Síndrome de comedor nocturno: un nuevo trastorno de la conducta alimentaria

  Clementina Ellenberg¹, Beatriz Verdi², Luisa ayala³, Claudia Ferri⁴, Yamileth Marcano⁴, Josefa Vivas de Vega⁵

 

¹ Nutricionista interna de segundo año. Internado Docente en Nutrición.

² Coordinadora General del Departamento de Nutrición. Centro Médico de Caracas

³ Coordinadora Docente del Internado de Nutrición Clínica.

⁴ Nutricionista interna de primer año.

⁵ Directora del Internado de Nutrición clínica de Dpto. Nutrición. Centro Médico de Caracas

 

Resumen

La anorexia y  bulimia son los clásicos Trastornos de la Conducta Alimentaria, debido a las alteraciones patológicas  del comportamiento de comer, como ayunos, dietas extremas o ingesta compulsivas de alimentos. El síndrome de comedor nocturno, es una entidad que cursa con estas alteraciones sumadas a variaciones en los patrones del sueño. Los estudios demuestran que a mayor Indice de Masa Corporal mayor incidencia del mismo, por lo que se está considerando la posibilidad de incluir la obesidad como un desorden de alimentación. 

El síndrome se caracteriza por presentar: anorexia matutina, hiperfagia nocturna e insomnio; con  modificación  del patrón neuroendocrino (Eje Hipófisis Pituitario Adrenal, cortisol, melatonina y leptina) el cual  tiene función reguladora con ritmos circadianos propios que modulan diversas funciones metabólicas y psicológicas.  La exacerbación de la sintomatología coincide con períodos de ganancia de peso y episodios de vida estresante. Los tipos de comedor nocturno son: Comedor compulsivo de tarde y noche,  nocturno ansioso, por antojos y el que tiene la creencia del todo o nada sobre el comedor nocturno. El diagnostico diferencial: la bulimia,  el comedor compulsivo y el desorden del sueño relacionado con la ingesta nocturna. Todo esto es relevante considerarlo en la evaluación nutricional del  paciente que asiste a la consulta, ya que es bien conocido el fracaso de los tratamientos   para la obesidad a corto o largo plazo. por esta razón el objetivo de la revisión es presentar las características del Síndrome del Comedor Nocturno a fin de diagnosticarlo y obtener los resultados esperados del tratamiento.

Palabras Clave: Comedor Nocturno, obesidad, conducta alimentaria, patrón neuroendocrino.

The Night Eating Syndrome: a new eating disorden

 

Abstract

Bulimia and Anorexia are the classic eating disorders due to pathologic alterations of eating behavior like fasting, extreme dieting or compulsive eating. The night eating syndrome (NES) is an entity that characterizes itself by these alterations added to variations in the sleeping pattern. Several studies show the fact, that at a higher body mass index, a higher incidence of the syndrome, one of the reasons to consider obesity as an eating disorder.

The three main signs of NES are: morning anorexia, nocturnal overeating and insomnia with alteration of the neuroendocrine pattern (Hyphotalamic-pituitary–adrenal axis, cortisol, melatonin, leptin) which has a principal role modulating some metabolic and psychological functions. The exacerbation of the symptoms coincides with weight gaining periods and stress episodes. There are four types of night eaters: the compulsive evening and nightime overeater, the anxious/ agitated night eater, the cravings night eater, the all or nothing belief about sleep night eater. The differential diagnoses are bulimia, compulsive eater and nocturnal sleep–related eating disorder. All of the above are relevant to consider in the nutrition assessment of the patient, specially because of the failure in the short and long treatment of the obese patient. The aim of this article is to present the characteristics of the night eating syndrome, to diagnose it and obtain the expected results due to treatment.

Key words: Night eater, obesity, eating behavior, patterns neuroendocrine.

Introducción

Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son enfermedades conductuales producidas por una acción recíproca y compleja de factores (1). La anorexia y la bulimia han sido los clásicos TCA, sin embargo en los últimos años se ha estudiado la posibilidad de considerar la obesidad como un desorden de alimentación, ya que, toda alteración del comportamiento alimentario caracterizado por ayuno o dieta extrema, episodios de sobreingesta o combinación de ambos es producto de una modulación psicológica (2)

La obesidad ha estado muy relacionada con el Síndrome de Comedor Compulsivo, y más recientemente con el  Síndrome de Comedor Nocturno, conocido por sus siglas en inglés NES (Night Eating Syndrome), el cual permanece en estudio para considerarlo como un TCA incluido en el DSM IV, por falta de uniformidad en los criterios.

