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Introducción
La leche materna es un alimento único debido al aporte nutricional que provee al infante y al contenido de compuestos bioactivos como inmunoglobulinas, enzimas y hormonas. Brinda protección contra infecciones y participa en el desarrollo del sistema inmune, digestivo y neurológico del niño, haciéndola esencial para el infante 1,2,3,4,5,6.
Cuando la leche de la propia madre no está disponible o es contraindicada, la primera opción de alimentación debe ser leche humana inocua, proveniente de madres donadoras sanas 7. En los Bancos de Leche Humana (BLH) alrededor del mundo se recibe leche humana de donadoras aprobadas, reconocidas como sanas, y en la mayoría de los países, se pasteuriza el fluido antes de ser distribuido a los diferentes centros médicos 8,9,10,11.
La leche materna es requerida por infantes en término y prematuros. También, se han reconocido los beneficios en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), dado que, por su composición nutricional, la leche materna protege contra enfermedades comunes adquiridas en UCI, asociándose también con una salida temprana y una disminución de las tasas de readmisión en infantes pretérmino 12.
Para el funcionamiento de un BLH se recomienda la implementación de un sistema basado en las Buenas Prácticas de Manufactura (BPM) y el Análisis de Peligros y Control de Puntos Críticos (HACCP por sus siglas en inglés), con el propósito de asegurar la inocuidad de la leche humana donada 13,13,14,15,16,17.
La base de un sistema HACCP es una valoración del riesgo asociado con los peligros en las distintas etapas del proceso, que contempla además acciones como definición de puntos críticos de control, monitoreo y verificación 18. El término peligro se define como “un agente biológico, químico o físico presente en el alimento que puede causar un efecto adverso para la salud” 19. Existe evidencia de que las BPM, los procedimientos estandarizados y el análisis de peligros, son necesarios en los BLH para controlar y reducir los riesgos asociados con el uso de leche materna para infantes pretérmino o con enfermedades 20. La implementación de estos sistemas en BLH generan más confianza en el procesamiento y una gestión de riesgos que permite el aseguramiento de la inocuidad 18.
El objetivo de esta revisión es documentar los posibles peligros físicos, químicos y microbiológicos a considerar para leche humana, con un especial énfasis en leche humana donada para uso en BLH, como base para el control de su inocuidad.
Materiales y métodos
La revisión de literatura se realizó en el período comprendido entre agosto del 2021 y octubre del 2022. Se revisaron artículos publicados que reportaron la presencia de agentes biológicos causantes de enfermedad en leche materna o casos de pacientes con afecciones a su salud confirmadas producto de la ingesta de leche materna contaminada, contaminantes químicos, tanto por exposición de la mujer donante como por contacto directo de la leche, y cuerpos extraños que puedan estar presentes en leche materna y causar daño al consumirla.
La revisión bibliográfica se realizó utilizando el buscador académico Google Scholar y las bases de datos PubMed, Science Direct y Scopus. Las referencias seleccionadas, si bien datan de 1981 a 2022, no se delimitan a un periodo de tiempo específico sino a su vinculación con la temática. Se recopilaron un total de 159 publicaciones, de las cuales 39 se descartaron con base en los criterios establecidos de inclusión y exclusión. Del total de trabajos incluidos en la presente revisión 120, 56 correspondieron a estudios relacionados con peligros microbiológicos, 37 con peligros químicos y 7 con peligros físicos. Para la selección de los estudios, se contemplaron algunos criterios de inclusión tales como, publicaciones en idioma español o inglés y al menos 30% de las referencias publicadas en los últimos cinco años. Se priorizaron investigaciones sobre casos confirmados de brotes de enfermedad transmitida por consumo de leche contaminada con microorganismos patógenos (agentes biológicos), detección de contaminantes químicos y presencia de cuerpos extraños en leche materna contaminada.
La estrategia de búsqueda se realizó utilizando combinaciones de términos relacionados con la inocuidad de leche materna, tales como:“pathogens in breastmilk” “breastmilk safety”, “breastmilk HACCP”, “chemical hazards in human milk”, “drugs in breastmilk”, “human milk bank guidelines” “allergens in breastmilk”, “mycotoxins in breastmilk, “physical hazards in human milk”, “hard or sharp objects in breastmilk”, “choking hazard in breastmilk”, y “glass or plastic hazards in breastmilk”.
