Histoplasmosis pulmonar asociada con visita a cuevas. Descripción de un brote epidémico y revisión de la literatura

Panizo, M.M.; Dolande, M.; Reviákina, V.; Maldonado, B.
Departamento de Micología, Instituto Nacional de Higiene "Rafael Rangel", Caracas, Venezuela.

Palabras-clave: Histoplasmosis, epidemia, cuevas.

Resumen

La Histoplasmosis es una enfermedad granulomatosa sistémica de distribución mundial, causada por un hongo dimorfo: Histoplasma capsulatum. En el continente americano se encuentran las áreas endémicas más importantes, debido a las condiciones climáticas favorables para el desarrollo de este hongo. La enfermedad tiene relación con la ocupación profesional y la exposición a las partículas infectantes presentes en las excretas de murciélagos y pájaros depositadas en el suelo.

El objetivo de este trabajo es la descripción de un brote epidémico de histoplasmosis pulmonar aguda en un grupo de estudiantes de Caracas, quienes visitaron la Cueva Alfredo Jahn, en el Estado Miranda, Venezuela. Se describen los hallazgos clínicos y de laboratorio y se revisa la literatura sobre casos similares entre los visitantes de cuevas. Consideramos importante la realización de esta publicación para contribuir con los conocimientos sobre esta patología.

Abstract

Histoplasmosis is a granulomatous systemic disease of worldwide distribution, caused by the dimorphic fungus Histoplasma capsulatum. The most important endemic areas of this mycosis surround the American continent, because of its propitious climatic conditions for the development of this fungus. The illness has close relationship with professional occupation and exposure to infectious particles found in ar eas where bats and birds add large quantities of excrement to the soil.

The objective of this work is to describe an epidemic of acute pulmonary histoplasmosis among a group of students from Caracas, after visiting the Alfredo Jahn Cave located at Miranda State, Venezuela. We describe the clinical and laboratory findings and review the medical literature about similar cases among cavers. We consider this publication very important to contribute to the knowledge of this disease.

Introducción

La histoplasmosis es una enfermedad granulomatosa sistémica, considerada como la micosis profunda más frecuente en el mundo. Es causada por un hongo dimórfico, Histoplasma capsulatum (H. capsulatum), el cual expresa su fase saprofítica a temperatura ambiente, produciendo micelio, macroconidias tuberculadas y microconidias (estas últimas representan el elemento infectante). Su fase parasitaria se expresa a temperatura de 37ºC, en forma de levadura, que es la forma en la cual se presenta en los tejidos. La enfermedad se adquiere por la inhalación de las microconidias que se encuentran en el suelo con alto contenido de nitrógeno, generalmente relacionado con el guano de pájaros y murciélagos, que es considerado su nicho ecológico. H. capsulatum tiene una distribución cosmopolita, y las áreas endémicas más importantes se encuentran en el continente americano: Estados Unidos, México, Honduras, Guatemala, Nica ragua, Costa Rica, Puerto Rico, Panamá, Belice, Jamaica, Venezuela, Surinam, Colombia, Brasil, Perú, Ecuador y Argentina (1, 2, 3).

El desarrollo de H. capsulatum está favorecido por condiciones climáticas con temperatura media de 22-29ºC, precipitación anual aproximada de 1.000-1.200 mm, y humedad relativa entre 67-87%, establecidas en los trabajos de Furcolow (4) y Carmona (5), las cuales están relacionadas con su aislamiento del suelo.

La enfermedad tiene relación con la ocupación y la exposición a gran número de microconidias. Se ha descrito en agricultores, cuidadores de aves de corral, inmigrantes que proceden de áreas endémicas y en personas que realizan actividades tan comunes como derribar árboles, limpiar el sótano de una casa o barrer las hojas que caen debajo de un árbol. También se ha descrito en mineros, arqueólogos, espeleólogos, turistas y obreros de la construcción, cuyo común denominador es el trabajo o la visita a cuevas y edificios, nichos cerrados que tienen condiciones ambientales similares a las que necesita H. capsulatum para su desarrollo; por lo tanto, todas estas actividades son consideradas como factores de riesgo para la adquisición de la enfermedad. En estos sitios, las microconidias infectantes son transportadas por el aire, hecho que se produce al remover la materia orgánica depositada por los murciélagos y los pájaros en el suelo. La cantidad del inóculo infectante condiciona la aparición de casos aislados o de epidemias e incide en la intensidad de las manifestaciones clínicas de las personas expuestas (1, 2, 3, 6, 7).

