Prematurez. Resultados perinatales

Drs. Pedro Faneite, Clara Rivera, Rosanna Amato, Josmery Faneite, Ender Urdaneta, Fátima Rodríguez

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Adolfo Prince Lara”, Puerto Cabello, Estado Carabobo. Unidad de Perinatología. Departamento Clínico Integral de la Costa, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo

RESUMEN

Objetivo: Estudiar el parto prematuro, sus condiciones obstétricas, describir el estado neonatal y su morbimortalidad Ambiente: Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Adolfo Prince Lara”, Puerto Cabello, Estado Carabobo.

Métodos: Estudio descriptivo retrospectivo epidemiológico analítico de 412 prematuros sucedidos durante el período de 2003-2005. Hubo 7 940 nacidos vivos en el lapso, lo que significa incidencia de 5,18 %.

Resultados: La patología actual predominante fue el trabajo de parto prematuro 32,43 % (131/404), amenaza de parto prematuro 21,79 % (88/404), la rotura prematura de membrana 15,60 % (63/404), hipertensión inducida por el embarazo (10,89 %) (44/404). El 59,65 % son multigestas (241/404), con 59,9 % (242/404) edad de embarazo entre 31 y 36 semanas, y 66,09 % (267/404) parto vaginal. Los neonatos fueron femeninos 50,49 % (208/412), de peso entre 2 000 y 2 499 g 33,01 % (136/412) y tallas 45-49 cm 37,86 % (156/412); tuvieron índice Apgar 6 o menos 84,12 % (265/315). La morbilidad global fue 26,45 % (109/412), y la mortalidad perinatal global 40,05 % (165/412), la mortalidad fetal 23,54 % (97/412), mortalidad neonatal 16,5 % (68/412), fue determinante el síndrome de dificultad respiratoria y sepsis.

Conclusión: La prematurez se revela aún con elevadas cifras de morbimortalidad perinatal, aportada principalmente por deficiencias respiratorias y la sepsis. Todo señala a acentuar los programas preventivos y mejorar la atención neonatal. La debemos mantener dentro de nuestras líneas prioritarias de investigación.

Palabras clave: Prematurez. Epidemiología. Resultados perinatales. Morbimortalidad.

SUMMARY

Objective: To study the preterm birth, its obstetric conditions, as well as to describe the neonatal state and its morbidity-mortality.

Setting: Department of Obstetrics and Gynecology, Hospital” Dr. Adolfo Prince Lara, Puerto Cabello, Estado Carabobo.

Methods: A retrospective and descriptive epidemiological analytical study of 412 premature newborns, during 2003-2005 period. 7940 were born alive in this two year period, which means an incidence of 5.18 %.

Results: The actual predominant pathology was the premature labor 32.43 % (131/404), threat of premature labor 21.79 % (88/404), the premature membrane rupture 15.60 % (63/404), pregnancy induced hypertension 10.89 % (44/404). The 59.65 % have had previous pregnancies (241/404), with 59.9 % (242/404) with 31 and 36 weeks getstion, and 66.09 % (267/404) vaginal delivery. The newborn were female 50.49 % (208/412), weight between 2000 and 2499 g 33.01 % (136/412), height 45-49 cm 37.86 % (156/412); Apgar index 6 or less 84.12 % (265/315). The global morbidity was 26.45 % (109/ 412), and global perinatal mortality 40.05 % (165/412), fetal mortality 23.54 % (97/412), neonatal mortality 16.5 % (68/412), respiratory distress syndrome and sepsis were determining factors.

Conclusion: Prematurity still reveals a high rate of perinatal morbidity-mortality, contributed mainly by the respiratory distress syndrome and sepsis. Everything confirms that the improvement of preventive programs and neonatal care is essential. It must be considered a high priority in our investigations.

Key words. Prematurity. Epidemiology. Perinatal results. Morbidity-mortality.

INTRODUCCIÓN

La principal causa de mortalidad neonatal está relacionada con la prematurez, además contribuye con una parte considerable de la morbilidad a corto y largo plazo, esto es más grave si tomamos en cuenta los elevados costes familiares, sociales y asistencia médica. El parto de pretérmino espontáneo es responsable de más de un 50 % de los nacimientos de pretérmino, y su etiología así como su manejo, sigue siendo causa de discusión (1,2).