Se excluyeron las publicaciones en las que se reporta el efecto de la leche materna contra algunos agentes patógenos, como por ejemplo parásitos de origen alimentario y aquellos que no evidenciaban la presencia del agente causante de enfermedad en el fluido de interés como tal. No se consideró la probabilidad de ocurrencia ni la severidad de la presencia, resultando en la lista completa de los peligros identificados. Asimismo, no se hizo una distinción entre los peligros con mayor severidad, considerando el estado de salud ni edad del lactante, ni tampoco el uso posterior de la leche extraída por ejemplo para uso domiciliar en la alimentación de hijos propios y sanos contra el uso del fluido en unidades de cuidados intensivos neonatales en hospitales.
Se incluyeron los peligros microbiológicos y químicos que pueden ser transferidos de la madre al neonato por medio de la leche materna, lo que se conoce como transmisión vertical, por alimentación directa o posterior a la extracción de la leche, así como los peligros microbiológicos, químicos y físicos que pueden ser introducidos posterior a la extracción del fluido. Algunos peligros microbiológicos y químicos son reportados a través de casos clínicos o estudios epidemiológicos.
Con respecto a los peligros químicos, se priorizó en los medicamentos y drogas incluidos en los cuestionarios de selección de donadoras para bancos de leche humana, donde cualquier ingesta del medicamento o droga representaba una exclusión para donar.
Para peligros físicos se revisaron las recomendaciones de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) para industria alimentaria debido a que en ese contexto se reconoce la importancia de la identificación de este peligro en alimentos dirigidos a poblaciones susceptibles 21. Adicionalmente, con el objetivo de identificar los tipos de peligros físicos se revisó la normaCodex AlimentariusPrincipios Generales de Higiene de los Alimentos CXC 1-1969.
Resultados
En la Figura 1 se detallan algunos ejemplos de posibles fuentes de introducción de peligros microbiológicos, químicos y físicos durante las etapas de extracción y manejo de leche materna extraída (LME).
Figura 1 Ejemplos de peligros físicos, químicos y microbiológicos y su ruta de contaminación en leche materna.
Peligros microbiológicos.
Los diversos agentes microbiológicos causantes de enfermedad, incluyendo bacterias, virus y parásitos vinculados a leche materna (por exposición de la mujer donante o por contacto directo de la leche extraída) (Tabla 1). Resultan de particular atención aquellos patógenos que han causado brotes en unidades neonatales de cuidados intensivos, como por ejemploStaphylococcus aureus22 y Bacillus cereus 23. La presencia de S. aureus antes de la pasteurización es de particular preocupación ya que, de no controlarse las condiciones de manejo de la leche materna como el tiempo y la temperatura de almacenamiento, el microorganismo puede producir una enterotoxina resistente al calor que podría generar afecciones en los infantes, aún después de aplicar una pasteurización al fluido 24. Por su parte, las infecciones nosocomiales causadas por S. aureus resistente a la meticilina (MRSA por sus siglas en inglés) son una de las principales causas de brotes en las unidades de cuidados intensivos 25.
Bacillus cereustambién representa un peligro de particular preocupación en leche materna dada su naturaleza de organismo esporulado y su capacidad de producir una enterotoxina estable al calor. Por lo tanto, la literatura enfatiza sobre la importancia de implementar controles posteriores a la pasteurización para garantizar la inocuidad de la leche materna 26. B. cereus se caracteriza por incluir cepas patógenas causantes de los síndromes emético y diarreico. Esto representa un grave riesgo de salud pública, en particular para neonatos prematuros, dado que su sistema inmunológico inmaduro y la posible exposición a procedimientos invasivos (en caso de hospitalizaciones), eleva el riesgo de infección con este patógeno 27.
Peligros químicos.
Los contaminantes químicos de interés en leche materna, por sus posibles repercusiones en el lactante, se presentan en la Tabla 1.
