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Introducción
La EM es una enfermedad desmielinizante crónica-inflamatoria que afecta al sistema nervioso central (SNC). El proceso de desmielinización ocurre por mecanismos inmunitarios anormales 1, si la pérdida de mielina es total, la transmisión del impulso nervioso se bloquea completamente, si es parcial los impulsos se transmiten de forma lenta e irregular dando lugar a los síntomas de la enfermedad 2. Los cuales son: deterioro (motor, visual, y cognitivo), problemas sensoriales, dolor, y fatiga 3. Estos se caracterizan por pérdida de las funciones sensoriales y motoras 4,5, constituyendo la principal causa de discapacidad neurológica, de características no traumáticas en hombres y mujeres, de entre 20 - 40 años 6.
La prevalencia de la EM ha aumentado en la última década, afectando a 2,1 millones de personas en el mundo 7. En países de América Latina, la prevalencia se estima entre 5,05 y 7,7, (Ecuador, Panamá, Perú) 8-11 aunque en una región de Argentina se reportaron hasta 88 casos por 100,000 habitantes (hab) 12.
En México la prevalencia para la enfermedad, varía entre 1,5 y 13 casos por 100 000 hab 13. Se han descrito cuatro formas de evolución de la EM 14. Remitente recurrente (RR) es la forma más común, Secundaria progresiva (SP), Primaria progresiva (PP) y Progresiva recurrente (PR): Diversos factores, entre ellos ambientales (menor exposición a la luz solar, latitud) y genéticos, aumentan el riesgo a padecer EM, la presencia del polimorfismo en el gen HLA.DRB*1501 se ha relacionado con la misma 15. Otros factores pueden jugar un papel importante en el desarrollo de la enfermedad como, daño al cerebro, infecciones virales previas, inactivación física, obesidad en la niñez y adolescencia, hábitos tabáquicos, bajos niveles de vitamina D y características de la dieta 16.
Se ha demostrado que una alimentación adecuada o dieta saludable, tiene efecto antiinflamatorio y puede mejorar el curso de enfermedades crónicas, como EM, contribuyendo a la mejora de los síntomas. Además, existen reportes que consideran a la dieta un factor importante para determinar el riesgo y la progresión de la enfermedad 17.
Algunos elementos como el zinc participan en la conductividad sináptica, en la corteza cerebral e hipocampo 18. Así mismo, una dieta alta en grasas induce la liberación de marcadores de inflamación cerebral con acciones proinflamatorias en los mismos tejidos. Comorbilidades vasculares y metabólicas como hipertensión y obesidad incluida la hipercolesterolemia están asociadas con un riesgo incrementado de desarrollar EM y su rápida progresión 19.
En la EM, el factor nuclear de transcripción-kB (NF-kB) y la proteína activadora (AP-1) se encuentran activados e inducen la expresión de varios genes y moléculas proinflamatorias, la ingesta de algunos ácidos grasos saturados y trans saturados, considerados como agentes proinflamatorios, favorecen esta situación; por lo que una dieta hipocalórica puede ser benéfica para quienes padecen esta patología 20.
Considerando la implicación de la alimentación en los procesos inflamatorios, es importante indagar sobre la contribución de los componentes nutricionales en el manejo de la enfermedad. La presente revisión tiene como propósito identificar la evidencia científica sobre los aspectos nutricionales que mejoran la progresión de la EM.
Materiales y métodos
El presente artículo es una investigación de tipo documental, para la cual se consultaron artículos originales publicados en revistas científicas provenientes de bases de datos electrónicas nacionales e internacionales como PubMed, Scielo, y Science Direct, del 2015 al 2020. Las palabras clave utilizadas, en español e inglés, fueron "esclerosis múltiple", "nutrición", "componentes nutricionales", "alimentos" y "síntomas de esclerosis múltiple".
Se seleccionaron artículos sobre los componentes nutricionales que mostraron algún efecto sobre las bases que subyacen la enfermedad. Se clasificaron de acuerdo al autor, componente nutricional (zinc, cobre, vitamina D, fibra y probióticos) y alimentos (aceite de pescado y de oliva, cacao, cúrcuma y salmón) de acuerdo con la evidencia encontrada.
Componentes nutricionales implicados en la EM
Minerales y Vitaminas
Las evidencias relacionadas con diversas intervenciones en dónde se han utilizado minerales y vitaminas, así como su nivel de significancia en la EM se describen en la Tabla 1.
