbales y no verbales de otras personas, difícilmente advierten mejorías cuando se elimina su mal aliento2. Es necesario establecer en qué se basa el paciente para concluir que tiene halitosis, si ha buscado asistencia profesional y si las sugerencias obtenidas y los tratamientos recomendados tuvieron éxito¹⁰.

Según Richter², el diagnóstico de halitofobia sólo se debe establecer cuando se presentan las siguientes condiciones: (1) el mal aliento no se puede identificar organolépticamente, ni se puede demostrar la concentración elevada de compuestos sulfúricos volátiles en las muestras tomadas de distintas zonas, (2) la cubierta de la lengua tiene poca capacidad para transformar sulfuros biodisponibles en compuestos volátiles y (3) el paciente no puede aportar evidencias confiables para verificar su halitosis.

Oho et al.¹³, afirman que el empleo del cuestionario de salud Índice Médico Cornell (CMI) permite evaluar los síntomas somáticos, los hábitos y la condición psicológica del paciente. Es un formulario en el cual los pacientes indican sus síntomas y otra información medica significativa, antes de la entrevista. Este cuestionario contiene  195 preguntas simples y de fácil compresión, que abarcan un amplio rango de tópicos referidos al estatus emocional y somático del individuo. Esto permite al profesional de la salud tener una información que orientará el diagnóstico provisional y el pronóstico del caso.

1.1.2.- Examen clínico

Cuando el paciente refiere preocupación con respecto a su aliento es necesario concertar una cita especial para evaluarlo¹¹. Esta evaluación se debe llevar a cabo cuidadosamente y bajo condiciones específicas, debido a que el aliento es fluctuante durante el día¹⁴. Las citas se pueden planificar en la mañana y antes de comer y de realizar procedimientos de higiene bucal¹⁰.

Se le debe recomendar que evite consumir alimentos o bebidas, masticar chicles o fumar al menos durante las dos horas previas a la cita. También, se debe abstener de usar lápiz labial, lociones o perfumes^10,11. Las citas para los pacientes que estén recibiendo antibioticoterapia se deben fijar dos semanas después de culminar el tratamiento¹⁰.

Los pacientes deben evitar ingerir alimentos o bebidas, masticar chicles y realizar la higiene bucal antes de asistir a consulta^2,10,11,15. Igualmente, deben dejar de fumar por doce horas, de usar cosméticos perfumados por veinticuatro horas, de consumir alimentos olorosos como el ajo y la cebolla por cuarenta y ocho horas y deben haber cesado cualquier terapia con antibióticos tres semanas antes^2,15.

El examen intrabucal consiste en una valoración de todos los hallazgos anormales de los tejidos blandos y de los dientes.  Las radiografías son necesarias para descartar caries avanzadas que se  extiendan  a la pulpa^2,10. Durante dicho examen se debe prestar atención especial a las restauraciones defectuosas, las criptas amigdalinas y las infecciones dentales  que pudieran provocar que el paciente perciba olores o sabores desagradables. A pesar que es inusual que tales condiciones produzcan halitosis, su presencia pudiera aumentar la preocupación del paciente sobre el mal aliento².

El  odontólogo  debe aprender a identificar los olores que se pueden originar en la cavidad bucal, estos incluyen, entre otros,  los de la zona posterior de la lengua, los olores periodontales, los de las prótesis o el aliento del paciente fumador¹¹.

Si  el olor procede  de  la cavidad  bucal se  debe realizar una  inspección cuidadosa de  los dientes, la encía  y la  lengua. Se pueden tomar muestras de material de la superficie de estas zonas mediante un instrumento o una gasa para identificar el  área responsable del mal  aliento¹.  El olor  de  la  placa  supragingival  se aprecia  al  pasar  el  hilo dental  por los contactos interproximales en  el área  de  los molares en los  cuatro cuadrantes¹⁰.

Puede ser difícil localizar la fuente del olor bucal. Los olores de la boca y los pulmones se deben evaluar por separado^5,9. En primer lugar, se le pide al paciente que sople a través de la nariz, manteniendo los labios cerrados, con el objeto de oler el aire que viene de los pulmones sin pasar por la cavidad bucal. Posteriormente, con las narinas apretadas, el paciente cesa de respirar momentáneamente con los labios cerrados, luego los abre y exhala inmediatamente. Estas técnicas, permiten diferenciar si el origen de la halitosis es bucal, respiratorio o combinado⁹.

Cada vez que la lengua se apoya contra el paladar duro y la cara palatina de los dientes anterosuperiores impulsa pequeñas cantidades de aire cargado de compuestos volátiles fétidos. Esto es obvio durante la expresión de vocablos que contienen las consonantes c, d, h y t que requieren la interacción de la lengua y el paladar⁴.

Para confirmar el diagnóstico, se le asigna al paciente un plan de tratamiento corto e intensivo (7 a 14 días) y se reevalúa al cabo de este período¹⁰. Cuando es difícil identificar la etiología bucal del mal aliento, se le puede indicar que realice gárgaras durante una semana con un enjuague bucal antibacteriano potente¹¹, si la halitosis desaparece o disminuye significativamente después del tratamiento se confirma el origen bucal^10,11.

Un examen extrabucal completo contribuye a descartar causas extrabucales de la halitosis. Las infecciones o los tumores bucofaríngeos pueden producir nódulos linfáticos agrandados. La inflamación de las glándulas salivales puede producir xerostomía o drenaje de material purulento¹⁰. Los olores de origen sistémico tienen características que facilitan su identificación. Por lo general, tienen una mayor intensidad que los olores de origen bucal y persisten por más tiempo que los olores bucales fisiológicos⁹.

Siempre que sea posible, la evaluación del olor bucal se debe realizar durante dos o tres días para obtener un diagnóstico confiable. Esta medida es muy útil cuando se sospecha de pseudohalitosis o de halitofobia¹⁵. Por otra parte, antes de establecer un diagnóstico de halitofobia, el paciente merece una repetición del examen. La compañía de un amigo o de un familiar que verifique la presencia de mal aliento puede ayudar a evaluar el problema del paciente¹⁰.

1.2.- Métodos cualitativos para el diagnóstico de la halitosis de origen bucal

1.2.1.- Autoestimación de la halitosis

Uno de los problemas relacionados con la halitosis es la incapacidad del paciente para realizar un autodiagnóstico^4,16. Muchos pacientes  emiten  mal  aliento por  años  sin estar  conscientes de ello¹⁶. La  manera como  percibimos  los  olores  es compleja debido a que los individuos difieren en su sensibilidad olfativa. Las experiencias individuales también influyen  en nuestra forma de  percibir  los  olores¹⁷. El  umbral  de  la  percepción del  olor  varía  de un  día a otro  y depende de  diversos factores como la inflamación nasal, la  constipación  y  la  fatiga⁵.

La  adaptación  a los olores es un fenómeno real y medible⁵. El epitelio  olfatorio se  agota rápidamente o de alguna manera comienza a acostumbrarse al olor  y  no puede percibirlo^4,5. Un paciente con halitosis se adapta rápidamente y no puede detectar el olor⁵. Resulta  inútil  intentar  autoevaluar el mal aliento exhalando contra las manos colocadas frente a la nariz y la boca⁹.

Los receptores olfatorios se adaptan en un 50%, aproximadamente, en el primer segundo después de la estimulación, posteriormente se adaptan muy poco y con mucha lentitud. Sin embargo, cuando una persona entra en contacto con una atmósfera cargada de olores percibe que  las sensaciones olfativas se adaptan hasta casi desaparecer en menos de un minuto. Como esta adaptación psicológica es mucho mayor que el grado de adaptación de los propios receptores, es casi seguro que dicho fenómeno tenga lugar en el sistema nervioso central, donde, probablemente, se desarrollaría una intensa inhibición para suprimir el relevo  de  las  señales  olorosas  a  través del  bulbo  olfatorio18.

Para Richter², muchos  pacientes  que solicitan tratamiento  para  la  halitosis  tienen  una  percepción exagerada de la intensidad y  de la frecuencia con  la que se presentan sus episodios de mal aliento. El grado de exageración se puede precisar al comparar la  autoevaluación  del  paciente  con los resultados de la evaluación  organoléptica  realizada  por un evaluador.

El mal aliento tiene elementos psicológicos, no sólo entre quienes se preocupan por su halitosis, sino entre la población general. Una forma de explicar este fenómeno es en términos de la imagen corporal. Aunque este concepto se ha aplicado principalmente a la talla, la figura y la forma, también puede aplicarse a otros sentidos como el olfato. En este contexto, cada persona tiene una imagen de su aliento específica que afecta la percepción del mismo¹⁹.

Una prueba realizada mediante una cucharilla plástica, con la cual se retira material de la región posterior del dorso lingual puede ser útil para evaluar tanto el olor bucal^11,20 como la efectividad del tratamiento y, posiblemente, se puede emplear para la autoestimación del aliento con cierto grado de objetividad²⁰. Igualmente, el paciente puede oler el hilo dental o el  cepillo interdental después de cada uso, para identificar las áreas donde se produce mal olor10. No obstante, podría influir la sensibilidad que tenga cada persona ante su propio olor²⁰.

Rosenberg et al.¹⁶ realizaron un estudio en el cual cincuenta y dos personas autoevaluaron el olor proveniente del aliento, la saliva y de la capa superficial de la lengua. Con ese fin registraron puntuaciones antes y después de la autoevaluación. Ambos registros fueron subjetivos y no coincidieron con los resultados de la evaluación organoléptica realizada por jueces ni con las pruebas de  laboratorio (monitor de sulfuros y test Bana), a excepción de las muestras de saliva, con las que los sujetos fueron parcialmente capaces de llevar a cabo una autoestimación objetiva.