Tabla 1 Peligros microbiológicos vinculados a leche materna
| Referencia | Grupo | Agente patógeno | Fuentes de contaminación y ejemplos de casos reportados |
|---|---|---|---|
| (22, 72-75) | Bacterias | Brucella melitensis | El patógeno ha sido encontrado en mujeres con bultos y abscesos en los senos. Se han reportado lactantes con brucelosis posiblemente asociada con la lactancia materna, pero en la mayoría de estos casos no se aisló el patógeno de la leche humana. Hay registro de al menos un caso confirmado de brucelosis en un lactante donde el patógeno se aisló en la leche materna. |
| (22, 24, 25, 33, 76-78) | Staphylococcus aureus, incluyendo cepas resistentes a la meticilina | S. aureus es la causa más común de mastitis en madres en periodo de lactancia. El organismo puede ser transmitido al lactante por la madre, familia, cuidadores o personal sanitario a través del contacto directo. Hay reportes de leche materna no pasteurizada contaminada con el patógeno proveniente de bancos de leche. La bacteria es causa importante de brotes en unidades de cuidados intensivos neonatales. | |
| (79) | Escherichia coli con betalactamasas de espectro extendido | Patógeno detectado en leche materna extraída no pasteurizada, vinculada al donante y causante de al menos un brote en una unidad de cuidados intensivos neonatales. | |
| (36, 80) | Enterobacter cloacae | Reporte de al menos un caso clínico de sepsis y fallo respiratorio vinculado a E. cloacae en un lactante prematuro alimentado con leche materna extraída. La presencia del patógeno fue confirmada en la leche materna. Se sospecha de higiene inadecuada de los senos y extractor de leche, pero esto no fue confirmado. | |
| (80, 81) | Serratia marcescens | Al menos un caso confirmado donde se confirma el aislamiento del patógeno en una niña hospitalizada con problemas para ganar peso y síntomas de sepsis. El patógeno fue además aislado de la leche materna extraída de la madre. Se sospecha de higiene inadecuada de los senos y extractor de leche, pero esto no fue confirmado. | |
| (34, 82) | Escherichia coli | Detectada en leche materna almacenada y vinculada a casos de enfermedad en el lactante. | |
| (33, 39, 83) | Klebsiella pneumonia | Reporte de al menos un brote hospitalario en una unidad de cuidados intensivos neonatales por E. coli O125:K70. El patógeno se aisló en la leche materna y se confirma que la contaminación ocurrió posterior al tratamiento térmico de la leche y por un manejo inadecuado. | |
| (42, 84-89) | Salmonella KOTTBUS Salmonella TIPHYMURIUM Salmonella TIPHYMURIUM DT 104 Salmonella SENFTENBERG Salmonella PANAMA Salmonella AGONA Salmonella VIRCHOW | Al menos un brote mayor reportado en una unidad de cuidados intensivos neonatales. El patógeno se aisló de los pacientes y de leche materna de un único donador identificando la contaminación proveniente de la bomba del extractor de leche materna. Al menos un brote reportado por S. KOTTBUS en una unidad neonatal de cuidados intensivos con múltiples pacientes afectados. S. Typhimurium se ha vinculado a al menos un brote en una unidad de cuidados intensivos neonatal. El patógeno se aisló de leche materna y niños afectados. Se reporta un brote en una unidad de cuidados intensivos neonatal ligada a una muerte y producto de la contaminación de leche materna con S. Typhimurium resistente a múltiples antibióticos. Se reporta al menos un caso de transmisión letal de S. Senftengerg por medio de la leche materna de la madre a su hijo. El patógeno se ha vinculado a casos de gastroenteritis y meningitis. Se reportan donadores de leche asintomáticos o con problemas de mastitis. Algunos casos se asocian a una posible contaminación de la leche por un manejo inadecuado durante el manejo del fluido. | |
| (34) | Mycobacterium tuberculosis | Detectada en leche materna pero no se ha detectado que el patógeno haya generado brotes tras la ingesta de la leche contaminada. | |
| (27, 90) | Bacillus cereus | Contaminación post extracción proveniente del ambiente. Representa la principal causa de desperdicio de leche materna pasteurizada donada en bancos de leche materna. Al menos un brote reportado con un clúster de dos pacientes de muy bajo peso en una unidad de cuidados intensivos neonatales donde se confirma el aislamiento del patógeno del paciente de leche materna extraída donada. | |
| (34, 91, 92) | Listeria monocytogenes | Detectada en leche materna almacenada y vinculada a casos de enfermedad en el lactante. | |
| (33, 34, 93- 95) | Streptococus del grupo B Streptococo agalactiae | Organismos detectados en leche materna almacenada y vinculada a casos de enfermedad confirmada en el lactante. Patógenos vinculados a casos de sepsis y meningitis en neonatos hospitalizados. | |
| (96) | Cronobacter sakazakii | Organismo aislado de leche materna extraída, contaminada por factores extrínsecos. | |
| (97-100) | Coxiella burnetii | Se reportan varios casos de aislamiento del patógeno en leche materna con implicaciones poco claras para los niños alimentados con el fluido contaminado | |
| (101) | Pseudomonas aeruginosa | Se reporta al menos un caso ligado a Pseudomonas aeruginosa productora de metalo-b-lactamasa resistente al imipenem, en una unidad de cuidados intensivos neonatales con 210 neonatos afectados y se encontró una correlación positiva con la alimentación con leche materna y la presencia del microorganismo. La investigación sugiere prevenir la contaminación de leche materna extraída para evitar que actúe como vehículo del patógeno. | |
