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Revista Venezolana de Endocrinología y Metabolismo
versión impresa ISSN 1690-3110
Rev. Venez. Endocrinol. Metab. v.5 n.3 Mérida oct. 2007
Tratamiento del síndrome de ovario poliquístico. Cambio de estilo de vida: nutrición y ejercicio
Dr. Ramfis Nieto Asistente Dr. Nilfran Nottola
Se ha reconocido que el estado nutricional y el peso corporal tienen efectos en la función reproductiva. El efecto de la desnutrición sobre la función ovárica, se observa en la amenorrea relacionada con la pérdida de peso, en el que hay una alteración en la secreción de la hormona hipotalámica liberadora de gonadotropinas (GnRH) y gonadotropinas hipofisarias; sin embargo, no se conocen claramente los mediadores humorales del efecto de la nutrición sobre el hipotálamo(1). Hay evidencia que sugiere que el tejido adiposo juega un rol importante en el desarrollo y mantenimiento del SOP; la obesidad tiene profundos efectos sobre la fisiopatología y las manifestaciones clínicas del SOP por diferentes mecanismos que conducen a un exceso de andrógenos con incremento de la disponibilidad de andrógenos libres como consecuencia de alteraciones tanto de la función de las células de la granulosa como del desarrollo folicular. De hecho, la obesidad per se. representa un estado funcional hiperandro-génico. Comparadas con mujeres no obesas con SOP. las pacientes obesas muestran mayor severidad en las manifestaciones metabólicas y de hiperandrogenismo, disfunción ovulatoria y disminución de las tasas de embarazo(2); la reducción moderada de peso determina una mejoría significativa en la regularidad menstrual, fertilidad y el hiperandrogenismo(3,4).
Algunos estudios han establecido la existencia de un vinculo entre obesidad, distribución de grasa corporal, hábitos nutricionales y el perfil hormonal y metabólico del SOP. El fenotipo de obesidad abdominal afecta a más de la mitad de las pacientes con SOP. Los mecanismos que explican esta asociación incluyen la resistencia a la insulina (Rl). alteraciones del metabolismo esteroideo y la secreción de adipocitocinas(5).
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS EN EL SOP
En un estudio reciente que evaluó la ingesta dietética a través de cuestionario de alimentos, se encontró que las mujeres con SOP consumían una cantidad significativamente más alta de alimentos de índice glucémico alto (pan blanco y papas fritas), lo cual se asoció a valores más altos en la concentración de insulina y la relación glucosa/insulina más baja(6).
En la mayoría de las mujeres con SOP. especialmente las obesas, están presentes diversos elementos del síndrome metabólico, particularmente, la Rl e hiperinsulinemia compensatoria. Las mujeres con SOP obesas y Rl son el grupo que obviamente se beneficia más de los cambios de estilo de vida, que incluyen la modificación de los hábitos dietéticos y el incremento de la actividad física(7).
La composición de la dieta óptima para mujeres con SOP no se conoce, pero se ha establecido que la intervención nutricional debe lograr, no sólo la pérdida de peso a corto plazo y la mejoría de los síntomas y de la fertilidad, sino también, reducir a largo plazo el riesgo de DM-2 y enfermedad cardiovascular y otras complicaciones asociadas. Considerando que la Rl y la hiperinsulinemia compensatoria son factores clave en la patogénesis del SOP, el aumento de la sensibilidad a la Insulina y la subsiguiente reducción en la concentración plasmática de insulina son parte esencial del tratamiento(8).
En el tratamiento de la obesidad, se han planteado diversas intervenciones con modificación de las proporciones de macronutrientes en la dieta(9-13). Sin embargo, en una revisión de 170 artículos que vinculan dieta y pérdida de peso, se demostró que la pérdida sostenida de peso se logra sólo con la restricción calórica(14).