Los esfuerzos para prevenir y detener el parto de pretérmino en general no han mostrado ser efectivos, pero se ha logrado adelantos importantes en el manejo del neonato, en particular en aquellos orientados a prevenir complicaciones: uso de corticosteroides antenatales, administración materna de antibióticos para prevenir la sepsis neonatal por el estreptococo B, y medidas tendientes a evitar el traumatismo del parto (1,2).

En Venezuela, pediatras y obstetras han estado atentos a esta seria problemática, la cual ha sido estudiada en sus diversos aspectos publicando sus experiencias (3-15).

En nuestra región hemos analizado la mortalidad perinatal a través de 30 años (16), en ella se evidencia una tendencia al incremento. Al evaluar la mortalidad neonatal nos reveló que la prematurez tiene factor predominante (17,18). Los factores epidemiológicos del parto prematuro fueron estudiados para el lapso 1991-1993 (19) y posteriormente revisamos otra serie 1995-1999 con resultados similares (20). Más recientemente revisamos su relación con la infección urinaria (21).

Se han implementado esfuerzos para mejorar su atención a nivel nacional y regional, pero los indicadores se mantienen en niveles preocupantes.

Motivados por esta nada satisfactoria realidad decidimos realizar un nuevo estudio enfatizando los resultados perinatales, y confrontarlos con nuestra realidad.

MÉTODOS

Estudiamos a todas las pacientes que acudieron al hospital embarazadas y que cuyo parto fue diagnosticado como prematuro. El lapso de esta revisión es 2003-2005. Totalizan 404 gestantes, con 412 neonatos prematuros, incluyendo a 8 gemelares.

Esta investigación tiene el carácter retrospectivo, descriptivo epidemiológico, analítico de las historiasde las pacientes que han tenido parto menor a las 37 semanas de embarazo.

Se procedió a un análisis de sus historias clínicas obteniéndose los datos maternos siguientes:

procedencia, estado, estado civil, edad materna, control prenatal, antecedentes familiares y personales. De una manera específica de acuerdo con los resultados perinatales se recabó: la patología actual, situación obstétrica (gestación, edad de embarazo, tipo de parto), estado neonatal (sexo, peso, talla, índice Apgar) y la morbi-mortalidad.

Con los datos elaboramos las fichas respectivas y luego confeccionamos los cuadros de distribución de frecuencia para el análisis descriptivo correspondiente.

Características de la población estudiada Las pacientes proceden 45,81 % (177/404) de barrios y 22,03 % (89/404) medio rural; 89,36 % 361/404) viven en el Estado Carabobo, 53,27 % (212/404) solteras; 17,08 % (69/404) de 19 años o menos, y 53,11 % (162/305) no controló el embarazo.

En antecedentes familiares destacó la hipertensión arterial 41,10 % (150/365), diabetes 27,12 % (99/ 365); en antecedentes personales cesárea previa 27,59 % (48/174), aborto 25,86 % (45/174), hipertensión 8,05 % (14/174) y prematurez 6,32 % (11/174).

RESULTADOS

Hubo 7 940 nacidos vivos en el lapso, lo que significó incidencia de 5,18 % (412/7940).

El Cuadro 1 muestra la situación obstétrica. En la patología actual destacó trabajo de parto prematuro 32,44 % (131/404), amenaza de parto prematuro 21,78 % (88/404), la rotura prematura de membrana 15,60 % (63/404), y patología hipertensiva: toxemia e hipertensión arterial crónica 10,89 % (44/404). La mayoría fueron multigestas 59,65 % (241/404) del grupo II a VII, con 59,9 % (242/404) edad de embarazo entre 31 y 36 semanas, y 66,09 % (267/ 404) parto vaginal.

Cuadro 1

El estado neonatal de los recién nacidos se plasma en el Cuadro 2. El sexo femenino tuvo discreta prevalencia 50,49 % (208/412), de peso entre 2 000 y 2 499 g 33,01 % (136/412) y tallas 45-49 cm 37,86 % (156/412). En el índice Apgar hubo 15,61 % (49/ 315) que nacieron vigorosos, 73,25 % (230/315) con mediana depresión y 11,15 (35/315) con severa.