Tabla 1 Minerales y vitaminas implicados en la E.M
| Componente nutricional | Efecto de la intervención | Relación género y edad | Referencia |
|---|---|---|---|
| Zinc Cociente Zn, Cu | Niveles significativamente (p<0,05) menores (0,77 ± 0,19) en pacientes (n=101) con EM comparados con grupo control (n=68) (0,99 ± 0,33). Consumo significativamente más frecuente en pacientes con EM de: margarina, papa, azúcar, mermelada, salchichas, tocino, bebidas sin alcohol, carne enlatada. Significativamente mayor en pacientes con EM que en persona sanas. | En hombres: mayores niveles de Zn y menores de Cu. Débil correlación negativa y significativa: mayor nivel de Zn y menor edad. | (31) |
| Zn, Cu | Niveles significativamente (p= 0,0001) menores de Zn (40,17 ± 31) y mayores de Cu 114 ± 0,05 (p=0,002) en pacientes con EM fase RR (n=65) comparados con personas sanas (n=60) (127,7 ± 42,2, 91,3 ± 37) respectivamente. | Menores niveles de Zn y mayores de Cu en hombres comparados con mujeres. Pacientes en fase SP menores niveles de Zn comparados con fase RR. | (29) |
| Niveles significativamente menores de Zn y Cu en pacientes (n=41), respecto a controles (n=23). | ------ | (34) | |
| Sin diferencias significativas los niveles de Zn (36,7 nmol/l) y Cu 93,7 nmol/l) en pacientes (n=58 ), respecto a controles (n=39) (40 y 88,9 respectivamente). | Sin diferencias. | (35) | |
| Zn | Niveles de Zn menores (650) en pacientes (n=60, 49 en RR y 11 en SP en comparación con controles (795) (n=1249). | ------ | ( 33) |
| Vitamina D | Riesgo de exacerbaciones correlacionó significativamente (p=0,007) con niveles altos de vitamina D (>100 nm/l) en 58 pacientes. Mayores niveles de vitamina D en verano comparado con invierno. | ------ | (41) |
| Niveles significativamente (p=0,02) menores en pacientes con EM RR (n=40) en comparación con personas sanas (n=40) durante el verano. Menores niveles significativos durante recaída. | ------- | (42) | |
| Niveles significativamente menores (47,2±9) (p<0,0001) en pacientes con EM RR (n=132) en comparación con personas sanas (61,2±5,6) (n=60), menores niveles durante recaídas. | ------- | (43) | |
| Niveles significativamente (p<0,0002) mayores en pacientes (n=126) (65,53±32,4) en fase RR en comparación con la fase SP (n=85) (51,27±28,8), no diferencia con 48 pacientes en fase PP. | ------- | (44) | |
| En modelo animal (ratones) una dieta moderada en vitamina D disminuyó la severidad de EAE, una alta ingesta condujo a una EAE fulminante infiltración de células Th1 y Th17 al SNC. | ------ | (45) |
SP: secundaria progresiva, RR: remitente recurrente, EAE: encefalomielitis autoimmune experimental, SNC: Sistema nervioso central. ----Información no identificada.
Los minerales Zn y Cu son importantes en el funcionamiento adecuado del cuerpo, incluido el sistema nervioso central y periférico. El Zn es un metal abundante en el organismo humano, presente en algunos órganos, tejidos y células, es un micronutriente esencial, 21. Participa en la respuesta inmune y en procesos inflamatorios 22, el nivel de Zn depende de los niveles de Cu, éste último compite por el Zn para unirse a la metalotioneina, reduciendo su absorción 23. Por ello, el cociente Cu/Zn es considerado como un marcador de estrés oxidativo 24.
El Zn modula la producción de citocinas proinflamatorias ILA-1β, TNF, IL6 25,26; se ha probado además que tiene un efecto directo sobre la proteína TPO-1 en la síntesis de mielina en oligodendrocitos 27, y se ha reportado que la ingesta de Zn decrementa la síntesis de citocinas inflamatorias 28.
Los niveles de Zn fueron medidos en el suero de pacientes con EM, a través de métodos colorimétricos 29 y otros, encontrando bajos niveles en comparación con el grupo control, ambos estudios se realizaron en una población de iraníes, además reportaron altas concentraciones de Cu, y en ratones una dieta rica en Zn mejoró la condición clínica de la encefalomielitis autoinmune experimental (EAE) 30, modelo animal más aceptado de la EM. Dos autores consideraron como punto de corte o valor normal de Zn y Cu; 70 g/dl y de 70 a 155 g/dl respectivamente 31,32.