El NES  fue descrito por  primera vez por Stunkard en 1955, en un estudio que realizó para determinar el comportamiento alimentario en pacientes con obesidad severa  que presentaron resistencia al tratamiento para disminuir de peso.(3)Desde entonces diversos estudios han vinculado el NES con pacientes que presentan algún tipo de obesidad, puesto que el aumento de la ingesta alimentaria como consecuencia del síndrome lleva a la ganancia de peso y una variedad de condiciones que afectan la calidad de vida .(3)

La obesidad es una enfermedad crónica considerada como una epidemia del siglo XXI(4), su tratamiento es un reto ya que se ha incrementado en forma global con implicaciones individuales y sociales convirtiéndola en un grave problema de salud pública a nivel mundial. Específicamente en  la última década se ha observado un aumento de la prevalencia de la obesidad, y se ha establecido como una patología compleja de múltiples etiologías que repercute en la salud bio-psico-social del individuo. (2)

Hoy en día es importante estudiar el patrón de las conductas alimentarias de los pacientes con obesidad, ya que de el depende la elección y éxito del tratamiento nutricional, el cual nos permitirá obtener resultados satisfactorios en la pérdida y mantenimiento sostenido del peso. Sin embargo, el mejor resultado se logra con el tratamiento interdisciplinario debido a su multicausalidad. (5)

Muchos profesionales insisten desde un inicio en cambiar las conductas alimentarias, sin considerar que las modificaciones deben realizarse progresivamente  de acuerdo al patrón previo del paciente , de lo contrario el objetivo no sería alcanzado.

En esto radica la importancia de conocer y diferenciar el comportamiento  del paciente con obesidad. En este sentido cabe destacar que las personas  con NES, comedores compulsivos y bulimia  tienen instaurados patrones alimentarios que van a dificultar la pérdida ponderal, por lo que los cambios deben ser paulatinos  e individualizados

Por esta razón el objetivo de esta revisión es presentar las características de las personas con NES a fin de evaluar, diagnosticar y tratar correctamente a los pacientes que lo presentan, ya que se puede estar frente al síndrome desconocerlo o subdiagnosticarlo y no obtener los resultados esperados del tratamiento.

Prevalencia

La prevalencia de este trastorno varía según diversos estudios, en cuanto a género se ha determinado que es más frecuente en mujeres (66%), cuya causa permanece desconocida. Con respecto a la edad se manifiesta regularmente  durante la adultez temprana con edad media de 39 años,  y en personas con índice de masa corporal de 26,7 +- 4,6 o con 20% de exceso de peso ( 43,7%).(6)

Se ha observado que a mayor índice de masa corporal (IMC) y adiposidad mayor incidencia del mismo; 43% en clínicas de obesidad (7).Sin embargo puede manifestarse en la población general (1,5%) (8) aunque es poco frecuente.

Criterios diagnósticos

 El Síndrome de Comedor Nocturno se caracteriza por presentar tres  puntos cardinales: (6)

    -Anorexia matutina

    -Hiperfagia nocturna

    -Insomnio

    Sin embargo diversos estudios no reportan uniformidad en la forma como se presenta cada criterio.(9)

Con respecto a la anorexia matutina, ha sido definida como ayuno o ingesta poco abundante durante el horario de la mañana. (9) Dicho fenómeno se ha explicado como una consecuencia de la  alteración del ritmo biológico lo que retarda la aparición del apetito. Es frecuente que estos individuos no sientan apetencia durante las primeras horas del día, incluso pueden dejar de almorzar o sentir muy poca hambre hasta la tarde.(10)

En cuanto a la hiperfagia nocturna, Stunkard (10) refiere que  las personas con adecuados patrones de alimentación tienen  un consumo calórico menor del 10% de su requerimiento total posterior a  la cena, a diferencia de aquellos que  presentan el síndrome, quienes ingieren cerca del 35% de sus calorías totales después de la cena.  Se ha demostrado una coherencia importante de los patrones conductuales de los pacientes que cumplen con los tres criterios del NES teniendo como factor principal que el consumo calórico antes de las seis de la tarde oscila en 37% de la ingesta diaria con aumento del consumo de alimentos hasta después de la medianoche, todo lo contrario a lo que sucede en la población en general donde el consumo disminuye después de las seis de la tarde.(11)

Otros estudios señalan que los pacientes con NES (3)  consumen 56% de las calorías diarias en un período entre 8 de la noche y seis de la mañana  mientras que los sujetos control cubren en el mismo horario el 15% de las calorías.

