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INTRODUCCIÓN
La obesidad es uno de los principales problemas médicos en todo el mundo. Se clasifica en las cinco categorías siguientes: Clase I la cual caracteriza un Índice de masa corporal (IMC) de 30 a 34,9 kg/m2, clase II un IMC de 35 a 39,9, clase III un IMC ≥ 40, clase IV un IMC de 50 a 59,9 y clase V un IMC ≥ 60.1 Un IMC elevado pasa a ser un importante factor de riesgo de enfermedades no transmisibles, destacando la hipertensión arterial, diabetes, enfermedades cardiovasculares, articulares, psiquiátricas y algunos tipos de cáncer, entre otros.2,3,4
La evidencia ha demostrado que los pacientes con obesidad clase IV tienden a ser más jóvenes, tienen mayor número de comorbilidades sobre todo pulmonares y cardiovasculares, mayor riesgo de complicaciones y mortalidad postoperatoria asi como tambien resultados postoperatorios inferiores a los pacientes con menor IMC.5
La elección del procedimiento de cirugía bariátrica más adecuado para el tratamiento de pacientes con obesidad clase IV plantea un desafío clínico significativo, basado en una evaluación individualizada de cada paciente, considerando factores como la composición corporal, las comorbilidades que puede estar presentando, la adherencia del paciente y las preferencias del cirujano.6,7,8
El Bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) con asa alimentaria (AAL) de 150 cm y asa biliopancreática (ABP) de 50 cm, es un procedimiento que ha demostrado ser eficaz en la pérdida de peso a largo plazo. El BGYR con AAL a 150 cm y ABP a 50 cm, es efectivo en la remisión de enfermedades relacionadas con la obesidad, como la diabetes tipo 2 y la hipertensión. Por su parte, el BGYR con AAL de 200 cm y ABP de 100 cm, implica un bypass intestinal más largo, lo que pudiera resultar en una mayor pérdida de peso y también ha demostrado ser efectivo en la remisión de enfermedades metabólicas, sin embargo, existe un mayor riesgo de déficits nutricionales. En este caso se requiere un monitoreo más riguroso y se han reportado más complicaciones quirúrgicas.9
En relación a la Gastrectomía vertical laparoscópica (GV) los pacientes tambien experimentan una pérdida de peso significativa y es eficaz en la remisión de enfermedades relacionadas con la obesidad. En comparación con los procedimientos de BGYR, la GV tiene menos riesgo de hipoabsorción de nutrientes y una menor morbimortalidad.10
Comparar estas opciones quirúrgicas podría ayudar a determinar cuál podría ser el procedimiento más efectivo para tratar pacientes con obesidad clase IV.
MATERIALES y MÉTODOS
El objetivo del estudio fue comparar tres técnicas: BGYR con AAL de 150 cm y ABP de 50 cm, el BGYR con AAL de 200 cm y ABP de 100 cm y la GV en pacientes con IMC > 50 Kg/m2 intervenidos entre 2010 y 2019. Se realizó un estudio comparativo, longitudinal y prospectivo el cual incluyó pacientes seleccionados de manera intencional no aleatoria. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con IMC > 50 Kg/m2, aprobados por el equipo multidisciplinario y que firmaran el consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron: IMC < 50 Kg/m2, operados de alguna cirugía distinta a las del estudio, con alguna contraindicación para cirugía bariátrica, que no desearan participar en el estudio o imposibilidad de seguimiento. El seguimiento mínimo requerido fue de 5 años dado por visitas a la consulta y/o contacto telefónico, controles antropométricos y de laboratorio trimestrales el primer año y anuales a partir del segundo año.
Se analizaron variables como edad, sexo, IMC, exceso de peso, la presencia de comorbilidades y el tipo más frecuente previo a la cirugía, así como peso nadir, IMC posterior a la cirugía, persistencia de alguna comorbilidad y el porcentaje de exceso de peso perdido (PEEP) luego de la cirugía. Toda la data fue reportada en una ficha de registro digital (hoja de cálculo) para su posterior presentación y análisis mediante las técnicas estadísticas descriptivas en tablas de contingencia y de medianas (rango) y las técnicas inferenciales no paramétricas, donde se compararon las mediana de los grupos en estudio a partir de la prueba no paramétrica de Kruskall Wallys y el IMC inicial con respecto al posterior a la cirugía mediante la prueba W de Mann Whitney. Se utilizó el procesador estadístico SPSS en su versión 18 (software libre), adoptándose como nivel de significancia estadística valores de p inferiores a 0,05 (p < 0,05).
