Las intervenciones terapéuticas no farmacológicas representan un pilar fundamental en el tratamiento del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) y al efecto hay que considerar dos estrategias clásicamente conocidas (nutrición, estilo de vida y actividad física) y una tercera (cirugía bariátrica) que se ha incorporado recientemente, las cuales serán motivo de revisión exhaustiva en este capítulo.

Las recomendaciones nutricionales generales están dirigidas hacia:

• Prevención (obesidad y prediabetes), cuyo objetivo es disminuir el riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular (ECV) promoviendo la actividad física y los hábitos nutricionales saludables que resulten en una pérdida de peso moderada que sea mantenida o, como mínimo, prevenir la ganancia de peso¹.

• Terapia nutricional en diabetes mellitus (DM), cuya meta es tratar y prevenir las complicaciones mediante la atención y mantenimiento de un control metabólico óptimo que incluya niveles de glucosa en sangre, HbA1c, LDL-C, HDL-C y triglicéridos, presión arterial y peso corporal^2-6.

• Estrategia nutricional en las complicaciones diabéticas (nefropatía, ECV, dislipidemias, hipertensión arterial [HTA])^4-6.

Aquellos individuos con prediabetes, obesidad o resistencia a la insulina deben recibir atención nutricional especializada, preferiblemente por nutricionistas entrenadas en el tratamiento de esta condición (nivel de evidencia A).

• La disminución moderada de peso en sujetos insulino- resistentes con sobrepeso y obesidad logra mejorar la resistencia a la insulina, por lo tanto se recomienda la pérdida de peso en todos aquellos en esta situación por su mayor riesgo de diabetes (nivel de evidencia A).

• El cálculo calórico debe ser establecido según el peso corporal, si la meta es la reducción se calculan 25 calorías por kg de peso. Para mantenimiento del peso corporal de 30 a 35 calorías/kg y en individuos delgados, niños, adolescentes y con necesidades especiales > 35 calorías/kg.

• Las dietas muy restringidas en carbohidratos y calorías pueden ser efectivas para perder peso en períodos no mayores a 1 año (nivel de evidencia A). Para poder implementar una dieta restringida en carbohidratos debe monitorearse el perfil lipídico, función renal y consumo proteico en individuos con nefropatía y ajustar la terapia hipoglucemiante según sea necesario (nivel de evidencia E).

• La actividad física y la modificación de conducta deben estar incluidas en los programas de pérdida y mantenimiento de peso (nivel de evidencia B).

• Integrar el régimen de insulina al estilo de vida del paciente.

• El contenido total de carbohidratos es el principal determinante de la acción de la insulina rápida pre- comida y de la respuesta glucémica.

• Educar al paciente sobre la relación insulina/carbohidrato para variar de forma planificada la selección de alimentos y la dosis de insulina pre-comida correspondiente. Se establece la cantidad de insulina requerida para cubrir el consumo habitual de carbohidratos durante un período euglucémico, calculándose la relación unidades de insulina/gramos de carbohidratos.

• En personas que tengan esquemas de insulina fijos se recomienda consistencia en el consumo de carbohidratos.

• Enfatizar en los cambios del estilo de vida (dieta, actividad física y educación) que logren mejorar el control de la hiperglucemia, dislipidemia e hipertensión.

• Implementar los cambios simultáneamente con el diagnóstico de DM o prueba de tolerancia anormal a la glucosa (prediabetes).

• Por su alta asociación con obesidad, la pérdida de peso y grasa abdominal resultan en mejor control de los parámetros metabólicos.

• Se sugiere disminuir 500 – 1000 calorías del consumo habitual, acompañado de actividad física para logros a largo plazo.

• Educar en la selección de alimentos habituales y ocasionales, conjuntamente con el autocontrol glucémico.

• El aporte de grasas saturadas debe ser menor al 7% de las calorías totales. La disminución en el consumo de grasas "trans" logra descender el LDL-C y aumentar el HDL-C (nivel de evidencia A).