Esa relativa objetividad de la autoevaluación del olor de la saliva puede ser producto de la forma de presentación de la muestra en una cápsula de Petri, sin involucrar ninguna parte del cuerpo¹⁶. En este sentido, Eli et al.¹⁹ coinciden al sugerir retirar las muestras del cuerpo del paciente, como una manera de  incrementar la objetividad de la autoestimación del mal olor. A pesar que la subjetividad de la autoevaluación  se  le  ha  atribuido  a la  adaptación  del  individuo, en el estudio antes mencionado, los valores de la autoestimación de la halitosis no fueron significativamente más bajos que los emitidos por jueces, como se pudiera esperar¹⁶.

Una forma simple de determinar si el paciente tiene una percepción exagerada acerca de la intensidad de su aliento consiste en pedirle que establezca la distancia  hasta donde considera que su aliento resulta ofensivo. Si la misma resulta menor o igual a un metro, la percepción del paciente puede ser realista; una distancia superior a un metro y medio sugiere que el paciente tiene una percepción exagerada².

La mayoría de los pacientes no está consciente de su problema hasta que alguien se lo menciona^4,9. Es importante que el paciente solicite la colaboración de una persona de confianza, como el cónyuge, un amigo cercano o algún  miembro de su familia  que le acompañe a la consulta. Un confidente puede proporcionarle una idea objetiva de la presencia e intensidad de la halitosis¹¹.

1.2.2.- Evaluación organoléptica

La evaluación organoléptica es una prueba sensorial¹⁵, consiste en la percepción del aire exhalado por el paciente realizada por un examinador^4,15. El epitelio olfatorio representa el mejor detector del aliento²¹. Para Spielman, Bivona y Rifkin⁴, este método constituye la forma más rápida y una de las más confiables para realizar el diagnóstico del mal aliento; aunque tiene la desventaja de ser cualitativo y subjetivo, además de ser desagradable.

El hecho de exhalar directamente hacia el rostro del juez puede resultar embarazoso para el paciente. Por otra parte, la medición organoléptica puede ser poco confiable en términos de reproducibilidad y objetividad cuando la realizan varios jueces²². De acuerdo con Shimura et al.²², estos problemas se pueden resolver empleando una bolsa plástica dentro de la cual el paciente deposita el aire exhalado.

La evaluación organoléptica se realiza pidiendo al paciente que mantenga sus labios cerrados, sin deglutir, durante sesenta segundos. Después, debe exhalar a unos diez centímetros de la nariz del evaluador, quien registrará los resultados obtenidos de acuerdo a una escala de valores de cinco puntos. El evaluador clasifica los resultados como se  indica  a continuación: 0 = ausencia de olor,  1 = olor apenas  notable,  de  baja  intensidad  y  dentro  de los límites aceptables,  2 = olor  ligero o moderado, claramente notable y  ligeramente  desagradable,  3 = olor moderado o fuerte  que  es claramente  notable, desagradable y de intensidad  moderada  y 4 = olor ofensivo de gran intensidad^2,23.

Para realizar este examen el paciente debe abstenerse de ingerir bebidas, fumar  o utilizar cosméticos perfumados. Por otro lado, el juez debe tener un sentido del olfato normal. Para confirmarlo debería ser examinado, previamente, por un especialista. No obstante, aún no se dispone de muestras de compuestos sulfúricos volátiles para evaluar el olfato de los jueces¹⁴.

Yaegaki y Coil^14,15 mencionan otra técnica para llevar a cabo la evaluación organoléptica usando un tubo transparente (10-12,5 cm de largo por 2,5 de diámetro) que se inserta a través de una pantalla (50 a 70 cm). De esta forma se evita el escape del aire proveniente de la boca del paciente. Además, la pantalla impide que el paciente observe al examinador mientras realiza la evaluación. El paciente debe mantener los labios cerrados y respirar por la nariz durante un minuto, luego exhala a través del tubo¹⁴.

Durante los dos primeros segundos el juez estará examinando el olor proveniente de la cavidad bucal. Posteriormente debe alejar su nariz  del  tubo  durante  tres  a cuatro segundos  para volver  a  la evaluación, esta  vez el aire percibido vendrá  de  los  pulmones¹⁴.

El  mal  olor  proveniente  de la  boca  puede  interferir  con la evaluación del aire pulmonar. La halitosis patológica extrabucal  no se debe diagnosticar únicamente con este examen. Se debe realizar una evaluación más precisa del aire proveniente de los pulmones durante dos o tres días diferentes, después de limpiar la lengua con peróxido de hidrógeno al 0,75% o  con clorhexidina al 0,12%¹⁴.

El olor nasal se examina utilizando un tubo de un centímetro de diámetro y doce centímetros de largo, el cual se coloca dentro de uno de los orificios nasales, mientras se presiona la narina contraria con un dedo. Al paciente se le instruye para exhalar a través del tubo. Se deben examinar ambos orificios nasales. Si se detecta mal olor nasal sin haber detectado mal olor pulmonar, la fuente puede ser alguna alteración en la nariz¹⁴.

Según Yaegaki y Coil¹⁴, los pulmones constituyen la principal fuente de mal aliento causado por condiciones sistémicas. Se puede sospechar de halitosis patológica de origen extrabucal (a excepción del origen nasal) cuando se presentan las siguientes condiciones: 1) se determina por evaluación organoléptica que el olor del aire pulmonar coincide con el mal aliento y no existen condiciones bucales que puedan producir halitosis, 2) el mal olor no disminuye después de limpiar la lengua con peróxido de hidrógeno al 0,75% o después de realizar enjuagues con clorhexidina al 0,12% y 3) existe mal olor nasal.

Hine⁵ hace referencia al uso de un instrumento denominado Osmoscopio para realizar la evaluación organoléptica  de  la halitosis sin  que el  paciente  esté  en contacto  directo  con  el  operador. Éste   consiste   en   un  tubo  largo  con  varios  orificios  que  pueden  abrirse  o  cerrarse  para  cambiar  la  concentración  del   aire  emitido  por el  paciente. La  interpretación  de  los  resultados que  se  obtienen  mediante  este  instrumento  es  subjetiva.

La evaluación organoléptica del dorso posterior de la lengua se lleva a cabo  mediante una  gasa con la cual se  ejerce presión digital y un ligero desplazamiento anterior. La evaluación también se puede realizar en aparatos o prótesis intrabucales después de secarlos para eliminar la saliva. De manera similar, se puede emplear un hilo dental absorbente, como el Superfloss^® (Oral-B, Redwood City,), para evaluar  el olor de los espacios interdentales, con la precaución de utilizar un pedazo diferente por cada sextante y descartarlo después de realizar la evaluación organoléptica².

La falta de cuantificación del mal aliento es un problema que ha retrasado las investigaciones científicas sobre la halitosis. La medición del aliento por múltiples jueces es complicada e introduce problemas de subjetividad y reproducibilidad^24,25. Cada juez exhibe una sensibilidad distinta ante ciertos grados del mal aliento²⁰.

La percepción organoléptica no es lo suficientemente discriminativa para distinguir pequeñas diferencias en la concentración de mercaptano de metilo y de sulfuro de hidrógeno o identificar los componentes responsables del mal olor²⁴. Aunque los métodos cuantitativos y semicuantitativos pueden ser muy útiles para realizar el diagnóstico y establecer un plan de tratamiento apropiado, no se debe obviar la necesidad de continuar realizando la evaluación organoléptica del aliento del paciente. Por otra parte, conformarse sólo con oler el aliento del paciente podría resultar insuficiente y poco convincente cuando se trata de un paciente halitofóbico⁴.

1.3.- Métodos cuantitativos para el diagnóstico de la halitosis de origen bucal

1.3.1.- Monitor de sulfuros

La  cuantificación de  los olores  es  bastante  difícil de realizar. Los olores naturales, como  el  mal aliento, son complejos  y  pueden  contener  muchos  componentes. No  existe  un  estándar  de halitosis  que  se pueda comparar con los estímulos  físicos  disponibles  para  evaluar  otros  sentidos⁶.

La medición  cuantitativa  de  los  compuestos sulfúricos volátiles se puede realizar mediante un monitor de sulfuros portátil como el Halímetro^® (Interscan Corp, Chatsworth,). Este consiste en un monitor que se estabiliza en cero con respecto al aire ambiental para realizar cada medición. Un tubo de teflón va conectado a un dispositivo flexible unido a la entrada de aire del monitor. El dispositivo flexible se inserta 3 cm dentro  de la boca, el paciente cierra los labios y el monitor toma una muestra de su aliento²³.

El monitor de sulfuros puede ser un instrumento útil para la evaluación del mal olor bucal debido a que  su reproducibilidad y su sensibilidad  son  superiores a la de la evaluación organoléptica²⁶. Además,  permite   evaluar  la  eficacia  y  el  progreso  del  tratamiento  y   puede   proveer información  valiosa  en  combinación  con  otros  procedimientos diagnósticos⁹. Este monitor de sulfuros tiene muchas ventajas sobre otros métodos complejos: es sustancialmente menos costoso, permite una recolección de la muestra rápida y sencilla, no requiere de técnicos especializados para su uso experimental, es poco invasivo, es higiénico, resulta fácil de transportar y consume poco tiempo entre cada medición^22,26,27.

Este instrumento se considera, por su comportamiento, semicuantitativo, puede medir los niveles de sulfuro de hidrógeno y mercaptano de metilo en partes por billón. Sin embargo, resulta inadecuado para detectar indoles, escatoles, ácidos volátiles, aminas y otros compuestos fétidos⁴. Carece de la especificidad de la cromatografía de gases, no permite distinguir las proporciones de los diferentes compuestos sulfúricos volátiles²⁶. Este sistema es, aproximadamente, dos veces más sensible para el sulfuro de hidrógeno que para el mercaptano de metilo. Posiblemente, quienes produzcan grandes cantidades de  mercaptano de metilo obtengan mediciones normales en el Halímetro^®, aunque presenten mal olor detectable organolépticamente. Así mismo, los pacientes con bajas tasas de mercaptano de metilo comparadas con las de sulfuro de hidrógeno, pueden obtener mediciones elevadas en el Halímetro^®, sin que se detecte halitosis en la evaluación organoléptica².