RESULTADOS
En el lapso comprendido entre 2010 y 2019 se intervinieron en nuestra unidad 466 pacientes de los cuales 54 cumplieron con los criterios de inclusión. De estos, finalmente se incluyeron 42 pacientes en los cuales se logró seguimiento mínimo de 5 años (77,77%) (Figura 1).
Se registró una edad promedio de 38,83 ± 1,54 años, con una mediana de 40 años, una edad mínina de 18 años, una edad máxima de 61 años y un coeficiente de variación de 26% (serie homogénea entre sus datos). En su mayoría con 36 y 50 años (50% = 21 casos), del sexo femenino (66,67% = 28 casos) y con alguna comorbilidad (69,05% = 29 casos). La mayor mediana de edad fue registrada el grupo GV, sin diferencias estadísticamente significativas entre las medianas (p > 0,05). El sexo femenino predominó a nivel muestral (66,67%) siendo el mayor porcentaje el registrado en el grupo BGYR con AAL de 150 cm y ABP de 50 cm. (Tabla 1)
La prevalencia de comorbilidades fue 69,05% (29 casos), siendo mayor en los grupos BGYR con AAL de 150 cm y ABP de 50 cm (13/14 casos) y a GV (13/20 casos). Las comorbilidades más frecuentes fueron Hiperinsulinismo (20 casos), osteoarticular (15 casos) e hipertensión arterial (HTA) y dislipidemia con similar proporción (13 casos). (Tabla 1).
El promedio de peso inicial fue 147,31 ± 3,51 Kg con una mediana de 142,5 Kg, un peso minino de 110 Kg, un peso máximo de 210 Kg y un coeficiente de variación de 15% (serie homogénea entre sus datos). En cuanto a estatura se registró un promedio de 1,65 ± 0,02 m, con una mediana de 1,64 m, una estatura mínina de 1,48 m, una máxima de 1,87 m y un coeficiente de variación de 6% (serie homogénea entre sus datos). El promedio de IMC fue 53,52 ± 0,57 Kg/m2, con una mediana de 53,35 Kg/m2, un mínino de 44 Kg/m2, un máximo de 63,4 Kg/m2 y un coeficiente de variación de 7% (serie homogénea entre sus datos). El promedio de exceso de peso fue 86,74 ± 2,57 Kg, con una mediana de 83 Kg, un valor minino de 58 Kg, un valor máximo de 136 Kg y un coeficiente de variación de 19% (serie homogénea entre sus datos; Tabla 1)
Los pacientes sometidos a BGYR con AAL de 200 cm y ABP de 100 cm fueron los que registraron las mayores medianas en cuanto a peso inicial, talla, IMC y exceso de peso, sin embargo, la única diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de estudio fue el exceso de peso (p < 0,05). (Tabla 1)
Tabla 1 Comparación de los grupos a partir de las variables demográficas, comorbilidades e indicadores antropométricos
| BPG 150 - 50 | BPG 200 - 100 | GV | TOTAL | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | f | % | f | % | f | % | f | % |
| 18 - 35 | 6 | 42,86 | 4 | 50 | 5 | 25 | 15 | 35,71 |
| 36 - 50 | 7 | 50 | 3 | 37,5 | 11 | 55 | 21 | 50 |
