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Introducción
Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son una enfermedad mental seria, causante de morbilidad física y psicosocial 1, tienen una mayor prevalencia entre adolescentes y adultos jóvenes, incidiendo en la población femenina y entre deportistas 2. Se desconoce la causa exacta de los TCA 1,2, siendo problemas psicológicos relacionados con la alteración de los patrones de alimentación y autopercepción. Los TCA conllevan la aparición de comportamientos como la restricción excesiva de alimento, conductas de purga, realización desmesurada de actividad física (AF) e ingestión de grandes cantidades de comida de manera descontrolada 3. Estos comportamientos suponen graves complicaciones de salud, y un incremento del riesgo de muerte 4,5. Aunque las manifestaciones físicas son las más fáciles de observar, los TCA tienen graves síntomas psicológicos y sociales, tales como una baja autoestima, perfeccionismo y elevada autoexigencia 6. El síntoma más distintivo en los TCA es la manera de sobrevalorar el cuerpo, tanto en forma como en peso, basando su autoestima de manera casi exclusiva en su apariencia física 7.
La anorexia nerviosa (AN) está caracterizada por una restricción excesiva de la ingesta energética, la práctica compulsiva de Ejercicio Físico (EF), y la recurrencia a comportamientos compensatorios tras la ingesta de alimentos, que provoca una pérdida significativa de peso 8. Estos comportamientos aparecen acompañados demiedo a ganar peso, distorsión de la imagen corporal y baja autoestima 9. Asimismo, las consecuencias físicas más comunes en AN son la bradicardia, amenorrea, pérdida de densidad mineral ósea, debilidad, mareos y síntomas gastrointestinales 10. Además, suele presentarse acompañada de otros trastornos psicológicos como ansiedad, depresión y trastornos obsesivos-compulsivos 11. Estudios epidemiológicos recientes, muestran que en Europa su prevalencia es <1-4% entre las mujeres 11.
Las recomendaciones de tratamiento para la AN según la Asociación Americana de Psiquiatría y la Guía de TCA del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica, incluyen la rehabilitación nutricional, intervenciones psicológicas y psicosociales y, en algunos casos, fármacos cuyos efectos fomentan la ganancia de peso. Por ello, es importante tomar de manera correcta los medicamentos. Es decir, los usuarios deben conocer exactamente que dosis deben tomar diariamente y durante cuánto tiempo (8, 11). Tradicionalmente, el EF ha sido excluido del tratamiento convencional 12,13, por estar asociado a un empeoramiento de los síntomas. El EF parece dificultar la rehabilitación nutricional y favorecer la aparición de complicaciones físicas, así como la posibilidad de recaída en pacientes en tratamiento 14. Sin embargo, existen evidencias que apoyan la implementación de programas de EF supervisados en personas con AN 15-17. El entrenamiento de fuerza de corta duración provoca aumentos en la fuerza y en la masa muscular 15. Además, las intervenciones de EF supervisado por profesionales son seguros y puedensuponer beneficios a nivel físico y psicológico 18.
La bulimia nerviosa (BN) y el trastorno por atracón (TPA) son los TCA con una mayor prevalencia, siendo de <1-2 % para BN y <1-4% en TPA 11. La BN está caracterizada por episodios de atracones, seguidos de comportamientos de compensación 9, siendo más común en la adolescencia, debido a los cambios biológicos, psicológicos y sociales propios de esta etapa 19,20. El TPA tiene un diagnóstico independiente en el Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-5, se caracteriza por episodios de atracones frecuentes y persistentes, acompañados de una pérdida de control y sensación de angustia marcada, pero con ausencia de mecanismos de compensación 12. Estos episodios aparecen espontáneamente, sin la necesidad fisiológica de alimentarse y en soledad, como consecuencia de un sentimiento de vergüenza sobre su propio comportamiento. Del mismo modo, tras el episodio de atracón, suelen aparecer sentimientos depresivos, de disgusto y culpa 12,21. El TPA tiene una mayor prevalencia en mujeres (3,5%), que en hombres (2 %). Según la OMS, es uno de los TCA más comunes entre la población adulta 22. Las personas con BN o TPA pueden presentar otras enfermedades mentales como depresión y ansiedad, siendo por ello consideradas de las enfermedades psicológicas más difíciles de tratar 23.
