Abstract

LANZA TARRICONE, Giuseppe; DI MURO, Jonela  and  ORTEGA, Fatima. Historia Clínica: Nueva metodología para el registro de los datos. Gac Méd Caracas [online]. 2002, vol.110, n.3, pp.347-349. ISSN 0367-4762.

Antecedentes: La historia clínica es un instrumento valioso en el ejercicio de la medicina. Un registro adecuado de los datos permite tomar decisiones atinadas y resulta útil en la creación de bases de datos, proyectos de investigación, docencia, control de recursos hospitalarios. Objetivos: Desarrollar una nueva metodología en el registro de los datos de las historias clínicas, utilizando un formato tabular de filas y columnas. Métodos: Historias clínicas: tener nota de ingreso a sala de hospitalización, hojas para las evoluciones con formato uniforme. Protocolo de estudio: las hojas para el registro de los datos tienen formato tabular. En la primera columna se van registrando los signos y síntomas individualmente y en la fila respectiva se indica con un dígito (cero o uno) ausencia o su presencia a lo largo de los días de hospitalización. Se consideraron los días hospitalizados, días válidos para las evoluciones, total de hojas utilizadas para escribir las evoluciones, seguimiento de cada signo y/o síntomas registrados en la nota de ingreso a sala y días subsiguientes. Resultados: se evaluaron un total de 40 historias clínicas, 42,50 % de los pacientes eran de sexo masculino, 25 % del servicio de medicina interna y 75 % del servicio de cardiología. Edad promedio de los pacientes 58,33 ± 15,82 años. Los días considerados válidos para escribir las evoluciones de 10,5 ± 4,79. Días totales de hospitalización de 16,2 ± 8,47. Total de días evaluados por los médicos se corresponde en un 80 % sobre el total de días considerados como válidos. Total de items (signos y síntomas), resultó de 8,45 ± 2,73. Cada item fue registrado en promedio sólo en un 35 % sobre el total de días válidos. Promedio de área de escritura de las hojas de las historias y las de protocolo fue de 2 231,25 cm² y 63,3 cm² respectivamente. Conclusiones: al establecer un formato tabular de filas y columnas para el registro de las evaluaciones en las historias clínicas, se evita la repetición innecesaria y se tienen un modelo gráfico y cronológico en el registro de cada signo y/o síntomas, que a su vez facilita la creación de una base de datos.