| 51 - 65 | 1 | 7,14 | 1 | 12,5 | 4 | 20 | 6 | 14,29 |
| Mediana (rango) | 38 (27 - 51) | 35,5 (18 - 53) | 41,5 (18 - 61) | p = 0,3771 | ||||
| Sexo | f | % | f | % | f | % | f | % |
| Femenino | 11 | 78,57 | 5 | 62,5 | 12 | 60 | 28 | 66,67 |
| Masculino | 3 | 21,43 | 3 | 37,5 | 8 | 40 | 14 | 33,33 |
| Comorbilidades | f | % | f | % | f | % | f | % |
| Si | 13 | 92,86 | 3 | 37,5 | 13 | 65 | 29 | 69,05 |
| No | 1 | 7,14 | 5 | 62,5 | 7 | 35 | 13 | 30,95 |
| Total | 14 | 33,33 | 8 | 19,05 | 20 | 47,62 | 42 | 100 |
| Tipo de comorb. | f | % | f | % | f | % | f | % |
| Hiperinsulinismo | 9 | 64,29 | 2 | 25 | 9 | 45 | 20 | 47,62 |
| Osteo/articulares | 5 | 35,71 | 2 | 25 | 8 | 40 | 15 | 35,71 |
| HTA | 6 | 42,86 | 2 | 25 | 6 | 30 | 14 | 33,33 |
| Dislipidemia | 5 | 35,71 | 1 | 12,5 | 8 | 40 | 14 | 33,33 |
| RGE | 3 | 21,43 | 2 | 25 | 4 | 20 | 9 | 21,43 |
| DMT2 | 2 | 14,29 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 4,76 |
| SAHO | 1 | 7,14 | 0 | 0 | 1 | 5 | 2 | 4,76 |
| Antropometría | Mediana (rango) | Mediana (rango) | Mediana (rango) | p | ||||
| Peso inicial (Kg) | 133 (114 - 185) | 158 (138 - 210) | 143 (110 - 196) | 0,0511 | ||||
| Talla (m) | 1,59 (1,48 - 1,85) | 1,71 (1,52 - 1,82) | 1,66 (153 - 1,87) | 0,0685 | ||||
| IMC (Kg/m2) | 53,1 (50 - 57) | 55,4 (50 - 63,4) | 52,75 (50 - 60,5) | 0,1499 | ||||
| Exceso peso (Kg) | 78 (67 - 109) | 94,5 (83 - 136) | 82 (58 - 131) | 0,0168* | ||||
Fuente: Datos propios de la investigación.
*Denota diferencias estadísticamente significativas entre las medianas (p < 0,05)
Posterior a la cirugía, el peso promedio fue 92,95 ± 2,77 Kg, con una mediana de 90 Kg, un peso minino de 64 Kg, un peso máximo de 131 Kg y un coeficiente de variación de 19% (serie homogénea entre sus datos). Aunque el peso menor fue registrado en el grupo BGYR con AAL de 150 cm y ABP de 50 cm, tal diferencia no fue estadísticamente significativa entre los grupos (p > 0,05). Al comparar el peso inicial con respecto al posterior a la cirugía, todos los grupos de estudio demostraron una disminución estadísticamente significativa: BGYR con AAL de 150 cm y ABP de 50 cm (W = 5,0; p = 0,0000 < 0,05); BGYR con AAL de 200 cm y ABP de 100 cm (W = 0,0; p = 0,0009 < 0,05) y GV (W = 5,0; p = 0,0000 < 0,05). (Tabla 2)
Tabla 2 Resultados antropométricos postoperatorios y peso nadir expresado en medianas y rangos
| BPG 150 - 50 (n=14) | BPG 200 - 100 (n=8) | GV (n=20) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Peso (Kg) | 88 (68 - 128) | 94,5 (78 - 131) | 92,5 (64 - 130) | 0,4514 |
| IMC (Kg/m2) | 33,37 (27,94 - 40,54) | 34,60 (26,7 - 41,32) | 31,09 (22,95 - 47,75) | 0,8949 |
| Nadir (Kg) | 76 (63 - 98) | 85 (73 - 130) | 85,5 (42 - 128) | 0,2578 |
Fuente: Datos propios de la investigación.
