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INTRODUCCIÓN
Los exámenes físicos frecuentemente resultan insuficientes en pacientes críticos para permitir la identificación de las principales anomalías hemodinámicas y la selección de terapias óptimas 1. Por tanto, la monitorización hemodinámica se recomienda para determinar de forma clara y fiable el tipo de shock, seleccionar el mejor tratamiento y evaluar la respuesta del paciente a las terapias implementadas 2.
El espectro de la monitorización hemodinámica abarca desde la evaluación clínica simple hasta la ultrasonografía en el punto de atención y diversos dispositivos de monitorización invasivos 3. Asimismo, la hemodinamia, definida como el estudio del movimiento de la sangre a través del sistema vascular, constituye la base fundamental para comprender las enfermedades cardiovasculares actuales 4.
Desde 1970, cuando los doctores Swan y Ganz introdujeron los catéteres de arteria pulmonar para uso a pie de cama, la monitorización hemodinámica ha experimentado avances significativos 5. Actualmente, existe una tendencia hacia métodos menos invasivos que proporcionan información hemodinámica avanzada mientras reducen los riesgos asociados a técnicas invasivas 6.
MÉTODO
Se realizó una investigación cualitativa desarrollada mediante revisión bibliográfica con alcance explicativo 7. Para resumir la información existente respecto a la monitorización hemodinámica en pacientes críticos, se efectuó un estudio de literatura utilizando artículos recuperados en las bases de datos Scopus, SciELO, PubMed, CUIDAR y Redib durante el período junio-septiembre 2022 8.
Se emplearon filtros para seleccionar artículos en idiomas inglés y español, utilizando términos como "hemodinámica", "monitoreo hemodinámico en pacientes críticos", "monitoreo hemodinámico invasivo", "monitoreo hemodinámico mínimamente invasivo" y "monitoreo hemodinámico no invasivo", así como sus traducciones al inglés 9.
Se examinaron inicialmente 52 textos, quedando 30 artículos tras aplicar criterios de inclusión: artículos publicados entre 2017-2022 que abordaran métodos de monitorización hemodinámica invasiva, mínimamente invasiva y no invasiva 10. Los criterios de exclusión incluyeron publicaciones de tesis y monografías para garantizar la calidad metodológica del estudio 11.
RESULTADOS
Monitorización en el paciente quirúrgico crítico
El manejo hemodinámico perioperatorio basado en variables hemodinámicas avanzadas apunta a optimizar la dinámica cardiovascular para mejorar resultados postoperatorios 12. Los monitores de análisis de onda de pulso no calibrado, como Flotrac®, pueden disminuir a la mitad el riesgo de complicaciones y reducir significativamente la estancia hospitalaria comparado con el no uso de monitor 13.
La ecocardiografía transtorácica focalizada ha demostrado eficacia en problemas hemodinámicos, diagnosticando o descartando etiologías para decidir alternativas terapéuticas óptimas 14. Durante cirugías vasculares mayores, la ecocardiografía transesofágica constituye una herramienta fundamental para monitorizar pacientes con alto riesgo de isquemia miocárdica perioperatoria 15.
El sistema PiCCO en pacientes receptores de trasplante hepático ha mostrado utilidad al proporcionar variables de monitoreo no incluidas en otros sistemas, especialmente el Índice de agua extravascular pulmonar (ELWI), que permite guiar estrategias ventilatorias y técnicas de hemofiltración 16. Además, las técnicas para la monitorización hemodinámica en unidades de cuidados intensivos han evolucionado considerablemente, ofreciendo múltiples alternativas según las necesidades específicas del paciente 17.
Monitorización en el enfermo clínico crítico
El Catéter de Arteria Pulmonar (CAP), aunque ha disminuido su uso por alta invasividad, mantiene utilidad en situaciones específicas como hipertensión pulmonar y choque cardiogénico refractario 18. En pacientes con fallo cardíaco con fracción de eyección reducida, el CAP demuestra beneficios significativos en mortalidad y mayor utilización de terapias avanzadas 19.
La ecocardiografía ha emergido como técnica fundamental para manejo de volumen en hipovolemia, donde el diámetro de la vena cava inferior se correlaciona bien con el volumen sanguíneo completo y proporciona métodos dinámicos útiles para guiar terapia hídrica 20. Los protocolos como RUSH han demostrado alta precisión diagnóstica en distintas causas de shock en servicios de emergencia 21.
La biorreactancia ofrece ventajas significativas al permitir evaluación hemodinámica integral con menos complicaciones, facilitando toma de decisiones clínicas en tiempo real y conduciendo a mejores resultados clínicos 22. La termodilución transpulmonar con sistema PiCCO ha mostrado correlación positiva con diversos sistemas de monitorización, incluso superando al CAP en contextos de cambios hemodinámicos rápidos 23.
Además, la fluidoterapia guiada por metas objetivas representa la mejor opción para el paciente críticamente enfermo comparado con la terapia hídrica liberal, contando con gran número de estrategias para la evaluación de la respuesta al volumen 24. El índice de perfusión periférica derivado de la señal pletismográfica del oxímetro de pulso se ha utilizado como método útil no invasivo para la evaluación del tono vasomotor periférico 25.
DISCUSIÓN
Durante las últimas cuatro décadas, la monitorización hemodinámica ha evolucionado significativamente desde la introducción del catéter Swan-Ganz hasta las actuales tecnologías menos invasivas 26. El desarrollo tecnológico ha permitido crear técnicas que proporcionan información hemodinámica precisa sin la alta invasividad del catéter de flotación pulmonar 27.
Los métodos invasivos como el CAP, mínimamente invasivos como termodilución por sistema PiCCO y biorreactancia, y no invasivos como ecocardiografía doppler, se utilizan según el tipo de paciente y conocimiento médico disponible 28. Particularmente, el catéter de arteria pulmonar está siendo reemplazado por monitorización menos invasiva, más simple y precisa para predecir respuesta a terapias hídricas, vasopresoras e inotrópicas.
Los parámetros estáticos han demostrado ser predictores limitados de volemia y respuesta al volumen, mientras que los métodos dinámicos como la compresibilidad de vena cava inferior resultan más útiles para guiar terapia hídrica 29. La ecografía multiorgánica realizada por intensivistas constituye herramienta imprescindible en monitoreo multimodal, permitiendo evaluación no invasiva de interacción cardiopulmonar y optimización de parámetros ventilatorios 30.
CONCLUSIONES
Se evidencia que existen técnicas de monitorización no invasiva y mínimamente invasiva utilizadas de manera continua, reemplazando progresivamente el uso del catéter de arteria pulmonar, aunque este mantiene indicaciones específicas en situaciones especiales. No existe una técnica superior universal, sino que la selección depende del tipo de paciente y experiencia del operador.
Las tecnologías actuales son más costo-efectivas, permitiendo monitorizar precarga cardíaca, contractilidad, poscarga y agua pulmonar extravascular para dirigir tratamientos que mejoren desenlaces en términos de menos complicaciones postoperatorias, menor duración de ventilación mecánica y reducción de estancia en unidades de cuidado intensivo. La combinación de diferentes técnicas resulta más beneficiosa que depender de una sola modalidad, adaptando el paquete de intervenciones a la condición específica del paciente.