• El consumo diario de colesterol debe ser limitado a 200 mg/día en individuos con diabetes (nivel de evidencia B).

• Se recomienda el uso dos o más veces por semana de pescados ricos en ácidos grasos omega-3 (atún, sardinas, caballa y salmón, entre otros), especialmente en aquellos con hipertrigliceridemia (nivel de evidencia B).

• Los ácidos grasos monoinsaturados, que se encuentran en el aceite de oliva, el aguacate y algunas oleaginosas, han sido estudiados por sus efectos beneficiosos sobre los lípidos sanguíneos (nivel de evidencia B). Igualmente, el consumo de aproximadamente 2 mg/día de esteroles vegetales bloquean la absorción intestinal de colesterol con la consecuente disminución del colesterol total y del LDL-C circulantes.

• Se recomienda un patrón dietético saludable cuyos carbohidratos provengan de frutas, vegetales, granos y leche descremada (nivel de evidencia B).

• La estimación del contenido total de carbohidratos de la dieta constituye la principal estrategia en el control glucémico, por lo tanto su monitoreo bien sea por la cuenta de carbohidratos, intercambios o cálculo de porciones basados en la experiencia, es la clave en la terapia nutricional (nivel de evidencia A).

El aporte recomendado es de 45 – 65% del valor calórico total, a pesar de constituir el mayor contribuyente de la concentración postprandial de glucosa en sangre. Además, son fuente de energía, vitaminas hidrosolubles, minerales y fibra. No se recomienda un consumo <130 g/día debido al requerimiento absoluto de glucosa por parte del cerebro y el sistema nervioso central.

• Tanto la cantidad total como el tipo de carbohidrato del alimento (calidad) influyen el nivel de glucosa en sangre. Sin embargo, se considera que el uso del índice glucémico (IG) y la carga glucémica (CG) brinda un beneficio adicional moderado sobre el control de la glucemia que cuando se considera solamente el total de carbohidratos (nivel de evidencia B).

• Se recomienda un consumo de fibra dietética de 14 gramos por cada mil calorías a partir de los cereales, frutas y vegetales preferiblemente no modificados en su forma física (nivel de evidencia A).

• Para individuos con diabetes y función renal normal se sugiere un consumo proteico entre 15 a 20% del valor calórico total (nivel de evidencia E).

• En sujetos con DM tipo 2, el consumo de proteínas puede aumentar la respuesta de insulina sin incrementar la concentración de glucosa circulante. Por lo tanto, las proteínas no deben ser utilizadas para tratar o prevenir las hipoglucemias nocturnas (nivel de evidencia A).

• No se conoce el efecto a largo plazo de las dietas altas en proteínas (>20 % de las calorías totales) sobre la función renal, por tanto sólo deben ser utilizadas por períodos cortos en individuos con función renal normal (nivel de evidencia E).

• El consumo de edulcorantes no nutritivos como acesulfame potásico, aspartame, neotame, sacarina y sucralosa ha sido aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos siempre que lo sean dentro de las cantidades recomendadas (nivel de evidencia A). Los alcoholes de azúcar tipo manitol, xilitol y sorbitol se caracterizan por su efecto osmótico y aportan 2 kilocalorías por gramo por lo que al utilizarlos deben contabilizarse dentro de la cantidad total de carbohidratos de la dieta (nivel de evidencia A). En cuanto a la fructosa, si bien produce una respuesta menor de glucemia posprandial en relación a la sacarosa y al almidón, debe limitarse a la naturalmente contenida en las frutas lo cual equivale al 3 a 4% de la energía total. No se recomienda utilizarla como edulcorante en los trastornos del metabolismo de los carbohidratos y de lípidos.

• En adultos con DM que deseen consumir alcohol, se debe restringir su consumo a una bebida/día o menos para la mujer y 2 bebidas/día o menos para el hombre (nivel de evidencia B).