La medición de las concentraciones de sulfuros dentro de los surcos gingivales puede realizarse con un monitor sulcular de sulfuros como el Diamond Probe/Perio 2000^® (Diamond General Development Corp., Ann Arbor, MI.). Este dispositivo consta de una unidad eléctrica de control y de una punta sensora desechable que se une a una sonda dental estándar de Michigan con un sensor de sulfuros²⁸.

La punta de la sonda con el sensor responde a los diferentes  compuestos  sulfúricos que  pueden existir en los sacos  de  pacientes  con  periodontitis.  La  unidad  eléctrica   de  control  reporta  el   nivel  de  sulfuros de cada zona evaluada en un marcador digital en un rango que va de 0,0 (sulfuros no detectables, menos de 10^-7M de sulfuro) a 5,0 (concentración de sulfuros mayor o igual a 10^-2M) con incrementos de 0,5²⁸.

1.3.2.- Test BANA

Algunos pacientes desconfían de los resultados obtenidos por la evaluación organoléptica realizada por el odontólogo y su equipo, por esto, es útil acompañar este tipo de prueba con la medición objetiva realizada por un monitor de sulfuros como el test BANA^19,25,28. Esta prueba se basa en la capacidad que poseen las bacterias productoras de compuestos sulfúricos volátiles de hidrolizar el péptido sintético benzoilo-DL-arginina-naftilamida²⁸.

Las especies identificadas por el test BANA se han implicado tentativamente como periodontopatógenas putativas y también pueden degradar las proteínas en compuestos sulfúricos volátiles. Para realizar esta prueba se dispone de un estuche conocido con el nombre comercial de Perioscan^®(Oral B, Redwood City,CA)²⁹.

En  el   test BANA, un  resultado  positivo  produce un  color que  va  desde  el  azul  intenso al azul  pálido, mientras  que la ausencia  de  reacción  se  registra como resultado negativo²⁹. Los valores del  test BANA  están asociados con algún componente  del  mal aliento que es independiente de los sulfuros  volátiles. Se  puede  emplear de manera complementaria  para  obtener  datos  cuantitativos  adicionales a  las evaluaciones organolépticas. Así mismo, permite demostrar la efectividad del tratamiento19 y comparar los estudios sobre halitosis conducidos por  diferentes investigadores²⁵.

1.3.3.-  Sonda lingual de sulfuros

La  medición cuantitativa  del  nivel  de sulfuros  del  dorso de  la  lengua  no  se  ha  establecido debidamente. Para este fin, se ha desarrollado, recientemente, una sonda lingual de sulfuros. Este instrumento está compuesto por un sensor activo de sulfuros y un elemento de referencia estable. El elemento sensor es el responsable de generar un voltaje electroquímico proporcional a la concentración de iones de sulfuro presentes. Este voltaje es medido en relación a un punto operativo del elemento de referencia y por una unidad electrónica. Finalmente, el voltaje se visualiza en un marcador digital que va del 0,0 al 5,0 en incrementos de 0,5 ³⁰.

La sonda lingual de sulfuros  ha resultado una herramienta  simple, confiable y  de  fácil manejo  clínico  para  evaluar  el  mal  olor  que  se  genera  en el  dorso  de  la  lengua  que,  además,  parece  tener  potencial para  el   manejo  de  individuos  con  halitosis³⁰.

1.3.4.- Medios de cultivo

Recientemente, se ha desarrollado un medio especial para bacterias anaerobias rico en aminoácidos que contienen sulfuro, además, contiene acetato como indicador de color. La formación de compuestos sulfúricos volátiles se visualiza por la presencia de un precipitado marrón, cargado de sulfuro. La cantidad y el tiempo que toma la aparición del precipitado son indicadores del potencial individual para generar compuestos sulfúricos volátiles. Este medio constituye una herramienta valiosa para realizar el diagnóstico y verificar los resultados del tratamiento⁴.

Con el uso del Halitest^®(ProFresh, Inc, Philadelphia), un medio modificado para el crecimiento de bacterias anaerobias enriquecido con cistina  y metionina y una pequeña cantidad de acetato, es posible medir la tasa de generación de compuestos sulfúricos volátiles en la cavidad bucal². Para  ello,  se  toma una  muestra  de  la  capa  que cubre la lengua  utilizando  un  trozo  de  algodón que luego se sumerge  dentro del medio de cultivo. Posteriormente, el operador  registra  el  tiempo  que  tarda en cambiar de amarillo a marrón. A temperatura ambiente, un tiempo de treinta minutos o menos se considera un fuerte positivo, de treinta y uno a noventa minutos un positivo débil, mientras que un tiempo superior a los noventa minutos significa que la prueba es negativa².

Paryavi-Gholami, Minah y Turng³¹ establecieron que el uso de un medio de cultivo para Peptostreptococcus micros resultó más efectivo para diferenciar pacientes con halitosis que un medio control para microorganismos productores de sulfuro de hidrógeno. El mismo se puede emplear para realizar estudios comparativos sobre agentes antimicrobianos y como herramienta para el diagnóstico. No obstante, las evaluaciones microbiológicas no permiten la diferenciación clínica de los sujetos.

1.3.5.- Cromatografía de gases

La cromatografía de gases es un método de evaluación más elaborado y confiable que tiene la característica de ser tanto cuantitativo como cualitativo. Está equipado con un detector fotométrico y con una masa espectrométrica. Este método identifica y cuantifica  los componentes individuales del aire exhalado⁹. La cromatografía de  gases  constituye  el  estándar  de oro para  la  cuantificación  de la halitosis. Este método es específico para los compuestos sulfúricos volátiles como el sulfuro de hidrógeno, el mercaptano de metilo y el dimetilsulfuro¹⁴.

Tiene la ventaja de proveer una  medición directa y cuantitativa de los productos odoríferos. Además, permite distinguir  entre  los  dos  principales  compuestos  volátiles de la  halitosis, el  sulfuro  de  hidrógeno  y  el  mercaptano  de metilo,  por  lo  que  es posible determinar qué tipo de tratamiento  resulta  más  efectivo  para  estos dos compuestos⁶.

Como desventaja, no  puede  detectar ninguna mejoría en el mal aliento que resulte del uso de sustancias que  enmascaren los  compuestos  sulfúricos volátiles. Por lo tanto, necesita complementarse  con  la evaluación organoléptica⁶. Por otro lado, el  equipo  para realizar  la  cromatografía de  gases  no  es compacto  y lo debe manejar un operador especializado¹⁴. Además, debido a la comunicación  del  aparato  digestivo  y respiratorio  con  la  cavidad  bucal,  este  dispositivo  podría malinterpretar  la  fuente  de  la  halitosis. Por  esto es importante  analizar  separadamente  el  aire  de  la  boca,  de  la nariz y de los pulmones, lo que permitirá establecer correctamente la fuente del mal aliento y el tratamiento correspondiente⁴.

 2.DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LA HALITOSIS

Ciertos trastornos metabólicos pueden afectar el aliento. Un signo típico para identificar a los pacientes con diabetes mellitus no  tratada es la presencia de un aliento afrutado, similar al olor de las manzanas descompuestas, la cidra o la acetona^1,9. Otros trastornos sistémicos que pueden producir un olor particular del aliento son la falla hepática, que se caracteriza por un olor a azufre y la uremia, en la cual se produce un olor a amoníaco¹.

La estrecha vinculación entre la fetidez bucal y la disfunción gustativa obliga a diferenciar la halitosis de alteraciones como la cacogeusia y la disgeusia³³. La cacogeusia es la presencia de un  gusto desagradable en la boca, usualmente como  consecuencia  de  la  higiene  bucal deficiente, las infecciones nasales,  la inanición, la xerostomía, el consumo de alimentos y drogas  o  trastornos psicogénicos. No obstante, también  puede aparecer  en  varias enfermedades sistémicas  respiratorias, gastrointestinales,  renales o hepáticas y  en casos  de  diabetes³⁴.

El mal sabor también es un hallazgo clínico importante en los pacientes que presentan trimetilaminuria. Esta enfermedad, también conocida como síndrome del olor a pescado⁴, es una entidad rara en la cual una amina terciaria volátil¹⁰, la trimetilamina, resulta de la degradación de la colina⁴ y produce un  olor parecido al pescado que se excreta por la orina, el sudor y la saliva^10,17.

Las infecciones virales, bacterianas o micóticas de la bucofaringe  pueden  ser  fuentes de  mal  aliento. La  candidiasis bucofaríngea, causada por factores  locales  o  sistémicos,  se  asocia  frecuentemente  con   la presencia  de  un  aliento  fétido¹.

El  uso  crónico  de  corticoesteroides  inhalados en pacientes  asmáticos   puede  producir  alteración en  la  flora  del  tracto respiratorio, que  puede  propiciar   la aparición  de candidiasis  bucofaríngea. Esta patología también puede aparecer  en  pacientes  que  reciben  tratamiento  con antibióticos  de   amplio  espectro,   en   personas    con   cáncer,  con   diabetes,  con  xerostomía, en  pacientes  inmunosuprimidos  o  en  aquellos  que  padecen   enfermedades  debilitantes¹.

