Primer caso humano parasitado por Paramphistomidae (Trematoda: Digenea) en Venezuela

Los miembros de la familia Paramphistomidae (Fischoeder, 1901) son trematodos normalmente gruesos y de sección transversal con forma circular, describiéndose diversidad de especies en el rumen y la redecilla de los rumiantes como vacas, ovejas, cabras, búfalos, cerdos, equinos, peces, anfibios, reptiles y aves. De los cuatro géneros que conforman la tribu Paramphistomini (Yamagutti, 1958) sólo un género con una especie es reportado en Venezuela, Cotylophoron cotytophoron (Fischoeder, 1901) siendo ésta señalada en el país por primera vez específicamente en bovinos en el estado Aragua. Posteriormente en 1940 en los estados Miranda, Lara y Bolívar (Thatcher, 1992. Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 87(Suppl.1): 287-291; Alarcón et al., 2009, Rev Colomb Cienc Pecu. 22: 168-177; Volgelsang, 1935, Rev. Med. y Cirugía; Díaz-Ungría, 1970. Parasitología de los animales domésticos en Venezuela. CDCH, LUZ. Venezuela.; Soulsby, 1982. Parasitología y enfermedades parasitarias en los animales domésticos, 7a Ed. Interamericana S.A. México, D.F.)

Los dístomas son de aspecto grueso, conoide, de forma circular en sección transversal, constituido por un acetábulo que suele estar en posición ventral o terminal dependiendo de la especie. Poseen una ventosa ventral ó bucal fuertemente desarrollada, situada cerca del extremo posterior, con un poro genital que se abre ventralmente en la línea media cerca del tercio anterior (Quiroz, 2000. Parasitología y enfermedades parasitarias de animales domésticos. Ed. Limusa S.A. México D.F.). Su tegumento carece de espinas y en estado fresco son de color rosa, presentando una forma parecida a una larva. La mayor parte de los géneros miden entre 5 a 13 mm de largo por 2 a 5 mm de diámetro, sus huevos son largos, presentan opérculo, por lo general de color amarillo y miden hasta 114 a 176 μm de largo por 73-100 μm de ancho (Soulsby 1982. Op. cit; Thatcher 1992. Op. cit; Fernández & Kohn, 2001. Braz. J. Biol. 61: 461-66).

En su ciclo de vida interviene siempre un huésped intermediario, describiéndose los géneros: Planorbis sp., Bulinus sp., Pseudosuccinea sp., Fossaria sp. y Segnitilia sp., siendo siempre un caracol acuático. De los huevos sale un miracidio nadador el cual penetra en el caracol y las fases que se desarrollan en el son las mismas que las del resto de los trematodos: esporoquistes, redia, cercaría y metacercaria. El huésped final adquiere la infección por ingestión de la matecarcaria, la cual se encuentra enquistada (Dunn, 1983. Helmintología Veterinaria. 2da. Ed. Manual Moderno S.A. México, DF; Thatcher, 1992. Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 87: 287-91; Fernández y Kohn. 2001. Op. Cit).

La paciente pertenece a un grupo familiar integrado por ocho personas, donde la madre está soltera y desempleada. Habita en área campestre dispersa en casa de bloque tipo vivienda rural, circundada por numerosas hectáreas de cultivos de arroz, en zona anegadiza durante todo el año, cuyo acceso es por carretera de tierra y está conformada por tres habitaciones, con servicio de alumbrado, sin baño ni disposición de aguas residuales, por lo cual como el resto de la comunidad evacuan en el ambiente peridomiciliar. La nutrición de la paciente como de su grupo familiar es deficiente y refieren alimentarse de productos de la pesca del riachuelo más cercano (moluscos y pequeños peces).

Entre los antecedentes personales de la paciente, la madre refiere presentó asma bronquial de varios años de evolución, pérdida de conocimiento transitorio en tres oportunidades previas a la expulsión de las estructuras parasitarias (primer episodio a los 6 años, segundo no recuerda y el más reciente 3 meses previo a evaluación actual), hace aproximadamente un año pseudo-obstrucción intestinal por Ascaris lumbricoides acompañada de edemas en miembros inferiores, dolor abdominal mal localizado con nauseas frecuentes, por lo cual requirió tratamiento intrahospitalario.

Al examen funcional se registraron mareos y cefaleas frecuentes, nauseas y vómitos con enfermedad actual, hipertermia no cuantificada de un mes de evolución que cede con antipiréticos no precisados y auto medicados.

Al examen físico, paciente afebril, piel húmeda con palidez cutáneo mucosa, hidratada, mucosa oral húmeda sin lesiones aparentes. Fosas nasales permeables con tabique central, conducto auditivo externo permeable, tímpano indemne. Cuello móvil no doloroso sin adenomegalias. Tórax simétrico normó expansible, murmullo vesicular audible sin agregados. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, tensión arterial: 120/80 mm Hg, frecuencia cardíaca 80 lpm. Abdomen: ruidos hidroaéreos presentes, blando depresible doloroso en región de epigastrio, con discreta hepatomegalia. Extremidades simétricas eutróficas, normotónicas, normorefléxicas, sin edemas, reflejos osteo-tendinosos presentes.