En una población italiana, 33 se reportaron resultados similares sin diferencia entre pacientes con EM y el grupo control, estudios semejantes han sido mostrados por otros autores 34,21.
Vitamina D: La baja exposición a la luz solar 36 y niveles bajos de vitamina D 37, han sido relacionados con el riesgo de adquirir EM. Ambos factores pueden ser interdependientes, considerando que el precursor de la vitamina D, colecalciferol (vitamina D3) es generado en la piel por exposición a la radiación ultravioleta, de manera alterna puede ser ingerida en la dieta, aunque es considerada una fuente menor 38. Se ha reportado que los pacientes con EM presentan niveles relativamente bajos de vitamina D (normal ≥ 50 nmol/l) 39,40, además reportan que bajas concentraciones séricas incrementan la probabilidad tanto de recaídas, como de un inicio temprano de la progresión de la discapacidad 41, mientras niveles arriba de 70 nm/l se asocian con un menor riesgo de recaídas 44,45.
La vitamina D ejerce efectos inmunomoduladores en células del sistema inmune innato y adaptativo, los cuales expresan ampliamente receptores de superficie para vitamina D 46.No obstante existe un estudio que reporta que ratones con EAE alimentados con suplementos con altas dosis de vitamina D manifestaron un curso más severo de EAE, en contraste la administración oral de vitamina D a corto plazo mejoró la condición clínica de EAE 45; para lo cual se ha argumentado que deteriora la migración de monocitos 47 y células T 48 al SNC.
Los hallazgos patológicos reportados en el modelo animal 45 con alta ingesta de vitamina D fueron infiltración inflamatoria incrementada, mayor cantidad de poblaciones de células TH1 y TH17 productoras de IFN-g e IL-17, asociadas con un incremento en la extensión de desmielinización, abundante cantidad de células mieloides, además de cantidades ligeramente menores de células T reguladoras. Por estos hallazgos, se infiere que el efecto benéfico de la vitamina D se consigue a dosis moderadas.
Fibra
La fibra dietética es el material derivado de la pared celular en los alimentos, que resiste la acción de las secreciones del tracto gastrointestinal 49. Su consumo se relaciona con menor riesgo a padecer enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2 y mortalidad por cualquier causa, debido a sus efectos en la regulación del peso corporal, menor inflamación y cantidad de lípidos séricos y control glucémico; así como la propiedad bifidogénica de la fibra en la salud intestinal 50.
La fibra posee un alto poder para retener agua y aumenta la producción de ácidos grasos de cadena corta (AGCC) 49. Estos se producen por la degradación de polisacáridos vegetales y son: butirato, propionato y acetato, con propiedades antiinflamatorias y función de sustrato energético de colonocitos, por tanto, implicados en la función barrera de la mucosa intestinal 30. Las personas con EM pueden presentar estreñimiento, un 70 a 90 % de los individuos que la padecen pueden tener problemas para evacuar, ya que las alteraciones del sistema nervioso afectan al aparato digestivo de manera importante, alterando el tránsito intestinal; lo que exacerba la sensación de fatiga característica de la EM 51,52, por lo que se recomienda consumir fibra a estos pacientes (Tabla 2). La recomendación internacional sobre el consumo promedio de fibra en la dieta por la FAO/WHO, es de 20 y 25 g/día para adultos. La proporción debe ser de 3/1 entre la fracción soluble e insoluble 49. La fibra insoluble, tiene un papel principal en la lucha contra la inflamación de bajo grado asociada con las enfermedades inflamatorias crónicas. Su acción está mediada por la microbiota intestinal y cualquier cambio microbiano inducido por la dieta modifica las interacciones huésped-microbio de manera consecuente, para mejorar la enfermedad 53,54. La fibra fermentada por la microbiota intestinal produce metabolitos saludables que mejoran el desarrollo de la respuesta inmune y reducen la inflamación sistémica y local 50. Debido a esto se asocia que el consumo de la fibra puede conferir beneficios como coadyuvante en el tratamiento de la EM (Tabla 2).
