La viruela: ¿ha muerto?

Dr. Francisco J. Larrea P*

* Ministerio de Salud. Dirección de Epidemiología y Análisis Estratégico. Dirección de Vigilancia Epidemiológica. Unidad de Alerta y Respuesta Inmediata.

RESUMEN

La viruela ha desempeñado un papel sin paralelo en la historia de la humanidad y sigue siendo una amenaza potencial a la salud pública. A pesar de la significación histórica, aún es muy poco lo que sabemos de ella. Resulta difícil precisar el alcance de un brote de infección por el virus de la viruela como consecuencia de una liberación accidental o deliberada, pero mientras existan reservas del virus, el riesgo de liberación accidental no puede reducirse a cero. De abrirse la caja de Pandora, la humanidad estaría condenada a repetir la historia de ese flagelo, del cual no sabríamos predecir el comportamiento que tendría, ni su evolución. Deberíamos acelerar el momento en el que pongamos la viruela en los libros de historia, y no en el laboratorio.

Palabras clave: Viruela, arma biológica.

SUMMARY

The smallpox has played a part without parallel in the humanity’s history and it continues being a potential threat to the public health. In spite of the historical significance, it is still very little what we know about her. It is difficult to specify the reach of an outbreak of the smallpox, like consequence of an accidental or deliberate liberation, but while reservations of the virus exist, the risk of accidental liberation cannot decrease to zero. Of opening up the pandora box, the humanity would be condemned to repeat the history of diseases, of which we would not know how to predict the behavior that would have, neither her evolution. We should accelerate the moment in which put the smallpox in the Books of History, and not in the Laboratory.

Key words: Smallpox, biological weapons.

LOS ANTECEDENTES

La viruela fue la más clásica y devastadora de las enfermedades eruptivas, siendo considerada desde los albores de los tiempos uno de los flagelos más letales y temidos, que durante siglos y siglos aterró y se ensañó impunemente contra la humanidad; que mataba o desfiguraba y para la que no existía tratamiento, ocasionando la muerte de un tercio de todos aquellos a quienes infectó y decenas de miles quedaron ciegos (1). No en vano, sólo en el siglo XX esta epidemia cobró más vidas que cualquier guerra o enfermedad.

La búsqueda de sus orígenes nos remonta a Asia y África, donde se cree apareció hace tres mil años. Invadió Europa, aparentemente a partir del siglo VI, pero es durante la Edad Media cuando el continente es azotado por epidemias de grandes proporciones. Se estima, según Haggard, que en el siglo XV, solamente en Europa murieron 60 millones de personas. En el hemisferio occidental fue introducida por los españoles, y apareció en Santo Domingo por el año 1517, comportándose como un valioso aliado para la conquista, arrasando sin piedad a sus víctimas; pero los mismos que introdujeron la enfermedad en el siglo XVI, enviaron la vacuna tres siglos más tarde (expedición Balmis-Salvany), siendo la primera campaña de salud pública en las Américas). En el viejo continente, la enfermedad era endémica y permitía la sobrevida del 90 al 95 % de los infectados, situación que varió abrúptamente en 1544, con la aparición de una forma más letal llamada viruela negra, con una letalidad de 30 por ciento a 50 por ciento (2, 3, 4).

Ocasionada por el virus de la viruela, una especie del género Orthopoxvirus, se caracterizó por ser una enfermedad febril eruptiva, grave y extremadamente contagiosa, cuya erupción se presentaba en forma vesicular y pustular, no existiendo tratamiento específico. Era propia y exclusiva del ser humano y no se conocía un reservorio animal o ambiental. Para su transmisión se requería un contacto íntimo de persona a persona con un enfermo, diseminándose a través de las vías respiratorias, por aerosoles, o por inoculación en la piel; también era posible a través del contacto con fomites contaminados. Como puertas de entrada ocasionales se describieron la conjuntiva y la placenta. De esta manera, durante la fase inicial, las secreciones nasofaríngeas transportaban el virus, pero una vez la erupción hubo brotado completamente, las lesiones en sí ofrecían la mayor puerta de salida. Un paciente con viruela se convertía en infeccioso desde el día anterior al inicio del exantema, hasta el momento en que todas las lesiones hubieran cicatrizado y todas las costras se hubieran caído. El virus podía contaminar las prendas de vestir, ropa de cama u otros objetos, donde podía permanecer viable durante meses (5, 6).

