Manifestaciones cutáneas como diagnóstico precoz de enfermedades endocrinas en pacientes pediátricos

Cutaneous manifestations as early diagnosis of endocrine diseases in pediatric patients

María Gratzia Ordóñez, MD¹*, Danny Suquilanda, MD², Katterin Romero Bello, MD³, Felipe Bocca Rosero, MD⁴, Rina Ortiz, MD⁵, Nube Cristina Sigüenza Cobos, MD⁶, Maricarmen Chacín, MD, MgSc⁷

¹ Ministerio de Salud Pública. Centro de Salud San Marcos. Provincia de Santa Elena. República del Ecuador.

² Dermatóloga pediatra. Hospital de niños Roberto Gilbert Elizalde, Guayaquil-Ecuador.

³ Médico General. Ministerio de Salud Pública. República del Ecuador.

⁴ Ministerio de Salud Pública. Centro de Salud Mata de Cacao. Provincia de los Ríos. República del Ecuador.

⁵ Universidad Católica de Cuenca. Facultad de Medicina. Cuenca. Provincia del Azuay. República del Ecuador.

⁶ Médico General. Facultad de medicina. Universidad Estatal de Cuenca-Ecuador.

⁷ Centro de Investigaciones Endocrino-Metabólicas “Dr. Félix Gómez” Facultad de Medicina. Universidad del Zulia, Venezuela

*Autor de correspondencia: María Gratzia Ordoñez, MD; Dirección: Cdla Sta María de casa grande Mz Q5 Villa 11. Teléfono: +593 980516012. Correo electrónico: mgordonez@uees.edu.ec

Resumen

Objetivos: El objetivo del presente estudio fue determinar la frecuencia de endocrinopatías en pacientes con enfermedades dermatológicas y su asociación con el tipo de endocrinopatía. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo en 107 pacientes pediátricos de la consulta de dermatología del Hospital Roberto Gilbert Elizalde que cumplieron con la elaboración completa de pruebas endocrinas para la estimación de alteraciones endocrinológicas. Se realizó un modelo de regresión logística múltiple para la determinación de endocrinopatías. Resultados: La prevalencia de endrocrinopatías correspondió al 28,0%. Se encontró una asociación significativa entre la presencia de endocrinopatía con la edad y los diagnósticos dermatológicos. El grupo etario de escolares/ adolescentes tuvo un riesgo significativo para endocrinopatía (OR= 5,64; IC95%: 1,15-27,58; p=0,033), asimismo la presencia de acantosis nigricans presentó 4,56 veces mayor riesgo de ocurrencia de endocrinopatía comparados los pacientes que no presentaron acantosis nigricans (OR= 4,56; IC95%: 1,62-12,77; p=0,004). Conclusiones: Se presenta la estrecha relación entre las dermopatías y endocrinopatías, en particular con respecto a la acantosis nigricans, recomendándose la evaluación endocrina protocolar en estos pacientes para la detección precoz de alteraciones endocrinas. Esto reafirma la importancia de la evaluación integral y holística de los individuos con alteraciones cutáneas.

Palabras Clave: Enfermedades del Sistema Endocrino, Enfermedades de la Piel, Pediatría, Acantosis Nigricans, Resistencia a la Insulina. (fuente: DeCS BIREME).

Abstract

Objectives: The aim of this study was to determine the frequency of endocrine disorders in patients with skin diseases and their association with different types of endocrine disease. Materials and Methods: A retrospective study was conducted in 107 pediatric patients from the dermatology service of the “Roberto Gilbert Elizalde” Hospital who had a full workup of endocrine tests to estimate endocrine disorders. A model of multiple logistic regression was performed to determine the odds ratios for endocrinopathies. Results: The prevalence of endocrinopathy was 28,0%. A significant association was found between the presence of endocrine disease with age and dermatologic diagnoses. The age group of school children/adolescents had a significant risk for endocrine disease (OR= 5.64, 95% CI: 1.15-27.58; p= 0.033), also the presence of acanthosis nigricans conferred 4.56 times greater risk for endocrine disease (OR= 4.56, 95% CI: 1.62-12.77; p= 0.004). Conclusions: The close relationship between skin diseases and endocrine disorders is presented, in particular with regard to acanthosis nigricans. Endocrine evaluation is recommended in these patients for early detection of endocrine disruptions. This reaffirms the importance of comprehensive and holistic assessment of individuals with skin disorders.

Keywords: Endocrine System Diseases, Skin Diseases, Pediatrics, Acanthosis Nigricans, Insulin Resistance. (Source: MeSH NLM).