Tabla 2 Intervenciones clínicas con fibra, alimentos y su efecto en la EM.
| Alimento/ componente evaluado | Aspecto a evaluar | Tipo de estudio | Intervención | Duración | Efecto comparado con placebo | Referencia |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Fibra | Microbiota intestinal | Revisión | En ratones, se ha demostrado que los microorganismos intestinales regulan la polarización de las células T helper de Th1-Th17 hasta Th2, la función de las células T reguladoras y la actividad de las células B, participando en la génesis de la EAE, así como en su prevención y tratamiento. | ____ | Trabajaron con ratones germ free (GF), criados para carecer de microbiota; demostrando que la microbiota es fundamental para la maduración del sistema inmune. Estos ratones presentaron reducción en sus linfocitos Th1 y Th17, balanceando la respuesta inmune T hacia Th2, lo que se revierte al reconstituir en estos la microbiota normal. Otros autores trataron de inducir la EAE en ratones GF y observaron una forma atenuada de la enfermedad, con niveles más bajos de IFN- y de IL-17 a nivel intestinal y medular, con una respuesta inflamatoria Th1/Th17 reducida en el SNC. Demostraron que la colonización con Bacteroides fragilis generaba de nuevo la EAE, acompañada de un aumento de IL-17 en el intestino, y de linfocitos Th17 en el SNC. | (30) |
| Propiedades antiinflamatorias | Intervención clínica | Aumento en pacientes con EM respecto a controles sanos de Methanobrevibacteriaceae (Archaea) que se ha relacionado con procesos inflamatorios y una disminución de 2 organismos potencialmente antiinflamatorios, productores de butirato, Butyricimonas (perteneciente al phylum Bacteroidetes) y la familia Lachnospiraceae (del phylum Firmicutes). | ____ | Pacientes con EM [no tratados (n = 22), tratados con acetato de glatiramero (n = 13) y tratados con IFN-b (n = 18)] y controles sanos (n = 44) fueron estudiados. Aumento de Methanobrevibacteriaceae en la EM frente a los controles (p <0,00001). Butyricimonas fue más bajo en EM vs controles y Lachnospiracea fue menor en no tratados en comparación con los que recibían algún tratamiento. | (55) | |
| Aceite de pescado y de oliva/ Ácidos grasos omega 3 | Suplementación con aceite de pescado | Etiqueta abierta | 9,6 g de aceite de pescado. | 6 meses | La secreción de células inmunes disminuyó comparado con el control (P<0,01) y aumento significativo de omega 3 en las membranas de los glóbulos rojos. Sin diferencias significativas en la calidad de vida. | (62) |
| Aceite de oliva/ Ácidos grasos omega 3 | Actividad de la ATPasa mitocondrial y fluidez de membrana. | Ensayo clínico, aleatorizado, doble ciego | Aceite de pescado (4g/día) Aceite de oliva (1g/día) | 1 año | Índice de fluidez de membrana (P<0,05) y actividad de ATPasa (P<0,05). | (63) |
| Aceite de oliva/ Ácidos grasos omega 3 | Falta de regulación de la homeostasis de glutatión y actividad de la enzima glutatión dependiente, implicados en la inducción y progresión de la enfermedad. | Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego controlado con placebo. | 4 g/día | 12 meses | Cambio significativo en el porcentaje de ácido eicosapentaenoico (1,82 ± 2,18 vs 0,30 ± 0,53 P ≤ 0,001), incremento en ácido docosahexaenoico (2,59 ± 1,16 vs 0,13 ± 0,58 P ≤ 0,001). | (68) |
| Aceite de Pescado/ Ácidos grasos poliinsaturados | Reducción de citocinas (TNF*, IFN*, IL6* e IL-1β | Ensayo clínico, aleatorizado, doble ciego | 1g/día de aceite de oliva | 12 meses | No hubo diferencias en las mediciones de interleucinas (P>0,05), tampoco hubo diferencias significativas en la escala expandida de discapacidad (P=0,08). | (69) |
| Cocoa/ Flavonoides | Fatiga | Aleatorizado doble ciego controlado con placebo. | Consumo de bebida alta o baja en flavonoides a base de cocoa (no especifica la cantidad) | 6 semanas | Efecto pequeño en la fatiga (DE*=0,45, 95& IC*-0,18 a 1-07) comparado con placebo. | (73) |
| Cúrcuma/ curcumina | Patogénesis de la enfermedad, IL-17 | Encefalomielitis autoinmune: Modelo animal (ratas) de esclerosis múltiple. | Administración oral de 200 mg/kg/día de curcumina | 14 días | Disminución del PCMM de 1,65. La diferencia entre el PCMM de las ratas tratadas con 200 mg/kg comparado con el control fue estadísticamente significativo (p<0,001). Reducción de células inflamatorias e IL-17 en la corteza espinal. | (77) |
| Cúrcuma/ nanopolimerizado de curcumina (NPC) | Reparación de mielina | Encefalomielitis autoinmune: Modelo animal (ratas) de esclerosis múltiple. | 12,4 mg/kg/día de curcumina | 29 días | El tratamiento con NPC: a) incrementa la expresión de marcadores genéticos antiinflamatorios, b) mejora los factores neurotróficos, y los mecanismos de reparación, c) modula la expresión de genes de estrés oxidativo e incrementa los factores neutróficos y los mecanismos de reparación. | (78) |
| Salmón/ Vitamina D | Desmielinización | Encefalomielitis autoinmune: Modelo animal (ratones) de esclerosis múltiple. | Dieta con salmón y ácido graso poliinsaturado, dieta con aceite de hígado de bacalao, y dieta control. | 6 semanas | Disminución en la desmielinización en el grupo que consumió dieta con salmón (P<0,0005). | (92) |
TNF: Factor de necrosis tumoral, IFN: Interferon, IL: Interleucina, DE: Desviación estándar, IC: Intervalo de confianza, PCMM: puntaje clínico máximo medio.------Información no identificada.