Tabla 3 Análisis de la resolución postoperatoria de comorbilidades
| BPG 150 - 50 | BPG 200 - 100 | GV | Total | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Comorbilidades | f | % | p | f | % | p | f | % | p | f | % | p |
| Presente | 7 | 50 | 2 | 25 | 7 | 35 | 16 | 38,10 | ||||
| Resuelta | 7 | 50 | 1 | 6 | 75 | 0,0042 | 13 | 65 | 0,0466 | 26 | 61,90 | 0,4713 |
| Tipo | f | % | f | % | f | % | f | % | ||||
| Gastroesofag. | 3 | 21,43 | 1 | 12,5 | 1 | 5 | 5 | 31,25 | ||||
| Cardiovascular | 2 | 14,29 | 1 | 12,5 | 0 | 0 | 3 | 18,75 | ||||
| Osteoarticular | 1 | 7,14 | 0 | 0 | 1 | 5 | 2 | 12,50 | ||||
| Vascular | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 10 | 2 | 12,50 | ||||
| Dental | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 5 | 1 | 6,25 | ||||
| DMT2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 5 | 1 | 6,25 | ||||
| Oncológica | 1 | 7,14 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 6,25 | ||||
| Respiratoria | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 5 | 1 | 6,25 | ||||
Fuente: Datos propios de la investigación.
Tabla 4 Análisis del PEEP (porcentaje de exceso de peso perdido)
| BPG 150 - 50 | BPG 200 - 100 | GV | Total | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| PEEP (%) | f | % | f | % | f | % | f | % |
| ≤ 30 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 5 | 1 | 2,38 |
| 31 - 60 | 4 | 28,57 | 4 | 50 | 7 | 35 | 15 | 35,71 |
| > 60 | 10 | 71,43 | 4 | 50 | 12 | 60 | 26 | 61,90 |
| Mediana (rango) | 63 (36 - 79) | 64 (39 - 83) | 71,5 (14 - 94) | p = 0,7570 | ||||
Fuente: Datos propios de la investigación.
El IMC postoperatorio fue 33,89 ± 0,85 Kg/m2, con una mediana de 33,23 Kg/m2, un valor minino de 22,95 Kg/m2, un valor máximo de 47,75 Kg/m2 y un coeficiente de variación de 16% (serie homogénea entre sus datos). Aunque la menor mediana de IMC después de la cirugía fue registrada en el grupo GV, tal diferencia no fue estadísticamente significativa entre los grupos de estudio (p > 0,05). Cuando se comparó el IMC inicial con respecto al posterior a la cirugía, todos los grupos de estudio demostraron una disminución estadísticamente significativa: BGYR con AAL de 150 cm y ABP de 50 cm (W = 0,0; p = 0,0000 < 0,05); BGYR con AAL de 200 cm y ABP de 100 cm (W = 0,0; p = 0,0009 < 0,05); GV (W = 2,0; p = 0,0000 < 0,05). (Tabla 2)
El peso nadir registró un promedio de 84,28 ± 2,56 Kg, con una mediana de 84 Kg, un peso mínino de 42 Kg, un peso máximo de 130 Kg y un coeficiente de variación de 20% (serie homogénea entre sus datos), sin diferencias estadísticas significativas entre los grupos (p > 0,05). (Tabla 2)
La resolución de comorbilidades fue superior en el grupo BGYR con AAL de 200 cm y ABP de 100 cm (Z = 2,85; p = 0,0042 < 0,05) y en el grupo GV (Z = 1,99; p = 0,0466 < 0,05) mientras que en el grupo BGYR con AAL de 150 cm y ABP de 50 cm, la resolución de comorbilidades representó un 50%. (Tabla 3). No se encontró una asociación estadística entre la resolución de comorbilidades postoperatorias y el tipo de cirugía realizada (X2 = 1,50; 2 gl; p = 0,4713 > 0,05). (Tabla 3).
El PEEP fue 62,45 ± 2,64 %, con una mediana de 66,5 %, un minino de 14%, un máximo de 94% y un coeficiente de variación de 27% (serie homogénea entre sus datos). La mayor mediana de PEEP fue registrada en el grupo GV, sin diferencia estadísticamente significativas entre las medianas de los grupos (p > 0,05). Los pacientes que perdieron más del 60% de su exceso de peso fueron aquellos sometidos a BGYR con AAL de 150 cm y ABP de 50 cm, seguidos de aquellos sometidos a GV, sin asociación estadísticamente significativa entre los intervalos de peso perdido y el tipo de cirugía (X2 = 2,16; 4 gl; p = 0,7064 > 0,05). (Tabla 4).