EL GRAN TRIUNFO DE LA HUMANIDAD

La Asamblea Mundial de la Salud, en su primera reunión de 1948, comenzó a manifestar su preocupación sobre la viruela; diez años después, la Unión Soviética propuso a la Asamblea Mundial de la Salud se invitara a todos los países miembros a un esfuerzo de colaboración conjunta para erradicarla. El panorama presentado por la enfermedad en los años 60 mostraba que aún amenazaba al 60% de la población mundial y mataba a una de cada cuatro víctimas. Debido a que el único reservorio conocido del virus es el humano, se facilitaba una campaña mundial contra este flagelo, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) comenzó el programa intensivo de vacunación en 1967. Se fijó un plazo de diez años para la erradicación, objetivo que finalmente se consiguió en 1977, y la misma fue certificada por la 33a Asamblea Mundial de la Salud, el 8 de mayo de 1980. Para esa fecha se había erradicado la forma natural de la viruela y cesó la campaña de vacunación. El último caso de infección adquirida de forma natural se registró en Somalia en el año 1997 (1, 7, 8).

La erradicación de la viruela fue uno de los más grandes acontecimientos del siglo XX: el hombre había doblegado a un enemigo: ¡La viruela ha muerto!, así lo reseñaba la portada de la revista Salud Mundial (9). Pero siendo un hecho con tanta trascendencia ¿cómo la comunidad internacional podía estar segura de que la meta se había alcanzado? Para dar respuesta, 21 comisiones internacionales examinaron la situación en 61 países, empezando en 1973 por América del Sur, culminando en Somalia en 1979. Llevando al convencimiento de que se había interrumpido en todo el mundo la transmisión de la viruela, llegando al “punto cero” en la incidencia de la enfermedad (10).

El genio había sido dominado y atrapado en su botella. Todas las reservas oficiales conocidas del virus de la viruela se encuentran hoy conservadas bajo estrictas medidas de seguridad en los laboratorios de máxima contención (nivel 4 de bioseguridad) designados por la OMS: el Centro Estatal de Investigaciones Virológicas y Biotecnológicas de Rusia (Koltsovo, región de Novosibirsk, Federación de Rusia) y los centros de Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta (Georgia, Estados Unidos de América); estableciéndose por parte de la OMS un programa de inspección de la seguridad biológica de estos dos laboratorios, a fin de asegurarse de que se cumplan las normas de seguridad (11).

¿SERÁ LA VIRUELA UNA AMENAZA PARA NUESTRA SALUD?

Es una pregunta de difícil respuesta, pues para la presente fecha no hay forma de saberlo y lo que se plantee serían simples conjeturas. Cualquier agente biológico capaz de infectar al humano, puede ser considerado como una amenaza biológica en potencia. Años atrás no habría cabida para esta pregunta, pero los eventos recientes como el ataque al World Trade Center han sembrado la incertidumbre y el pánico se ha apoderado de la población; la posibilidad de que se pueda haber extraído material viral de uno de los dos laboratorios autorizados, ha hecho resurgir la preocupación acerca de su uso como arma biológica. Cualquiera que sea la procedencia del virus, esta amenaza se basa esencialmente en ausencia de inmunidad natural (o muy pequeña), lo que representa un alto número de personas susceptibles (ausencia de circulación del agente y de vacunación rutinaria), sus características como agente viable para uso como arma biológica, manipulación genética y la presencia de reservas del virus, entre otros (12).

¿DE DÓNDE PODRÍA VENIR LA AMENAZA?

Una vez erradicada, cualquier caso de viruela será el resultado de la interferencia del hombre (ya sea intencional o accidental) e involucrará las reservas del virus conservadas en los laboratorios previamente señalados, o en reservas clandestinas. De provenir de esta última fuente sería un crimen internacional, y aunque la amenaza de un ataque es de baja probabilidad, sería un evento de graves consecuencias y de proporciones sin precedentes (13, 19).

Menos de un año después de observarse el último caso de viruela adquirida en condiciones naturales en 1977, se produjeron dos casos en el Reino Unido, vinculados ambos a un laboratorio de la Escuela de Medicina de la Universidad de Birmingham. El caso índice fue un fotógrafo médico, que trabajaba en una oficina sobre el laboratorio de poxvirus. El segundo caso fue la madre del fotógrafo. El caso índice adquirió aparentemente la infección por el paso de aire a través del conducto que unía la oficina con el laboratorio. Dos personas fallecieron: el caso índice como resultado de la infección y el director del laboratorio, que se suicidó debido a este accidente. Esto es un ejemplo de que mientras existan reservas del virus, aun en los laboratorios autorizados por la OMS, el riesgo de liberación accidental no puede reducirse a cero (14, 15, 16).