Los olores  bucales también se pueden originar por residuos de ciertos alimentos  o  sus componentes odoríferos que después de ser ingeridos penetran en la circulación sistémica y contaminan el aire de la cavidad bucal por intercambio de gases en los alvéolos pulmonares^1,27. Estas fuentes extrínsecas del mal aliento dependen de la dieta, no son continuas y contribuyen mínimamente con el proceso de la halitosis²⁷.

Muchos alimentos ocasionan mal aliento de manera transitoria, especialmente el ajo, la cebolla y el curry. El consumo de cigarrillos, alcohol, drogas y  otras sustancias como el disulfiram, se asocia a la producción temporal del mal aliento³².

La prevalencia del hábito tabáquico en el hombre moderno ha determinado la aparición de una entidad denominada aliento del fumador, se trata de un olor desagradable que emana de la boca de los fumadores habituales. Este olor es tan característico que permite diagnosticarlo fácilmente⁹.

El diagnóstico diferencial basado en la evaluación organoléptica puede ser difícil para el odontólogo poco experimentado. El  diagnóstico en  estos pacientes se debe llevar a  cabo  a  través  del análisis del aire exhalado  de la boca, la nariz y los pulmones mediante la cromatografía de gases⁴.

3.- TRATAMIENTO DE LA HALITOSIS

Los  avances  recientes  en  la  comprensión  de la etiología del  mal  aliento  han  permitido  el desarrollo de nuevas técnicas  para su evaluación y manejo². El análisis de los mecanismos de producción de  compuestos sulfúricos volátiles y de las características de la percepción de los olores han provisto  las  bases para  la aplicación de  estrategias de control del mal aliento. Muchos de esos enfoques poseen diversas maneras de combatirlo, por ejemplo: un enjuague bucal puede contener agentes  antibacterianos y  esencias  para  enmascarar  el  olor⁶.

No  existe un producto único para combatir la halitosis. Este problema tampoco se resuelve con la implementación de medidas tradicionales estandarizadas para el cuidado de la salud dental y periodontal². Muchos fabricantes de sustancias contra la halitosis aseguran que sus productos poseen mecanismos antibacterianos suficientemente fuertes para controlar el mal aliento por largos períodos; no obstante, ninguno lo elimina efectivamente¹⁷.

El tratamiento de la halitosis no se debe considerar, únicamente, como una terapia cosmética. Existe suficiente evidencia que indica que la mayor parte de los compuestos sulfúricos volátiles son tóxicos para los tejidos periodontales, aun en bajas concentraciones^6,35.

La industria de productos contra el mal aliento ha estado creciendo. Los productos que se comercializan incluyen gran variedad de dentífricos, limpiadores linguales, enjuagues bucales, gomas de mascar, lociones, atomizadores y preparaciones para ingerir. La eficacia a corto y a largo plazo de la mayoría de estos tratamientos no se ha establecido adecuadamente³⁶.

Actualmente, no existe un protocolo universalmente aceptado para el tratamiento del mal aliento; sin embargo, los protocolos propuestos contienen los elementos básicos del tratamiento periodontal y odontológico en  general, enfocados al tratamiento de la halitosis³⁷.

3.1.-  Manejo del paciente con halitosis

El odontólogo no está exento de padecer de halitosis, por eso es necesario que sea capaz de identificar y calificar la intensidad de su propio aliento, con el objeto de mantener la mejor relación con sus pacientes⁹. Es muy importante que el odontólogo tenga un aliento inofensivo debido a la naturaleza de su profesión que le exige estar en contacto estrecho con otras personas⁵.

En primer lugar, es necesario realizar el diagnóstico adecuado de la halitosis, las fuentes del mal aliento se deben identificar con el propósito de desarrollar el plan de tratamiento adecuado, que se implementará con el consentimiento  del paciente¹.

Si al momento de la evaluación del paciente no existe olor bucal, el examen se debe repetir en otra oportunidad. El tratamiento de la halitosis sólo se debe implementar si el examen apoya la existencia de mal aliento por causas aparentemente bucales. Las medidas terapéuticas se deben basar en evidencia firme¹⁰.

Para  confirmar  el  diagnóstico  clínico  de  mal  aliento  por  causas  bucales,  se  vuelve  a  examinar al paciente de siete a catorce días después  de  comenzar  el régimen de higiene bucal. Al  paciente  se  le  dan  instrucciones  para  que  no  se  cepille la  mañana de la cita y que no coma o beba nada antes de ésta¹⁰.

Esta  exploración  debe  incluir  un  informe elaborado por el  paciente sobre la eficacia de los procedimientos para minimizar la halitosis, la opinión de una  persona  de confianza, si  está disponible, la  evaluación  de  los  índices gingivales y de  placa y  la  valoración del  mal  aliento¹⁰.

Cuando persiste la percepción errónea del paciente acerca de su aliento^{1,10,11,37,38} o si se determina que el origen del mal aliento es extrabucal, debe remitirse al paciente con prontitud al especialista correspondiente, para que establezca el tratamiento médico adecuado^{1,10,11,14,37,38}.

Si la halitosis es por causas bucales y el paciente  ha cumplido con los procedimientos de higiene bucal, se puede prever una disminución significativa o total de las mediciones de mal aliento. En este momento es viable realizar ajustes al régimen de higiene para establecer un control a largo plazo¹⁰. Si  la halitosis persiste a pesar del cumplimiento de las medidas de higiene bucal, se puede recomendar lavados o gárgaras con un enjuague bucal efectivo^11,37.

Al  paciente  se  le  debe  informar  que  el  tratamiento que  se  le  proporcionará  está  basado  en  datos  científicos. Los  pacientes  que  intentan  un autodiagnóstico  y  aquellos que  tratan  de dirigir  el  tratamiento,  quizá  no  estén recibiendo la mejor asistencia que puede brindar un profesional¹⁰.

Las  personas  que  no  cumplen  con  las  recomendaciones de  tratamiento representan  un  fracaso. Éstas pueden  concluir  muy  pronto  que las medidas de higiene bucal son inefectivas, en  consecuencia, pueden  estar  poco motivadas y  los procedimientos indicados pueden resultarles demasiado difíciles, por  lo que podrían abandonar el tratamiento. En estos casos es posible modificar los procedimientos de higiene  para  hacerlos más aceptables para el paciente¹⁰.

Aun cuando el tratamiento implementado resulte en una disminución dramática del mal aliento, para los pacientes puede resultar difícil  percibir la mejoría por sí mismos. Por esto es importante contar con  una  persona de  confianza que le ayude a monitorear los cambios  que van ocurriendo en el transcurso del tratamiento^11,19.

Un familiar cercano o un amigo puede ser muy útil para confirmar si el paciente tiene mal aliento todo el tiempo y si el aliento para el momento de la consulta tiene el olor habitual y para monitorear el progreso del tratamiento¹⁹.

Cuando el odontólogo está seguro que no existe halitosis debe explicárselo al paciente. La mayoría de las personas aceptan estas observaciones, excepto los pacientes con halitofobia, quienes no se pueden disuadir fácilmente de sus ideas³⁹.

Cuando un paciente no es capaz de aceptar un diagnóstico de pseudohalitosis o si un paciente con halitosis verdadera tratada efectivamente aun cree que tiene mal aliento, se le debe diagnosticar como halitofóbico, por lo tanto, se le debe referir a un psicólogo¹⁴ o un psiquiatra^19,21.

Los pacientes halitofóbicos generalmente rehúsan visitar al psiquiatra, pues están seguros que su aliento es realmente ofensivo. La insistencia del odontólogo para convencerlos puede  crear descontento en estos pacientes, por eso algunos profesionales dudan en referirlos¹⁵.

Los intentos de los pacientes halitofóbicos por negar sus síntomas imaginarios pueden venir acompañados de agresividad y de acusaciones de incompetencia. Sin embargo, es importante evitar ser complaciente con las creencias erróneas para llevar a cabo un tratamiento que está contraindicado³⁹. Para Eli et al.¹⁹,  la orientación de un profesional de la salud mental puede ser muy útil para que el odontólogo pueda ayudar a los pacientes halitofóbicos.

Las consultas con otros profesionales pueden indicarle al paciente que su odontólogo realmente se preocupa y toma en serio sus síntomas. Si el paciente insiste en solicitar tratamiento para sus síntomas imaginarios, es factible referirlo a un especialista en medicina bucal que posteriormente lo remita a un psiquiatra³⁹.

Para Scully y Porter³⁴ el manejo de la halitosis de origen bucal comprende (a) el tratamiento de la causa subyacente, (b) el mejoramiento de los hábitos de higiene, (c) el uso de enjuagues con   clorhexidina, cloruro de cetilpiridino u otros componentes, (d) las recomendaciones  para comer regularmente, (e) evitar fumar y consumir alimentos con olores fuertes y (f) masticar chicles y utilizar preparaciones para refrescar el aliento.

3.2.-  Educación del paciente

Tanto el odontólogo como su equipo deben estar preparados para proveer información específica al paciente acerca del uso de los enjuagues bucales y otros agentes antibacterianos. Es importante recalcar el uso correcto de las técnicas de cepillado y del hilo dental⁹. También, es importante explicarle al paciente portador de prótesis removibles que deben mantenerlas limpias y evitar su uso mientras duerme¹.

Se debe aconsejar a todos los pacientes fumadores que traten de abandonar el hábito^1,5. En líneas generales, la eliminación del hábito tabáquico, al menos por un tiempo, es una buena medida terapéutica para disminuir el mal aliento⁹.

Es  necesario  informarle  al  paciente  que  debe  reducir el consumo  de  alimentos  o  bebidas  con  sabores muy  fuertes y evitar, tanto como sea posible, los alimentos picantes y aquellos  que  contengan  ajo  o  cebolla  entre sus ingredientes⁵.