Probióticos: En los últimos años se ha investigado la relación del eje microbiota intestinal-cerebro, que hace referencia a la conexión, tanto aferente como eferente, entre el cerebro y el sistema gastrointestinal mediante señales neuroendocrinas, nutrientes y señales inmunológicas 30. La dieta promueve el desarrollo de la microbiota, por tal razón, las intervenciones dietéticas tienen potencial en la prevención y tratamiento de enfermedades autoinmunes 50. La microbiota contribuye con funciones inmunológicas. En la barrera intestinal previene la colonización y el crecimiento de microorganismos patógenos, madura la barrera inmune, estimula tanto la respuesta innata como adaptativa. También condiciona el desarrollo de células T efectoras y la producción de citocinas, destacando la influencia sobre linfocitos Th17 y Treg implicados en la respuesta autoinmune y su regulación 30. Los probióticos debido a su acción antiinflamatoria y antioxidante han sido probados como parte del tratamiento para EM. Los metabolitos producidos, tras el consumo de probióticos, que tienen funciones antiinflamatorias son conocidos como Ácidos Grasos de Cadena Corta. Estos se unen y activan a los receptores (FFAR2, FFAR3 o GPR109a) en las células del epitelio intestinal para inhibir la energía nuclear de NF-kBf, potenciador de la cadena ligera de la vía de las células B activada para prevenir la inflamación 56. Algunos probióticos a los que se les ha evaluado por sus propiedades en esta patología se mencionan en la Tabla 3. Dónde, de manera general, su efecto en la EM se traduce como benéfico. 57.
Tabla 3 Probióticos y su efecto en la EM.
| Probiótico | Aspecto a evaluar | Tipo de estudio | Intervención | Duración | Efecto comparado con placebo | Referencia |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Bifidobacterium bifidum y Lactobacillus fermentum (each 2 x109 UFC/g). | Discapacidad, salud mental y condiciones metabólicas. | Ensayo clínico doble ciego controlado con placebo. | Cápsula probiótica | 12 semanas | Mejora en la escala de estado de discapacidad ampliada (-3 ± 0,6 vs. -0,1 ± 0,3, P= 0,001), inventario de depresión de beck (-5,6 ± 4,9 vs. -1,1 ± 3,4, P < 0,001), cuestionario general de salud (-9,1 ± 6,2 vs. _2,6 ± 6.4, P < 0,001 y depresión, ansiedad y escala de estrés (-16,5 ± 12,9 vs. --6,2 ± 11,0, P=0,001). | (57) |
| Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Bifidobacterium bifidum, y Lactobacillus fermentum (2X109 UFC) | Inflamación (expresión de genes), insulina y lípidos | Ensayo clínico doble ciego controlado con placebo. | Cápsula con probióticos | 12 semanas | Regulación a la baja de la expresión del gen IL-8(P<0,01) y TNF-a mRNA (P<0,001) en sangre periférica. | (58) |
| Lactobacillus paracasei, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidophillus, Bifidobacterium lactis, (109 UFC) | Modulación del microbioma y la respuesta inmune. | Ensayo clínico aleatorizado | Cápsula con probióticos | 8 semanas | Disminución de células Th 17 (P = 0,003), sugiriendo un efecto inmunomodulador. No hubo mejora en los síntomas gastrointestinales | (59) |