El tratamiento tradicional para BN y TPA es la terapia cognitivo conductual (TCC), diseñada para identificar y trabajar sobre los hábitos desadaptativos de la alimentación, trabajando principalmente en eliminar o reducir los episodios de atracón 24. Siendo, la TCC efectiva para mejorar el comportamiento y los factores cognitivos presentes en las personas con BN y TPA. Por ello, es la terapia más aceptada y utilizada en la actualidad 25, como consecuencia a la repercusión positiva sobre la salud, las emociones y la capacidad de funcionar en ámbitos importantes de la vida en jóvenes y adolescentes.
Por otro lado, las terapias alterativas que incluyen la práctica de EF, como el ejercicio aeróbico o el yoga, suponen un beneficio en la reducción de peso y una disminución de los episodios de atracón 26,27. La AF resulta eficaz para mejorar la función cognitiva y el autocontrol 28, así como una mejora de la autoestima, la autopercepción y la calidad de vida 29. La práctica de AF no compensatoria, en pacientes con BN o TPA está asociada con una reducción de los síntomas de TCA 30. Sin embargo, no es usual que se incluya AF en el tratamiento de la BN 31. Uno de los posibles motivos es la práctica disfuncional o compensatoria de EF en BN, causada por la necesidad de controlar el peso corporal 32 que afecta al 20-40% de personas con BN 33. Los estudios existentes sobre el EF como tratamiento complementario para los TCA son escasos 27,34, donde se observa que se utiliza una combinación de entrenamientos aeróbicos y de fuerza para obtener beneficios sobre la condición física y la salud 35-37. Además, la AF no sólo reduce los episodios de atracón, sino que puede suponer una reducción de peso 26, y una mejora en los sentimientos de autopercepción 38. Por tanto, actividades como el yoga o el pilates, que conectan el cuerpo, la respiración y la mente, pueden mejorar la salud general 35. Siendo, fundamentales para tratar los TCA.
Debido a los efectos beneficiosos de las intervenciones con EF y terapia nutricional (TN) y al escaso conocimiento sobre los programas que combinan ambas intervenciones, el objetivo del presente trabajo fue realizar una revisión sistemática exploratoria de la literatura científica, que permita conocer el estado actual de los programas con EF y TN, con la finalidad de estudiar el tratamiento de personas con TCA, así como analizar y conocer los beneficios y la fase del tratamiento donde se ha llevado a cabo el programa.
Materiales y métodos
Diseño
Se realizó una búsqueda y recopilación de documentos científicos mediante un modelo de “Acumulación de datos y selección de estudios” 39, con el objetivo de analizar los manuscritos publicados en los últimos cinco años con relación al EF y la TN en el tratamiento de los TCA.
Estrategia de búsqueda
Para la búsqueda y selección de documentos, se emplearon las palabras clave: “Eating disorder”, “Treatment”, “Exercise intervetion”, “Fitness program”, “Physical activity” y “Dietary therapy”, que fueron introducidas en las bases de datos informatizadas: SCOPUS, Web of Science (en adelante, WOS), y PubMed.
Criterios para la selección de artículos
Los documentos seleccionados para formar parte de la muestra cumplían criterios de inclusión y de exclusión (Tabla 1).
Tabla 1 Criterios para la inclusión y exclusión de documentos.
| Nº | Criterios de inclusión |
|---|---|
| 1 | Contar con un programa específico de tratamiento para los TCA con EF y TN pautado por profesionales. |
| 2 | Mencionar al menos alguno de los efectos del EF y la alimentación en el tratamiento de los TCA (mínimo 20 palabras). |
| 3 | Estar publicado en los últimos 5 años. |
| 4 | Ser ensayos clínicos aleatorizados. |
| Nº | Criterios de exclusión |
| 5 | Hacer referencia solamente al tratamiento de los TCA. |
| 6 | Tener una calidad metodológica baja (inferior a 5) según la escala PEDro. |
| 7 | Realizar un programa de entrenamiento sin un programa de alimentación y viceversa. |
Análisis y extracción de datos
Los documentos seleccionados se clasificaron atendiendo a los siguientes criterios, teniendo en cuenta las variables generales de los documentos: título, autor/es, año, resumen; variables específica, palabras clave, base de datos, accesibilidad al documento, tipo de documento, tipo de estudio, muestra, calidad (Escala PEDro) 40; y variables relacionadas con la temática del estudio: variables utilizadas, pruebas y pautas.