Así mismo, es esencial decirle al paciente que el tratamiento que se le proporcionará está basado en datos científicos e, igualmente, enfatizar la importancia que tiene el cumplimiento  de  todas  las  recomendaciones  y  medidas  que se  implementen  para  lograr  el  éxito  del  tratamiento¹⁰.

3.3.-  Higiene bucal

El  tratamiento  de  la  halitosis   se  enfoca  a  la  reducción  mecánica  y  química del total  de  microorganismos  de  la  cavidad  bucal^10,32. Los  procedimientos  de  higiene  representan un papel clave en el control de la halitosis^{3,6,10,12,35,40}, ellos disminuyen el número de bacterias bucales  y  sus  substratos, por  lo  tanto, combaten  el mal olor6. La higiene bucal puede reducir la intensidad de la halitosis  fisiológica  matutina^3,9.

El   mercaptano   de   metilo  y  el   sulfuro  de hidrógeno se  encuentran   en  cantidades  equivalentes y  son afectados de  la  misma  forma  por  los  procedimientos  de  higiene  bucal. No obstante, el mercaptano  de  metilo es el  más difícil  de  reducir a niveles  aceptables  debido  a  que  es  el  más  desagradable y posee  el  umbral  de desagrado  más  bajo^3,24.  Sin  embargo, una  higiene bucal  apropiada  puede  controlar  los  niveles de estos  compuestos, inclusive, durante  las   primeras  horas de  la  mañana,  cuando  sus   niveles   están   más   elevados³.

Hay que realizar una evaluación detallada de los procedimientos de higiene bucal e insistir en el uso correcto de las técnicas de cepillado^4,5,10,32,35 y del hilo dental con la ayuda de una solución reveladora^4,10,32. El olor del hilo dental después de cada uso,  constituye una buena manera de ilustrar la importancia del mismo en el mejoramiento de la halitosis. Los cepillos interdentales también pueden resultar efectivos para identificar y limpiar las áreas donde se produce mal olor¹¹. Se debe hacer especial énfasis en el empleo de raspadores linguales^4,10,35. Los portadores de prótesis removibles deben mantenerlas escrupulosamente limpias^1,9.

La limpieza de la lengua frecuentemente se descuida durante la higiene bucal rutinaria, a pesar que este órgano probablemente represente la fuente del mal aliento⁶. La remoción de la capa superficial de la lengua reduce significativamente la producción de compuestos sulfúricos volátiles y específicamente la proporción de mercaptano de metilo, tanto en pacientes sanos como en pacientes comprometidos periodontalmente⁴¹.

El cepillado lingual puede ser útil cuando se comprueba la acumulación de material pútrido sobre la lengua⁹. La limpieza de la lengua, realizada de una manera cuidadosa y efectiva, debe formar parte de la rutina diaria de higiene bucal^11,40. Las medidas para limpiar la superficie lingual suelen ser más efectivas para reducir las concentraciones de compuestos sulfúricos volátiles a niveles aceptables³.

Los fabricantes de productos odontológicos han desarrollado una variedad de raspadores y cepillos para realizar la higiene lingual¹¹. Entre los diseños disponibles, algunos pueden resultar más aceptables para unos pacientes que para otros. No obstante, independientemente del diseño escogido, el procedimiento se debe realizar con cuidado para no lesionar este órgano tan delicado⁶.

Los artículos para la limpieza lingual disponibles en el mercado incluyen correas con mangos metálicos o plásticos, cepillos de cerdas pequeñas  e instrumentos circulares con mango para raspar la superficie de la lengua. La mayoría de estos productos tienen características similares: son pequeños, fáciles de limpiar, de bajo costo y resistentes al desgaste⁴².

Seeman⁴³ recomienda utilizar un producto que provea una limpieza adecuada con un mínimo de movimientos sobre la lengua. El cepillado previo de la misma puede ser un procedimiento útil para extraer residuos de las áreas profundas; raspar la superficie lingual remueve esos residuos. Por lo tanto, una combinación de ambos procedimientos, repetidos cinco veces puede ser más efectiva que realizarlos diez veces por separado.

De acuerdo con el estudio realizado por Seeman⁴³, el limpiador lingual, el cual puede cepillar y  raspar la superficie  de  la  lengua  al  mismo  tiempo,  fue ligeramente más efectivo que el raspador lingual y el cepillo dental convencional. Sin embargo, la reducción de los compuestos sulfúricos volátiles tuvo una duración limitada que no superó treinta y cinco minutos.

Los cepillos dentales regulares son menos efectivos para reducir los niveles de compuestos sulfúricos volátiles que los limpiadores y los raspadores linguales. La baja eficiencia de los cepillos dentales quizás se deba a su menor anchura o a su menor capacidad para remover residuos de la superficie lingual⁴³.

Christensen⁴² recomienda realizar la limpieza de la superficie dorsal de la lengua llevando a cabo esta secuencia: 1) sacar la lengua tanto como sea posible para localizar acumulaciones de residuos, 2) colocar el limpiador lingual lo más posterior posible de acuerdo con la forma de la superficie, aplicar presión y deslizarlo hacia delante, 3) lavar el limpiador lingual con abundante agua hasta eliminar todos los residuos, 4)repetir la operación hasta no desprender residuos de la superficie y 5) lavar y secar el limpiador cuando concluya la operación.

El  procedimiento  para llevar a cabo la higiene de la lengua es sencillo y rápido, produce grandes beneficios y consume poco tiempo y dinero. El odontólogo debe tomar en cuenta las características bucales del paciente para sugerir la forma y la frecuencia adecuada para realizar la higiene de la lengua⁴².

Es necesario realizar más investigación clínica para determinar el número óptimo de veces por día que se debe realizar la limpieza lingual. Según la anatomía de la superficie de la lengua, algunas personas acumularán pocos o no acumularán residuos, estas personas requieren poca o ninguna limpieza lingual; mientras otras personas acumulan grandes cantidades de residuos, por lo cual necesitarán realizar este procedimiento varias veces al día⁴².

Algunos pacientes afectados psicológicamente pueden llegar a raspar o cepillar la lengua hasta hacerla sangrar. Otros, lesionan la amígdala lingual porque se les ha indicado limpiar el área posterior de la lengua, tan atrás como sea posible¹⁵. Es necesario explicar estos procedimientos detenidamente a los pacientes, demostrarles la posición del surco terminal de la lengua y los límites anatómicos para realizar su limpieza^14,15. Cuando un paciente protruye la lengua al máximo, ésta forma un arco, en cuyo tope se localiza el surco terminal¹⁴.

Yaegaki y Coil^14,15 contraindican el uso de raspadores linguales o de cepillos dentales grandes para realizar la limpieza de la lengua porque podrían lesionar y provocar el sangrado a la superficie dorsal de la misma. Por esta razón, recomiendan aplicar poca fuerza durante la higiene lingual, utilizar un cepillo lingual pequeño, un cepillo dental infantil o un cepillo suave y repetir el procedimiento pocas veces.

A pesar de la efectividad de la limpieza mecánica de la lengua para reducir el mal olor, muchos pacientes pueden presentar náuseas al efectuarla⁶.  De acuerdo con Rosenberg¹¹, la limpieza lingual se puede realizar con cualquier cepillo que minimice el reflejo nauseoso. Christensen⁴² afirma que se requiere práctica para lograr el posicionamiento adecuado del instrumento en la zona posterior del dorso de la lengua con el fin de minimizar el reflejo nauseoso.

Yaegaki y Coil¹⁴ recomiendan, para prevenir el reflejo nauseoso durante la limpieza de la lengua, que el paciente debe sacarla tanto como pueda y contener la respiración momentáneamente. El cepillado lingual se debe realizar antes del cepillado dental, debido  a que el sabor a menta de los dentífricos sensibiliza la bucofaringe y aumenta el reflejo nauseoso.

El tratamiento dirigido a la desinfección de todas las áreas de la boca resulta más efectivo que una terapia localizada en una sola área⁴⁰, debido a que las bacterias productoras de compuestos sulfúricos volátiles pueden trasladarse de un nicho a otro⁴⁴.

Muchas personas continúan padeciendo de halitosis de origen  bucal,  a  pesar  de mantener un régimen  de higiene bucal adecuado. Para estos casos, es útil recomendar las gárgaras o lavados con un enjuague bucal efectivo. Probablemente,  el  mejor momento  para utilizarlo  es  antes  de acostarse, pues  los residuos del  producto  permanecen  por mayor tiempo en la boca¹¹. Además, durante la noche, el flujo salival disminuye y la actividad de las bacterias responsables del mal aliento es mayor³.

La reducción de los microorganismos que producen halitosis se puede realizar mediante el uso de enjuagues bucales^4,10. En la actualidad, está disponible una gran cantidad de  formulaciones con  o  sin  prescripción^45,46. Sin embargo, no existe evidencia científica de la capacidad  de  muchos enjuagues para reducir la halitosis^4,10. Estos se consideran productos cosméticos y, por tanto, los fabricantes no necesitan presentar estudios sobre su eficacia y seguridad¹⁰. Históricamente, las afirmaciones de los fabricantes de estos productos se han basado en evidencias anecdóticas. Las pruebas científicas de eficacia  constituyen un concepto reciente^45,46.

Hasta el presente, no se dispone de datos científicos acerca de un elevado número de enjuagues bucales que se venden sin prescripción para demostrar su eficacia en la reducción de la placa o en la disminución del mal aliento. Probablemente, estos colutorios posean mecanismos para disminuir la halitosis, pero sin evidencia científica de su efectividad in vivo es problemática su recomendación por parte del odontólogo¹⁰.

Por otro lado, es importante advertir a los pacientes que muchos enjuagues bucales tienen componentes como el alcohol, el dodecil sulfato de sodio y los agentes oxidantes fuertes, que pueden tener efectos adversos sobre los tejidos blandos bucales¹¹.