Introducción

La piel es el órgano más grande del cuerpo humano, y su exploración física puede aportar datos clínicos invaluables sobre la fisiología y patología de los sistemas orgánicos internos. Por lo tanto, la inspección cutánea es un recurso fácilmente accesible en el contexto clínico, que puede ser aprovechado por el personal médico para optimizar los procesos de diagnóstico y tratamiento¹. Las manifestaciones cutáneas pueden ser particularmente útiles para el diagnóstico de trastornos endocrinos, debido al íntimo vínculo entre múltiples hormonas y el desarrollo, funcionamiento y trofismo cutáneo². Las manifestaciones cutáneas asociadas a las enfermedades endocrinas incluyen una lista variada de lesiones específicas e inespecíficas secundarias a las alteraciones hormonales por hiperfunción e hipofunción glandular, y fenómenos autoinmunes asociados³.

A nivel mundial, las patologías del sistema endocrino representan uno de los grupos de enfermedades crónicas no trasmisibles de mayor frecuencia⁴. En Ecuador, la diabetes mellitus es la principal endocrinopatía y causa de muerte en la etapa adulta⁵. No obstante, no se dispone de información actual sobre este panorama epidemiológico en la población pediátrica en este territorio; ni la relación entre diagnósticos dermatológicos y alteraciones endocrinas. Debido a esta escasez de antecedentes, y al impacto que las endocrinopatías tienen en la morbimortalidad y calidad de vida en la población pediátrica a largo plazo⁶, el objetivo de esta investigación fue evaluar la asociación entre signos cutáneos y enfermedades endocrinas en pacientes pediátricos del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde en el periodo 2015-2016.

Materiales y métodos

Aspectos Éticos

Este proyecto de investigación y las actividades comprendidas en el mismo fueron aprobados por el comité de ética de la Universidad de Especialidades Espíritu Santo y supervisados por las autoridades competentes al Hospital Roberto Gilbert Elizalde. En la realización de este proyecto se contemplaron los principios éticos de la confidencialidad y la no maleficencia.

Diseño de estudio

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y analítico, cuya muestra estuvo constituida por 107 pacientes pediátricos que acudieron al servicio de dermatología del Hospital Roberto Gilbert Elizalde en el período 2015-2016. Para la conformación de esta muestra, los criterios de inclusión fueron la presencia de un perfil hormonal y bioquímico completo, que incluyó: la determinación de TSH, T3, T4, Anticuerpos Anti-Tiroperoxidasa y Anti-Tiroglobulina, así como la determinación sérica en ayunas de insulina, glicemia, triacilglicéridos (TAG) y colesterol total. Se excluyeron de este estudio los pacientes con diagnósticos previamente establecidos de endocrinopatía antes de la consulta dermatológica en nuestra institución, los pacientes con diagnósticos establecidos de enfermedades sistémicas que cursan con manifestaciones dermatológicas, pacientes que previamente hayan sido valorados por algún endocrinólogo y aquellos para los cuales no pudo obtenerse el perfil hormonal y bioquímico completo.

Evaluación de los individuos

La recolección de datos se realizó a través de la revisión de las historias clínicas de los pacientes seleccionados. La información recogida de cada paciente incluyó datos sociodemográficos y clínicos. Los datos demográficos incluyeron el sexo, edad y procedencia de los pacientes. Para el análisis de la edad, esta variable fue recodificada en grupos etarios: Lactantes, Preescolares, Escolares, y Adolescentes. Los datos clínicos recogidos fueron los diagnósticos dermatológicos presentes y los diagnósticos endocrinológicos presentes registrados en la historia clínica.

Definiciones Diagnósticas

Los diagnósticos de sobrepeso y obesidad se establecieron mediante los lineamientos del CDC para la población pediátrica, donde el sobrepeso es la presencia de IMC entre los percentiles 85 y 95 para la edad y sexo; y obesidad es la presencia de IMC igual o superior al percentil 95 para la edad y sexo⁷. TAG≥150 mg/dL fue utilizado para el diagnóstico de triacilglicéridos altos⁸. La insulinorresistencia (IR) se definió como un índice HOMA-IR >2,5 ⁹.

Análisis Estadístico

Las variables cualitativas se presentaron como frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). Se utilizó la prueba de Chi cuadrado (χ²) para determinar la asociación entre variables cualitativas. Se realizó un modelo de regresión logística múltiple para la determinación de endocrinopatías ajustado por edad, sexo y los diagnósticos de alteraciones dermatológicas. Los datos obtenidos fueron analizados mediante el paquete informático para Ciencias Sociales SPSS versión 20, para Windows (SPSS Inc. Chicago, IL), se consideraron resultados estadísticamente significativos cuando p<0,05.