Análisis de calidad metodológica
Para conocer la calidad metodológica de los estudios, se utilizó la escala PEDro, que permite valorar la calidad y validez interna. Esta escala está compuesta por 11 ítems. En cada documento, se evaluó el cumplimiento de estos, sumando un punto por cada criterio cumplido 40. Cada uno de los manuscritos, fue clasificado como (A) excelente calidad metodológica, con puntuación 9-10, (B) buena calidad metodológica, con puntuación 6-8, (C) calidad metodológica justa, con puntuación 4-5 y (D) pobre calidad metodológica, con puntuación <4. En la escala PEDro, la máxima puntuación es 10 puesto que el primer ítem valora la calidad metodológica externa 40.
Procedimiento de registro para los estudios y análisis de datos
El procedimiento de registro y análisis de datos utilizado es similar a los existentes en la literatura científica 41,42. En la Figura 1, se muestra el proceso de búsqueda llevado a cabo para el desarrollo de este trabajo.
● Fase 1. Identificación: planificación y selección de palabras clave para su posterior introducción en las bases de datos.
● Fase 2. Búsqueda en bases de datos. Se realizó la búsqueda de documentos en las plataformasde datos SCOPUS, WOS y PubMed. Para ello, se empleó el mismo procedimiento booleano de búsqueda (And) y (Or), con el propósito de encontrar la mayor cantidad posible de manuscritos relacionadoscon la temática objeto de estudio. La frase de búsqueda final fue: (“Eating disorder” AND “Treatment” AND (“Exercise intervention” OR “Fitness program” OR “Physical activity") AND “Dietary therapy”). En la Figura 2, se muestra la estructura de búsqueda de documentos.
● Fase 3. Acceso a documentos. Se empleó el portal web de la biblioteca electrónica de la Universidad Oberta de Cataluña, así como distintas plataformas y buscadores web de contacto como realizaron otros autores 45,46.
● Fase 4. Tratamiento de la información. Se analizaron las variables generales y las variables específicas. Además, se realizó una síntesis de cada documento, mediante la elaboración de una tabla con la información que permitiera su revisión de manera óptima y eficaz. Por último, se extrajeron los principales hallazgos en torno al tratamiento a través del EF y la TN en los pacientes con TCA.
● Fase 5. Análisis de la calidad de los artículos seleccionados. Para conocer la calidad metodológica, se empleó la escala PEDro.
Resultados
En la Tabla 2, se recogen las variables generales y variables específicas de los documentos analizados. Con el objetivo de facilitar la lectura y el acceso a la información, las características relacionadas con la temática del estudio aparecen ordenadas según las variables del estudio en la Tabla 3.
Tabla 2 Características generales y específicas de las investigaciones analizadas.
|
A: Año, BD: Base de datos, TdE: Tipo de Estudio, C: Calidad. TCC: Terapia Cognitivo Conductual, PED-t: Tratamiento con EF y terapia dietética, ECA: Ensayo Controlado Aleatorio
El análisis de las palabras clave utilizadas muestra que los términos que se repiten un mayor número de veces son: Binge eating disorder (n=5), Dietary therapy (n=4), y Eating disorder (n=4).
En cuanto a la búsqueda en bases de datos, las plataformas SCOPUS y WOS fueron donde se localizaron un mayor número de manuscritos (n=6), encontrando tan sólo cuatro artículos de revistas científica en PUBMED (n=4). Además, se encontraron documentos duplicados. Por tanto, el número final de manuscritos seleccionados para su revisión, de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión establecidos, fue de cinco (n=5). No obstante, se consideraron también dos artículos (n=2) de carácter cualitativo que permitieron conocer en mayor profundidad las metodologías empleadas en los artículos analizados, así como explicar los hallazgos de los resultados y aportar información relevante sobre la percepción de los pacientes sobre el programa.
Las variables analizadas en los diferentes documentos seleccionados fueron, los síntomas de TCA (n=5), los valores antropométricos (n=3), la fuerza muscular (n=3), y la resistencia (n=3).
Discusión
El propósito de esta revisión sistemática exploratoria de la literatura científica fue analizar 5 documentos relacionados con la práctica de EF y la TN en el tratamiento de los TCA.Respecto a la evidencia científica de los manuscritos, según la escala PEDro, todos muestran buena calidad metodológica (6 y 7 sobre 10). En relación con la muestras seleccionada, en 4 43,45-47 de los 5 estudios analizados el número de participantes fue superior a 140, mientras en tan solo uno de los estudios 44, el número de participantes fue inferior a 20. Siendo, en todos de ellos mujeres con BN o TPA, excepto en el estudio de Rasson 43, que contó con un 5,4 % de participación masculina. Por ello, es importante desarrollar trabajos que analicen una gran cantidad de muestra, con la finalidad de conocer mayor número de evidencias científicas, y nuevas metodologías aplicadas en el campo de los TCA.
