INTRODUCCIÓN

La mortalidad materna constituye uno de los principales problemas de salud pública mundial, siendo la hemorragia postparto la patología de mayor trascendencia, con alta incidencia en países en desarrollo como Ecuador ¹. La atonía uterina representa la causa más frecuente de hemorragia postparto, ocurriendo en 1 de cada 20 nacimientos y siendo responsable del 80% de los casos de hemorragia postparto, pudiendo representar hasta el 50% de las muertes maternas ².

Según la Organización Mundial de la Salud, la hemorragia postparto se define como la pérdida de sangre de 500 ml o más en las primeras 24 horas posteriores al parto vaginal, o 1000 ml posterior a cesárea ³. La atonía uterina se refiere a la incapacidad del útero para contraerse adecuadamente después del parto, ocasionando que las fibras musculares uterinas pierdan su tonicidad, provocando sangrado excesivo que puede llevar a hipovolemia, inestabilidad hemodinámica, shock y muerte materna ⁴.

La falta de contractilidad uterina después de la expulsión placentaria impide la oclusión vascular efectiva, generando flujo sanguíneo mayor a 500 ml que pone en peligro la vida materna ⁵. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, observándose útero blando y no retraído, taquicardia e hipotensión, acompañado de pérdida sanguínea excesiva en el puerperio inmediato ⁶.

Entre los factores predisponentes se identifican: distensión uterina por gestaciones múltiples, polihidramnios y macrosomía fetal; agotamiento muscular por trabajo de parto disfuncional; uso de oxitocina para inducción del parto; gran multiparidad; y corioamnionitis ⁷. El reconocimiento temprano mediante valoración de signos vitales y aplicación del mnemotécnico "4Ts" (tono, trauma, tejido, trombina) permite el diagnóstico diferencial oportuno ⁸.

El tratamiento secuencial incluye manejo farmacológico con uterotónicos (oxitocina, metilergonovina, misoprostol), tratamiento intervencionista (masaje uterino, compresión bimanual, balón intrauterino) y, en casos extremos, tratamiento quirúrgico conservador o histerectomía ⁹.

Por tanto, el objetivo del presente estudio fue identificar y analizar los factores asociados a la hemorragia materna por atonía uterina en el postparto inmediato, con el fin de mejorar la prevención, tratamiento y manejo de esta grave complicación obstétrica.

MÉTODO

Se realizó un estudio cualitativo mediante investigación documental con diseño no experimental y alcance descriptivo. La investigación bibliográfica se ejecutó entre enero y junio de 2023, utilizando un enfoque cualitativo para analizar y sintetizar información de diferentes fuentes bibliográficas, evaluando la calidad de los estudios incluidos ¹⁰.

La búsqueda sistemática se realizó en bases de datos: Google Académico (6 artículos), Dialnet (1), Revista Médica Sinergia (2), Reciamuc (3), Scielo (1), repositorios universitarios (6), MSP (1), Infomed (1) y Fipcaec (1). Se utilizaron términos de búsqueda: "hemorragias maternas", "atonía uterina en postparto inmediato", "hemorragias and post postparto", "factores asociados por hemorragias por atonía uterina", "complicaciones de las hemorragias maternas", "predictores de atonía uterina", "postparto patológico por atonía uterina" ¹¹.

Se revisaron 62 bibliografías, seleccionando 22 artículos que cumplieron criterios de inclusión. Los criterios de inclusión fueron: estudios publicados en revistas científicas indexadas sometidas a revisión por pares; investigaciones sobre factores asociados a hemorragia materna por atonía uterina en postparto inmediato; estudios con pacientes que presentaron hemorragia materna por atonía uterina en postparto inmediato; y publicaciones en cualquier idioma ¹².

Los criterios de exclusión incluyeron: estudios que no informaran sobre factores asociados a hemorragia materna por atonía uterina en postparto inmediato; investigaciones que no incluyeran pacientes con esta condición; y estudios no disponibles en texto completo ¹³.

El procedimiento se desarrolló mediante análisis de publicaciones utilizando términos de búsqueda en las bases de datos mencionadas, preselección de poblaciones que cumplieran criterios de inclusión y exclusión, y posterior análisis de hallazgos para estructuración de tablas de presentación de información ¹⁴.

RESULTADOS

La revisión bibliográfica permitió identificar los principales factores asociados a hemorragia materna por atonía uterina en el postparto inmediato. Los resultados se organizaron en dos categorías: definición de hemorragia materna por atonía uterina y factores de riesgo asociados.

Respecto a la definición, se estableció consenso en que la hemorragia postparto constituye una complicación obstétrica grave, definida como pérdida sanguínea superior a 500 ml en parto vaginal y 1000 ml en cesárea durante las primeras 24 horas postparto. La atonía uterina representa la causa más frecuente, siendo responsable del 70-90% de los casos de hemorragia postparto primaria ¹.