Anteriormente se pensaba que la viruela no era compatible como arma biológica, debido a que era extremadamente contagiosa, por lo que implicaría un alto riesgo, incluso para los atacantes. Recientemente se ha especulado mucho en la literatura sobre el peligro que representa la viruela en los tiempos actuales (6, 17, 18, 19). Dentro de la larga lista de agentes patógenos potenciales, sólo un puñado de ellos son razonablemente fáciles de preparar y dispersar e infligir una enfermedad lo suficientemente severa para paralizar una ciudad, una nación o incluso amenazar a toda la humanidad. Ya para el año 1994, un experto ruso en armas biológicas señalaba los agentes con más probabilidad para ser usados, y dentro de ellos la viruela encabezaba la lista, seguido muy de cerca por el ántrax y la peste (20).

De ser así, hay de qué preocuparse, ya que el virus reúne las características para darle credibilidad a su potencial amenaza como arma de destrucción masiva: es un agente altamente letal (se presentó con una letalidad del 30% en los infectados con variola mayor y no vacunados), es estable para su transmisión por aerosol y puede ser producido a gran escala. Se ha desarrollado como agente en programas estatales. Su uso tendría un efecto psicológico devastador en la población objeto, causando un pánico generalizado y, por último, la disponibilidad de vacunas es limitada. El potencial de aerosolización del virus de la viruela, su capacidad de diseminarse sobre una considerable distancia y la baja dosis infectante, fue dramáticamente demostrado en dos brotes ocurridos en el continente europeo en la década de los años 70. El primero en Alemania durante el año 1970, y el segundo en la antigua Yugoslavia en el año 1972, en donde a pesar de la vacunación rutinaria, el primer caso de ese brote infectó a 11 personas, y éstos a su vez, cada uno en promedio infectó a trece individuos más (21, 22, 23, 24).

Mas de veinte años han transcurrido desde que a nivel mundial se suspendiera la vacunación (25) y estando hoy en día, la viruela erradicada del mundo, pocas personas tienen recuerdos, incluso personales, del horror que representó en su momento, y ni siquiera las nuevas generaciones pueden mostrar las cicatrices dejadas por la vacuna. Apreciado lector, le invito a revisar su región deltoidea izquierda: si evidencia la inconfundible cicatriz de la vacuna antivariólica, bienvenido al grupo cada vez menor de los humanos que detentamos en nuestro cuerpo la marca producida por la vieja precursora de los numerosos y heroicos agentes inmunizantes. El estatus de los que se vacunaron hace más de 27 años no está claro, y nunca se midió en forma satisfactoria la duración de la inmunidad en las personas susceptibles expuestas en forma natural. La medición de anticuerpos neutralizantes ha mostrado que declinan sustancialmente durante un período de 5 a 10 años. Sin embargo, entre un grupo vacunado al nacer y a los 8 y 18 años, los niveles de anticuerpos permanecieron estables durante un período de treinta años (19).

Lo anterior nos presenta un panorama en el que pocas personas están protegidas contra la enfermedad, por lo que la población mundial es altamente susceptible a la infección, y un mundo sin vacunación antivariólica es un mundo vulnerable. Por lo que este virus es quizá el mayor problema de nuestro futuro si gente inescrupulosa decide utilizarlo como arma.

Y si existe la posibilidad de esta re-emergencia del virus, ¿por qué continuar manteniendo reservas del mismo? En una encuesta realizada a los Estados miembros de la OMS en 1998 referente a la posición sobre la destrucción del virus, de los 191 estados miembros, se recibieron 79 respuestas: 74 favorecieron la destrucción de todas las reservas del virus según lo indicado bajo resolución WHA49.10. Cuatro estados miembros eran indecisos y uno estaba en contra de la destrucción (11). En mayo de 1999 la Asamblea de la Salud, por la resolución WHA52.10, decidió autorizar que las reservas existentes de virus variólico se conservaran temporalmente hasta 2002, y un grupo de expertos debían llegar a un consenso sobre la fecha de destrucción de las reservas del virus. Un factor importante para diferir la decisión de destruir los virus, es la preocupación de los sectores de defensa con respecto al uso potencial de reservas clandestinas del virus de viruela con fines ofensivos (26).