Exámenes paraclínicos: coproparasitológico seriado durante siete días continuos. Tamizado de heces en busca de parásitos adultos. Técnicas de solución salina isotónica, lugol, Kato y Ritchie, detectándose huevos en 6 de las 7 muestras recolectadas (Fig.2). En el estudio sanguíneo se reportaron hemoglobina 12,8 g/dL, hematocrito 40,9%, plaquetas 492.000/mm^3, leucocitos 6.000 k/uL, hemograma: 21% de segmentados, 71% linfocitos, 8% eosinófilos; VSG 10 mm/h, glicemia 71,9 mg/dL, creatinina 0,5 mg/dL, AST 17,3 U/L, ALT 15,9 U/L, bilirrubina total 0,8 mg/dL, bilirrubina directa 0,4 mg/dL^{, bilirrubina} indirecta 0,4 mg/dL. Eco abdominal: hepatomegalia grado I; Tomografía axial computarizada craneal, sin contraste: sin evidencias de lesiones ocupantes de espacio, ni signos de hipertensión endocraneal.

Adicionalmente, a partir del poro genital de parásitos adultos encontrados en heces eliminadas previamente por la paciente, fueron recolectados huevos de 120-150 μm de largo por 60-80 μm de ancho, los cuales resultaron muy similares a descritos en las muestras de heces seriadas (Fig. 3) resultando compatibles con huevos de la familia Paramphistomidae. Estos huevos fueron incubados durante 20 a 30 días y, los mismos, eclosionaron permitiendo que salieran estructuras similares a miracidios (Fig. 4).

La enfermedad se denomina paramfistomosis y afecta con mayor frecuencia a los bovinos, es de distribución mundial, con áreas endémicas en todos los continentes. Es una entidad muy frecuente en el campo de la Medicina Veterinaria debido a su presencia en gran diversidad de hospedadores definitivos e intermediarios y su amplia distribución en el área Centroccidental de Venezuela. Se ha estimado la incidencia promedio anual en 7,6%, siendo Cotylophorom spp., la única especie descrita en Venezuela en rumiantes (hasta los actuales momentos), su prevalencia promedio anual es del 42% en becerros, mautes y vacas de asentamientos campesinos del estado Portuguesa en Venezuela (Forlano et al., 2001, Gaceta Ciencias Veterinarias. 7: 15-23).

Los miembros de esta familia de parásitos producen en los bovinos un cuadro inespecífico de síntomas, tales como, pérdida de peso progresivo, edema localizado en etapas iníciales de la enfermedad y generalizado a medida que evoluciona el cuadro, alternados con períodos de diarrea fétida. En casos crónicos, se ha descrito afección del pericardio, pleura, mesenterio y peritoneo cuando las formas inmaduras comienzan a migrar. Adicionalmente, pueden presentarse cuadros de edema mediastinal con afección de espacio submaxilar. Los trastornos clínicos producidos por los trematodos adultos fijados a la mucosa del rumen, son menores que los originados por las fases juveniles emigrantes, las cuales provocan todo el cuadro sintomático.

La mortalidad en grupo de animales infectados masivamente, pueden llegar al 90%, la mayor parte de los brotes ocurre al final del verano, otoño y principio del período de lluvia, época en que los pastos se encuentran muy contaminados por cercarías enquistadas. Cotylophorom spp., puede afectar a rumiantes de cualquier edad. En particular, se encuentran especialmente expuestos los bovinos jóvenes de un año de edad.

En Venezuela no se han descrito cuadros clínicos, en humanos, por miembros de la familia Paramphistomidae. Sin embargo, los estudios morfológicos y morfométricos realizados a los parásitos encontrados en este caso clínico, indicaron estar en presencia de una especie de esta familia. A su vez, los síntomas encontrados en la paciente, como lo fueron los edemas localizados en miembros inferiores y la hepatomegalia, se asociaron con posibles migraciones realizadas por estos parásitos, en etapas juveniles. Por otra parte que el caso, se desarrollara en una zona agrícola y pecuaria anegadiza durante todo el año, que propicia la permanencia de caracoles de diversas especies en el peridomicilio de la paciente, lleva a presumir que la presencia de los gastrópodos observados de la especie Marisa spp., podrían ser señalados como posibles hospedadores intermediarios del parasito encontrado (Barbosa, 1995, Tópicos Em Malacología Médica, Ed. Fio Cruz, Rio de Janeiro, Brasil).

Basándose en lo anteriormente expuesto, se concluyó estar ante la presencia de un parásito no descrito hasta el presente en Venezuela, por lo que se realizarán estudios que permitan identificar con precisión la especie encontrada. Adicionalmente, se llevará a cabo una investigación de tipo epidemiológico que permita conocer y definir los huéspedes intermediarios y definitivos que intervienen en la transmisión de dicho parásito.