En relación con la duración de los estudios, la mayoría ha sido de 4 meses 45-46, siendo el de Galasso et al., 44, de seis meses y el de Rasson 43, el de menor duración, de diez semanas. Los resultados vinculados con el método de intervención muestran que en cuatro de los artículos de revistas científicas analizados 45,47, se utilizó un protocolo de ensayo clínico 48, que explora un nuevo enfoque de tratamiento para los TCA, combinando EF y terapia dietética (PED-t). Destaca el estudio de Mathisen et al., 46, que incluye sesiones teóricas sobre fisiología y principios del ejercicio. Tal como describen Bergmeier et al. 49 el desconocimiento de los efectos de los programas de AF por parte de los profesionales sanitarios es la principal causa que éstos no se utilicen. Además, todos los trabajos seleccionados realizan su intervención durante las fases de tratamiento ambulatorio o en centro de día. Por otro lado, ninguno de los trabajos seleccionados realiza la intervención durante fases agudas del tratamiento o durante periodos de hospitalización. Por tanto, se recomienda a los futuros investigadores aumentar el conocimiento relacionado con la temática, analizando la eficacia de los programas en diferentes fases del tratamiento.
Todos los documentos analizados incluyeron entrenamiento aeróbico y de fuerza. El programa de entrenamiento ha consistido en una media de 3-4 sesiones semanales de 45 - 90 minutos de duración 44-47, exceptuando el estudio de Rasson 43, tan sólo con una sesión semanal de entrenamiento durante 10 semanas. La mayoría de los programas contaron con al menos una sesión de ejercicio supervisado en grupos reducidos y de 2 a 3 sesiones de ejercicio aeróbico autónomo 45-47. El trabajo de Galasso et al., 44, contó con el mayor número de sesiones de ejercicio supervisado, cuatro sesiones semanales de 90 minutos de duración. Con relación a otros estudios, como la revisión realizada Cook et al.51 sobre la AF y los TCA, destaca que los programas deben ser progresivos, empezando con una intensidad leve e ir aumentando con una intensidad moderada. El número de sesiones semanales puede ser un factor influyente en la adquisición de hábitos físico-deportivos. Por tanto, se recomienda realizar estudios longitudinales en el tiempo con la finalidad de conocer la adherencia de los usuarios en los diferentes programas de intervención.
En relación con las variables analizadas, estaban relacionadas con los síntomas de los TCA, los valores antropométricos y la condición física. Para valorar los síntomas de los TCA, se utilizaron los siguientes cuestionarios: “Three Eating Factors Questionnaire” (TFEQ) 43, “Eating Disorders Examination Questionnaire” (EDE-Q) 45,47. En relación con los valores antropométricos, en la mayoría de los estudios 43,45,47, se utilizó el Índice de Masa Corporal (IMC), destacando el estudio de Mathisen et al., 47, que incluyó la absorciometría dual de rayos X para valorar la composición corporal y la densidad mineral ósea.Por tanto, se recomienda a los profesionales de los programas de intervención para personas con TCA no valorar únicamente el aspecto físico, sino también, los hábitos saludables y la calidad de vida, con la finalidad de conocer los factores de riesgo para el bienestar de las personas.
Respecto a la condición física, se analizaron la resistencia cardiopulmonar y la fuerza muscular. La resistencia cardiopulmonar se evaluó mediante Tests de función cardiorrespiratoria, siendo estos el “Test de los 6 minutos caminando” 43,44, nivel de AF mediante acelerómetro (ActiGraph) 46, o mediante el “Test de resistencia cardiopulmonar en cinta” 47. El nivel de fuerza muscular se evaluó mediante “Test de sentadillas máximas en un minuto” (43, 44), y mediante cálculos del RM en sentadilla, Press banca y Remo sentado 47. En dos de los documentos analizados, entre ellos el estudio cualitativo 50, además de analizar la evolución de los síntomas de TCA, se realizó una entrevista semiestructurada sobre la participación en el ensayo clínico. Resulta relevante que tan solo en el estudio de Mathisen et al.,46, se valoró el deterioro clínico (CIA 3.0), los síntomas de depresión (Inventario de depresión de Beck “BDI-Ia), y la calidad de vida (Escala de la Satisfacción de vida “SWLS”). En la literatura científica, existen diferentes documentos relacionados con ejercicios para combatir la depresión y la ansiedad 35,52, siendo dos de las comorbilidades más habituales entre las personas con TCA. Para ello, es fundamental las actitudes positivas hacia la práctica físico-deportiva en personas con TCA 53. Por tanto, se recomienda que no solamente se trabaje el aspecto físico en las terapias, sino que se desarrollen los aspectos psicológicos y emocionales. Siendo necesario utilizar gran variedad de estrategias y ejercicios saludables (55).