| (102, 103) | Virus | Virus de la hepatitis A | Hay evidencia de transmisión vertical del virus de la madre al lactante antes o durante el parto. ARN del virus se ha aislado en leche materna pero no en todos esos reportes se identifica infección clínica de los lactantes y por tanto no se contraindica la lactancia de madres contagiadas con el virus. |
| (104, 22) | Virus de la hepatitis B | El ARN del virus se ha aislado de leche materna y en lesiones en los senos de madres en lactancia, pero la transmisión del virus por esta ruta no ha sido bien documentada. | |
| (39) | Virus de la hepatitis C | Se ha detectado ARN en la mama, leche y calostro, pero con un recuento viral extremadamente bajo que probablemente se inactiva en el tracto digestivo del niño. La posibilidad de la transmisión por leche materna es muy baja. | |
| (22) | Virus de la hepatitis E | El virus se ha detectado en muestras de leche materna pero no hay reportes confirmados de transmisión vía leche materna. | |
| (22, 105, 106) | Citomegalovirus (CMV) | El virus puede ser excretado vía leche materna siendo menos comúnmente detectado en calostro que en leche madura y se ha detectado tanto en la fracción libre de células de la leche materna como intracelularmente. La transmisión del virus vía leche materna ha sido confirmada. | |
| (22, 107) | Virus del Nilo Occidental | Hay evidencia de la presencia del virus en leche materna humana y de su transmisión a través de leche materna; sin embargo, esta transmisión es inusual. | |
| (22, 35) | Virus linfotrópico humano de células T tipo I y II (HTLV-I/II) | La transmisión del virus vía leche materna ha sido confirmada y su transmisión aparentemente se relaciona al volumen y duración de la lactancia. | |
| (22, 108) | Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipo I | La evidencia de transmisión del virus vía leche materna es irrefutable; principalmente en áreas endémicas, como África subsahariana. | |
| (22) | Virus del Herpes simple | Virus vinculado a la presencia de lesiones en los senos de madres en lactancia positivas para el virus. La lactancia en ausencia de lesiones de los senos y con el tratamiento para la madre no está contraindicada. | |
| (22, 34) | Virus del Herpes Humano 7 (HHV-7) | ADN del virus ha sido aislado con poca frecuencia en muestras de leche materna y por tanto se considera que es poco probable que la leche materna sea fuente de transmisión del virus. | |
| (22, 109) | Virus de la Varicela Zoster | ADN del virus ha sido identificado en muestras de leche materna. Al menos un caso de transmisión vía leche materna ha sido reportado. Sin embargo, la transmisión se pudo dar vía gotas respiratorias o exposición a erupción antes de que la madre comenzara la terapia antiviral tradicional. | |
| (110) | Virus Coxsackie B3 | El virus ha sido identificado en muestras de leche materna. Sin embargo, no se tiene certeza de si la leche materna es parte de la ruta de transmisión del virus a los neonatos infectados reportados. | |
| (111, 112) | Virus de Epstein-Barr (VEB) | El virus se ha detectado con frecuencia en leche materna de mujeres con infección crónica por VEB y la leche materna se considera fuente potencial de transmisión del virus a lactantes | |
| (22) | Parásitos | Toxoplasma gondii | Solo se identificó un reporte de la presencia del parásito en leche materna y la literatura reporta dudas sobre la fiabilidad de ese informe. No se ha demostrado la transmisión durante la lactancia en seres humanos. La leche materna puede contener anticuerpos adecuados contra T. gondii. |
| (113) | Trypanosoma cruzi | El parásito ha sido identificado en calostro y leche materna. La contaminación de la leche por contacto con sangre de pezones agrietados ha sido reportada. Los estudios sobre la transmisión del virus vía leche materna son limitados y los existentes sugieren una baja probabilidad de transmisión del parásito por el fluido. | |
| (38) | Ancylostoma duodenale | Reporte de transmisión de la madre al niño por medio de calostro. |
Estos peligros pueden clasificarse en dos grandes grupos según la vía por la que podrían llegar a la leche humana: por exposición de la mujer donante y por contacto directo de la leche extraída con algún contaminante.
Los posibles contaminantes químicos son numerosos, resultando de principal interés en los bancos de leche, el uso de medicamentos y drogas ilícitas por parte de la mujer donante debido a las posibles consecuencias en la salud del neonato al exponerse a ellos a través de la leche donada. Gran parte de estas sustancias químicas ingeridas por las mujeres en lactancia se pueden detectar en la leche, por lo que aún se sigue investigando los efectos sobre la salud a corto y largo plazo de la exposición infantil a estos 28.
Existen pocos reportes en la literatura de sustancias químicas detectadas en leche humana donada ya que los bancos normalmente no realizan estos análisis 29, sino que aplican cuestionarios antes de reclutar a las mujeres donantes y excluyen a aquellas que indican el uso de las sustancias químicas de interés.