• La suplementación rutinaria con antioxidantes, como vitamina E, C y β-caroteno no es recomendada debido a la falta de evidencia de su eficacia, así como el efecto de su uso a largo plazo. El beneficio de la suplementación con cromo en personas con DM u obesidad no ha sido demostrado de forma concluyente, por lo tanto, no es recomendado.

• Se recomienda limitar el consumo de sal en cantidades menores a 5 gramos diarios o 1.000 mg de sodio por cada 1.000 calorías, pudiendo realizarse una restricción mayor en casos de hipertensión o enfermedad cardíaca sintomática (nivel de evidencia A).

Las condiciones más comunes desde el punto de vista cardiovascular la constituyen la hipertensión y la dislipidemia. Aunque no existen estudios controlados sobre dieta y ejercicio e hipertensión en DM, la dieta Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) baja en sodio y rica en potasio, ha tenido efectos beneficiosos en la disminución de la presión arterial en individuos sin DM40. El control nutricional en individuos con DM, reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular a través de una dieta rica en consumo de vegetales, cereales enteros, frutas y nueces.

En individuos normotensos e hipertensos, un consumo de sodio menor de 2.300 mg/día logra mejorar los niveles de presión arterial y en aquellos con insuficiencia cardiaca, un consumo de sodio menor de 2.000 mg/día mejora los síntomas³⁹.

La reducción de peso, disminución del consumo de alcohol y el aumento de actividad física para la mayoría de los sujetos con diabetes, tiene efecto beneficioso en la presión arterial y en la enfermedad cardiovascular^39,41,42.

La elevación de los niveles de colesterol y de triglicéridos, son predictores para indicar tratamiento de protección renal^14,47.

• El cambio en el estilo de vida sobre la HTA consiste en la disminución de peso, dieta DASH (reducción de sal y aumento de potasio), moderación del consumo de bebidas alcoholicas y aumento de la actividad física (nivel de evidencia B).

• Mejoría del perfil lipídico a través de la reducción del consumo de grasas saturadas, grasas trans y de colesterol; aumento de ácidos grasos omega-3, fibra soluble y esteroles en la dieta (nivel de evidencia A).

• Consumo de 0,8-1,0 g/kg de proteínas en fase tempranas de nefropatía y 0,8 g/kg en fases avanzadas (nivel de evidencia B).

• Se sugiere administrar 15-20 gramos de glucosa en individuos conscientes que presenten hipoglucemia, aunque cualquier forma de carbohidratos que contenga glucosa puede ser indicado^14,48. En caso que a los 15 minutos continúe la hipoglucemia, debe repetirse en tratamiento. Si la glucemia retorna a valores normales, se recomienda el consumo de una merienda para prevenir la recurrencia de hipoglucemia.

En el estudio finlandés sobre prevención de la diabetes (DPS, por sus siglas en inglés) el estilo de vida también mostró una disminución del 58% del riesgo de DM en aquellos que perdieron peso, bajaron la ingesta de grasa, aumentaron la ingesta de fibra y agregaron 30 minutos de caminata diaria y entrenamiento de resistencia ocasional⁵¹. Aquellos sujetos que realizaron caminata de, al menos, 2,5 h/semanales durante el seguimiento, tuvieron de 63 a 69% menos probabilidades de desarrollar DM con respecto a los que caminaron menos de una hora/semana. El menor riesgo de DM estuvo más asociado al incremento de la actividad física total que a la intensidad del ejercicio.

El estudio chino de Prevención de Diabetes DaQing, fue realizado durante 6 años con dieta y ejercicio (sólo o en combinación) diseñado para investigar el desarrollo de DM en una población adulta de 577 sujetos con tolerancia glucosada alterada. Después de un seguimiento de 14 años, el grupo con intervención en estilo de vida mostró43% menos de incidencia de DM⁵².