Resultados

La muestra estuvo conformada 107 pacientes, de los cuales el 68,2% (n=73) correspondió al sexo femenino y 31,8% (n=34) al sexo masculino. Por otra parte, el grupo etario más frecuente fue el de escolares, con un 48,6% y con menor frecuencia se presentó el grupo de lactantes (6,5%). A su vez el 88,8% (n=95) tuvo procedencia de la Provincia del Guayas, Tabla 1.

La alteración dermatológica más frecuente fue el vitíligo con un 53,2% (n=57), seguido de la acantosis nigricans con el 34,6% (n=37), alopecia capitis total (5,6%), alopecia areata (4,7%) y otras alopecias con un 1,9%, Tabla 1. Al evaluar los diagnósticos dermatológicos en relación a las características sociodemográficas de la muestra, se encontró una asociación significativa con la edad (p=0,001), observándose que la frecuencia de vitíligo fue disminuyendo a medida en que se aumentó de edad, desde un 71,4% (n=5) en los lactantes, hasta un 34,5% (n=8) en los adolescentes; asimismo la acantosis nigricans mostró un comportamiento inverso desde ningún caso en los lactantes hasta un 47,8% en los adolescentes. No se observó asociación entre los diagnósticos dermatológicos de acuerdo al sexo y la procedencia, Tabla 2.

La prevalencia de endocrinopatía fue de un 28,0% (n=30) en los pacientes estudiados. La alteración endocrinológica más frecuente fue la insulinorresistencia y los triacilglicéridos altos con un 9,3%, seguido del hipotiroidismo con un 8,4%, sobrepeso/obesidad 2,8%, hiperglicemia 1,9% y con menor frecuencia hipoglicemia y tiroiditis eutiroidea con un 0,9%, Figura 1. En relación a las características sociodemográficas, encontramos una asociación estadísticamente significativa entre el diagnóstico de endocrinopatía y el grupo etario (p=0,001), mostrándose un patrón de aumento de la frecuencia de endocrinopatía desde los lactantes (ningún caso), preescolares 8,0%, escolares 28,8% y adolescentes 56,5%. No se observó asociación del diagnóstico de endocrinopatía con el sexo y la procedencia, Tabla 3.

Al evaluar la presencia de endocrinopatía de acuerdo a los diagnósticos dermatológicos (Tabla 3), se encontró una asociación significativa (p=0,002), siendo la acantosis nigricans la que presentó la mayor frecuencia de endocrinopatía con un 51,4% (n=19) y en menor frecuencia el vitíligo con 14,0% (n=8) así como otras alopecias (ningún caso). De acuerdo al tipo de endocrinopatía se encontró asociación con la insulinorresistencia y los triacilglicéridos elevados (p=0,021), donde los pacientes con acantosis nigricans tuvieron el mayor porcentaje de ambos con un 21,6%. Asimismo se encontró asociación con la hiperglicemia (p=0,035) siendo los pacientes con alopecia areata los que la presentaron en mayor caso (20,0%), Tabla 4.

Mediante el modelo multivariante, se determinó que el diagnóstico dermatológico que produjo mayor influencia para la presencia de endocrinopatía fue la acantosis nigricans (OR= 4,56; IC95%: 1,62-12,77; p=0,004). Por otra parte la edad de escolares/adolescentes también presentó un riesgo significativo para la ocurrencia de endocrinopatía (OR= 5,64; IC95%: 1,15-27,58; p=0,033), Tabla 5.

Discusión

Si bien en décadas recientes, la práctica médica se ha orientado al diseño e implementación de métodos diagnósticos especializados alcanzando la escala molecular en todos los sistemas orgánicos, la piel sigue siendo el único órgano inmediata y completamente accesible al ojo clínico¹⁰. Por lo tanto, la piel a menudo actúa como ventana al funcionamiento del resto del organismo, y puede ser el escenario de un extenso catálogo de manifestaciones de patologías sistémicas¹. En particular, la piel es un sitio predilecto para la instalación de signos cutáneos de patologías endocrinas, debido a la abundancia de receptores hormonales hallados en este tejido². Estos estigmas cutáneos pueden ser de gran ayuda diagnóstica no sólo en la población adulta, sino también en los individuos de edad pediátrica¹¹. De aquí nace la importancia de determinar la prevalencia de ciertos signos cutáneos y su correlación con endocrinopatías en cada localidad.