Los factores de riesgo identificados se clasificaron en cinco categorías principales: distensión uterina (embarazo múltiple 13-27%, polihidramnios, macrosomía fetal 11-52%), agotamiento muscular (trabajo de parto prolongado 7-17.2%, parto disfuncional 12%), factores relacionados con el parto (cesárea 67-70% vs parto vaginal 30-33%), factores maternos (edad mayor de 35 años 45.5-79%, multiparidad 30-70%) y factores iatrogénicos (inducción con oxitocina 40.9-84.7%) ¹⁵.

El tipo de parto mostró asociación significativa, con predominio de cesáreas (67-70%) sobre partos vaginales (30-33%) en pacientes que desarrollaron atonía uterina. La edad materna constituye un factor relevante, observándose mayor riesgo en mujeres mayores de 35 años (45.5-79%) comparado con menores de 35 años (54.5%) ¹⁶.

La multiparidad se identificó como factor de riesgo importante, presentándose en 63.6-70% de los casos, comparado con primíparas (36.4%). El uso de oxitocina para inducción del trabajo de parto mostró alta asociación (40.9-84.7%), siendo el factor de riesgo más común en algunos estudios analizados. La macrosomía fetal se presentó en 11-52% de los casos, mientras que el embarazo múltiple en 13-27% y el trabajo de parto prolongado en 7-17.2% de las pacientes que desarrollaron atonía uterina.

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos confirman la definición universalmente aceptada de hemorragia postparto como pérdida sanguínea superior a 500 ml en parto vaginal y 1000 ml en cesárea durante las primeras 24 horas, coincidiendo con los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud. La atonía uterina como causa principal de hemorragia postparto (70-90%) se mantiene consistente en la literatura revisada ^{1 3}.

La distensión uterina emergió como factor de riesgo significativo, especialmente en casos de embarazo múltiple, polihidramnios y macrosomía fetal. La dilatación uterina excesiva puede inhibir las contracciones efectivas, aumentando el riesgo de atonía uterina. Estos hallazgos coinciden con la fisiopatología conocida, donde la sobredistensión compromete la capacidad contráctil del miometrio ⁷.

El predominio de cesáreas (67-70%) sobre partos vaginales (30-33%) en pacientes con atonía uterina sugiere que la vía de nacimiento constituye un factor de riesgo importante. La cesárea puede asociarse con mayor manipulación uterina y alteración de la contractilidad natural del miometrio ¹⁵.

La edad materna avanzada (mayor de 35 años) mostró asociación significativa con atonía uterina (45.5-79%), posiblemente relacionada con cambios en la función miometrial asociados al envejecimiento. La multiparidad (63.6-70%) representa otro factor relevante, donde el útero previamente distendido puede tener menor capacidad contráctil ¹⁶.

El uso de oxitocina para inducción del trabajo de parto (40.9-84.7%) constituye el factor de riesgo más prevalente en varios estudios. Paradójicamente, el fármaco utilizado para estimular contracciones uterinas puede predisponer a atonía cuando se utiliza en dosis altas o por períodos prolongados, generando agotamiento del receptor de oxitocina. La identificación temprana de estos factores durante el control prenatal permite implementar medidas preventivas y preparar estrategias de manejo oportuno para reducir la morbimortalidad materna asociada a esta grave complicación obstétrica.

CONCLUSIONES

La hemorragia materna por atonía uterina representa una de las principales causas de morbimortalidad materna mundial, requiriendo identificación temprana y manejo oportuno para prevenir desenlaces adversos. Los factores de riesgo más significativos incluyen distensión uterina, agotamiento muscular, tipo de parto, características maternas y factores iatrogénicos.

La cesárea se asocia con mayor riesgo comparado con el parto vaginal, mientras que la edad materna avanzada y la multiparidad constituyen factores demográficos relevantes. El uso de oxitocina para inducción del trabajo de parto representa el factor de riesgo más prevalente, destacando la importancia del uso racional de este fármaco.

Se requiere implementación de protocolos estandarizados para la identificación temprana de factores de riesgo durante el control prenatal, permitiendo estratificación adecuada y planificación del manejo intraparto. El personal de salud debe estar capacitado para reconocer signos tempranos de atonía uterina y aplicar tratamiento secuencial oportuno.

Las estrategias preventivas deben incluir control prenatal adecuado, uso racional de oxitocina, evitar cesáreas innecesarias y preparación para manejo de hemorragia postparto mediante disponibilidad de uterotónicos, personal capacitado y recursos para reposición volumen.

La implementación de la "clave roja" y otros protocolos de respuesta rápida para hemorragia obstétrica puede reducir significativamente la morbimortalidad materna. Se recomienda investigación adicional con estudios prospectivos para confirmar asociaciones causales y desarrollar herramientas predictivas más precisas.