Las pastas dentales tradicionales contienen sustancias que sólo enmascaran el mal aliento. Actualmente, se han introducido otros agentes para neutralizar los compuestos sulfúricos volátiles. Se ha sugerido que los agentes oxidantes como el dióxido de clorina y los antimicrobianos como el triclosan, el cloruro de benzalconio, el zinc y el fluoruro estañoso, se pueden utilizar como componentes de los dentífricos para refrescar el aliento. No obstante, hacen falta más datos que demuestren la superioridad de un producto sobre otro⁴⁷.

Brunette⁶ refiere, de acuerdo con su experiencia en la Universidad de British Columbia, que los enjuagues bucales, generalmente, son dos o tres veces más efectivos combatiendo el mal aliento que los dentífricos en condiciones normales de uso (cepillado durante un minuto con una pulgada de pasta dental o lavado durante un minuto con quince mililitros de  enjuague bucal). Sin embargo, este hallazgo no es constante, debido a los cambios en las formulaciones utilizadas.

La diferencia en la eficacia entre los enjuagues bucales y los dentífricos radica en que los primeros liberan mayor cantidad de ingredientes activos, pues las personas tienden a emplear  mayores cantidades de enjuague bucal; probablemente estos ingredientes tengan más contacto con la superficie lingual. Además, existe gran oportunidad de interacción entre los componentes de las fórmulas de las pastas dentales, que son más complejas que las fórmulas de los enjuagues bucales⁶.

A pesar que la efectividad del cepillado dental  para reducir el mal aliento es la mitad de la que se registra con el cepillado lingual y con el consumo de alimentos, esta medida de higiene puede ser adecuada para el control del mal olor en la mayoría de las personas, puede mantener el olor en límites aceptables en un 50% de la población²⁴.

Sin embargo, en un estudio realizado por Suarez et al.³⁶, donde se determinó el efecto de varios tratamientos sobre la concentración de compuestos sulfúricos volátiles, el cepillado dental no tuvo influencia sobre la concentración de ninguno de estos compuestos.

Cuando la halitosis es de origen bucal  y el paciente  cumple,  eficientemente, con los procedimientos de higiene bucal, se  puede pronosticar  una  reducción significativa  o  total de  las mediciones  de mal aliento, lo cual permite realizar ajustes al régimen de higiene para establecer un control a largo plazo¹⁰.

3.4.-  Tratamiento odontológico

Para tratar los olores bucales se requiere una corrección profiláctica de los posibles factores contribuyentes. Esto incluye la eliminación de sacos periodontales^4,5,9,40, corregir las áreas de impactación de alimentos y realizar el tratamiento de los tejidos duros o blandos^5,9. Una terapia odontológica adecuada puede tener como resultado una mejoría en la calidad del aliento del paciente⁵.

Las enfermedades de la pulpa deben recibir el tratamiento correspondiente^1,5. Cualquier diente con pulpitis irreversible, pulpa necrótica, periodontitis apical o con abscesos periapicales se  debe  tratar  endodónticamente  o  ser extraído,  si  el caso así  lo  requiere1.

Aunque la caries no parece ser una causa significativa de mal aliento¹⁴, es necesario remover las lesiones cariosas presentes^1,5,14,15 y restaurar la anatomía de los dientes. Siempre que sea posible, se debe corregir las áreas de impactación de alimentos. Las restauraciones con defectos de contorno, se deben  reemplazar, al igual que las prótesis fijas y removibles defectuosas^1,15.

3.5.-  Agentes antibacterianos

La reducción de la carga microbiana en la cavidad bucal es importante para controlar el mal aliento²⁹. El uso de productos con propiedades antibacterianas controla el mal aliento por simple reducción del número de bacterias.  Este enfoque ha sido efectivo, al menos a corto plazo, con un número de compuestos que incluyen cloruro de cetilpiridino, cloruro de benzalconio, aceites fenólicos, clorhexidina^6,23 y extracto de sanguinarina⁶.

Los enjuagues que contienen cloruro de cetilpiridino parecen ser muy  efectivos en el control  del   mal  olor  producido por  los microorganismos odorogénicos del  dorso posterior  de  la  lengua, aún después de nueve a dieciocho horas  de  haberlo  utilizado⁴⁸.

El cloruro de cetilpiridino es un compuesto del amonio cuaternario que se une fácilmente a las superficies mucosas de la cavidad bucal. Su potencial como agente antiplaca es limitado porque este compuesto se elimina rápidamente de los tejidos bucales^49,50. En otras palabras, el cloruro de cetilpiridino no tiene la substantividad necesaria para ser tan efectivo como la clorhexidina⁵¹.

Se puede implementar una opción de tratamiento efectiva con el uso a corto plazo de un agente antimicrobiano como el gluconato de clorhexidina al 0,12%^29,23. Se le puede prescribir al paciente estos enjuagues, dos veces al día después de realizar las medidas mecánicas de higiene bucal. Es recomendable efectuar gargarismos para exponer la lengua al tratamiento químico^4,10.

Aún cuando se ha afirmado que los componentes de las pastas dentales pueden inactivar el gluconato de clorhexidina⁵²; de acuerdo con De Boever y Loesche²³, los cambios significativos en el aliento y los parámetros bacteriológicos indican que la combinación del gluconato de clorhexidina con un dentífrico, no parece interferir con la efectividad del tratamiento antimicrobiano.

A pesar que se ha comprobado la eficacia de los enjuagues con clorhexidina, muchas personas abandonan el tratamiento debido a los efectos adversos de la misma, como las alteraciones del gusto, las sensaciones de ardor y la pigmentación de los dientes³⁷.

Las fórmulas de enjuagues bucales que contienen agentes bactericidas convencionales, como el cloruro de cetilpiridino y el timol-fenol, resultan significativamente menos efectivos en combatir el mal olor, en comparación con los agentes oxidantes²⁷.

Un estudio realizado por  van Steenberghe⁵³ demostró la efectividad para combatir la halitosis matutina de tres enjuagues bucales compuestos por una solución de clorhexidina al 0,2%; una de clorhexidina al 0,12% y fluoruro de sodio al 0,05% y otra de clorhexidina al 0,05%, cloruro de cetilpiridino al 0,05% y lactato de zinc al 0,14% en comparación con un régimen convencional de higiene bucal.

La fórmula de clorhexidina, cloruro de cetilpiridino y lactato de zinc resultó la más efectiva para reducir los niveles de compuestos sulfúricos volátiles. Esto se puede explicar por el efecto que posee el zinc de neutralizar dichos compuestos o por su efecto antibacteriano sobre la cubierta lingual y la saliva⁵³.

De acuerdo con Dolman⁵⁴, se debe prescribir un agente antibacteriano para tratar la halitosis, únicamente, cuando se comprueba que el mal aliento persiste a pesar que el paciente realiza correctamente la higiene bucal.

3.6.- Agentes oxidantes

Los agentes oxidantes, como el peróxido de hidrógeno (H₂O₂), pueden interferir con la producción del mal aliento gracias a su acción bactericida y a la alteración de las condiciones de reducción necesarias para el metabolismo de los aminoácidos que contienen sulfuros hasta transformarse en compuestos sulfúricos volátiles⁶.

La administración periódica (cada dos o tres horas) de enjuagues bucales que contengan agentes oxidantes podría tener un efecto neutralizador del mal aliento²⁷. El efecto de los agentes oxidantes puede ser consecuencia de la actividad del ácido dehidroascórbico, el cual se genera por la oxidación mediada por el peróxido del ascorbato presente en estos productos²⁰.

El peróxido de hidrógeno es un agente oxidante extremadamente fuerte. Es completamente soluble en agua y se convierte en una solución ácida, cuyo pH varía de acuerdo a la concentración. La mayoría de los enjuagues bucales y dentífricos que contienen peróxido de hidrógeno tienen una concentración del 1% o menos. En estos casos el  pH estará entre 5 y 6⁵⁵.

El  enjuague  con  peróxido  de  hidrógeno  al  3%  produce una  reducción impresionante del  mercaptano  de  metilo,  del sulfuro  de hidrógeno y del dimetilsulfuro. Presumiblemente,  esto se debe a la actividad bactericida del peróxido  de  hidrógeno, aunque no se puede excluir la posibilidad que  esta sustancia oxide compuestos que contienen sulfuros que puedan servir como sustrato bacteriano³⁶.

Hine⁵ afirma  que  el  empleo de  agentes oxidantes, como el peróxido  de  hidrógeno o el perborato de sodio, puede reducir temporalmente los olores desagradables. Sin embargo, el uso de estos compuestos para ese fin está contraindicado. Brunette⁶, refiere que el peróxido de hidrógeno en altas concentraciones puede producir irritación de la mucosa bucal.

Algunos pacientes han desarrollado ulceraciones de la mucosa bucal después de utilizar enjuagues que contienen peróxido de hidrógeno al 3% durante 1 o 2 minutos, entre 3 y 5 veces diarias. Con las soluciones de baja concentración se presentan cambios menos marcados o insignificantes cuando se usan de forma continua. De hecho, los estudios en los cuales se empleó diariamente peróxido de hidrógeno en concentraciones menores o iguales al 3% durante seis años, sólo describieron efectos irritantes ocasionales y transitorios en un pequeño número de personas con ulceraciones preexistentes o cuando se usó, al mismo tiempo, solución salina⁵⁵.

Los productos que contienen mezclas de clorina y clorato, compuestos que tienen la propiedad de oxidar directamente los compuestos sulfúricos volátiles y transformarlos en sustancias inodoras, podrían constituir opciones terapéuticas útiles en el manejo de la halitosis²⁷.