Cuadro 2

El Cuadro 3 resume la morbi-mortalidad neonatal.

De 404 historias hubo 8 gemelares para un total de 412 recién nacidos; sin morbilidad 138, con morbilidad 109, muertes neonatales 68, mortinatos 97.

Cuadro 3

Esto nos revela una morbilidad global de 26,45 % (109/ 412), donde el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) fue el principal responsable con 33,94 % (37/109) y sepsis 25,70 (28/109). La mortalidad perinatal global fue 40,05 % (165/ 2412), la fetal aportó 23,54 % (97/ 412) y la muerte neonatal aportó 16,50 % (68/ 412); en esta última fue determinante el síndrome de dificultad respiratoria y la sepsis.

DISCUSIÓN

La Organización Mundial de la Salud define como pretérmino a aquel nacimiento de más de 20 semanas y menos de 37. La tasa de prematurez en Estados Unidos es de 11 %, mientras que en Europa varía entre 5 % a 7 %. A pesar de los avances en la atención obstétrica, estas cifras no han disminuido en los últimos 40 años (1,2). De hecho, en algunos países industrializados han aumentado levemente.

La prematurez sigue siendo la principal causa de morbimortalidad neonatal en los países desarrollados, y es responsable del 60 % a 80 % de las muertes neonatales de los recién nacidos sin malformaciones. Como el riesgo de morbimortalidad en los nacimientos cercanos al término es baja, la mayor atención está focalizada en el parto pretérmino temprano (menor de 32 semanas). Si bien los nacimientos en este grupo representan el 1 % al 2 % de todos los partos, ellos son responsables de cerca del 50 % de la morbilidad neurológica a largo plazo y del 60 % de la mortalidad neonatal (23).

Este trabajo es el tercero que realizamos en el hospital porteño donde discutimos la situación de la prematurez y abarca el trienio 2003-2005. Tratamos de mantener una vigilancia continua para conocer la evolución de esta seria problemática.

Las características maternas de la población encontrada prácticamente son las mismas de las series anteriores de los años 1991-1993 (19) y la de 1995-1999 (20). Pudiéramos decir que las deficiencias de consolidación familiar revelada por la soltería y edad joven, debilidades socioeconómicas, relacionadas con su residencia en barrios, escasa motivación al control prenatal son hallazgos iterativos; además de los antecedentes de la hipertensión y la diabetes, hacen un telón de fondo donde descansa este ente tan dañino. En todo esto se hacen evidentes los factores extraños al sector salud, donde un trabajo integral de educación, motivación, ataque a la pobreza y elevación del nivel de vida puede contribuir a obtener resultados más favorables.

En relación con la incidencia encontrada de 5 %, es cercana a la referida por otros autores (1,2), y en particular a la global latinoamericana del 8 % del

Centro Latinoamericano de Perinatología de Uruguay (24). Es probable que la cifra real sea superior derivada las deficiencias conocidas de la población que atendemos y el estado sanitario; además del conocido sub-registro que acompaña a las investigaciones clínicas en nuestros medios.

Énfasis especial queremos hacer en los resultados perinatales, pues es aquí donde la enfermedad muestra con toda crudeza su efecto deletéreo noeonatal. La patología materna que la obliga a consultar y su hospitalización está representada por los dos escalones previos al parto prematuro:

amenaza de parto y trabajo de parto prematuro, en tercer término aparece un acompañante a esta nefasta nosología: rotura prematura de membranas, y como si fuera poco la patología hipertensiva: toxemia e hipertensión arterial crónica; todas engloban cerca del 80 % de las causas. Estamos ante la evolución e historia clínica antenatal de la prematurez. Hasta el presente la enfermedad mantiene su primacía por desconocerse su etiología y que el tratamiento sintomático no ha dado suficiente resultado para afrontarla adecuadamente. Ciertamente, se han hecho avances en el conocimiento del proceso patogénico, pero esta intrincada entidad se adentra inclusive en el complejo terreno de la genética (23,25).