En relación con la TN, consistió en sesiones de psiconutrición 43, y educación nutricional, que pretendía ayudar a los participantes a ganar flexibilidad alimentaria, reconectar con las sensaciones alimentarias y aprender a controlar sus ingestas 45,47. También, incluyen seminarios y debates semanales sobre diversos temas relacionados con la nutrición, la experiencia de los participantes y la realización de un registro semanal de alimentación, para trabajar en la consecución de objetivos individuales 50. Sólo en el estudio de Galasso et al., 44, se especificó el programa dietético, basado en la dieta mediterránea. En dicho estudio, se incluyó dos clases de cocina semanales. Sin embargo, en el estudio de Mathisen et al., 46, se utilizó terapia dietética no especificada. Es decir, existe variabilidad de técnicas con la finalidad de mejorar la calidad de vida de los usuarios. Por tanto, es necesario analizar las diferentes terapias y programas dietéticos con el objetivo de determinar cuáles son más eficaces para mujeres jóvenes, y en población deportista.
Además, los resultados obtenidos, muestran que todos los estudios reportan beneficios sobre los síntomas de TCA tras la participación en los programas de tratamiento con EF y TN. Según Galasso et al., 44, 6 meses de intervención con AF es suficiente para la mejora de la composición corporal y la condición física, coincidiendo con el estudio de Rasson 43, en el que se observa una mejora de la condición física global, de la fuerza muscular y resistencia. El documento de Mathisen et al., 47, destaca que ni la terapia convencional ni la terapia con EF supone una reducción del riesgo de padecer enfermedades no transmisibles. Por otro lado, Rasson 43 y Mathisen et al., 45, observaron que tanto los programas de EF y TN, como la terapia convencional tienen efectos similares en la reducción de síntomas de TCA en pacientes con BN y Facultad de Ciencias de la Salud TPA. Además, las diferentes técnicas de relajación como el pilates, el yoga, el taichí, la musicoterapia o terapia de arte, y la aromaterapia pueden ser herramientas fundamentales para mejorar la calidad de vida de las personas con TCA 35. Pues, permiten mejorar el estado de bienestar y autocontrol emocional, así como reducir el estrés de los usuarios. Siendo, fundamental trabajar las actitudes y creencias hacia el EF 53. Además, estos ejercicios suelen ser empleados para rehabilitación de cualquier patología. Por otro lado, las personas con TCA pueden tener recaídas y abandonar los programas de intervención. Por ello, se recomienda ampliar el repertorio de ejercicios, en grupos y trabajar el aspecto emocional, así como tener unos correctos hábitos alimentarios y saludables.
Conclusión
Los estudios relacionados con EF y TN para el tratamiento de los TCA son escasos, y los programas de intervención se muestran como una alternativa eficaz y complementaria a la terapia convencional.
Los programas de EF utilizados cuentan con un entrenamiento que combina fuerza y ejercicio aeróbico, y compagina sesiones de entrenamiento supervisado con sesiones de ejercicio autónomo. Además, los programas de TN se centran en sesiones teóricas relacionados con temas de interés para los pacientes, con la finalidad de mejorar la educación nutricional. Por tanto, ambos programas tienen beneficios a nivel físico y psicológico para las personas con TCA. Sin embargo, se desarrollan de forma separada.
La principal limitación de este trabajo es el escaso número de documentos científicos publicados en torno a los programas de tratamiento que incluyen EF y TN para pacientes con TCA. Este estudio cuenta con una muestra reducida, de tan sólo cinco manuscritos relacionados con la temática objeto de estudio. Sin embargo, se trata de un trabajo innovador y que trata un tema de actualidad. Además, hoy en día no hay ningún estudio teórico de revisión sistemática exploratoria publicado que analice la situación actual y los efectos de programas de intervención con EF y TN. Por tanto, se trata de un documento innovador e interesante para aumentar el conocimiento relacionada con la temática de estudio.