Estos pueden ser agudos o crónicos. En la mayoría de los pacientes diabéticos ocurre una disminución de la glucemia cuando realizan un ejercicio de leve a moderada intensidad y este efecto se mantiene entre 2 a 48 horas después de finalizado el mismo^53,54. Después de una sesión de ejercicio, la depleción de la reserva de glucógeno muscular estimula la captación de glucosa durante las horas siguientes y en este periodo el requerimiento de insulina es mínimo. Los efectos de una sesión de ejercicio pueden durar desde una hora en ejercicio breve y suave, hasta uno o dos días en los ejercicios intensos y prolongados; los cuales se revierten al cabo de 2 a 3 días. Por tanto, es conveniente aconsejar al paciente diabético que realice una sesión de ejercicio al menos cada 48 horas para mantener incrementada la acción de la insulina.

El ejercicio crónico (rutinario) puede aumentar tanto la captación basal de glucosa como la respuesta del músculo esquelético a la insulina, lo cual contribuye a disminuir la glucemia en ayunas y la posprandial. El ejercicio crónico también produce un aumento de la capacidad oxidativa de grasa en el músculo. Una intervención estructurada de ocho semanas con ejercicio ha demostrado reducción de la HbA1c en 0,66% en pacientes diabéticos tipo 2, aún sin cambios significativos en el índice de masa corporal55. También se ha reportado que en hombres jóvenes, 6 semanas de ejercicio moderado durante una hora en bicicleta 5 veces a la semana, aumentó la sensibilidad a la insulina y la capacidad de captación de glucosa durante al menos una semana después del entrenamiento56. Incluso un entrenamiento aeróbico a corto plazo (7 días) puede aumentar la sensibilidad a la insulina en sujetos con DM2, demostrando que el entrenamiento físico regular incrementa la sensibilidad periférica (muscular) a la insulina, aunque no ocurra pérdida de peso ni adaptaciones del músculo al entrenamiento⁵⁷.

La evidencia ha revelado que la actividad física regular (tanto aeróbica como anaeróbica) puede prevenir no solo la DM, sino las complicaciones (micro y macrovasculares), atenuando el estado de inflamación crónica subclínica asociado a la resistencia la insulina y a la hiperglucemia crónica^58,59. Del mismo modo, el entrenamiento con ejercicio aeróbico puede disminuir la progresión o evitar la aparición de neuropatía periférica⁶⁰, mejorar la función endotelial58, y aumentar la producción de insulina de las células beta de acuerdo a la cantidad remanentes de ellas aún funcionales⁶¹.

a. Aeróbico: ha sido el más prescrito para estos pacientes. Para que la acción de la insulina se mantenga en niveles óptimos, se recomienda que las sesiones sucesivas estén separadas no más de 72 horas y se hagan al menos 3 veces/semana (no consecutivas). Estas sesiones deberían incluir actividad física de baja a moderada intensidad que duren al menos 10 a 15 minutos por sesión, con una meta total de 30 minutos¹⁸.

b. El ejercicio de resistencia también se recomienda a todos los pacientes diabéticos ya que mejora la fuerza y la resistencia muscular, aumenta la flexibilidad, mejora la composición corporal, y disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular; al mismo tiempo que incrementa la masa muscular sensible a la insulina^18,58,62-64. El ejercicio de resistencia debería realizarse un mínimo de dos veces por semana dentro de un programa diseñado (incluyendo entrenamiento aeróbico y flexibilidad) e incluir de 8 a 10 ejercicios que involucren la mayoría de los grupos musculares y un mínimo de un conjunto de 10-15 repeticiones hasta llegar cerca de la fatiga de cada grupo muscular^18,53.

c. Mixto: Un programa de entrenamiento que combine el ejercicio aeróbico y de resistencia proporciona un mayor beneficio, ya que actúan por mecanismos diferentes⁶⁵. Un estudio que evaluó los efectos de ejercicio aeróbico, de resistencia o combinado (3 veces por semana durante 22 semanas) en 251 adultos entre 39 y 70 años con DM2 encontró que, comparando con el ejercicio aeróbico y de resistencia solos, el entrenamiento combinado provocó una mejoría adicional del control glucémico66. Cuando se le agregó 4 semanas de ejercicio de resistencia a hombres con sobrepeso que cumplían un plan de ejercicio aeróbico⁶², la respuesta de los niveles de insulina a una carga de glucosa oral disminuyó 25% con respecto a los que continuaron ejercicio aeróbico solamente. Así que agregar ejercicio de resistencia al ejercicio aeróbico, puede producir un efecto más sustancial sobre la acción de la insulina que el ejercicio aeróbico sólo.