Por otra parte, una dieta óptima para el tratamiento del síndrome metabólico debería mejorar la sensibilidad a la insulina y corregir/ prevenir las anormalidades metabólicas y cardiovasculares asociadas. Esta dieta debe limitar la ingesta de grasa saturada, aumentar la ingesta de fibra y alimentos de índice glucé-mico alto sin realizar limitaciones especificas. Se debe incluir cantidades moderadas de grasa monoinsaturada, la cual no induce efectos metabólicos dañinos. En un estudio multicén-trico con 162 pacientes, se demostró que una dieta alta en grasa monoinsaturada durante 3 meses, mejoró la sensibilidad a la insulina, comparada con una dieta alta en grasa saturada; sin embargo, este efecto desaparece cuando la ingesta total de grasa supera el 38 % del valor calórico total(15).
Además, hay evidencia de que la obesidad se caracteriza por un estado de inflamación subclínica crónica; concentraciones plasmáticas elevadas de proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCRas) se asocian con obesidad, Rl y disfunción endotelial(16,17). La dieta mediterránea ha mostrado ejercer un efecto antiinflamatorio. Pacientes con SM que siguieron este tipo de dieta mediterránea por 2.5 años, mostraron una reducción de peso similar a los que seguían una dieta hipocalórica balanceada; sin embargo, sólo en el grupo con dieta mediterránea se observó una disminución de la PCRas y de la Rl(18).
Aunque la dieta juega un papel en la regulación de la concentración plasmática de glucosa e insulina, la mayoría de los estudios se han enfocado, principalmente, en la restricción calórica y no en la composición dietética per se(8). Recientemente, se han evaluado algunas intervenciones dietéticas en pacientes con SOP. El reemplazo de 2 comidas en 43 pacientes con SOP durante 8 semanas, produjo una disminución de peso (-5,6 kg), circunferencia abdominal (-6,1 cm) y grasa (-4 %), insulina, testos-terona e índice de andrógeno libre. El reemplazo de comidas fue efectivo en el manejo del SOP a corto plazo. En ese estudio, continuar con una dieta con restricción moderada de grasa y carbohidratos por 6 meses fue igualmente efectivo en el mantenimiento de la reducción de peso y de las variables metabólicas(19).
Recientemente, se ha venido investigando el incremento moderado de la proteína en la dieta y su efecto en la pérdida de peso y en los síntomas de SOP Cuando se comparó una dieta alta con una baja en proteínas (30 % vs. 15 % del total de calorías) durante 12 semanas en pacientes con SOP con sobrepeso, se observó que la pérdida de peso (-7,5 %), de grasa (-12,5 %) y la mejoría de la tasa de embarazo, fertilidad y perfil lipídico fue similar con ambas dietas(20). En un ensayo aleatorio, en el que se comparó el efecto a corto plazo (1 mes) de 2 tipos de dieta hipocalórica similares en grasa en 35 mujeres con SOP, no se encontraron diferencias entre la dieta alta en proteína y la dieta alta en carbohidratos. El efecto hipocalórico de la dieta produjo disminución similar de peso corporal, andró-genos circulantes, mediciones de metabolismo glucosado, y leptina.
Al comparar 2 dietas normocalóricas: una alta en grasa monoinsaturada (MUFA; 17 % de la energía ingerida) y la otra baja en carbohidratos (43 % de la energía ingerida), con una dieta estándar (56 % de carbohidratos. 31 % de grasa y 16 % de proteína) en mujeres con SOP. se encontró que una reducción moderada de los carbohidratos en la dieta redujo las concentraciones basales y poscarga de insulina(21). También se ha evaluado el efecto de la disminución del índice glucémico de la dieta para promover la saciedad y reducir los factores de riesgo metabólicos para DM-2 y enfermedad cardiovascular(22).
Se ha planteado que una dieta hipograsa mejora la sensibilidad a la insulina, contribuye a la pérdida de peso y a la reducción de los síntomas metabólicos y reproductivos, y mejora el mantenimiento de la reducción de peso a largo plazo.