| Bifidobacterium bifidum PXN 23, Bifidobacterium breve PXN 25, Bifidobacterium infantis PXN 27, Bifidobacterium longum PXN 30, Lactobacillus acidophilus PXN 35, Lactobacillus delbrueckii ssp. bulgaricus PXN 39, Lactobacillus casei PXN 37, Lactobacillus plantarum PXN 47, Lactobacillus rhamnosus PXN 54, Lactobacillus helveticus PXN 45, Lactobacillus salivarius PXN 57, Lactococcus lactis ssp. lactis PXN 63, Streptococcus thermophilus PXN 66) (2x109 UFC). | Salud mental, niveles de FNDC*, FCN*, IL*-6 | Ensayo aleatorio paralelo controlado doble ciego | Cápsula con probióticos | 6 meses | (-5,31 ± 4,62 vs -1,81 ± 4,23; P = 0,002), inventario Beck de depresión II (-4,81 ± 0,79 vs. -1,90 ± 0,96; P = 0,001), escala de severidad de fatiga (-3,81 ± 6,56 vs. 0,24 ± 5,44; P = 0,007), índice de calificación del dolor (-3,15 ± 4,51 vs. -0,09 ± 3,67; P = 0,004). | (60) |
| Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium lactis, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum y Lactobacillus fermentum (2x109 UFC). | Salud mental y motor y perfil metabólico | Ensayo aleatorio, doble ciego controlado con placebo | Cápsulas con probióticos | 16 semanas | Disminución en la escala de discapacidad expandida (-0,52 ± 0,04 vs. + 0,16 ± 0,07, P < 0,001), inventario Beck de depresión II (-5,08 ± 0,71 vs. -2,62 ± 0,78, P=0,026), cuestionario general de salud 28 (-6,7 ± 1,17 vs. -3,04 ± 1,13, P=0,03) y escala de depresión y ansiedad (-12,54 ± 1,81 vs. -3,33 ± 2,26, P=0,003). Reducción de malondialdehído (P < 0,001) y 8-hidroxi-2'-deoxiguanosina (P< 0,001). Reducción significativa de IL-6 (P=0,01) y sensibilidad alta a para proteína C reactiva (P=0,03), y un incremento significativo en IL-10 (P < 0,001) y niveles de óxido nítrico (P=0,012). | (61) |
MMP 9: Matriz metaloproteinasa (incrementa la barrera hematoencefálica), FNDC: Factor neurotrófico derivado del cerebro, FCN:Factor de crecimiento nervioso.
Alimentos recomendados
Existen diversos estudios clínicos (Tabla 2) donde se ha demostrado que ciertos alimentos poseen efectos positivos en la EM, a continuación se mencionan con mayor detalle.
Aceite de pescado y de oliva: Su consumo ha mostrado tener efecto en la reducción de diferentes indicadores de inflamación factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interleucina 1b (IL-1β), interleucina 6 (IL-6) y citocinas proinflamatorias), incremento en el nivel de citocinas antiinflamatorias como la interleucina 10 (IL10). Además, la suplementación con aceite de pescado tiene el rol de incrementar enzimas, como el glutatión reductasa (importante en el balance de EM). Evidencias de su efectividad han sido demostradas en pacientes de origen mexicano con EM en fase remitente-recurrente (EM-RR). Dónde los aceites, de pescado y oliva (combinados) (4g/día: 0,8 g EPA y 1,6 g DHA) o aceite de oliva (solo) (1 g de ácido oleico) durante un año mostraron un incremento en la fluidez de la membrana mitocondrial de plaquetas. Además, están directamente relacionados con una disminución en la hidrólisis del ATP y en ambos alimentos son consistentes las propiedades antioxidantes y antiinflamatorias 62-67, (Tabla 2).
Cacao: Es un producto alimenticio rico en flavonoides, estos compuestos presentan efecto cardioprotector, inhibidor en la peroxidación de lípidos, afectan al sistema nervioso central, y son relevantes como elementos para contrarrestar la fatiga en pacientes con EM. Lo anterior considerando que la producción de radical oxígeno es predominante en EM. Los flavonoides también inhiben la fagocitosis de mielina 70-72. Debido a su potencial efecto en la EM, Coe, 2019 y colaboradores determinaron su viabilidad y efecto potencial sobre la fatiga y fatigabilidad (Tabla 2) 73.
