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INTRODUCCIÓN
La colecistectomía laparoscópica (CL) se ha realizado de forma rutinaria desde 1989 y ahora se considera el tratamiento “estándar de oro” para los cálculos biliares sintomáticos y la colecistitis aguda. 1-3 Las ventajas demostradas en el postoperatorio de los pacientes colecistectomizados por vía laparoscópica frente a la tradicional técnica laparotómica ha llevado a que esta técnica se haya difundido ampliamente en la comunidad quirúrgica, presentando una rápida aceptación. 4
La cirugía ambulatoria (CA) es definida como aquellos procedimientos quirúrgicos electivos, en que la admisión, la cirugía y el alta del paciente ocurren el mismo día, requiere una cuidadosa selección de pacientes y cirugías.5
La rápida recuperación después de la CL y la mejora del manejo postoperatorio han llevado a una estancia hospitalaria progresivamente más corta. Sin embargo, los incentivos económicos y los avances anestésicos y médicos han animado a los profesionales sanitarios a explorar la opción de llevar a cabo una parte importante de estos procedimientos de forma ambulatoria.6 Aunque muchos estudios recientes demostraron que la colecistectomía laparoscópica como procedimiento de cirugía ambulatoria es segura y factible, así como rentable, no es universalmente aceptada y este concepto aún se debate en muchos países. Por estas razones, la CL ambulatoria se ha adoptado en los EE.UU. y en centros esporádicos del Reino Unido.1
Los defensores de la cirugía ambulatoria argumentan que el sangrado importante después de la colecistectomía laparoscópica es un evento raro y que la lesión de la vía biliar se detecta en el momento de la cirugía o no hasta varios días después. 7
MÉTODOS
Estudio comparativo prospectivo, no aleatorizado, la población estuvo conformada por 94 pacientes operados de colecistectomía laparoscópica por residentes de 3er año de cirugía general con la supervisión de un cirujano general adjunto, en el servicio de cirugía 1 del hospital Dr. Miguel Pérez Carreño en el periodo comprendido entre junio y octubre del 2023. El objetivo general fue determinar la factibilidad del manejo ambulatorio vs el manejo no ambulatorio de pacientes electivos, sometidos a colecistectomía laparoscópica por diagnóstico de litiasis vesicular. Tomamos en cuenta variables como edad, peso, talla, Índice de masa corporal (IMC), género, tiempo quirúrgico, horas de hospitalización postoperatoria y complicaciones estratificadas según Clavien Dindo y las comparamos entre ambos grupos. Se uso como criterio de inclusión: Pacientes entre 18 y 70 años de edad, con diagnóstico de litiasis vesicular, sin antecedentes quirúrgicos previos, los cuales firmaron consentimiento informado y se les realizó seguimiento mínimo de 1 mes postoperatorio. Criterios de exclusión: Pacientes embarazadas, diagnósticos distintos a litiasis vesicular, pacientes con comorbilidades, colecistectomía subtotal y conversión a cirugía abierta.
Todos los pacientes fueron intervenidos por vía laparoscópica, se excluyeron un total de 31 pacientes (22 por diagnóstico de colecistitis aguda, 6 por antecedentes quirúrgicos abdominales previos, 2 pacientes por procedimiento de colecistectomía subtotal laparoscópica y 1 paciente excluido por conversión a cirugía abierta), posteriormente se excluyeron 4 pacientes por fallas en el seguimiento. La muestra fue un total de 59 pacientes (Figura 1) a los cuales se les cumplió antibioticoterapia profiláctica con cefazolina 2gr 30min previo a la intervención quirúrgica, se realizó colecistectomía laparoscópica con insuflación de neumoperitoneo mediante técnica de Hasson a través de cicatriz umbilical con trocar de 12mm, trocar subxifoideo de 12mm, trocar de 5mm en región subcostal con línea medio clavicular y trocar de 5mm sub costal con línea axilar anterior, se realizó disección de ligamento hepatoduodenal, constatación de visión crítica de seguridad de Strasberg, ligadura de conducto cístico con 2 clip proximal y 1 clip distal de hemoclips (LT-300), ligadura de arteria cística con energía bipolar (Enseal), disección de vesícula de lecho hepático y retiro de pieza a través de trocar subxifoideo. Se cumplió analgesia postoperatoria con ketoprofeno 100mg cada 8 horas en todos los pacientes, se inició dieta líquida a tolerancia a las 2 horas del postoperatorio y se indicó deambulación temprana. En el grupo ambulatorio se indicó egreso médico antes de las 24 horas de hospitalización con estabilidad hemodinámica, tolerancia a la vía oral y deambulación efectiva. En el grupo no ambulatorio se mantuvo el paciente en hospitalización >24 horas garantizando tolerancia a la dieta completa y estabilidad hemodinámica. A ambos grupos se les realizó seguimiento durante un mínimo de un mes.