Se ha reportado que estos cuestionarios han resultado efectivos en la detección de drogas ilícitas, aunque con cierta limitación para la detección de tabaco pasivo indirecto o de segunda mano y consumo de bebidas cafeinadas 30, lo cual explicaría la práctica de los bancos para filtrar con estos cuestionarios el ingreso de leche donada con los contaminantes químicos que les preocupan.
Dentro de los peligros químicos también se encuentran las micotoxinas y los alérgenos, capaces de migrar a la leche humana y causar daño al lactante. Ambos tipos de peligros se relacionan con el consumo de ciertos alimentos. Mientras que los peligros químicos derivados del contacto directo de la leche humana con el contaminante están asociados principalmente con las prácticas de limpieza y desinfección de los utensilios, así como el material de los contenedores utilizados para almacenar el fluido posterior a su extracción (Tabla 2).
Tabla 2 Peligros microbiológicos vinculados a leche materna.
| Referencia | Grupo | Sustancia química | Ejemplos |
|---|---|---|---|
| (28, 29, 44-46) | Medicamentos y drogas | Alcohol Nicotina Cannabinoides Oxicodona Anfetaminas Cocaína | |
| (30, 44-46, 48, 49, 52) | Cafeína e infusiones herbales | Bebidas cafeinadas Té de hinojo (estragol) Anís de estrella | |
| (54-56) | Alérgenos | Leche de vaca Maní Huevo | |
| (45) | Suplementos nutricionales | L-triptófano | |
| (44, 65, 69, 114, 115) | Exposición de la mujer donante | Contaminantes ambientales | Mercurio Plomo Arsénico Dioxinas Bifenilos policlorados (PCB) Plaguicidas organoclorados como el DDT (diclorodifeniltricloroetano) Furanos Éteres de difenilo polibromados |
| (63, 116 -119) | Micotoxinas | Aflatoxina (AFM1) Ocratoxina A(OTA) Zearalenona (ZEN) Deoxinivalenol (DON) | |
| (67, 120) | Contacto Directo | Desinfectantes y detergentes | Hipoclorito de sodio |
| (66, 68) | Componente químico de los contenedores para almacenamiento | Bisfenol A |
Discusión
Los organismos infecciosos pueden llegar a la leche humana extraída por secreción en el fluido, por componentes celulares o por contaminación externa del alimento durante la extracción y en etapas posteriores, producto de un manejo inadecuado 22,33. La leche extraída directamente de la mujer contiene, con frecuencia, microorganismos comensales cutáneos, como por ejemplo estafilococos coagulasa negativos o estreptococos del grupo A, los cuales no representan ningún problema para el lactante 34. La mayoría de peligros microbiológicos identificados en leche materna raramente causan afecciones en la salud de los niños que la reciben, dada la presencia natural de anticuerpos específicos y factores antimicrobianos en el fluido 35. Es por esta razón que, pese a la posibilidad de transmisión de algunas enfermedades vía leche materna, en la gran mayoría de los casos la presencia de una enfermedad infecciosa en la madre no contraindica la lactancia. Sin embargo, hay algunos agentes patógenos específicos que requieren una consideración especial 34. La presencia de bacterias en leche materna no es inusual, pero incluso cuando se han detectado esporádicamente organismos Gram negativos patógenos en el fluido, el riesgo asociado de infección es bajo, excepto para el caso de neonatos prematuros 36. Por tanto, la selección de donadoras para bancos de leche humana en hospitales es de particular relevancia como mecanismo de prevención de enfermedades transmitidas por leche materna contaminada. Los principales peligros que pueden transmitirse de forma vertical a través de la leche materna corresponden a patógenos virales, específicamente virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y virus linfotrópico de células T humanas-1 (HTLV-1) 37.
Con la excepción de los parásitos que se mencionan en el Tabla 1, la transmisión de parásitos vía leche materna es poco frecuente, dado que su tamaño les impide cruzar la barrera de células endoteliales y células separadas por una matriz extracelular, para ingresar a la glándula mamaria 38.
Además de la transmisión vertical, de la madre a su hijo o de la donante al lactante, de agentes patógenos en leche humana, se deben considerar otras posibles fuentes de contaminación microbiana durante las etapas de extracción, manejo, transporte y almacenamiento del fluido 33. Este tema es de particular relevancia dada la necesidad de extracción de leche materna ya sea para la alimentación de hijos propios lactantes o donación de leche materna a bancos de leche humana destinada a pacientes que no puede ser alimentados directamente por su madre 39.