Cúrcuma (Curcuma longa): La cúrcuma contiene curcumina (diferuloimetano). Ésta presenta propiedades antioxidantes, antitumorales y antiinflamatorias reconocidas por ensayos preclínicos para el tratamiento de la inflamación. Para el caso de EM, la curcumina es recomendada específicamente por sus efectos antiinflamatorios y neuroprotectores 74. Estudios 75,76 han mostrado que la curcumina inhibe el efecto de la proliferación y diferenciación de células CD4+ por la disminución en la secreción de citocinas proinflamatorias, incluyendo IL-6. IL-1β. TGF-β, proteína quimiótactica de macrofágos -1 (PQM-1), IL17, interferon (IFN)-γ, TNF-α, IL-12, e IL-23 75,76. Sin embargo, considerando los posibles efectos en la enfermedad se requiere continuar con investigaciones al respecto 74-75.
Salmón: Según Jakobsen, 2019 79 la ingesta recomendada de vitamina D es de 10 a 20 µg al día. El salmón salvaje es fuente importante de esta vitamina con un contenido de 8 a 55 µg/100g, en contraste con el salmón criado en granjas el cual aporta un rango de 4,2 a 10 µg /100 gramos de vitamina D. Debido a la importancia de la vitamina D en la EM, es importante que los pacientes consuman salmón de manera regular 80.
Discusión
De acuerdo con la búsqueda realizada en la presente investigación los alimentos mencionados cuentan con evidencia científica de su aplicación en la patología de EM (Figura 1). Cada uno ejerce directa o indirectamente un efecto en la fisiopatología de la EM.
Figura 1 Alimentos y elementos nutricionales en la mejora de la sintomatología de la EM. Se ha demostrado la participación de componentes dietéticos en la disminución de interleucinas proinflamatorias que conducen a una reducción de la fatiga en pacientes con EM.
El Zn está implicado en la liberación de TNF-α, y se ha demostrado que aún, una deficiencia leve puede debilitar el funcionamiento del sistema inmune 32, se ha postulado que los bajos niveles pueden deberse a una mala absorción 81.
Por su parte el cobre puede catalizar las reacciones de Fenton generando especies reactivas de oxígeno que pueden dañar a las macromoléculas y si no son eliminadas podrían generar radical libre oxidrilo (OH), el cual es tóxico para las neuronas 82. A pesar de que se ha demostrado el papel de Zn en los procesos inmunológicos de la EM, sólo tres artículos 34,29 reportan niveles significativamente bajos en pacientes con EM respecto a personas sanas y resultados benéficos del curso de EAE en ratones tras una ingesta alta de Zn 31. Se ha postulado que la diminución de Zn e incremento de Cu podrían ser parte de la etiología de la EM, causando daño oxidativo 83,84, y podrían además ser uno de los detonantes de recaídas 84. Se ha mostrado que el cobre es usado en la síntesis de mielina y su deficiencia podría potencialmente causar mielopatía 85,86 no obstante esto resulta contrastante, ya que se han reportado niveles elevados en pacientes con EM, en comparación con personas sanas 29. Los estudios en animales podrían hacerse extensivos en pacientes con EM administrando suplementos de Zn para indagar si tiene el mismo efecto en la mejora de la condición clínica, además la realización de estudios con mayor número de pacientes es necesaria para esclarecer su participación.
Por otra parte, la vitamina D ejerce efectos inmunomoduladores en células del sistema inmune innato y adaptativo 46. Algunos autores han demostrado que los pacientes con EM presentan niveles bajos de vitamina D en comparación con sujetos sanos, 42,43, dichos niveles parecen ser influenciados por la estación del año, tal como lo reportan dos autores 39,42 aunque con resultados contrastantes, ya que el primero reporta mayores niveles durante el verano, mientras que el segundo, en la misma estación reporta niveles bajos. El riesgo de mayor frecuencia de recaídas relacionado con los bajos niveles de vitamina D es reportado por dos artículos 41,44. Otro estudio en modelo animal reveló que altas dosis de vitamina D parecen ser un estímulo para la aparición y severidad de EAE; el hallazgo puede ayudar a esclarecer e identificar la concentración adecuada para obtener acciones terapéuticas, además, podría alertar a los pacientes sobre una ingesta excesiva. En lo referente a la fibra, se ha demostrado que estimula el crecimiento de bifidobacterias, que producen efectos benéficos para la salud 50. Existe evidencia de que la microbiota intestinal puede influenciar el metabolismo y el estado inflamatorio 53.