El análisis de datos se realizó utilizando Epiinfo 7™ así como el análisis estadístico, se calculó la media de las variables y se utilizó Bartlett’s chi square y valor de p para realizar comparaciones entre ambos grupos con punto de corte de p=<0,05 para variables estadísticamente significativas.
RESULTADOS
En lo que respecta a la distribución de edad y sexo, se registró una edad promedio de 51,63±13,56 años en el grupo no ambulatorio y 54,38±13,56 en el grupo ambulatorio con un valor de p= 0,67, sin diferencias estadísticas significativas. En relación al peso de los pacientes se registró una media de 69,49±12,89 kg y 76,92±9,02 kg en el grupo no ambulatorio y ambulatorio respectivamente con un valor de p= 0,06, en cuanto a la talla 1,63±0,10m en el grupo no ambulatorio y 1,65±0,07m en el grupo ambulatorio con un valor de p= 0,2. Se registro un IMC de 25,84±5,32 kg/m2 en el grupo no ambulatorio y 27,44±3,94 en el grupo ambulatorio con un valor de p de 0,12, sin diferencias estadísticas significativas en cuanto a los datos antropométricos de ambos grupos. (Tabla 1)
Tabla 1 Datos antropométricos
| Grupo | Convencional | Ambulatorio | Valor de P |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 51,63±13,56 | 54,38±13,56 | 0,67 |
| Peso (kg) | 69,49±12,89 | 76,92±9,02 | 0,06 |
| Talla (m) | 1,63±0,10 | 1,65±0,07 | 0,2 |
| IMC (kg/m2) | 25,84±5,32 | 27,44±3,94 | 0,12 |
En relación al género un 80,65% y 73,08% del sexo femenino en el grupo no ambulatorio y ambulatorio respectivamente (Tabla 2).
Tabla 2 Género
| Convencional | Ambulatorio | |
|---|---|---|
| Masculino | 6(19,35%) | 7(26,92%) |
| Femenino | 25(80,65%) | 19(73,08%) |
La media de tiempo quirúrgico en el grupo no ambulatorio fue de 60,67±13,58 minutos (min) y 51,81±12,21 min en el grupo ambulatorio sin diferencias estadísticas significativas entre ambos grupos (valor de p= 0,58). La estancia hospitalaria postoperatoria tuvo un promedio de 33,91±7,28 horas en el grupo no ambulatorio vs 10,38±2,02 horas en el grupo ambulatorio con valor de p= 0,000001, siendo una variable estadísticamente significativa. (Tabla 3)
Tabla 3 Tiempo de hospitalización (horas)/ tiempo quirúrgico (min)
| Grupo | No Ambulatorio | Ambulatorio | Valor de P |
|---|---|---|---|
| Tiempo de Hospitalización | 33,91±7,28 | 10,38±2,02 | 0,000001 |
| Tiempo quirúrgico | 60,67±13,58 | 51,81±12,21 | 0,58 |
En cuanto a las complicaciones registramos 2 pacientes que representan 6,06% en el grupo no ambulatorio y 1 paciente que representa 3,85% en el grupo ambulatorio con un valor de p= 0,27, sin diferencias estadísticamente significativas. (Tabla 4) Las 3 complicaciones registradas fueron infecciones de sitio quirúrgico superficial que ameritaron tratamiento médico (Grado II según Clavien Dindo). No hubo pacientes que acudieran a nuestro centro por consultas no planificadas, ni se registró reintervenciones.
DISCUSÍON
El estudio prospectivo aleatorizado de H Subirana et al reportó 71% de los pacientes de género femenino y 29% masculino, similar a los reportados en nuestra investigación con predominio del sexo femenino. También reportaron una edad media de 46,8 ± 11,5 años y una media de IMC de 27,5 ± 4 kg/m2, en cuanto al IMC reportaron cifras similares a las nuestras, también reportaron bajas cifras de dolor y complicaciones postoperatorias en ambos grupos, sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. 8
En el estudio observacional prospectivo de A Goulart et al, el tiempo medio del procedimiento fue de 58 min, con 2 admisiones no programadas. 9
El meta-análisis de K Gurusamy et al. reportó que los pacientes fueron dados de alta entre 4 y 8 h después de la cirugía en el grupo de casos ambulatorio, cifras inferiores a las nuestras con un promedio de 10,38 h.10
En relación a la morbimortalidad al igual que en diversos estudios como los reportados en el meta-análisis de K Gurusamy et al. no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos con una morbilidad global de 0,54 a 2,94% 10 inferiores a las reportadas en nuestra investigación con 6,06 y 3,85% en el grupo no ambulatorio y ambulatorio respectivamente. Carmona en 2008 reportó en un estudio prospectivo de 73 pacientes complicaciones en 3,53%. 11
La cirugía ambulatoria ha demostrado ser un enfoque seguro y aplicable que podría optimizar recursos en nuestra práctica diaria.