La histoplasmosis, según sus manifestaciones clínicas, se puede clasificar en: benigna (endémica y epidémica), oportunista (diseminada y pulmonar crónica) y las formas aberrantes (histoplasmoma y fibrosis mediastínica), muy bien documentadas en las fuentes consultadas (1, 2, 3, 6, 7) (ver figura 1).

Figura 1. Clasificación de la histoplasmosis.

Nuestro interés particular, el objetivo de este trabajo, es la descripción detallada de la enfermedad epidémica, que ocurre después de la exposición de las personas a una gran cantidad de microorganismos, los cuales penetran por vía inhalatoria hasta los pulmones. En los alvéolos y el intersticio pulmonar, las microconidias son fagocitadas por los macrófagos, produciendo un cuadro de neumonitis. En esta etapa, la mayoría de los casos se confunden con un cuadro gripal, que generalmente evoluciona hacia la curación espontánea (enfermedad autolimitada benigna). Pocas veces la enfermedad se convierte en crónica y progresiva, donde factores predisponentes, como los defectos 3, 6, 7) (ver figura 2).

Figura 2. Patogenia de la histoplasmosis.

El período de incubación se encuentra entre 1-3 semanas, y clínicamente se presenta como un resfriado común, que se autolimita en el transcurso de las siguientes 2 a 3 semanas. Este proceso no llega a diagnosticarse en la mayoría de los casos, debido a que los pacientes no acuden a la consulta médica. En los casos en que el proceso dura más de 2 semanas, hay tendencia a la cronicidad. La forma epidémica (en los casos graves) se manifiesta con neumonía atípica y malestar generalizado acompañado de fiebre. Las formas diseminadas son muy raras (1, 2, 3, 6, 7).

Para realizar el diagnóstico de histoplasmosis es indispensable tomar en cuenta los antecedentes epidemiológicos, entre ellos, el factor ocupacional y las visitas a zonas endémicas. El conocimiento sobre el desarrollo de la enfermedad orientará el diagnóstico.

El objetivo de este trabajo es describir un brote epidémico de histoplasmosis pulmonar aguda en un grupo de jóvenes inmunocompetentes, asociado con la exposición a un gran número de conidias, durante la visita a una cueva.

Materiales y Métodos

Un grupo de 34 estudiantes y un profesor, procedentes del Colegio Unidad Educativa Las Acacias, de Caracas, visitaron la Cueva Alfredo Jahn, ubicada en el Edo. Miranda, en el mes de marzo del año 2000, con la finalidad de realizar una práctica de Ciencias de la Tierra, en donde recolectaron muestras de piedras y tierra procedentes del interior de la misma, permaneciendo dentro de la cueva alrededor de 20 minutos.

En los diez días posteriores a la visita a la cueva, la mayoría de los estudiantes comenzaron a presentar sintomatología respiratoria, con malestar general, fiebre, tos y cefalea, motivo por el cual las autoridades del colegio acudieron al servicio de Epidemiología local, el cual canalizó a estos pacientes a la consulta médica, obteniéndose muestras de sangre de 30 estudiantes y un profesor, las cuales fueron enviadas al Departamento de Micología del Instituto Nacional de Higiene "Rafael Rangel", para realizarles estudios serológicos.

Se utilizó el método de Inmunodifusión Doble en gel de agarosa, para realizar los estudios serológicos (8, 9). Esta prueba permite detectar la presencia de anticuerpos circulantes contra Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidiodes immitis y Aspergillus sp.

Lamentablemente, por motivos ajenos a nuestra voluntad, no tuvimos acceso a los datos clínicos de estos pacientes en su totalidad.

Resultados

De 31 muestras de suero procesadas por el método de Inmunodifusión Doble (IDD) en gel de agarosa, se obtuvieron los siguientes resultados: en 10/30 (32,3%) se detectaron anticuerpos circulantes contra H. capsulatum y 21/30 (67,7%) no revelaron la presencia de anticuerpos contra ninguno de los antígenos probados. Posteriormente, se procedió a realizar IDD cuantitativa a los sueros de los diez pacientes que presentaron la prueba pantalla positiva con histoplasmina, haciendo diluciones seriadas, con la finalidad de conocer su título final (ver tabla 1).