Aunque el dióxido de clorina se ha popularizado, faltan estudios científicos que demuestren su eficacia o los posibles efectos secundarios que pudieran resultar por su uso prolongado. Hasta ahora, los estudios sobre la seguridad de este producto se han basado en investigaciones sobre la purificación del agua¹⁷. Bosy¹⁷ y Bosy y Celler⁵⁶ afirman que ante la posible relación entre la clorinación del agua  y el cáncer de colon, es necesario tener gran precaución con el uso de estos productos hasta que se realicen más estudios al respecto.

3.7.- Conversión de ácidos

Otra forma de tratar la halitosis es mediante la conversión de los compuestos sulfúricos volátiles en otras sustancias inodoras. El cloruro de zinc puede reducir el mal aliento a través de este mecanismo, al igual que el bicarbonato de sodio, que además tiene acción antibacterial y amortiguadora⁶.

A muchos norteamericanos les gusta limpiar sus dientes con bicarbonato de sodio. Los beneficios citados por estos usuarios incluyen la remoción de manchas, la sensación de limpieza en la boca, la salud gingival y la reducción del mal aliento⁶.

De acuerdo con el estudio realizado por Brunette⁶, en 1996, el cepillado simple con pastas dentales que contienen bicarbonato de sodio provee una reducción sustancial de la halitosis, que va de un 95% inmediatamente, un 50% en una hora y un 25% en dos horas. Los pacientes evaluados en este estudio no fueron instruidos para cepillar la lengua y el contacto que pudiera haber ocurrido entre ésta y el dentífrico habría sido breve y accidental.

Los enjuagues que contienen cloruro de zinc pueden generar una gran disminución de los compuestos sulfúricos volátiles. La reacción  del  ion  zinc  con los sustratos  y enzimas disponibles  ricos  en  sulfidrilos, así como, con  el sulfuro de hidrógeno y  el  mercaptano de  metilo puede producir una reducción  de  los  mismos y   la  formación  de  sales  insolubles de  zinc, que  no  son  volátiles y,  por  lo  tanto, no  producen olor⁵⁷.

Yaegaki y Coil¹⁵ recomiendan los enjuagues que contienen zinc. Estos son efectivos para reducir el mal aliento, al igual que los enjuagues con clorhexidina y los que contienen peróxido de hidrógeno. No obstante, los enjuagues de clorhexidina tienen efectos secundarios como las pigmentaciones y las reacciones alérgicas. Por otra parte, el efecto oxidante del peróxido de hidrógeno puede afectar los tejidos bucales blandos.

Los enjuagues que contienen zinc pueden tener una alta efectividad (80 a 90%) para reducir el mal aliento, aún después de tres horas de haberlos usado. El zinc es un inhibidor fuerte de las proteinasas bacterianas y de la destrucción de las células epiteliales y sanguíneas, por lo tanto, evita la producción de compuestos sulfúricos volátiles. Además, carece de los efectos secundarios de la clorhexidina y  del peróxido de hidrógeno¹⁴.

3.8.-  Métodos tradicionales

Tradicionalmente el jugo de tomate se ha empleado para desodorizar a las personas rociadas por zorrillos. El olor característico de este animal es causado por el etilmercaptano, un químico cercano al mercaptano de metilo. Los agentes que puedan suprimir dicho olor podrían ser buenos candidatos para suprimir el mal aliento6.

Algunas veces, la aplicación de remedios tradicionales puede resultar efectiva, tal como lo ilustra el ejemplo del jugo de tomate; sin embargo, el uso de muchas sustancias se basa únicamente en referencias anecdóticas de éxito⁶.

3.9-  Otros métodos

Algunas fórmulas para tratar la halitosis pueden contener sustancias combinadas, un ejemplo interesante es la mezcla de cloruro de zinc con alfa-iones, estos últimos están relacionados químicamente con los beta-iones presentes en el jugo de tomate⁶.

Muchos productos disponibles en el mercado se han formulado para tratar de enmascarar el mal aliento con otros olores y esencias^6,17. De acuerdo con Hine5, enmascarar un olor implica la introducción de otro  más fuerte, usualmente menos desagradable que el olor original. Sin embargo, tratar de enmascarar el mal aliento con otros olores fuertes, además de ser poco recomendable, resulta inefectivo.

Un  olor  débil normalmente no enmascara uno más intenso, como el olor producido por los compuestos sulfúricos volátiles. Los olores fuertes tienden a ser desagradables por sí mismos, por lo que puede ser difícil lograr un balance adecuado⁶.

Las medidas paliativas para el mal aliento incluyen productos para refrescar el aliento, pastillas de menta y de hierbabuena. Aunque se ha promocionado que las tabletas de clorofila absorben los olores, no existe evidencia que sustente tal afirmación¹².

De acuerdo con Yaegaki y Coil¹⁴, el tratamiento para la xerostomía también puede resultar efectivo para disminuir el mal aliento. Rosenberg¹¹ afirma que debido a que el mal aliento empeora con la sequedad bucal, tal como sucede durante la noche o en caso de ayuno, es importante indicarle al paciente que tome grandes cantidades de agua. Masticar chicles también es útil para reducir la halitosis durante el día.

La goma de mascar contiene algunos componentes que pueden reducir el olor producido por alimentos como el ajo y la cebolla⁵. Greenstein et al.²⁰ sostienen que masticar chicles sin agentes activos  es ineficaz para reducir el mal aliento después de tres horas. Algunos compuestos con clorofilina, aparentemente, son desodorantes, sin embargo, esta cualidad parece ser selectiva⁵.

Existe poca información documentada sobre muchos productos que se venden sin prescripción. Uno de estos es una cápsula que contiene aceite de girasol y de semillas de perejil, cuyo nombre comercial es BreathAssure^®36. El fabricante asegura que su producto puede reducir olores producidos por alimentos como el ajo, entre otros, pero no hay datos publicados para sustentar tal afirmación¹⁷. Parece remota la posibilidad de una reducción de la producción de gases sulfúricos en las criptas de la lengua al ingerir una de estas cápsulas³⁶.

De acuerdo con los resultados de un estudio in vivo llevado a cabo por Suarez et al.³⁶, donde se determinó el efecto de varios tratamientos sobre la concentración de compuestos sulfúricos volátiles, el BreathAssure^® no tuvo una influencia detectable sobre la concentración de gases sulfúricos en el aire bucal.

En los casos donde se determina que la respiración  bucal es un factor contribuyente del mal aliento, puede implementarse el uso de  una pantalla bucal durante el sueño, siempre y cuando se compruebe que las vías respiratorias nasales funcionan adecuadamente⁹.

La aplicación de medidas paliativas del mal aliento puede resultar contraproducente, debido a que el problema fundamental con los compuestos sulfúricos volátiles radica en que estos pueden resultar dañinos para los tejidos bucales blandos, por lo tanto, el tratamiento debe estar dirigido a removerlos,  no simplemente a enmascararlos⁶. Esto ha traído como consecuencia que el diagnóstico y el tratamiento de la halitosis no se considere sólo como un problema cosmético. Por ello, es necesario realizar estudios dirigidos a desarrollar pruebas diagnósticas más precisas y medidas terapéuticas más efectivas para combatir la halitosis de origen bucal con mínimos efectos secundarios.

III. CONCLUSIONES

1. El odontólogo debe estar capacitado para identificar las fuentes que pueden provocar halitosis, hacer el diagnóstico para  desarrollar un plan de tratamiento apropiado en los casos de origen bucal o remitir al paciente a un médico especialista cuando las causas son extrabucales o cuando realice un diagnóstico de halitosis imaginaria.

2. Para establecer un diagnóstico confiable es necesario analizar los datos recolectados de la historia del paciente, del examen clínico y de la interpretación de las pruebas cualitativas o cuantitativas implementadas por el odontólogo. Aunque los métodos cuantitativos pueden ser muy útiles para realizar el diagnóstico de la halitosis y establecer un plan de tratamiento apropiado, no se debe obviar la necesidad de continuar realizando la evaluación organoléptica del aliento del paciente.

3. El tratamiento de la halitosis de origen bucal debe estar dirigido a eliminar las fuentes de compuestos sulfúricos volátiles, para ello el odontólogo puede implementar medidas como la educación del paciente, el perfeccionamiento de las técnicas de higiene bucal, la realización del tratamiento odontológico pertinente y la prescripción de productos cuya eficacia e inocuidad para el organismo esté comprobada científicamente.

IV. REFERENCIAS

1. McDowell J, Kassebaum D. Diagnosing and treating halitosis. The Journal of the American Dental Association 1993 July;124:55-64.        [ Links ]

2. Richter J. Diagnosis and treatment of halitosis. Compendium 1996 Apr;17(4):370-386.        [ Links ]

3. Tonzetich J. Production and origin of oral malodor: a review of mechanisms and methods of analysis. Journal of Periodontology 1977; 48(1):13-20.        [ Links ]

4. Spielman A, Bivona P, Rifkin B. Halitosis an oral common problem. The New York State Dental Journal 1996 Dec; 62(10): 36-42.        [ Links ]

5.  Hine MK. Halitosis. The Journal of the American Dental Association 1957 July; 55:37-46.        [ Links ]

6. Brunette D. Effects of baking-soda-containing dentifrices on oral malodor. Compendium 1996, 17(19):22-32.        [ Links ]

7. Scully C, El-Maaytah M, Porter S, Greenman J. Breath Odor: etiophatogenesis, assessment and management. European Journal of Oral Sciences 1997; 105: 287-293.        [ Links ]

8. Tonzetich J, Preti G, Huggins G. Changes in Concentration of Volatile Sulphur Compounds of Mouth Air During the Menstrual Cycle. Journal of International Medical Research 1978; 6: 245-254.        [ Links ]

9. Massler M, Emslie R, Bolden T. Fetor ex ore. Oral surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 1951 Jan; 4:110-25.        [ Links ]