LA RESPUESTA INTERNACIONAL

La Comisión Mundial para la Certificación de la Erradicación de la Viruela, en 1979 concluyó que sería prudente que la OMS y las autoridades nacionales estuvieran preparadas para circunstancias imprevistas, debiendo mantener vacunas antivariólicas liofilizadas suficientes para vacunar a doscientos millones de personas. Esa reserva se utilizaría en caso de una emergencia causada por la enfermedad, y en los países que carecen de recursos para crear sus propias reservas. El plan de reserva tiene dos componentes: por un lado, la OMS creará su reserva estratégica de vacuna en Ginebra; por otro, se invita a los países a donar y mantener reservas adicionales. Ya se ha empezado a avanzar en relación con esta reserva: hay 2,5 millones de dosis en Ginebra y otros 31 millones de dosis donadas por los países, entre ellas 20 millones de los Estados Unidos y cinco millones de Francia (27).

En relación a la destrucción de las reservas del virus variólico vivo, el Grupo de Trabajo invitó a la 59ª Asamblea de la Salud a examinar el proyecto de resolución, en el cual se plantean dos alternativas: una sin límite de fecha, condicionándola a la culminación de las investigaciones esenciales que requieren reservas de virus variólico vivo; y la segunda en la que se prorroga su conservación temporal hasta el 30 de junio de 2010 (a más tardar), con la finalidad de realizar nuevas investigaciones sobre agentes antivirales (28).

Medidas internacionales: Las leyes básicas internacionales prohíben el uso de agentes biológicos en los conflictos armados. El primer antecedente se registra en el Protocolo de Ginebra, la Convención Mundial de Armas Biológicas y Toxinas, y el Reglamento Sanitario Internacional (29), como acciones que condujeron a la erradicación de la enfermedad; una vez más, se requiere la cooperación de todos los países a fin de garantizar a la población que los gobiernos y las agencias internacionales puedan prevenir la reaparición de la viruela (30).

EL EPÍLOGO

La viruela ha desempeñado un papel sin paralelo en la historia de la humanidad y sigue siendo una amenaza potencial a la salud pública. A pesar de la significación histórica de esta enfermedad, aún es muy poco lo que sabemos sobre ella (fisiopatología subyacente o los mecanismos de virulencia). Resulta difícil precisar el alcance de un brote de infección por el virus de la viruela como consecuencia de una liberación del virus; dependerá del número de personas infectadas por la fuente inicial y de varios factores que influyen en la dinámica de la transmisión vírica.

De acuerdo con la revisión realizada, uno coincide con otros expertos de que no puede decirse que la viruela está a la altura de su reputación. Lejos de ser una amenaza versátil, constituye una pesada molestia que ladra más que muerde (31). Ralph Emerson dijo en el año 1860: “aprendemos geología el día después del terremoto” (32); de forma similar podemos decir que el mundo aprende de prevención después de las epidemias, pero debemos darnos cuenta de la responsabilidad de prepararnos en materia de prevención y medidas de control, no sólo para enfermedades infecciosas conocidas, sino para aquellas que no conocemos o que creemos hemos controlado o erradicado.

Pero todavía no podemos decir que el virus de la viruela ha muerto; de ahí, a pesar de la extrema vigilancia que se cierne sobre las reservas del virus, deberíamos acelerar el momento en el que pongamos la viruela en los libros de historia, y no en el laboratorio. No se ha prestado suficiente atención a la experiencia adquirida y las observaciones de los últimos años acerca de la erradicación de la viruela. En ese caso, un virus que había estado muy estrictamente controlado en un número reducido de laboratorios se considera ahora la amenaza número uno del bioterrorismo mundial, tengámoslo presente para los próximos agentes, los virus de la polio y el sarampión (33). En tal sentido, y ante la preocupación creciente sobre un posible uso intencional o deliberado de reservas clandestinas del virus de la viruela, no nos queda otro recurso que asumir tal riesgo y satisfacer la necesidad de educar e informar a los trabajadores de la salud, en materia de preparación para limitar y prevenir la diseminación de la viruela después de una liberación intencional (34).

Aunque la viruela es una amenaza antigua, para los profesionales de la salud que están egresando en los actuales momentos de las universidades, es nueva. ¿Cómo poder hacer frente a un enemigo al cual no sabemos reconocer? Por otro lado, tenemos que mejorar y reforzar nuestra capacidad para detectar y reaccionar ante las enfermedades infecciosas, lo que nos dará capacidad para hacer frente a un ataque bioterrorista.

De abrirse la caja de Pandora, la humanidad estaría condenada a repetir la historia de ese flagelo, del cual no sabríamos predecir el comportamiento que tendría ni su evolución, por lo que recordemos a los yorubas de Nigeria adoradores de Sopona, dios de la viruela, de quien decían era “muy testarudo y no se dejaba aplacar por ningún sacrificio” (9).

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