En la literatura se han reportado brotes de infección bacteriana debido a la contaminación de leche materna almacenada con bacterias patógenas tales comoS. aureus,Estreptococos,Salmonella,Escherichia coliy otros organismos Gram negativos. Estos eventos se asocian con un manejo o almacenamiento incorrecto de la leche en, por ejemplo, las unidades de cuidados intensivos neonatales 40,41,42. Los puntos de entrada para la contaminación bacteriana de la leche extraída incluyen prácticas antihigiénicas de extracción tales como manos o extractor de leche mal lavados, así como el almacenamiento inadecuado de la leche, incluyendo temperatura o tiempos de almacenamiento incorrectos. Asimismo, para el caso de leche donada a bancos de leche humana, la presencia de patógenos se ha vinculado a procesos de pasteurización no conforme, esterilizado incorrecto de equipo de alimentación (sonda parenteral, sonda enteral, biberón o taza, entre otros) o bien por contaminación durante la fortificación de leche donada 35.
Con respecto a los peligros químicos, los medicamentos y las drogas lícitas e ilícitas, constituyen sustancias que representan un peligro en la leche materna. La Academia Americana de Pediatría (AAP por sus siglas en inglés), mantiene un listado de sustancias transferidas a la leche materna y sus posibles efectos en el lactante cuando se conocen 43. El alcohol y la nicotina no deben estar presentes en la leche humana donada (29, 44), tampoco drogas como cannabis, cocaína, anfetaminas, debido a que pueden afectar la condición médica de los neonatos ya que son contraindicados durante la lactancia por los efectos secundarios que producen 29,45. Asimismo, la nicotina pasa rápidamente a la leche materna 46.
Drogas o fármacos que se han identificado con las que se da mayor abuso por parte de las mujeres en edad reproductiva y que por tanto son de preocupación por una potencial exposición del neonato a través de la leche materna incluyen: anfetaminas, barbitúricos, benzodiazepinas, cannabinoides, cocaína, meperidina, metadona, opiáceos, oxicodona, fenciclidina, propoxifeno, tramadol y buprenorfina 28. Los efectos adversos en el lactante por el abuso de alcohol, anfetaminas, benzodiazepinas, cocaína, heroína, LSD, metanfetamina, metilendioximetanfetamina, cannabis y fenciclidina también han sido reportados 45.
Usualmente los bancos de leche humana no realizan análisis de drogas a la leche donada, debido a la cantidad limitada del fluido, la amplia variedad de drogas que se requeriría evaluar y recursos asociados. El reporte de un banco que realizó el monitoreo indicó presencia de cotinina (un metabolito de la nicotina) en 0,3% de las muestras y oxicodona/oximofrina en 0,02% de las muestras 46. Se han encontrado cantidades altas de oxicodona en la leche materna y concentraciones terapéuticas en el plasma del lactante, por lo que agentes narcóticos como este no se recomiendan para la mujer en lactancia 45.
Es de preocupación el exceso en la ingesta de sustancias nocivas asociadas con el consumo de infusiones herbales. Por ejemplo, la infusión de hinojo (Foeniculum vulgare) tiene cantidades importantes de estragol 44, el cual se ha demostrado que es genotóxico y carcinogénico 47. El anís de estrella o anís estrellado (Illicium verum Hooker filius) es un producto también peligroso para los niños 48, pues se han identificado casos de niños, que, tras la ingesta de infusiones de anís de estrella, presentaron reacciones neurológicas adversas 49. Si se mezcla con el anís de estrella japonés (Illicium anisatum Siebold) aumenta su toxicidad 48. El anetol es un componente neurotóxico 50 abundante en el anís estrellado 48 y que puede ser secretado en la leche materna 51. Se reportan dos casos de lactantes intoxicados con síntomas de letargia al beber sus madres grandes cantidades (un promedio de 2 litros diarios) de una infusión con mezclas de hierbas que contenían hinojo y anís, atribuyéndose la intoxicación al efecto del atenol 52. Sin embargo, aún sigue siendo limitada la información sobre la seguridad de la ingesta de productos herbales durante la lactancia 53.
Excesos en el consumo de cafeína también deben ser considerados. En cuanto a los efectos en el lactante, como consecuencia a la exposición a la cafeína a través de la leche materna, se reporta irritabilidad, patrones pobres de sueño y una excreción lenta de la sustancia 43. Se ha reportado exclusión de mujeres donantes en los bancos de leche, por medio de cuestionarios, si tienen un consumo de cafeína superior a 400 mg diarios dada la fragilidad de los neonatos prematuros 46. No obstante, no hay claridad si los cuestionarios utilizados por algunos bancos de leche humana permiten detectar adecuadamente el consumo de cafeína. Un estudio encontró que 63% de las donantes tenían cafeína en su leche a pesar de haber reportado que no habían ingerido bebidas cafeinadas 30.
