EL CANNABIS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

CL Expósito¹.

1 Profesor Agregado, Cátedra de Toxicología, Escuela de Bioanálisis, Facultad de Medicina, UCV.

    RESUMEN: La marihuana ha sido utilizada por cientos de años, es una de las drogas de abuso más usadas. Tiene una larga historia de usos médicos, tanto el Cannabis, como sus derivados, preparaciones y sus formas sintéticas se emplean para aliviar una gran variedad de síntomas de diversas enfermedades, tales como: alivio de las náuseas y vómitos asociados con las terapias del cáncer y del SIDA; alivio del dolor muscular y espasmos; para reducir la frecuencia de convulsiones en la epilepsia; para reducir la presión intraocular en pacientes con glaucoma; para estimular el apetito en pacientes con cáncer y SIDA. Actualmente están disponibles en el mercado dos productos comerciales sintéticos relacionados con la marihuana, de administración oral, el dronabinol (MARINOL^®) y la nabilona (CESAMET^®). Se han identificado en el cerebro, receptores para los cannabinoides, el CB1 y el CB2, así como ligandos endógenos: la anandamina, el 2-araquinoilglicerol, la homo-g-linolenil etanolamina y la palmitoiletanolamina.

Palabras Clave: Cannabis, Condiciones médicas, Receptores, Ligandos endógenos, Dronabinol, Nabilona.

    ABSTRACT: Marijuana has been widely used for hundreds of years, it is perhaps one of the most popular drug of abuse. It has a long medical history, Cannabis, its preparations, derivates and similar synthetic prepartions are use to relieve symtoms associated with some medical conditions, such as: to relief nauseas and vomiting associate with cancer and AIDS therapies; for the relief of muscle pain and spasms; to help reduce the frequency of epileptic seizures; to lower intra ocular pressure in Glaucoma; to stimulate appetite and produce weight gain in AIDS and cancer patients. There are two commercially available drug products related to marijuana: dronabinol (MARINOL^®) and nabilone (CESAMET^®). Cannabinoids receptors CB1 and CB2, and some endogenous ligands named anandamide, 2-araquinoilglicerol, homo-g-linolenil etanolamine and palmitoiletanolamine, have been identified in brain.

Key Words: Cannabis, Medical conditions, Receptors, Endogenous ligand, Dronabinol, Nabilone.

    La marihuana o Cannabis Sativa junto con el alcohol es quizás una de las drogas de abuso más popular⁽¹⁾. Las preparaciones de la planta Cannabis han sido utilizadas con fines medicinales y/o recreativos desde hace mucho tiempo. Su consumo se hace a menudo junto con otras drogas⁽²⁾.

    Las reseñas históricas más antiguas del uso de los derivados del Cannabis se remontan al imperio chino (2727 a. De C.), en la India, las referencias más antiguas datan del 2000 a. de C. El cultivo de estas plantas se extendió probablemente desde Asia Central hacia Occidente. El consumo del cáñamo como sustancia psicoactiva fue muy común en algunas sectas islámicas. Al continente Americano llegó de manos de los españoles en la primera mitad del siglo XVII. Su uso se popularizó en el mundo occidental hacia los años sesenta, entre los jóvenes de esa época. Desde esa fecha, su consumo ha ido aumentando en casi todos los países⁽²⁾.

    La marihuana contiene una gran variedad de compuestos activos, aproximadamente 400, de los cuales 60 son los llamados cannabinoides. La principal sustancia psicoactiva es el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC), que se encuentra principalmente en las flores y hojas en concentraciones que oscilan entre 0,5%-5%, además del THC el cannabis contiene, el cannabidiol (CBD) el Cannabicidol y el cannabigerol (CBG), en cantidades que pueden modificar los efectos del THC o causar efectos por si mismos^(3,4,5).

    Se han identificado receptores específicos con los cuales interaccionan los cannabinoides, el CB1 localizado en el sistema nervioso central (fundamentalmente en ganglios basales, hipocampo y cerebelo) y el CB2 que ha sido identificado en células inmaduras del sistema linfoide (bazo y macrófagos). Ambos receptores están acoplados a proteínas G, además el CB1 está acoplado a canales de Ca⁺⁺⁽⁶⁾. Tras el descubrimiento de receptores para el THC, se determinó la existencia del cannabinoide endógeno anandamina (1992), más recientemente se han identificado otros ligandos endógenos como son: el 2-araquinoilglicerol, la homo-γ-linolenil etanolamina y la palmitoiletanolamina⁽²⁾. Se ha comprobado que el THC aumenta selectivamente los niveles de DA en la "corteza" del núcleo accumbens, lugar identificado como clave en el efecto reforzador de las drogas de abuso^(2,7).

    Como apunta Peña⁽⁸⁾ la amplia distribución de receptores de los cannabinoides en nuestro organismo, principalmente en el SNC, sistema inmunitario y terminales nerviosos, explica la amplitud de posibles efectos terapéuticos. La investigación relacionada con los cannabinoides ha desvelado la importancia del sistema endocannábico, que no sólo controla a varios niveles la transmisión del estímulo doloroso, sino que controla el sistema opiáceo, también implicado en el control del dolor.