DISCUSIÓN
Nuestros resultados guardan similitud con el trabajo de Soong T-C et al. quienes reportan una edad promedio de 32,1 ± 10,4 años y un IMC preoperatorio promedio de 56,0 ± 6,7 Kg/m2. Los mismos reportan que a los 5 años el bypass gástrico de una anastomosis (OAGB) tuvo una mayor pérdida de peso total (40,8 %), seguido por el BGYR (37,2 %) y la GV (35,1 %). En el mismo estudio la GV tuvo una tasa de remisión más baja en dislipidemia en comparación con los otros grupos, pero la tasa de remisión de diabetes mellitus tipo II (DMT2) no fue diferente al resto de los grupos estudiados.11
El metaanálisis de Gomes-Rocha SR et al., mostró una diferencia significativa de pérdida de peso a los 12 meses a favor del BGYR en comparación a la GV; sin embargo, a largo plazo no se evidenciaron diferencias significativas entre ambas técnicas. Resultados similares obtuvieron al analizar la resolución de comorbilidades la cual fue similar entre los grupos estudiados. Esto datos coinciden claramente con los resultados de nuestra investigación.12
Ponce de León-Ballesteros et al. estudiaron el efecto del BGYR en pacientes con IMC > 50 Kg/m2 reportando que a los dos años el 75% de los pacientes tuvieron un PEEP del 50% con una remisión de HTA y diabetes mellitus tipo II (DMT2) de 72 y 60% respectivamente. Dichos resultados difieren un poco de nuestros los cuales reportaron un mejor PEEP y mejor remisión de HTA y DMT2 a los 5 años.13
En su estudio retrospectivo, Tasdighi et al. compararon la efectividad de dos técnicas de OAGB con ABP de 160 y 200 cm y la GV en pacientes con obesidad tipo IV. La pérdida total de peso fue mayor en OAGB sin embargo la resolución de comorbilidades fue similar entre las técnicas estudiadas a 3 años de seguimiento lo cual se corresponde con nuestros resultados. Al comparar ambas técnicas de OAGB obtuvieron iguales resultados en términos de pérdida de peso y resolución de comorbilidades.14
En otro estudio retrospectivo, Rajan et al. evaluaron los resultados de pacientes con IMC > 50 Kg/m2 a quienes se les practicó BGYR, OAGB y GV. No encontraron igualmente diferencias estadisticamente significativas entre los tres grupos en terminos de pérdida de peso y resolución de comorbilidades, datos estos comparables con nuestra investigación.15
Uno de los estudios con mejor nivel de evidencia y mayor seguimiento es el ensayo controlado aleatorizado de Möller F et al. quienes compararon los resultados del BGYR con la derivación biliopancreática con cruce duodenal (DBP-CD). El mejor resultado en pérdida de peso y resolución de comorbilidades se observón en la DBP-CD sin embargo esto fue a expensas de una mayor tasa de complicaciones, principalmente nutricionales.16
Zhang Z et al. compararon esta vez en su estudio retrospectivo cuatro técnicas: BGYR, GV, DBP-CD y “Single anastomosis duodenal-ileal bypass with sleeve gastrectomy” (SADI-S). Sus resultados al igual que los nuestros no fueron concluyentes a favor de ninguna de las técnicas evaluadas.17
Llama la atención los resultados del estudio de Thaher O et al. el cual comparaba los resultados de BGYR y GV en obesidad tipo IV. A 3 años la pérdida de peso y la resolución de HTA fue superior en pacientes sometidos a BGYR, no así para DMT2. Esto claramente difiere de los resultados obtenidos en nuestro trabajo.18
Agregar dispositivos para aumentar la restricción se ha estudiado en pacientes con IMC elevados. Tal es el caso del trabajo de Miller KA et al. quienes colocaban una banda en pacientes sometidos a OAGB. Reportan un PEEP significativo a 5 años y baja tasa de complicaciones, sin embargo no es un estudio comparativo.19
Los resultados de nuestro estudio permiten inferir que no existen grandes diferencias entre las técnicas utilizadas en términos de pérdida de peso y resolución de comorbilidades siendo las mismas prácticamente iguales. Una de las principales fortalezas que se muestran en el presente estudio es el tiempo de seguimiento a diferencia de la mayoría de los estudios analizados previamente. En vista de lo antes expuesto, individualizar cada caso es fundamental para determinar el procedimeinto quirúrgico más adecuado para estos pacientes.