Con base en la evidencia actual, no se recomienda indicar modificaciones en las proporciones de macronutrientes en la dieta de pacientes con SOP; en cambio, se sugiere la indicación de una dieta baja en grasa saturada y alta en fibra proveniente, predominantemente, de carbohidratos de índice glucémico bajo. Se esperan resultados de estudios en evolución sobre el efecto del incremento de la proporción de proteínas y el reemplazo de comidas como estrategia nutricional en el SOP
RECOMENDACIONES DE EJERCICIO EN SOP
El impacto del ejercicio en el SOP fue evaluado, recientemente, en un estudio realizado en 20 mujeres con SOP, en el que se comparó el efecto de dieta sola o en asociación con ejercicio (ejercicio de fuerza y resistencia), durante 12 semanas sobre el perfil hormonal de las participantes. Los resultados no mostraron diferencia significativa entre los grupos estudiados; sin embargo, en el periodo posterior al estudio, se observó mejoría en el perfil hormonal con incremento de la SHBG (39 %) y disminución de la relación LH/FSH (9 %) en ausencia de pérdida de peso en el grupo que siguió dieta y ejercicio(23). Si se considera la escasez de estudios de intervención de ejercicio en el SOP. se podrían extrapolar los datos provenientes de estudios realizados en pacientes prediabéticas y/o con factores de riesgo similares a los observados en pacientes con SOP Datos del Programa de Prevención de Diabetes indican que la actividad física (150 minutos/ semana) y la pérdida de 7 % del peso corporal, reduce la aparición de nuevos casos de diabetes en sujetos con tolerancia a la glucosa anormal(24,25).
EFECTO DE LOS CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA
La importancia de la obesidad en la patogénesis del SOP se enfatiza por la eficacia de los cambios de estilo de vida y la pérdida de peso en la evolución de la paciente. Las modificaciones del estilo de vida que conduzcan a una reducción de peso corporal de un 5 % a un 10 % determinan efectos de carácter metabólico y endocrino. Efectos metabólicos
Reducción de la grasa visceral(26)
Mejoría de la sensibilidad a la insulina(27) y reducción de la insulinemia(28-30).
Mejoría de la dislipidemia (reducción del CT y TG)(30,31).
Efecto sobre la trombogónesis: Reducción del PAI-1(30).
Efectos endocrinos
Reducción de la concentración plasmática de andrógenos. aumento de la SHBG(26-28,30,32-34) y mejoría de las manifestaciones clínicas de hiperandrogenismo(32,33).
Mejoría de las anormalidades menstruales y ovulación(27,31,34,36-39).
A pesar de que se recomienda la pérdida de peso como la estrategia primaria del tratamiento del SOP, se desconocen medidas efectivas para alcanzar y mantener a largo plazo, tanto la pérdida de peso, como la mejoría metabólica y reproductiva en estas pacientes. Los programas de modificación del estilo de vida con énfasis en el manejo conductual e intervenciones de dieta y ejercicio, han mostrado beneficios en la población general para reducir el riesgo de diabetes y síndrome metabólico, y han comenzado a mostrar eficacia en mejorar la fertilidad en el SOP. Sin embargo, poco se conoce en la literatura sobre la efectividad de programas de dieta y ejercicio en SOP.
CONCLUSIONES
La obesidad, la distribución de grasa corporal. los hábitos nutricionales y la resistencia a la insulina están vinculados con el perfil hormonal y metabólico del SOP.
Aunque la literatura sobre la efectividad de programas de dieta y ejercicio en el SOP es escasa, los cambios de estilo de vida deben ser considerados como primera línea de tratamiento para mejorar las alteraciones metabólicas, la regularidad menstrual, la fertilidad y el hiper-androgenismo; asi como, para prevenir diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia y enfermedad cardiovascular. Se recomienda la pérdida de peso como estrategia primaria de tratamiento en el SOP.
Con base en la evidencia actual, se recomienda una dieta hipocalórica, baja en grasa saturada y alta en fibra, con carbohidratos, predominantemente, de índice glucémico bajo. Por extrapolación de poblaciones de riesgo similar, se recomienda 150 minutos/semana de actividad física en pacientes con SOP.
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