Sin embargo, los estudios en humanos sobre la microbiota en la EM aún son escasos, una investigación de casos y controles, demostró cambio en el microbioma, con aumento de Methanobrevibacteriaceae y disminución de Lachnospiraceae y Butyricimonas en la EM 55. El primero conocido por su capacidad de reclutar células inflamatorias y activar las células dendríticas humanas y los segundos por su producción de butirato, un ácido graso de cadena corta 54, que mejora la producción de IL-10 e IL-4 (antinflamatorias) partir de monocitos estimulados con el marcador de células inmunes CD3 + (por sus siglas en inglés, cluster differenciation) llevando al sistema inmune a un estado no inflamatorio 87, por lo que las reducciones de butirato en el colon pueden alterar la función de barrera y promover la inflamación. Así mismo, cambios en la motilidad intestinal o en el sistema nervioso entérico, en pacientes con EM que cursan con estreñimiento, podrían producir condiciones favorables para el crecimiento de Methanobrevibacteriaceae54. Por lo que, sería conveniente el consumo de fibra en estos pacientes, para incrementar la motilidad y conservar el microbioma intestinal.
El microbioma intestinal está constituido por probióticos que influyen en el sistema inmune y han sido implicado en desordenes inmunológicos incluyendo la EM 54. Mostrando cambios en la abundancia relativa de los géneros arquéales y bacterianos produciendo una disbiosis 88.
Dentro de los aspectos analizados referentes a EM y probióticos se encontraron la salud mental, discapacidad, condiciones metabólicas, inflamación, insulina, lípidos, modulación del microbioma, la respuesta inmune, niveles del Factor neurotrófico derivado del cerebro (FNDC), Factor de crecimiento nervioso (FCN) e interleucina-6(IL-6), motor y perfil metabólico, interleucinas y fatiga 57-61. El tema de salud mental fue analizado en tres investigaciones 57,60,62 utilizando diferentes mezclas de probióticos. En todas las indagaciones, dónde se evaluó la salud mental, se presentó un efecto significativo entre el consumo de probióticos con la EM (P< 0.05). Los demás factores analizados en las intervenciones tuvieron diferencias significativas traducidas como beneficio de los probióticos en la EM a excepción de los síntomas gastrointestinales, dónde no se identificaron diferencias.
Cabe resaltar que, existe heterogeneidad importante en los ensayos clínicos analizados, referente a las mezclas de probióticos utilizados, duración de la intervención y tipo de evaluación. Se requiere continuar con la investigación, considerando los efectos producidos por los probióticos en la EM.
En esta revisión también se analizaron componentes presentes en los siguientes alimentos: a) aceite de pescado y oliva; generando un efecto positivo a nivel molecular y celular, reducción en la secreción de células inmunes, aumento de ácidos grasos omega tres, fluidez mitocondrial, disminución de la actividad catabólica de la ATP sintasa, falta de regulación de la homeostasis de glutatión y actividad de la enzima glutatión dependiente y no hubo diferencias en la calidad de vida 65. Con la administración de aceite de pescado no se observó una reducción en los niveles séricos de interleucinas y tampoco mejoró la discapacidad de los pacientes. Se ha demostrado que ingestas de diferentes tipos de ácidos grasos poliinsaturados tienen un rol importante para determinar el estado inflamatorio en el cuerpo humano 89. b) la cocoa se ha probado para reducir la fatiga mostrando un efecto pequeño en la misma (de acuerdo con los autores) 73. Uno de los componentes analizados de la cocoa fueron los flavonoides. Estos pueden disminuir la expresión de citocinas proinflamatorias (IL-6, TNF-α, 1 β y COX-2 regulando a la baja los marcadores inflamatorios y previniendo el daño neural 90. c) cúrcuma, es una especie que destaca por su contenido de curcumina, un componente importante por su función antiinflamatoria 74,91. El último alimento analizado es el salmón que actúa como elemento protector de la desmielinización por su contenido en vitamina D 92.
Conclusión
La nutrición constituye un complemento al tratamiento farmacológico de la enfermedad, ejerciendo efecto a nivel inflamatorio, sintomatológico y manejo de la patología. Se requiere continuar con la investigación, de manera uniforme (análisis de variables), para identificar el efecto de los componentes presentes en alimentos de forma independiente que puedan ser empleados como coadyuvantes en la EM y contribuir a mejorar la calidad de vida de los pacientes.