En respuesta a la falta de apetito en la mañana (denominado  anorexia matutina), se presenta la  hiperfagia nocturna asociada a consumo de más del 50% de la ingesta diaria en horas poco usuales, específicamente después de las 6 de la tarde (11). Este punto de corte en cuanto al horario  varía según el lugar geográfico y costumbres propias de cada localidad, Birketveldt.  et al en su estudio Behavioral and neoroendocrine characteristics of the nigh eating síndrome(11) adaptó los horarios, puesto que notó diferencias en la hora en que se realiza la última comida del día (cena) en diversos países particularmente en la cultura mediterránea.

La razón de esto es para valorar con la mayor exactitud y certeza posible la ingesta alimentaria particularmente después de haber realizado la cena, lo cual es una característica central en la manifestación del NES. EL mismo autor propone no considerar una hora fija establecida para hacer referencia a hiperfagia nocturna, sino más bien hacerlo en base a la culminación de la última comida (cena) más que a una hora específica del día.

Por otra parte,  investigaciones realizadas por la Universidad de Pensilvania (10) encontraron que personas con obesidad sin NES  presentan diferentes ingesta calòricas durante un día usual, caracterizadas por un consumo  relativamente  pequeño en el desayuno y 2 comidas de tamaño moderado en el almuerzo y cena. Estos pacientes obesos sin diagnóstico de NES  no reportaron los aumentos característicos de la ingesta de alimentos  que si están presentes en los pacientes con el síndrome. Esta observación es de suma relevancia, ya que, para presentar el diagnóstico de NES, el paciente debe cursar con los 3 puntos cardinales que se han descrito con importancia en el aspecto de la hiperfagia nocturna, de lo contrario no se estaría ante la presencia del trastorno, puesto que como se señaló los pacientes obesos pueden realizar desayunos poco abundantes y no por esto se considerarían dentro de la clasificación de síndrome de comedor nocturno.

Con respecto al insomnio, es considerado como un trastorno en el cual la persona tiene  dificultad para conciliar el sueño o interrupción frecuente del mismo acompañado de hiperfagia nocturna donde el paciente se levanta en múltiples oportunidades para comer. El horario de esta conducta es variable y puede extenderse hasta las dos y tres de la  mañana  con una frecuencia de 3-4 veces por semana.(6) Durantes estos episodios el individuo no sólo siente la necesidad de comer, sino además que no puede conciliar el sueño de nuevo si no ingiere algún alimento.        (10).También se ha observado que los pacientes con NES se despiertan de tres a seis veces más durante la noche con respecto a un grupo control (11)

Adicionalmente, algunos autores proponen la inclusión de 2  criterios adicionales, que considera relevantes a la hora de describir el síndrome (9): 

    -Ausencia del trastorno por atracón o comedor compulsivo y 

    -Duración de los síntomas descritos por más de tres semanas 

     Cabe destacar, sin embargo que se ha reportado que del 10-15% de los comedores compulsivos presentan NES. (10), una de las explicaciones propuestas es que la mayoría de los pacientes con este síndrome cursan con sobrepeso igual a lo que sucede en los pacientes  con trastorno por DEPRESIÓN Y NES

  Depresión

Si bien la depresión no ha sido considerada criterio diagnóstico para el NES se ha asociado fuertemente al mismo (9). Aproximadamente el 45% de los pacientes con NES han experimentado  un episodio depresivo mayor en algún momento de su vida  y un 30% adicional ha experimentado alguna forma de depresión (10) descrita con la presencia de sentimientos de tristeza o estrés. Se desconoce si esta sintomatología es causada por el mismo o por una causa externa,  lo que si se ha establecido es que afecta la habilidad del individuo para controlar y afrontar el NES.

Mecanismos fisiopatológicos

La contribución del NES como factor relacionado con las múltiples causas de la obesidad ha hecho que cobre importancia, especialmente para determinar los diversos mecanismos fisiopatológicos involucrados en la etiología del mismo, aunque aún se debate si la etiología es primariamente psicológica o fisiológica. Birketveldt, encontró que estas personas presentan un patrón neuroendocrino determinado (11).

El NES se describió como una respuesta diurna particular al estrés, característico de personas obesas relacionado con alteraciones del comportamiento alimentario del sueño y humor asociado a una alteración de la función endocrina, y del patrón del ritmo circadiano (12).  Como se mencionó previamente esto se manifiesta en el paciente con insomnio e hiperfagia nocturna, acompañada del consumo de alimentos de alta densidad calórica particularmente carbohidratos, especialmente de absorción rápida y refinados (6).