Las madres que sufrieron estos ataques deletéreos, resultó que seis de cada diez casos, eran multigestas, en ellas el impacto de los embarazos previos pudo haber dejado algún tipo de mella o base para la prematurez; esta alta proporción es la misma para la edad de gestación entre 31-36 semanas, pero fue resuelto por cesárea en uno de cada tres embarazadas; todas estas cifras están por encima de los hallazgos de las últimas revisiones del tema en la localidad (19,20).

Los neonatos femeninos prevalecieron discretamente con peso de 2 000 a 2 499 g y tallas 45-49 cm, esto estuvo cercano a las revisiones previas (19,20).

Los que nos preocupa es que nacieron con algún grado de depresión casi las tres cuartas partes de los recién nacidos, situación más grave que le revisión anterior donde se reportó en la mitad (20). Esta alta proporción tiene su explicación parcialmente en la inmadures neurológica y pulmonar, propias de los prematuros, pero por otra parte, nos indica que hay que propiciar una mejor atención perinatal si deseamos una atención de calidad (26).

El análisis de la morbilidad mostró que una cuarta parte de los prematuros tuvo algún daño, estando representada por dificultad respiratoria en un tercio de los casos y por la sepsis en un cuarto. Es decir, que más de la mitad de la morbilidad se le debe a estas dos patologías, siendo ellas los enemigos a vencer en la lucha neonatal que beneficiaría a los pretérminos; esta aseveración tiene importancia vital porque los valores mencionados son mayores a la publicación anterior (20).

La mortalidad perinatal alcanzó a cuatro de cada diez prematuros, valor mayor al estudio previo (29,89 %) (20). Esta mortalidad tiene su componente fetal y neonatal; en esta última el síndrome de dificultad respiratoria participó en primer término y la sepsis en segundo, o su combinación, fueron responsable de siete de cada diez muertes neonatales.

Estos hallazgos de entidades letales son los mismos de la morbilidad, lo que refuerza y orienta con precisión hacia donde deben dirigirse los esfuerzos de atención del prematuro (27).

Queremos dejar claro que los resultados perinatales de este trabajo se limitan al seguimiento del neonato desde su nacimiento a la estancia hospitalaria. Los daños y secuelas a mediano y largo plazo no los incluimos.

Hay importantes publicaciones que revisan las secuelas, existe un trabajo notorio de Hack y col.

(28), quien hace un seguimiento longitudinal de 242 neonatos prematuros en 20 años; empleando grupo control, encontró diferencias significativas en casi todas las variables analizadas, entre ellas las neurológicas: parálisis cerebral, daños oculares, auditivos y cognitivas; secuelas de educación:

aprendizaje, fracaso escolar, coste económico; en la edad adulta limitaciones de educación, coeficiente intelectual, rendimiento académico, enfermedades, neurosensoriales. Otro trabajo de interés sobre este aspecto es el realizado por York y col. (29), analiza catorce trabajos de diversos países que engloban 3 768 recién nacidos menor de 1 500 g, a los cuales le hicieron seguimiento hasta la edad escolar, encontraron que por lo menos un tercio presentó algún tipo de secuela neurosensorial o del desarrollo.

Mención enfática merecen los elevados costes neonatales (30). Entre ellos se menciona el coste familiar (duelo, psicológico, adaptación, hogar, crisis familiar); coste económico (hospitalario y familiar) y a largo plazo (servicios de salud, educación, servicios sociales, familiares).

Concluimos señalando que la prematurez se revela aún con elevadas cifras de morbimortalidad perinatal aportada principalmente por deficiencias respiratorias y la sepsis. Todo señala a acentuar los programas preventivos y mejorar la atención neonatal.

La debemos mantener dentro de nuestras líneas de investigación prioritarias.

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Dirección:

Dr. Pedro Faneite

Urbanización Rancho Grande, Calle 45, Cruce Av.

Bolívar. Puerto Cabello, Estado Carabobo.

Correo electrónico: faneitep@cantv.net.

II Taller latinoamericano de derechos sexuales y reproductivos

Dra. Leonor Zapata

En Santo Domingo, República Dominicana, los días 14 y 15 de mayo de 2005; se realizó el II taller precongreso sobre derechos sexuales y reproductivos de FLASOG, con la participación conjunta de los Comités de Derechos Sexuales y Reproductivos y de Reducción de la Mortalidad Materna y Perinatal.