El paciente diabético no debe correr riesgos al realizar ejercicio y ha de controlarse los niveles de glucemia durante el mismo. Generalmente, preocupa que presenten hipoglucemia o hiperglucemia durante o después del ejercicio; sin embargo, este riesgo es diferente de acuerdo al tratamiento, a saber:

• Los pacientes con DM2 controlados con dieta y ejercicio tienen un riesgo mínimo de desarrollar hipoglucemia con el ejercicio y es innecesario mantener el control de la glucosa sanguínea durante el ejercicio. Sin embargo, se debe medir la glucosa capilar antes y después del ejercicio para evaluar el efecto individual del ejercicio sobre la glucemia y determinar la necesidad de suplementar carbohidratos en la dieta¹⁸.

• En los tratados con secretagogos o insulina exógena, el ejercicio prolongado podría causar hipoglucemia durante o después del ejercicio. Esto puede ocurrir sobre todo después de una sesión de alta intensidad, particularmente si se aplicó una dosis de insulina o si se usa una sulfonilurea de acción prolongada. Para contrarrestar este efecto, los pacientes deben consumir carbohidratos que se absorban rápidamente y/o reducir la dosis de fármacos antes (y posiblemente después) del ejercicio^18,53,63. El consumo de cantidades moderadas de carbohidratos (5 – 30 g) durante y en los 30 minutos posteriores a un ejercicio extenuante, disminuirá el riesgo de hipoglucemia y permitirá una restauración mas eficiente del glucógeno muscular⁶⁸.

• Si el paciente sólo usa insulina de acción larga como glargina, es menos probable la disminución abrupta de la glucemia ya que esta se está absorbiendo permanentemente del tejido subcutáneo⁶⁹.

La prescripción de ejercicio en pacientes con DM debe ser individualizada y el tipo de ejercicio dependerá de coexistencia de complicaciones. La Asociación Americana de Diabetes recomienda que los pacientes con DM realicen 150 min/ semanales de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50 a 70% de la frecuencia cardiaca máxima). Además, en ausencia de contraindicaciones, se recomienda ejercicio de resistencia 3 veces por semana5. En pacientes con control inadecuado de la glucemia se presentan 2 situaciones diferentes.

La coexistencia de complicaciones específicas en pacientes con DM impone tomar algunas precauciones:

a. Retinopatía. El ejercicio aeróbico vigoroso o de resistencia está contraindicado en pacientes con retinopatía diabética proliferativa o retinopatía diabética no proliferativa severa por el riesgo de hemorragia del vítreo y desprendimiento de retina⁵.

b. Neuropatía periférica. La disminución de la sensación dolorosa en las extremidades incrementa el riesgo de lesiones en la piel, infección y artropatía de Charcot. Por tanto, en estos pacientes no es recomendable el ejercicio de levantamiento de pesas. Se ha demostrado que la caminata de moderada intensidad no aumenta el riesgo de ulceración en pacientes con neuropatía diabética y se puede recomendar⁵. Todos los pacientes con neuropatía diabética deben usar calzado adecuado y examinar diariamente los pies para detectar alguna lesión oportunamente.

c. Neuropatía autonómica. En tales casos aumenta el riesgo de eventos adversos o lesiones debido a diversos factores, tales como: menor respuesta cardíaca al ejercicio, hipotensión postural, alteración de la termorregulación, menor visión nocturna por mala respuesta pupilar y riesgo de hipoglicemia por gastroparesia⁷⁰. En estos pacientes se recomienda evaluación cardiológica antes de comenzar un plan de ejercicio o antes de aumentar el nivel de actividad física por encima de lo acostumbrado5.