La exacerbación de la sintomatología de dicho síndrome en prácticamente todos los pacientes, coincide con períodos de ganancia de peso y episodios de vida estresantes (3), vinculándose con una respuesta insatisfactoria al tratamiento para la disminución de peso. Las situaciones que más se asocian como desencadenantes de estrés en estos pacientes  incluyen conflictos familiares, ruptura de relaciones sentimentales, y aislamiento socio-emocional (6).

Varios desórdenes tales como obesidad, síndrome de fatiga crónica, anorexia nervosa, bulimia nervosa,  insomnio, y depresión se han asociado con cambios en los ciclos circadianos y con alteraciones del eje Hipófisis Pituitario Adrenal (HPA)  (9).Las hormonas involucradas son el cortisol, la melatonina  y leptina, las cuales tienen función reguladora con ritmos circadianos propios que modulan diversas funciones metabólicas y psicológicas. Otro regulador importante es el eje HPA, el cual dirige y controla muchas funciones biológicas. Los ritmos circadianos representan un reloj biológico endocrino mientras que el eje HPA representa la respuesta biológica inducida por estrés. (13)

En el NES se han descrito varias características neuroendocrinas típicas: (14, 11,8)

    -Atenuación del aumento usual de los niveles plasmáticos de melatonina  durante la noche lo que contribuye al mantenimiento del insomnio y depresión.  La hipomelatoninemia  está involucrada en la cadena causal que conlleva a la  alteración del sueño.

    -Inhibición del aumento plasmático nocturno de la leptina, lo cual limita la supresión del apetito durante la noche y conlleva a la instauración de impulsos de hambre y consecuentemente disrupción del sueño, todo lo contrario a lo que ocurre en sujetos controles donde se observa que los niveles de dicha hormona se elevan.

    -Aumento de la secreción de cortisol, durante las 24 horas, lo que refleja la impresión clínica de este síndrome durante períodos de estrés

    -Disminución de la respuesta de ACTH y cortisol, inducida por CRH (factor estimulante pituitario-adrenal). La activación crónica del eje HPA se asocia con insomnio y depresión que constituyen dos de las  características  principales del NES.

     Esta alteración del ritmo circadiano está asociada a alteraciones del humor, especialmente de carácter depresivo, caracterizándose por estar  normal  o ligeramente disminuido durante la mañana y va mermando en horas de la tarde acentuándose la decadencia  durante la noche, contrariamente a lo que ocurre en el patrón de la depresión de sujetos sin diagnóstico de NES(9). Sin embargo cabe destacar que existe un tipo de depresión considerada “atípica” que cursa con el mismo patrón anteriormente descrito con la diferencia que no se altera la ingesta.(10)

Características de la ingesta            

    Las meriendas nocturnas se caracterizan por ser ricas en carbohidratos, con una relación carbohidratos: proteína de 7:1(13), esto sugiere que el patrón de alimentación durante la noche de los pacientes con síndrome de comedor nocturno, podría ser un mecanismo compensatorio para restaurar la interrupción del sueño, síntoma cardinal en estos individuos. Este patrón de alimentación aumenta la disponibilidad de triptófano, el cual está presente en pequeños grupos de neuronas localizadas en el tronco encefálico. Con frecuencia estas neuronas tienen axones constituidos por varicosidades desde los que se libera de forma difusa el aminoácido al líquido extracelular  para ser trasportado al cerebro y convertirse en serotonina. (14,15). Este aumento de los niveles de serotonina facilita la conciliación del sueño11, 15)

Tipos de comedor nocturno

En las diversas investigaciones que se han continuado realizando por el equipo de  Stunkard,(10) se ha propuesto categorizar a los comedores nocturnos en subgrupos de acuerdo a los patrones preponderantes. Se han identificado 4 categorías diferentes:

    -Comedor compulsivo de tarde y noche

    -Comedor nocturno Ansioso

    -Comedor nocturno por antojos

    -La creencia del todo o nada sobre el comedor nocturno.

     El primer subtipo, comedor nocturno compulsivo de tarde, surge por las observaciones encontradas, las cuales reportan que el 15% de los pacientes con NES no se levantan en la noche a comer, sólo presentan hiperfagia nocturna y anorexia matutina. La razón por la que se considera e este grupo como NES es por su patrón circadiano de ingesta que tiende a consumir la mayor parte de su requerimiento en horas de la tarde y noche, incluso se mantienen despiertos y continúan comiendo hasta el momento de conciliar el sueño, igualmente presentan sentimientos compulsivos en cuanto a la comida durante este horario.