El taller revisó la situación de los principales derechos sexuales y reproductivos definidos en el primer taller y aprobados por la asamblea de FLASOG, en octubre de 2002, en Santa Cruz de la Sierra, Bolivia y por los acuerdos sobre mortalidad materna aprobados en Guatemala, en marzo de 2004.

Se discutió también la forma como FLASOG y cada una de las sociedades miembro pueden contribuir en la promoción de estos derechos.

El programa del taller se cumplió totalmente, con la participación de 72 delegados de todos los países de la región, incluyendo los representantes de las sociedades en ambos comités y numerosos presidentes de las mismas.

Después de las presentaciones sobre los temas, los participantes en el taller se dividieron en 4 grupos de trabajo; que realizaron sus respectivos informes que fueron presentados al inicio de la mañana del segundo día y discutidos ampliamente por todos. Estos informes fueron revisados durante una hora, presentados y discutidos nuevamente, hasta llegar a un consenso.

Algunas de las consideraciones, conclusiones y recomendaciones de los grupos fueron coincidentes y más generales. Presentamos inicialmente estos aspectos generales que se aplican a todos los derechos incluidos en el temario.

CONSIDERACIONES GENERALES

Que las mujeres de la región tengan acceso a salud reproductiva y a los servicios que la protejan es un derecho amparado desde el año 1948, cuando la Organización de las Naciones Unidas formuló la “Declaración Universal de los Derechos Humanos”, suscrita por la mayor parte de los gobiernos del mundo. Esta declaración es un instrumento que protege a las personas y defiende la dignidad del ser humano en su dimensión individual y social. El derecho de las personas a la salud, como un derecho humano, aparece en la carta constitutiva de la Organización Mundial de la Salud, del año 1946.

El derecho a la salud está relacionado con el desarrollo humano e impone al Estado la obligación de respetar, proteger y facilitar su ejercicio, haciendo que las instituciones y programas de salud estén disponibles, accesibles, sean de calidad, adaptados culturalmente, y que procuren además actuar sobre otros determinantes, como son la alimentación, vivienda y saneamiento.

En ese sentido, es fundamental respetar la autodeterminación tanto de los hombres como de las mujeres, en lo que se refiere a todos sus derechos sexuales y reproductivos. Ello está consignado en diferentes instrumentos internacionales como son la Primera Conferencia Internacional sobre Derechos Humanos celebrada en Teherán, 1968; Conferencia de Población de Bucarest, 1974; Convención de la Mujer, México, 1979; Conferencia Internacional sobre Población, México, 1984; Conferencia de las Naciones Unidas sobre Medio Ambiente y Desarrollo, Río de Janeiro, 1992; Conferencia Mundial de Derechos Humanos, Viena, 1993; Conferencia Internacional de Población y Desarrollo, El Cairo, 1994; Conferencia Mundial de la Mujer, Beijing, 1995; Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional (Tratado de Roma), 1998.

Recomendaciones generales

Las sociedades de obstetricia y ginecología deben adquirir el compromiso de contribuir a lograr que en cada uno de los países se reconozca la salud reproductiva como un derecho humano de la mujer y se elimine cualquier forma de discriminación, a través de:

1. Influir sobre los gobiernos para que hagan efectivo el cumplimiento de las declaraciones y acuerdos internacionales.

2. Promover la importancia del ejercicio de los derechos humanos y específicamente, de los derechos sexuales y reproductivos en decisores/ as políticos, médicos/as generales, ginecólogos/ as, enfermeros/as, obstetrices o matronas, otros/ as profesionales y promotores/as relacionados con los cuidados de la salud reproductiva, los futuros/as trabajadores de salud y la opinión  pública, a través de: trabajo con ministerios de salud y educación así como articipación en talleres, seminarios, conferencias y entrevistas con medios de comunicación.

3. Proponer reformas en las legislaciones nacionales que obliguen al cumplimiento de esos acuerdos.

4. Hacer alianzas con otros actores de la sociedad civil en calidad de convocante y/o convocado.

5. Promover y participar activamente en la difusión de los derechos sexuales y reproductivos y su inclusión en la agenda pública de los países.