Número de pacientes	Resultados de la prueba de inmunodifusión doble en gel de agarosa
21	Resultado negativo*
4	Histoplasmina: Positivo en suero puro**
3	Histoplasmina: Positivo 1:2
1	Histoplasmina: Positivo 1:8
1	Histoplasmina: Positivo 1:16
1	Histoplasmina: Positivo 1:64

Para los cuatro antígenos probados. ** Las diluciones posteriores del suero no evidenciaron la presencia de anticuerpos circulantes contra H. capsulatum.
Tabla 1. Resultados de la prueba de inmunodeficiencia doble en gel de agarosa.

Se pudo obtener información de los datos clínicos de 9 pacientes, los cuales reportaron como síntomas más frecuentes fiebre, náuseas, vómitos, cefalea, erupción y dolor abdominal. Los síntomas menos frecuentes fueron conjuntivitis, ictericia y expectoración. De estos 9 pacientes, 7 presentaron la prueba de IDD negativa y 2 positiva para histoplasmina. De estos 2 últimos, uno presentó la dilución de suero más elevada para histoplasmina (1:64). Este paciente recibió tratamiento con itraconazol por 2 meses, evolucionando de forma satisfactoria; se le realizó una prueba control de IDD al año siguiente de su visita a la cueva, y no se detectaron anticuerpos circulantes contra H. capsulatum.

Discusión

Según los resultados obtenidos, describimos la presencia de una microepidemia de histoplasmosis asociada a la visita a una cueva. Los estudiantes evaluados presentaron histoplasmosis pulmonar aguda benigna, con los signos y síntomas clásicos de la enfermedad, pero sólo un tercio de ellos (32,3%) desarrolló una respuesta inmunológica contra H. capsulatum. No se evidenció una respuesta adecuada de anticuerpos, debido a que las muestras sanguíneas no fueron tomadas en el período de tiempo adecuado para observar la producción de los mismos. Presumimos que esto se debió a la falta de información epidemiológica del personal involucrado en la toma de muestra. Los anticuerpos contra H. capsulatum comienzan a formarse entre la segunda y tercera semana de evolución de la enfermedad. Las muestras de sangre fueron tomadas al inicio de la primera y segunda semana de evolución, de allí la presencia de títulos bajos o la ausencia de los mismos. En el caso del paciente con título de 1:64, su muestra fue tomada a las cuatro semanas, lo que explica la elevación del título.

En esta prueba, un título de 1:32 se considera significativo, aunque se ha descrito que pacientes con enfermedad activa pueden tener títulos de 1:8 o 1:16. La prueba de IDD es uno de los procedimientos serológicos más importantes para el diagnóstico y la evaluación del pronóstico. En general, la recuperación clínica es paralela a la negativización de la prueba (1, 6, 8, 9). Lamentablemente, no se pudo realizar el seguimiento y evolución de la enfermedad en estos pacientes.

A lo largo del tiempo, han sido muchos los casos de histoplasmosis asociada a la visita a cuevas que se han reportado a nivel mundial. Entre algunos de ellos se encuentra el brote que ocurrió en febrero de 1973 en Estados Unidos, en un grupo de 29 jóvenes que exploraron una cueva del norte del estado de Florida, habitada por murciélagos; 23 de ellos desarrollaron síntomas de la enfermedad, y se les realizó serología por fijación de complemento al inicio de la tercera semana de evolución de la enfermedad a 26 de los pacientes, obteniendo 12 resultados positivos (46,2%) (10). En el brote descrito en enero de 1988 en Costa Rica, un grupo de 17 estudiantes universitarios visitaron una cueva ubicada en el Parque Nacional Santa Rosa, la cual estaba habitada por 500 murciélagos aproximadamente, y su suelo estaba completamente cubierto de guano, excepcionalmente seco para el momento de la visita; 15 de los 17 estudiantes desarrollaron síntomas de la enfermedad entre 9-24 días después de la visita, y solamente a 12 de los 15 estudiantes se les pudo realizar las pruebas de fijación de complemento e IDD, obteniendo un 80% de positividad en las pruebas, pues los sueros fueron tomados entre la tercera y quinta semana de evolución de la enfermedad (11). En la epidemia descrita en febrero de 1994, un grupo de 24 personas visitaron dos veces una cueva ubicada en la isla de Nueva Caledonia (Francia) y 21 de las 24 desarrollaron histoplasmosis pulmonar aguda (12). Los brotes descritos en el estado de Guerrero (México), en personas que trabajaban en minas y en exploradores de cuevas, sugieren que están involucrados factores socioculturales, socioeconómicos y etnobiológicos en la predisposición a sufrir de histoplasmosis (13).