Sin embargo, no hay ninguna evidencia de que el ejercicio vigoroso incremente la tasa de progresión de enfermedad renal en DM y, por tanto, no es necesaria la restricción de ejercicio en estos pacientes⁷¹.

En cuanto a la evaluación cardiovascular del paciente diabético antes de iniciar un programa de ejercicio, actualmente no se sugiere el despistaje de rutina ya que la evidencia no es clara en cuanto al beneficio del despistaje y tratamiento de enfermedad cardiaca coronaria en pacientes diabéticos asintomáticos⁷². Cada médico debe usar su juicio clínico en esta área y a los pacientes de alto riesgo se les debe instruir para comenzar con períodos cortos de ejercicio de baja intensidad e incrementar la intensidad y la duración progresivamente. También se debe considerar la edad del paciente y el nivel previo de actividad física.

• Los beneficios agudos y/o crónicos del ejercicio aeróbico, de resistencia o combinado tanto en control glucémico como en prevención de DM, justifican plenamente su prescripción y monitoreo en el paciente diabético o con factores de riesgo de desarrollarla.

• Aunque el ejercicio aeróbico y de resistencia pueden ejercer sus efectos a través de mecanismos diferentes, ambos se complementan y mejoran la acción de la insulina a nivel del músculo esquelético en individuos con DM.

• El paciente diabético no debe correr riesgos al realizar ejercicio, se debe monitorear la glucemia y compensar con ajustes adecuados de la dieta y/o las dosis de medicamentos, sobre todo en pacientes que reciben insulina o secretagogos.

• Antes de comenzar un programa de ejercicio, el juicio clínico es la herramienta que permitirá detectar aquellas comorbilidades que pudieran contraindicar ciertos tipos de ejercicio o predisponer a lesiones en el paciente.

• La actividad física regular y continua es necesaria en todos los pacientes diabéticos que son capaces de realizarla.

Este procedimiento ha demostrado obtener la casi normalización de las cifras de glucemia en 55 a 95% de los pacientes con DM2, dependiendo de la intevención utilizada. Un meta análisis reporto 78% de individuos con DM2 con una completa resolución de la diabetes en ausencia de fármacos y una tasa de resolución en estudios de seguimiento mayor de 2 años⁷³. La tasa de resolución es menor cuando el procedimiento quirúrgico está restringido a una porción del estómago y mayor cuando incluye el bypass del intestino delgado. Además, la evidencia sugiere que los procedimientos del bypass intestinal puedan tener efectos sobre la glucemia aparte del proveniente de la pérdida de peso, pero no existe evidencia suficiente para hablar de curación sino de remisión transitoria de la DM2. La cirugía bariátrica además de ser costosa, a corto plazo la tasa de morbimortalidad se ha reducido a 0,28%^74,75; pero deberán ser evaluadas las complicaciones, como anemia, deficiencias vitamínicas, hipoglucemias, etc. y ser comparadas con grupos pares en tratamiento médico convencional⁷⁵.

• La cirugía bariátrica debe ser considerada en adultos con DM2 e IMC ≥ 35 kg/m², de difícil control a pesar de cumplimiento de tratamiento (nivel de evidencia B).

• Pacientes con DM2 con cirugía bariátrica amerita monitoreo de su tratamiento farmacológico (nivel de evidencia E).

• No hay suficiente evidencia sustentable de indicar cirugía para lograr el control glucémico en pacientes con DM2 e IMC de 30–35kg/m² (nivel de evidencia E).

• Los beneficios a largo plazo, costo efectivo y riesgos de la cirugía bariatrica en individuos con DM2 deben ser estudiados en protocolos bien diseñados aleatorizados y comparado con un grupo bien controlado en estilo de vida y fármacos (nivel de evidencia E).

• La reducción gástrica ya sea por banda gástrica o procedimientos que involucren bypass o transposición de intestino delgado, formando parte de un plan terapéutico multifactorial, puede ser una estrategia efectiva para la pérdida de peso en el paciente con DM2 y obesidad severa con IMC ≥35 kg/m².

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