En el presente estudio, el diagnóstico dermatológico más frecuente fue el vitíligo, con 53,2%; seguido de la acantosis nigricans (34,6%) y las diferentes variantes de alopecia. La prevalencia de trastornos dermatológicos en la edad pediátrica es muy variable, fluctuando según las características del contexto clínico: Ambulatorio vs hospitalario, condiciones geográficas y económicas, así como el nivel de atención médica. En este sentido, en regiones tropicales parecen ser más frecuentes las infecciones cutáneas, los trastornos eccematosos, así como los trastornos pigmentarios, tal como se describió en reportes de servicios hospitalarios de dermatología en Tanzania¹² y Tailandia¹³. En contraste, en territorio europeo, aunque las infecciones continúan ocupando el primer lugar, están seguidas de las dermatitis y urticarias en una cohorte española¹⁴; y el acné en una población turca¹⁵. En el ámbito latinoamericano, en una población rural peruana se establecieron las dermatosis infecciosas y las dermatitis como las entidades más frecuentes¹⁶; mientras que la dermatitis atópica, el acné y la verruga vulgar ocuparon los tres primeros lugares en un reporte hospitalario venezolano¹⁷.

El comportamiento de las dermopatías observado en éste reporte difiere de lo anteriormente documentado en la literatura disponible. Respecto al vitíligo, su prevalencia a nivel mundial se ha estimado en 0,5-1% ¹⁸, y no parece ser diferente entre niños y adultos¹⁹. Por otro lado, la prevalencia de acantosis nigricans se oscila entre 0,45-14,4% –esencialmente determinada por la herencia étnica y la presencia de insulinorresistencia u obesidad²⁰–, mientras que la prevalencia global de alopecia se ha estimado en 2% ²¹. En efecto, las patologías más frecuentes en nuestro servicio son relativamente raras en la población general. Esto podría deberse a que nuestro centro es de atención terciaria, que recibe predominantemente casos de manejo clínico complejo. Específicamente respecto a la acantosis nigricans, es importante destacar que esta condición es especialmente prevalente en la población de descendencia africana e hispánica, como la nuestra²². Una limitación del presente estudio en la valoración de las prevalencias radica en el modo de selección de los pacientes, ya que fueron incluidos todos los que cumplieran un perfil completo de valoración hormonal en busca de endocrinopatías, por lo que hace necesaria la estimación de estudios con un enfoque más descriptivo del comportamiento de las afecciones dermatológicas en nuestro medio.

En el presente estudio encontramos una asociación significativa entre la frecuencia de diagnósticos dermatológicos y los grupos etarios, donde además los pacientes escolares y adolescentes presentaron un riesgo significativo para la presencia de endocrinopatías; mostrándose que la prevalencia de vitíligo exhibió una tendencia descendente con la edad, mientras la frecuencia de acantosis nigricans incrementó con la edad. Esto armoniza con la epidemiología descrita para estas entidades: El vitíligo suele ser de aparición temprana, y hasta una cuarta parte de los casos se instalan antes de los 10 años¹⁸; mientras que la acantosis nigricans es más frecuente en edades avanzadas, en asociación con la agregación de los trastornos metabólicos asociados a su desarrollo²³.

Se consiguió una prevalencia de endocrinopatías de 28%. A nivel mundial, la prevalencia de endocrinopatías en la población pediátrica puede ascender hasta 31% al considerar la obesidad infantil como trastorno endocrino²⁴. La frecuencia de endocrinopatías parece ser similar en la población con alteraciones dermatológicas. A pesar que son escasos los estudios con diseños similares al nuestro, se ha descrito una prevalencia de endocrinopatías de aproximadamente 25% en los niños con vitíligo²⁵; y de hasta 40% en los niños con acantosis nigricans²⁶. No se encontraron estudios comparables con respecto a la alopecia en población infantil.

Las endocrinopatías más frecuentes en nuestra muestra fueron la insulinorresistencia y la hipertriacilgliceridemia, ambas con 9,3%; seguidas del hipotiroidismo, con 8,4%. Estas cifras son bajas en comparación con reportes previos, donde la prevalencia de estas entidades se ha estimado en 39,4% para la insulinorresistencia, y 55,7% para la hipertriacilgliceridemia²⁷. El hipotiroidismo es la excepción, con una prevalencia infantil mundial estimada en 0,1% ²⁸. La frecuencia mayor en el presente estudio refleja el profundo impacto de esta patología en la piel. En este sentido, los receptores de hormonas tiroideas son abundantes en diferentes componentes del tejido cutáneo²⁹, y estos señalizadores se han implicado en la regulación de la proliferación, diferenciación y homeostasis de células epidérmicas, tejido dérmico y pelo³⁰.