El efecto de la ingesta de suplementos dietéticos debe ser considerado como un peligro químico potencial. La suplementación con hierro y vitaminas de las mujeres que amamantan en general es segura, mientras que no se superen las cantidades diarias recomendadas 45. Sin embargo, la información disponible es escasa y no permite determinar si el consumo de otros suplementos dietéticos puede comprometer la inocuidad de la leche humana 45,46. Por ejemplo, el L-triptófano se ha asociado con miositis eosinofílica 45, por lo que resulta de importancia la identificación de los tipos de suplementos dietéticos utilizados por las mujeres donantes.
Un alérgeno puede describirse como una sustancia, proteica o no proteica, capaz de inducir una alergia o hipersensibilidad específica 54. Los alérgenos presentes en la leche materna a través de la dieta de la madre pueden resultar de interés. Informes de casos clínicos indican síntomas atópicos en los lactantes por proteínas de la dieta transferidas a la leche materna 55. Se ha detectado la presencia de alérgenos en la leche humana, como maní, huevo y leche de vaca 54,56, no obstante, excluir alérgenos de la dieta de la madre no se considera una medida preventiva efectiva ante la manifestación de reacciones alérgicas en los infantes 54. Existen diferentes hipótesis sobre el efecto de la presencia de alérgenos en la leche humana. En algunos estudios y revisiones se menciona que la exposición inicial con dosis bajas de alérgenos a través de la leche materna podría promover la tolerancia a los alérgenos en lugar de desarrollar manifestaciones alérgicas, por lo que se recomienda la exclusión de alérgenos de la dieta de la madre sólo en aquellos casos en que se ha demostrado una alergia alimentaria en el infante 54,55,56.
Las micotoxinas son metabolitos secundarios carcinogénicos de los hongos, las cuales pueden estar presentes en leche humana debido a la dieta de la madre y es la forma de exposición única a estos compuestos durante los primeros 6 meses de vida. Las micotoxinas encontradas en leche humana (Tabla II) se relacionan además con retrasos en el crecimiento de niños 57,58,59,60,61,62.
Las investigaciones sobre la presencia de micotoxinas en leche humana y sus efectos en la salud indican que es un peligro a considerar. Se han encontrado ingestas estimadas que superan los límites máximos tolerables de ingesta diaria (PMTDI por sus siglas en inglés) para Aflatoxina M1 en infantes debido al consumo de leche materna, siendo la dieta de la madre la principal causa, al encontrar una relación significativa con el consumo de pan 63. La preocupación en este caso, por lo tanto, sobrepasa el trabajo en BLH y se extiende a la industria alimentaria y su control en productos alimenticios (como un correcto etiquetado, implementación de planes de control de alérgenos que incluyan capacitación para prevenir el contacto cruzado).
Si bien se ha evidenciado que la exposición a aflatoxinas en Europa es despreciable, estudios demuestran que en África u Oriente Medio puede alcanzar niveles críticos 64, por lo que se debe valorar el riesgo en el contexto específico de cada BLH y su población.
Los contaminantes ambientales como mercurio, dioxinas y bifenilos policlorados (BPCs) también son consideraros peligros químicos de preocupación en leche materna pues son ingeridos en los alimentos y almacenados en el tejido graso y pueden ser secretados en la leche materna. No obstante, se requieren más estudios sobre su presencia en la leche humana donada y su posible efecto en la salud de los neonatos 44. Los contaminantes ambientales que más se han estudiado en leche humana pertenecen a un grupo denominado sustancias químicas persistentes, bioacumulativas y tóxicas (PBT por sus siglas en inglés). Los PBT incluyen varios plaguicidas organoclorados, bifenilos policlorados, dioxinas y furanos, y éteres de difenilo polibromados. Se han detectado estos químicos en la leche humana de poblaciones de todo el mundo, lo cual se asocia con la tendencia lipofílica y persistente de estas sustancias y el alto contenido de lípidos en la leche humana. Las poblaciones donde se asocian niveles más altos de las PBT en leche humana, son aquellas con consumo abundante de pescado y mamíferos marinos obtenidos localmente de aguas contaminadas 65.
Por su parte, los peligros químicos derivados por contacto directo de la leche materna están asociados con prácticas no adecuadas de limpieza, desinfección y almacenamiento del fluido. No es recomendable, por ejemplo, desinfectar los utensilios para la extracción y almacenamiento de la leche materna con sustancias químicas, por el riesgo de exposición del infante a residuos de estas sustancias 66. Además, los neonatos prematuros podrían tener efectos adversos en el desarrollo de su microbiota y en la piel, si son expuestos a residuales de desinfectantes o detergentes provenientes de los utensilios utilizados para su alimentación, sobre todo si tienen una exposición prolongada 67.