Es importante destacar los brotes epidémicos entre los espeleólogos (14), cuyo trabajo los expone a visitas frecuentes a cavernas y a un largo período de exposición a su microambiente, lo que los hace altamente susceptibles de padecer la enfermedad, y las microepidemias entre los turistas aficionados a la exploración, como la descrita en un grupo de 8 japoneses que visitaron una cueva en Brasil (15) y desarrollaron los síntomas al regresar a su país; a los 8 pacientes se les realizaron pruebas serológicas a la tercera semana de evolución de la enfermedad, y todos evidenciaron presencia de anticuerpos contra H. capsulatum. Más recientemente, se ha reportado una epidemia en un grupo de estudiantes norteamericanos que desarrollaron histoplasmosis posteriormente a la visita a una cueva en Ecuador (16). El último reporte conocido procede de Estados Unidos, donde un grupo de 44 estudiantes viajaron a Acapulco (México); 21 de ellos enfermaron entre los 7-14 días después de su regreso del viaje, y las pruebas de laboratorio preliminares realizadas mediante la coloración de Grocott a muestras de lavado broncoalveolar y biopsias de ganglios linfáticos de los pacientes, sugieren que adquirieron histoplasmosis durante el viaje, pero todavía falta realizar pruebas adicionales, como la IDD y fijación de complemento para complementar el diagnóstico. Debido a esto, se estableció que los médicos deben notificar obligatoriamente al Departamento de Estado enfermedades respiratorias agudas febriles en viajeros y estudiantes que regresen de zonas endémicas (17).

En Venezuela, la histoplasmosis se conoce desde 1949, gracias a encuestas epidemiológicas realizadas por los doctores Campíns (18) y Pollack (19). La primera epidemia documentada fue la de 1955, en un grupo de escolares que visitaron la Cueva de la Vieja, en Sanare (Edo. Lara), y en ella se realizó el primer aislamiento de H. capsulatum del suelo en Venezuela (20). Posteriormente, fueron reportados otros aislamientos en la Cueva del Guácharo (Edo. Monagas), en el Edo. Miranda y en los alrededores de Caracas (21, 22, 23).

La Cueva Alfredo Jahn, visitada por el grupo de estudiantes que nos ocupa, está ubicada en el Municipio Brión del Edo. Miranda, dentro del ecosistema denominado bosque húmedo tropical, que se caracteriza por una precipitación anual de 1.000-2.200 mm y temperatura de 18-24ºC (24), condiciones propicias para el desarrollo de H. capsulatum. Es la tercera cueva más grande del país; posee un desarrollo interno de 4.340 m y tiene varias bocas o entradas y varias galerías atravesadas por un río subterráneo de 4,2 Km de longitud (24). Estas galerías albergan algunas especies de fauna, como insectos, arácnidos, crustáceos y mamíferos, siendo esta última representada por varias es pecies de murciélagos, incluyendo el vampiro clásico (Desmodus rotundus) (24), lo que hace que en el suelo se acumule gran cantidad de guano. Estas condiciones protegidas y relativamente estables dentro de la cueva permiten la proliferación y conservación del microorganismo. Cuando el grupo de jóvenes visitó la cueva para recolectar muestras procedentes de su interior, removió el suelo cubierto de guano, lo que ocasionó gran formación de aerosoles y la consecuente exposición a un inóculo muy grande de conidias. Esta cueva es visitada anualmente por una gran cantidad de turistas extranjeros, interesados en la experiencia de explorar, conocer y observar las bellezas que posee, ya que tiene una gran promoción publicitaria a través de páginas web venezolanas encargadas de promover el turismo en Venezuela (25, 26); estas personas también corren el riesgo de adquirir la enfermedad y desarrollarla posteriormente, al regresar a su país (ver figuras 3 y 4).

Figura 3. Formación "El Hongo". Cueva Alfredo Jahn.	Figura 4. Cascada interior. Cueva Alfredo Jahn.

Al revisar todos estos reportes epidemiológicos, resulta un poco difícil realizar una comparación entre los datos obtenidos por nosotros en este trabajo y los que están reportados. No pudimos acceder a la totalidad de los datos clínicos de los pacientes, y las pruebas serológicas no se realizaron dentro del tiempo adecuado para obtener unos resultados más significativos en cuanto al desarrollo de anticuerpos. Sin embargo, consideramos de suma importancia la realización de este informe, con fines epidemiológicos.