Conclusiones y recomendaciones específicas para cada derecho

1. Derecho a una vida sexual satisfactoria libre de violencia y de riesgo de embarazarse o adquirir enfermedades.

El grupo 1, que tuvo como coordinadora la Dra. Marina Padilla de Gil como relatora, la Dra. Miriam Gardene Bethancourt y como facilitadota a la Dra. Diana Galimberti, tuvo la tarea de proponer un protocolo de detección y atención integral a la mujer que sufre violencia sexual.

El grupo presentó las siguientes conclusiones y recomendaciones, aprobadas por consenso de todos los participantes en el taller.

Conclusiones

La mujer que sufre violencia sexual tiene necesidades de: apoyo emocional, prevención del embarazo, prevención de infecciones, tratamiento de trauma físico, social y legal y asistencia a largo plazo.

Se definió la atención que deberían recibir las mujeres en los servicios para atender cada una de estas necesidades, lo que se resume en las siguientes recomendaciones.

Recomendaciones sobre la atención a las mujeres que sufren violencia sexual

1. Los casos de violencia sexual se deben manejar como una urgencia médica. La atención debe ser de tipo integral, por un equipo multidisciplinario.

2. Adoptar un protocolo que incluya los elementos que se describen a continuación, identificando quién, cómo, cuándo y dónde se debe prestar la atención a cada una de las necesidades identificadas arriba.

3. La atención a mujeres, niñas, niños y adolescentes que sufren violencia sexual requiere la participación de otros sectores además, del sector salud, que debe coordinarse en forma de una red de atención, por lo menos a nivel municipal.

Además de sector salud, por lo menos la justicia, la policía y los servicios de asistencia social deben formar parte de esta red.

4. Para facilitar la atención inmediata de estos casos, se recomienda que cada servicio que atiende emergencias, debe tener permanentemente un kit con todos los medicamentos y materiales de consumo necesarios.

5. Crear un premio para las federaciones o sociedades que hayan alcanzado la meta de promover la implementación de programas y servicios funcionales de asistencia integral a víctimas de violencia sexual.

6. Que el comité de derechos sexuales y reproductivos de cada sociedad o federación nacional, en coordinación con su presidente/a, se involucre con los ministerios de salud, secretarías y ONG para la implementación funcional de los protocolos de abordaje integral de violencia sexual.

Recomendaciones a las sociedades de ginecología y obstetricia y los/las gineco-obstetras

1. Las sociedades de obstetricia y ginecología deben colaborar con los gobiernos y organizaciones no gubernamentales para crear protocolos de atención a la mujer, niñas, niños y adolescentes que sufren violencia sexual.

2. Sensibilizar y capacitar a los miembros de las federaciones y sociedades de ginecología y obstetricia, especialmente a quienes están a cargo de servicios hospitalarios de emergencia.

3. Establecer alianzas con los/las asociados/as que están en cargos administrativos, para que implementen en sus unidades, el servicio integral a víctimas de violencia sexual.

4. Establecer alianzas con las universidades y escuelas de medicina, para que se incluyan en los currículos de pregrado y posgrado, temas sobre violencia y género.

5. Difundir el marco ético aprobado por FIGO, entre sus asociados/as

2. Derecho a decidir sobre su propia fertilidad

El grupo 2, que tuvo como coordinador al Dr. Enrique Oyarzun l, como relator al Dr. Miguel Gutiérrez y como facilitadota la Dra. Ruth Graciela de León, tuvo la tarea de proponer estrategias para garantizar que las mujeres de los países de la región tengan fácil acceso a todos los métodos de regulación de la fertilidad.

El grupo presentó las siguientes recomendaciones, aprobadas por consenso de todos los participantes en el taller:

Recomendaciones sobre fácil acceso a todos los métodos de regulación de la fertilidad

1. Informar y difundir el conocimiento científico basado en evidencias acerca de todos los métodos de planificación familiar, incluyendo los de abstinencia periódica y la anticoncepción de emergencia (AE).