Además se encontró que la prevalencia de endocrinopatías se incrementó con la edad, siendo más frecuentes en los individuos adolescentes, sin diferencias entre sexos. Esto armoniza con el comportamiento del síndrome metabólico y trastornos asociados –como hipertriacilgliceridemia, insulinorresistencia, sobrepeso y obesidad– a nivel mundial³¹, lo cual podría atribuirse a la mayor exposición a los factores de riesgo para estas alteraciones a nivel mundial, en particular la dieta hipercalórica y sedentarismo³². En contraste, nuestros hallazgos difieren de lo descrito para el hipotiroidismo; este diagnóstico es más frecuente en los individuos femeninos tanto en la infancia como en la adolescencia y adultez²⁸. La elevada prevalencia de hipotiroidismo encontrada en los pacientes del presente estudio subraya la importancia de la pesquisa de este trastorno en nuestra población, en virtud de las implicaciones severas que ejerce en el crecimiento, desarrollo puberal y función reproductiva en esta etapa de la vida³³.

Asimismo, se encontró una asociación significativa entre la presencia de endocrinopatías y los hallazgos de alteraciones dermatológicas, siendo más frecuente con la acantosis nigricans, la cual mostró un riesgo significativo para endocrinopatía (OR=4,56), seguida de alopecia capitis total y alopecia areata. A nivel mundial, la alopecia areata parece ser el patrón más frecuente de las alopecias³⁴, aunque aún no se han esclarecido los mecanismos subyaciendo a los diversos patrones en relación a endocrinopatías. Por otro lado, la acantosis nigricans es un signo íntimamente asociado a la presencia de insulinorresistencia, siendo su instalación esporádica o asociada a otros trastornos, fundamentalmente como síndrome paraneoplásico, comparativamente menos frecuente³⁵.

Efectivamente, al explorar las asociaciones individuales de cada endocrinopatía con las alteraciones dermatológicas, se detectaron vínculos significativos entre la acantosis nigricans y la presencia de insulinorresistencia, hipertriacilgliceridemia e hiperglicemia. Este es un hallazgo ubicuo indiferentemente del trasfondo étnico, y ha sido ampliamente documentado en población escolar y adolescente³⁶. La agregación de estos fenómenos es resultado de su etiopatogenia: En presencia de insulinorresistencia –efectos disminuidos a la señalización insulínica periférica– existen mayores niveles de glicemia debido a la ineficacia de la insulina para inducir la captación de glucosa³⁷. La ausencia de actividad insulínica promueve mayor empaquetamiento y secreción hepática de VLDL, lipoproteínas ricas en triglicéridos³⁸.

Finalmente, ante la disregulación del metabolismo de carbohidratos causada por la insulinorresistencia, las células β pancreáticas tienden a incrementar la síntesis y secreción de insulina de manera compensatoria³⁹. La señalización insulínica en células epidérmicas resulta en engrosamiento de la capa espinosa de la epidermis, con hiperqueratosis y papilomatosis en el examen histopatológico, que macroscópicamente se manifiesta como acantosis nigricans⁴⁰.

También se identificó una asociación significativa entre la alopecia areata y la hiperglicemia. Esta relación podría aparecer como manifestación de una forma autoinmune de diabetes mellitus, o como parte de un síndrome poliendocrino autoinmune⁴¹; o ser secundario a los efectos del tratamiento de la alopecia areata aislada, donde suelen utilizarse glucocorticoides, siendo la hiperglicemia uno de los efectos adversos típicos de estas moléculas⁴². Por último, a pesar de que la asociación no fue estadísticamente significativa, es importante destacar que el único caso de tiroiditis eutiroidea diagnosticado se presentó en un paciente con vitíligo. En efecto, el vitíligo tiende a coexistir con una multitud de trastornos tiroideos en la infancia⁴³, y a menudo puede ser un signo temprano de entidades complejas, como síndromes poliendocrinos autoinmunes, que ameritan atención precoz⁴⁴.

En conclusión, en el presente estudio se encontró una relación significativa entre la presencia de dermopatías y endocrinopatías, en particular con respecto a la acantosis nigricans. Esto reafirma la importancia de la evaluación integral y holística de los individuos con alteraciones cutáneas, en tanto estas son señales invaluables que pueden orientar la sospecha clínica en la práctica médica cotidiana. El aprovechamiento de estos estigmas como herramientas diagnósticas se reflejaría en un mejor manejo diagnóstico y terapéutico, que a su vez se traduciría en una mejor calidad de vida para los pacientes, así como costos económicos y logísticos reducidos para los sistemas de salud.

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