Los conocimientos que existen en Venezuela sobre la histoplasmosis no están bien sistematizados, debido a la ausencia de un programa de vigilancia epidemiológica de las micosis. Si se realizaran estudios epidemiológicos se revelaría posiblemente la existencia de un número importante de brotes; sin embargo, como las micosis endémicas no son de denuncia obligatoria, no se puede apreciar el problema real en toda su dimensión. La falta de información ha hecho que las micosis no se consideren un problema de salud pública importante y, en consecuencia, han ocupado posiciones muy bajas en la escala de prioridades nacionales. Los esfuerzos conjuntos de los grupos de trabajo en Micología y de nuestro departamento, haciendo revisiones periódicas de las experiencias diagnósticas, han revelado que la morbilidad de la histoplasmosis es significativa; pero estos esfuerzos no abarcan todo el territorio nacional (27, 28) (ver figura 5).

Figura 5. Distribución geográfica de la histoplasmosis.

Dada la distribución ubicua de H. capsulatum, evitar el contacto con este hongo es una tarea difícil; además, el público desconoce la existencia de la enfermedad y cómo se adquiere. Tampoco resulta fácil, hasta los momentos, evitar que la enfermedad ocurra, ya que el hongo posee una gran capacidad de adaptación, que le permite sobrevivir tanto en el suelo como en los órganos del sistema reticuloendotelial. Lo que sí es posible es sugerir que los que médicos consideren la histoplasmosis dentro del diagnóstico diferencial de las patologías respiratorias compatibles con ella. El diagnóstico etiológico de la enfermedad se logra establecer a través del diagnóstico micológico adecuado, lo que permite proporcionar el tratamiento oportuno al paciente en caso de requerirlo (29).

Las infecciones subclínicas causadas por este hongo generalmente no son tomadas muy en cuenta; sin embargo, poseen un riesgo importante, ya que un cierto número de levaduras de H. capsulatum, que no fueron destruidas por las defensas del hospedero, pueden permanecer latentes en los tejidos del bazo, hígado y ganglios linfáticos. En individuos que tienen su sistema inmune alterado, o que han sido sometidos a terapias inmunosupresoras, estas levaduras pueden reactivarse y causar enfermedad; por lo tanto, no es necesario tener antecedentes de contacto reciente con el hongo para padecer histoplasmosis, porque la reinfección endógena puede aparecer años después de que ocurrió la primo-infección. Debido al aumento significativo de pacientes inmunosuprimidos en los últimos 10 años, a nivel mundial, debería plantearse un cambio de criterios para el abordaje y seguimiento de esta patología, ya que la infección subclínica por H. capsulatum no debe ser considerada benigna, autolimitada y sin repercusiones en este grupo de pacientes (29).

Conclusiones

Los estudiantes evaluados presentaron histoplasmosis pulmonar aguda benigna, con los signos y síntomas clásicos de la enfermedad, pero sólo un tercio de ellos (32,3%) desarrollaron una respuesta inmunológica contra H. capsulatum.

No se evidenció una respuesta adecuada de anticuerpos, debido a que las muestras sanguíneas no fueron tomadas en el período de tiempo adecuado para observar la producción de los mismos.

La prueba de IDD es uno de los procedimientos serológicos más importantes para el diagnóstico y la evaluación del pronóstico.

Recomendaciones

Se recomienda a las autoridades sanitarias competentes informar a los visitantes de la cueva sobre la presencia del hongo, su ecología, su distribución y las actividades que constituyen un factor de riesgo para la adquisición de la enfermedad. Esto debe realizarse con la finalidad de tomar las medidas preventivas necesarias: usar un tapabocas o, en su defecto, un paño húmedo, para proteger las vías respiratorias contra la inhalación de las microconidias infectantes, y evitar, hasta donde sea posible, la remoción del suelo cubierto de guano y otras acciones que conduzcan a la creación de aerosoles.

Considerar a la histoplasmosis dentro del diagnóstico diferencial de las patologías respiratorias compatibles con ella.

Es necesario establecer un programa de vigilancia epidemiológica de las micosis profundas en Venezuela. Estas enfermedades deberían encontrarse entre las de denuncia obligatoria, y la histoplasmosis en particular debería ser considerada un problema de Salud Pública. De no ser así, este problema nunca podrá ser estudiado en su dimensión real y permanecerá subrregistrado.

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