2. Fomentar la implementación de los programas de planificación familiar posparto y posaborto en las instituciones de salud.

3. Ejercer la vigilancia de los compromisos del Estado en relación al acceso y disponibilidad de todos los métodos de planificación familiar incluyendo la AE.

4. Destacar en las decisiones políticas la importancia costo beneficio, en términos de salud de las mujeres, de la utilización de los métodos de planificación familiar para la inclusión en el presupuesto de la nación.

5. Promover en la industria farmacéutica la responsabilidad social empresarial facilitando el acceso a los métodos anticonceptivos, incluyendo la AE, en los sectores de menores recursos.

6. Alentar en los países la formulación de AE en razón de la evidencia científica existente.

7. Promover la participación del varón en la orientación/consejería y uso de los métodos de planificación familiar, incluyendo la abstinencia periódica y conocimiento de la AE.

8. Promover en los currículos de pre y posgrado la incorporación de información basada en evidencia continua y actualizada sobre todos los métodos de planificación familiar, incluyendo AE.

9. Difundir las ventajas no anticonceptivas del uso correcto de los métodos, incluyendo la importancia de los de barrera en la prevención de las ITS/ VIH/ SIDA.

10.Difundir que la AE sólo es de utilidad cuando se utiliza en casos o situaciones de emergencia, y que su uso regular tiene alto grado de falla.

11.Estimular las investigaciones para conocer las reales necesidades de los/las usuarias de cada país y la capacidad de los servicios de PF.

12.Estimular a los medios de comunicación en la difusión de la importancia del uso de la información científica basada en evidencia sobre los métodos de planificación familiar, incluyendo la AE.

13.Utilizar la página web de la FLASOG y de cada sociedad, asociación o federación de cada país, en la difusión de la información científica basada en evidencia sobre los métodos de planificación familiar, incluyendo la AE.

14.Proponer y estimular la creación de una línea abierta de información telefónica las 24 horas del día para la AE, que debe servir también para dar informaciones a víctimas de violencia sexual y otros temas afines.

15.Participar en talleres o eventos organizados por las organizaciones de mujeres para capacitarlas en el uso correcto de los métodos de planificación familiar incluyendo los de abstinencia periódica y la AE.

3. Derecho a tener hijos sin correr riesgos injustificados de complicaciones y muerte.

El grupo 3, que tuvo como coordinador al Dr.Roberto Ahued Ahued, como relator al Dr. Edgar Iván Ortiz y como facilitador al Dr. Evelio Cabezas, tuvo la tarea de proponer qué pueden hacer las sociedades de obstetricia y ginecología para contribuir a la disminución de la mortalidad materna.

Este tema estuvo a cargo de los representantes de las sociedades de ginecología y obstetricia de la región en el comité de Reducción de la Mortalidad Materna y Perinatal de FLASOG que comenzó describiendo los acuerdos de la reunión de 2004 en Guatemala y revisó las acciones realizadas en los países de la región en cumplimiento de esos acuerdos.

(Ver: Faneite P. Rev Obstet Ginecol Venez. 2004;64:223-225).

Recomendaciones sobre reducción de la mortalidad materna

Considerando la situación alarmante todavía presente en la mayor parte de los países de la región se recomendó que la FLASOG y las sociedades o federaciones nacionales tomaran las siguientes acciones:

1. Promover el funcionamiento eficiente de comités de mortalidad materna. Las sociedades de obstetricia y ginecología deben contribuir con acciones orientadas a promover que los países que no tienen comités de mortalidad materna legislen en ese sentido. Promover entre sus asociados la creación de comités institucionales de mortalidad materna.

2. Intervenciones orientadas a la disminución del subregistro y unificación de criterios para identificación de casos.

3. Intervenciones para la unificación de la metodología de análisis de la muerte materna y para facilitar su participación activa en la propuesta de intervenciones y en la toma de decisiones.

4. Difundir las mejores prácticas en la atención preconcepcional, prenatal, durante el parto y puerperio, basadas en la evidencia y con énfasis en la atención primaria.

5. Colaborar en el diseño curricular de una cátedra sobre salud sexual y reproductiva, que se ofrecerá a las entidades formadoras de recursos humanos.