     El ansioso-agitado se caracteriza por presentar sentimientos de ansiedad durante el episodio de comida generalmente relacionado con situaciones que sucedieron durante el día o que causan inquietud. El proceso cognitivo adoptado, consiste en la sensación de que el comer les permite tranquilizarse y consiguientemente lograr dormirse.

    El tipo antojado presenta “antojos” (cravings) similares a los que experimentan personas adictas al alcohol o drogas.  Este tipo de comportamiento es psicológico y no se explica por razones físicas. El patrón de ingesta se caracteriza por satisfacer las necesidades con respecto a alimentos específicos que son de la preferencia del sujeto.

   Por último el cuarto subgrupo de NES enfoca principalmente sus pensamientos y creencias, en los efectos del insomnio y sueño insuficiente. Justifican sus interrupciones del sueño con la premisa que están muy cansados, que el comer los ayudará a relajarse y podrán volver a dormirse. Lo que realmente les preocupa es no obtener las suficientes horas de descanso, similar a lo que sucede con las personas que sufren de insomnio, con la diferencia en que estos últimos no comen cuando se levantan durante la noche.

    La identificación de estos subgrupos en los pacientes, permite un abordaje más asertivo a la hora de evaluar e instaurar tratamiento.

Diagnóstico diferencial

    El NES parece representar un nuevo desorden alimentario, diferente  a la Anorexia, Bulimia o comedor compulsivo. Se diferencia de los últimos dos en la frecuencia y cantidad de la ingesta, particularmente en horario nocturno. En contraste con la cantidad de veces que se levantan en la noche los pacientes con NES, aquellos con diagnóstico de comedor compulsivo lo hacen muy poco.(11). Por otra parte el tamaño de las comidas de los pacientes con NES es mucho menor que en casos de bulimia o trastorno por atracón, de hecho se estima que en los pacientes con diagnóstico de NES presentan un consumo aproximado entre 200 y 400 calorías en una sentada, mientras que los individuos con Bulimia Nervosa o comedor compulsivo pueden llegar a comer durante un atracón entre 2000 y 3000 calorías e incluso sobrepasarlas (10).

   Sin embargo existe un desorden del sueño llamado Desorden del sueño relacionado con la ingesta nocturna (Nocturnal Sleep- Related Eating Disorder Siglas NS-RED) que por su manifestación podría confundirse con el NES. En ambos trastornos la persona come durante la noche,  la diferencia más relevante radica en la conciencia de la ingesta. Las personas con NS-RED por lo general durante el episodio de comida están inconcientes, incluso se han descrito como sonámbulos, como consecuencia en las mañanas no recuerdan haber comido algo durante la noche anterior. Por otra parte y como característica distintiva los NS-RED tienden a consumir alimentos poco usuales incluso ingieren objetos no considerados como comida. Se ha reportado consumo de cigarros con mantequilla, emparedados de azúcar o sal y comida congelada, cruda o descompuesta (10).

   También presentan un aumento de la frecuencia de sufrir algún daño durante la preparación de la comida, como quemarse o cortarse. A diferencia del NES no presentan humor depresivo o una tendencia a la sobreingesta durante la noche.

  Conclusiones

     El diagnóstico o presencia de NES en un paciente, influencia el resultado de los programas para la reducción de peso y aumenta la incidencia de reacciones adversas a dichos tratamientos, principalmente de índole psicológica. Incluso en algunos casos el cumplimiento y resultados satisfactorios del régimen nutricional sirve como indicador para conocer el impacto de las medidas psicoterapéuticas aplicadas.

     Resulta fundamental en el momento de instaurar el tratamiento evaluar primero las condiciones psiquiátricas del paciente obeso, si el mismo presenta “desórdenes emocionales” se debe considerar seriamente el uso de dietas restrictivas muy bajas en calorías, ya que, pueden precipitar desórdenes mentales serios que agravan la condición patológica pre-existente, lo cual  puede ser más problemática que el desorden como tal.(2)

   Por lo tanto el diagnóstico de NES tiene valor para decidir el tratamiento  nutricional y el tipo de restricción dietética a realizar (1) sin embargo en la mayoría de los casos el tratamiento se fundamenta en  el apoyo pscicológico aunado a modificación del ambiente, evitando el uso de dietas que habían sido inefectivos en tratamientos anteriores.

   El NES es un síndrome novedoso importante de conocer a fin de identificar su presencia e indicar el tratamiento multidisciplinario adecuado que ayude en el éxito de su recuperación.

Referencias

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