10. Neiders M, Ramos B. Funcionamiento de las clínicas de halitosis. Quintessence 2000, 13 (8):524-530.        [ Links ]

11. Rosenberg M. Clinical Assessment of bad breath: current concepts. The Journal of the American Dental Association 1996 Apr;127:475-82.        [ Links ]

12. Hawkins C. Real and imaginary halitosis. British Medical Journal 1987 Jan; 294(24):200-201.        [ Links ]

13. Oho T, Yoshida Y, Shimazaki Y, Yamashita Y, Koga T. Psychological condition of patients complaining of halitosis. Journal of Dentistry 2001; 29: 31-33.        [ Links ]

14. Yaegaki K, Coil J. Genuine Halitosis, Pseudo-Halitosis, and Halitophobia: Classification, Diagnosis, and Treatment. Compendium 2000 Oct; 21(10A):880-889.        [ Links ]

15. Yaegaki K, Coil J. Examination, Classification and Treatment of Halitosis; Clinical Perspectives. Journal of the Canadian Dental Association 2000 May;66(5):275-61.        [ Links ]

16. Rosenberg M, Kozlovsky A, Gelernter I, Cherniak O, Gabbay J, Baht, R et al. Self-estimation of oral malodor. Journal of Dental Research 1995 Sept;74(9):1577-82.        [ Links ]

17. Bosy A. Oral Malodor: Philosophical and Practical Aspects. Journal of the Canadian Dental Association 1997 March;63(3):196-201.        [ Links ]

18. Guyton A. Los sentidos químicos - Gusto y olfato. En: Guyton A, editor. Tratado de fisiología médica. Madrid. Interamericana-McGraw-Hill, 1992.p.607-14.        [ Links ]

19. Eli I, Bath R, Koriat H, Rosenberg M. Self-perception of breath odor. Journal of the American Dental Association 2001 May;132:621-626.        [ Links ]

20. Greenstein B, Golberg R, Marku-Cohen S, Sterer N, Rosenberg M. Reduction of oral malodor by oxiding lozenges. Journal of Periodontology 1997; 68:1176-81.        [ Links ]

21. Iwu C, Akpata O. Delusional halitosis. Review of the literature and analysis of 32 cases. British Dental Journal 1989; 167:294-296.        [ Links ]

22. Shimura M, Watanabe S, Iwakura M, Oshikiri Y, Kusomoto M, Ikawa K, Sakamoto S. Correlation Between Measurements Using a New Halitosis Monitor and Organoleptic Assessment. Journal of Periodontology 1997 Dec; 68(12):1182-1185.        [ Links ]

23. De Boever E, Loesche W. Assessing the contribution of anaerobic microflora of the tongue to oral malodor. Journal of the American Dental Association 1995 Oct; 126: 1384-1393.        [ Links ]

24. Tonzetich J. Reduction of malodor by oral cleansing procedures. Oral surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 1976 Aug; 42(2):172-81.        [ Links ]

25. Kozlovsky A, Gordon D, Gelernter I, Loesche W, Rosenberg M. Correlation between the BANA Test and Oral Malodor Parameters. Journal of Dental Research 1994 May; 73(5): 1036-1042.        [ Links ]

26. Rosenberg M, Kulkarni G, Bosy A, McCulloch C. Reproducibility and Sensitivity of Oral Malodor Measurements with a Portable Sulfide Monitor. Journal of Dental Research 1991 Nov; 70(11):1436-1440.        [ Links ]

27. Silwood C, Grootveld M, Lynch E. A multifactorial investigation of the ability of oral health care products (OHCPs) to alleviate oral malodour. Journal of Clinical Periodontology 2001; 28: 634-641.        [ Links ]

28. Morita M, Wang H. Relationship between sulcular sulfide level and oral malodor in subjects with periodontal disease. Journal of Periodontology 2001 Jan; 72(1): 79-84.        [ Links ]

29. Bosy A, Kulkarni G, Rosenberg M, McCulloch C. Relationship of Oral Malodor to Periodontitis: Evidence of Independence in Discrete Subpopulations. Journal of Periodontology 1994 Jan; 65(1): 37-46.        [ Links ]

30. Morita M, Musinski D, Wang H. Assessment of newly developed tongue sulfide probe for detecting oral malodor. Journal of Clinical Periodontology 2001; 28: 494-496.        [ Links ]

31. Paryavi-Gholami F, Minah G y Turng B. Oral malodor in children and volatile sulfur compound-producing bacteria in saliva: preliminary microbiological investigation. American Academy of Pediatric Dentistry 1999; 21(6):320-324.        [ Links ]

32. Scully C, Porter S, Greenman J. What to do about halitosis. British Medical Journal 1994 Jan; 308(22):217-218.        [ Links ]

33. Carmona I, Limeres J, Diz P, Fernández J, Vázquez E. Etiología extraoral de la halitosis. Medicina oral 2001;6(1):40-47.        [ Links ]

34. Scully C, Porter S. Orofacial Disease: Update for the Dental Clinical Team: 10. Halitosis and Disturbances of Taste, Orofacial Movement or Sensation. Dental Update 1999; 26: 464-468.        [ Links ]

35. Ratcliff P, Johnson P. The Relationship Between Oral Malodor, Gingivitis, and Periodontitis. A Review. Journal of Periodontology 1999 May; 70(5): 485-489.        [ Links ]

36. Suarez F, Furne J, Springfield J, Levitt M. Morning Breath Odor: Influence of Treatments on Sulfur Gases. Journal of Dental Research 2000 Oct; 79(10): 1773-1777.        [ Links ]

37. Morita M, Wang H. Association between oral malodor and adult periodontitis: a review. Journal of Clinical Periodontology 2001; 28: 813-819.        [ Links ]

38. Iwakura M, Yasuno Y, Shimura M, Sakamoto S. Clinical characteristics of halitosis: differences in two patient groups with primary and secondary complaints of halitosis. Journal of Dental Research 1994 Sep; 73(9): 1568-1574.        [ Links ]

39. Oxtoby A, Field E. Delusional symptoms in dental patients: a report of four cases. British Dental Journal 1994; 176:140-143.        [ Links ]

40. Quirynen M, Mongardini C, van Steenberghe D. The effect of a 1-stage full-mouth disinfection on oral malodor and microbial colonization of the tongue in periodontitis patients. A pilot study. Journal of Periodontology 1998; 69: 374-82.        [ Links ]

41. Yaegaki K, Sanada K. Volatile sulfur compounds in mouth air from clinically healthy subjects and patients with periodontal disease. Journal of Periodontal Research 1992; 27: 233-238.        [ Links ]

42. Christensen G. Why clean your tongue?. The Journal of the American Dental Association 1998 Nov;129:1605-07.        [ Links ]

43. Seeman R. Diagnosing and treating halitosis. The Journal of the American Dental Association 1993 July;124:55-64.        [ Links ]

44. Bollen C, Mongardini C, Papaioannou W, Quirynen M. The effect of a full-mouth disinfection on different intra-oral niches. Clinical and microbiological observations. Journal of Clinical Periodontology 1998; 25:56-66.        [ Links ]

45. Addy J, Wade H. Reduction of Oral Malodor by Oxidizing Lozenges. Journal of Periodontology 1997 Dec; 68(12):1176-1181.        [ Links ]

46. Addy M, Wade W. An approach to efficacy screening of mouthrinses: studies on a group of French products (1). Journal of Clinical Periodontology 1995 Dec; 22: 718-722.        [ Links ]

47. Sheen S, Pontefract H, Moran J, The Benefits of Toothpaste-Real or Imagined? The Effectiveness of Toothpaste in the Control of Plaque, Gingivitis, Periodontitis, Calculus and Oral Malodour. Dental Update 2001 Apr; 28: 144-147.        [ Links ]

48. Kozlovsky A, Goldberg S, Natour I, Rogatky-Gat A, Gelernter I, Rosenberg M. Efficacy of a 2-Phase Oil: Water Mouthrinse in Controlling Oral Malodor, Gingivitis, and Plaque. Journal of Periodontology 1996 June; 67(6): 577-582.        [ Links ]

49. Bonesvoll P, Gjermo P.  A comparison between clorhexidina and some quaternary ammonium compounds with regard to retention, salivary concentration, and plaque inhibiting effect in the human mouth after mouthrinses. Archives of Oral Biology 1978; 23: 289-294.        [ Links ]

50. Moran H, Addy J, Jackson R, Newcombe D. The effect of oral rinses on organoleptic mouth odor ratings and levels of volatile sulfur compounds. Oral surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 1978 June; 45(6): 876-883.        [ Links ]

51. Vandekerckhove O. Cadaverine as a Putative Component of Oral Malodor. Journal of Dental Research 1994 June; 73(6): 1168-1172.        [ Links ]

52. Owens J. A short-term clinical study design to investigate the chemical plaque inhibitory properties of mouthrinses when used as adjuncts to toothpastes: applied to chlorhexidine. Journal of Clinical Periodontology 1997;24:732-737.        [ Links ]

53. Van Steenberghe L. Halitosis a oral common problem. The New York State Dental Journal 1996 Dec; 62(10): 36-42.        [ Links ]

54. Dolman B. The ethics of bad breath. Journal of the Canadian Dental Association 1997 Feb; 63(2):79.        [ Links ]

55. Walsh L. Safety issues relating to the use of hydrogen peroxide in dentistry. Australian Dental Journal 2000; 45(4):257-269.        [ Links ]

56. Bosy A, Celler J. Ethics of Bad Breath. Journal of the Canadian Dental Association 1997 April; 63(4):235.        [ Links ]

57. Schmidt N, Tarbet W. The effect of oral rinses on organoleptic mouth odor ratings and levels of volatile sulfur compounds. Oral surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 1978 June; 45(6): 876.         [ Links ]