6. Promover un trato comprensivo y humano a las mujeres que se ven obligadas a practicarse un aborto, mediante una atención humanizada con calidad y calidez. Implementación de consejerías pre y posaborto, elaboración de códigos de ética que preserven el respeto a la paciente.

Recomendaciones para FLASOG

1. Fortalecer el comité de mortalidad materna y perinatal de FLASOG.

2. Elaborar un proyecto que permita la obtención de recursos de la cooperación internacional.

3. Formalizar alianzas con entidades que trabajan en el tema.

4. Velar por el cumplimiento de los compromisos regionales y subregionales.

5. Solicitar a los países que en la próxima reunión regional se presenten resultados de cada una de las experiencias en desarrollo.

4. Derecho a la interrupción del embarazo en los casos permitidos por la legislación de cada país

El grupo 4, que tuvo como coordinador al Dr. José Enrique Pons, como relatora a la Dra. Leonor Zapata y como facilitador al Dr. Luis Távara; tuvo la tarea de proponer de que forma las sociedades de ginecología y la FLASOG podían contribuir a asegurar que las mujeres con derecho a interrupción legal del embarazo tengan acceso a aborto seguro dentro de la ley.

Los participantes creyeron necesario dejar claramente establecido que las sociedades de obstetricia y ginecología afiliadas a FLASOG se declaran contrarias al aborto y a favor de todas las medidas que contribuyen a reducir su número y disminuir sus consecuencias, incluyendo las muertes maternas que resultan de complicaciones del aborto inseguro. Partiendo de esa premisa proponen las siguientes recomendaciones:

Recomendaciones sobre acceso a aborto seguro dentro de la ley

1. Las sociedades deben asegurar que las mujeres con derecho a interrupción legal del embarazo tengan acceso a la interrupción del embarazo (aborto) segura dentro de la ley, en los países y en las situaciones en que la ley lo permite.

2. En los casos de cáncer cérvico-uterino con indicación de histerectomía y embarazo tubario intacto, el médico tiene la obligación de actuar de inmediato para preservar la vida de la mujer.

3. En los casos en que el embarazo coloque en riesgo la vida de la mujer, deben considerarse como justificativas para su interrupción, toda condición clínica que implica riesgos de salud para la mujer tanto físicos como psicológicos que no garanticen una maternidad segura, previa individualización del caso por parte del equipo multidisciplinario que atiende a la mujer, y del consentimiento informado respectivo.

4. En los países en que la ley lo permite, las sociedades deben actuar con los gobiernos y otros actores sociales para establecer normas claras de procedimientos para practicar la interrupción del embarazo.

5. En los países en que la ley es más restrictiva, las sociedades deben actuar frente a los legisladores y hacedores de política para conseguir las modificaciones legales que protejan a los médicos que practican interrupción del embarazo para salvar la vida de sus pacientes. En este sentido, las sociedades de obstetricia y ginecología deben articular con la sociedad civil, por ejemplo, colegios de abogados, ONGs pro derechos a decisiones autónomas, poder judicial, poder legislativo y medios de comunicación entre otros, a fin de impulsar los cambios legales respectivos que garanticen la protección legal al personal de salud.

6. En pocos países las leyes permiten la interrupción del embarazo de un feto con malformaciones incompatibles con la vida extrauterina. Sin embargo, el médico no puede obligar a la mujer a continuar con un embarazo de esos fetos si no lo desea y debe ayudarla a anticipar el parto, considerando el riesgo a la salud física y mental de la mujer y la ausencia de beneficio para el feto de continuar el embarazo.

7. En los países en que la ley permite el aborto en casos de violación las sociedades deben actuar con los gobiernos y otros actores sociales para establecer normas claras de procedimientos para a la interrupción del embarazo.

8. Como la violación es un crimen raras veces posible de demostrar, no debe exigirse otras documentos más allá de la denuncia de la mujer. 9. Las sociedades de obstetricia y ginecología deben colaborar con los gobiernos para: establecer una definición clara sobre cuáles son las circunstancias en que la ley permite la interrupción del embarazo y difundir el marco legal y elaborar y difundir protocolos de atención estandarizados para el personal de salud.