    El debate sobre los usos medicinales de la marihuana y sobre la necesidad de su legalización, se ha apoderado de los círculos científicos, políticos e intelectuales de todo el mundo. El Colegio Oficial de Médicos de California, la British Medical Association, el Ministerio de Salud de Francia y la Universidad de Deusto son algunas de las instituciones que ya se han pronunciado a favor del reconocimiento de las propiedades terapéuticas de la marihuana⁽⁹⁾. El Gobierno Británico a través de un informe recientemente publicado por el Cuerpo Consultivo Británico en relación con el Abuso de Drogas considera que la actual clasificación del cannabis como clase B, en el grupo de las anfetaminas, es "desproporcionada" en relación con su inocuidad relativa, estos expertos también proponen se abra un debate político en torno a la despenalización o legalización de su consumo⁽¹⁰⁾. El tribunal Constitucional alemán emitió una resolución en la que se considera legalmente admitido el uso del cannabis en determinados casos a pesar de la prohibición generalizada de la sustancia⁽¹¹⁾. En Estados Unidos, la marihuana era legal para uso médico hasta los años 1930. Actualmente las leyes federales y estadales generalmente prohíben la venta y posesión de marihuana, algunos estados poseen leyes que permitiesen su uso por razones de salud. En mayo de 2001, la Corte Suprema decidió que el uso médico de la marihuana es ilegal bajo la ley federal. Sin embargo, a efectos prácticos los médicos de aquellos Estados en los que se permite el uso terapéutico de la marihuana podrán seguir prescribiéndola^(4,12). En España, específicamente en la Generalitat de Cataluña, los partidos políticos presentaron una iniciativa conjunta para reclamar el "uso terapéutico" del cannabis, bien en forma de medicamento como en extractos estandarizados de la planta⁽¹³⁾. Por otro lado el Parlamento catalán ha despenalizado el uso del cannabis con fines terapéuticos⁽¹⁴⁾.

    Los usos terapéuticos del cannabis se conocen desde épocas remotas, en la Medicina Tradicional China, el cannabis ha sido utilizado para tratar el paludismo, el reuma, los constipados, etc. En culturas africanas, se ha usado contra la disentería, el paludismo, la fiebre, etc. En occidente autores como Hipócrates, Dioscórides o Galeno han exaltado las virtudes terapéuticas del cannabis⁽⁹⁾.

    El cannabis se utiliza con fines terapéuticos ya sea fumado, aplicado como cataplasmas o compresas, inhalado, en infusiones, etc., también ya se comercializan medicamentos, que se administran por vía oral a base de compuestos activos de la planta, tales como el dronabinol (MARINOL^®) que contiene THC sintético y la nabilona (CESAMET^®) que contiene CBN sintético⁽¹⁵⁾. Es de hacer notar, que de acuerdo a la literatura revisada, no existen evidencias de que estos medicamentos estén disponibles para su uso terapéutico en nuestro país.

    De acuerdo a Peña⁽⁸⁾ hay argumentos que refuerzan las ventajas del uso de la planta frente a los preparados sintéticos o extractos aislados, se refiere específicamente a las interacciones de los cannabinoides. Por ejemplo el CBC atenúa la excitación producida por el THC, lo que se explica porque hay marihuanas con efecto activador y otras con efecto relajante, según la proporción de THC:CBD. También se ha observado que extractos de cannabis que contenían THC-CBN-CBD aumentaban la permeabilidad de la barrera del cerebro, por lo que su administración conjunta mejora su eficacia. De acuerdo al autor lo importante es seleccionar una variedad de cannabis idónea a cada patología.

    Los cannabinoides bien sea naturales o en forma sintética han demostrado una aceptable disminución de los efectos secundarios de la quimioterapia, como son las náuseas y los vómitos, también en otras causas de náuseas incluidas el SIDA y la hepatitis⁽¹⁵⁾. También, estimulan el apetito en pacientes con SIDA. Tienen efecto beneficioso en la espasticidad causada por esclerosis múltiple o lesiones de médula espinal, así como una mejoría del dolor, la parestesia, los temblores y la ataxia. Existen informes acerca del beneficio en el síndrome de Tourett´s, en la distonia y la disquinesia tardía. Se ha observado que la marihuana reduce la presión intraocular en pacientes con glaucoma. Su empleo como antiepiléptico es otra de las indicaciones terapéuticas clásicas del cannabis, por otra parte, la actividad anticonvulsivante de la fenitoína y del diacepam se ven potenciados con el THC. Como antiasmático los beneficios que se obtienen corresponden con las dosis terapéuticas de broncodilatadores habituales⁽¹⁵⁾. En la tabla 1 se resumen los efectos y las aplicaciones terapéuticas de los cannabinoides naturales más importantes⁽¹⁵⁾.

    Es importante destacar que no existen muchas evidencias científicas sobre los efectos terapéuticos de las cannabinoides, bien sea en forma natural (en bruto o preparados) así como las formas sintéticas, en este sentido la mayoría de las evidencias son "experiencias anecdóticas" de pacientes que han utilizado los productos de la planta, también algunos efectos se han producido de forma accidental⁽¹⁵⁾. Sin embargo, se han llevado a cabo algunos estudios clínicos, así como encuestas en aquellos pacientes que usan cannabis con fines terapéuticos, a través de entrevistas orales no protocolizadas en el curso de una investigación por parte de organismos oficiales o instituciones científicas (la "House of Lords Select Comitte on Science and Technology" de Gran Bretaña o el "Institute of Medicine" en EEUU), o también usando encuestas protocolizadas anónimas, con el fin de concretar otras indicaciones de interés que aún no han sido científicamente investigadas, pero frecuentes en la práctica clínica habitual⁽¹⁵⁾. Es importante resaltar que como toda sustancia que es introducida al organismo, además de sus posibles efectos terapéuticos, también se pueden presentar efectos adversos, tales como, catalepsia, confusión y dificultad de la memorización, disminución de la secreción de FSH, LH y prolactina, taquicardia con disminución de la presión arterial, bronquitis, sequedad de la boca, efectos psicopatológicos como psicosis cannábica, crisis de pánico y fobias entre otros⁽¹⁶⁾. Su uso está indicado principalmente en aquellos pacientes en los cuales las terapias convencionales no han dado resultados.

Principales Cannabinoides, sus efectos y aplicaciones terapéuticas

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