Para el almacenamiento de la leche humana, existe poca evidencia sobre la seguridad química y el efecto en la salud de los infantes por el uso de contenedores plásticos grado no alimentario 66. Los recipientes para muestra biológicas, por ejemplo, no se recomiendan para el almacenamiento de leche humana ya que no fueron diseñados para este fin y por tanto el fabricante no tiene responsabilidad legal para asegurar que su uso es químicamente seguro para los infantes 68. En el protocolo N°8 de la Academia de Medicina de Lactancia Materna (ABM por sus siglas en inglés), se recomienda evitar el uso de recipientes fabricados con bisfenol A, debido a la evidencia existente de sus efectos adversos como disruptor endocrino 66. Además, se ha detectado su presencia en la leche humana 69. Se recomienda cautela con los recipientes de bisfenol S, por potenciales efectos tóxicos, que aún no están claramente definidos en la literatura 66.
Se desconoce el daño esperado para un neonato que recibe una unidad de Leche Humana de Donante Pasteurizada (LHDP) en BLH en los que se mezcla la leche humana proveniente de diferentes donantes y lotes 46, ya que dependerá de la sustancia, la concentración de la sustancia, el peso y la salud del infante receptor. En general, es probable que el riesgo para un neonato que recibe LHDP sea menor que para uno que recibe leche materna contaminada con la misma sustancia tóxica, ya que es probable que la LHDP que reciba el neonato con el tiempo provenga de múltiples lotes (y de diferentes donantes) reduciendo así la exposición total a la sustancia. También se esperaría que la exposición a las sustancias tóxicas se redujera mediante la mezcla de varias unidades de LHDP. No obstante, es importante considerar los riesgos y no subestimarlos ante la posibilidad de dilución de la sustancia por la mezcla de lotes.
Para peligros físicos particularmente, no se logró identificar ningún caso clínico de un paciente afectado en BLH. Sin embargo, tomando como base la definición de peligro y lo que plantea el FDA para cuerpos extraños en alimentos, un tamaño menor a 7 mm puede causar daño en infantes, al ser un tamaño no detectable al ojo humano que al ser consumido puede atorarse o causar daño a órganos 70.
En un entorno hospitalario donde algunos neonatos son intubados, se podría tomar como referencia el diámetro del tubo para establecer las dimensiones de los objetos foráneos que se consideren peligros físicos, el cual va de 2,5 mm (en neonatos de menos de 1000 g, <28 semanas de edad gestacional) a 4,0 mm (en neonatos de más de 3000 g, >38 semanas de edad gestacional) 71.
Las guías que hacen referencia a peligros en leche humana, plantean la importancia de capacitar a las madres para revisar previamente los contenedores que se utilizarán y evitar usar los que se encuentren astillados o rotos, sin embargo, el riesgo en estas guías es considerado bajo o medio y se gestiona por medio de las BPM 14,31.
La presencia de material extraño en BLH, donde se dirige la leche humana a poblaciones susceptibles, debe ser contemplada y se deben establecer medidas de control en el plan HACCP si se considera significativa 21. Se hace referencia especialmente a material duro o afilado, que pueda provocar lesiones o suponer riesgo de asfixia, como plástico, vidrio y fragmentos de metal 14,19,21,31, cabe destacar que el cabello humano, las pelusas, el cabello de animales e insectos no se clasifican como peligro físico, al no ser compatible con la definición 19 y objetos extraños como piedras o joyería no se consideran peligrosos al controlarse mediante las BPM. Como se observa en la Figura 1, para este tipo de peligros la consideración directa debe estar relacionada con el tipo de envase que se usa en el BLH y el tipo de manipulación que se le da al fluido, así como las operaciones en las que puede dañarse el envase.
Conclusiones
Se encuentra evidencia sobre la presencia de peligros microbiológicos y químicos en leche humana, pudiéndose dar transmisión vertical en ambos casos. La contaminación con peligros físicos se daría posterior a la extracción de la leche materna y se relaciona con el tipo de envase que se utiliza. Es necesario prestar atención a la alimentación de la madre, al uso de medicamentos, drogas, suplementos y al consumo de hierbas, especias y algunos alimentos al existir evidencia de su paso a la leche materna y efectos tóxicos potenciales en lactantes. Se requiere más investigación en temas relacionados con micotoxinas en leche materna en distintos países del mundo.
