La prevalencia de anemia en el total de la muestra fue 66,4%. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos de edad. La Tabla 3 muestra la distribución de valores de Hb por grupos de edad, en donde se nota que la proporción de casos con Hb < 90g/L fue significativamente menor en el grupo de niños entre 6 a 8 meses que en los demás (P = 0.007). Los promedios de Hb descendieron con la edad (Tabla 3), pero las diferencias de promedio no alcanzaron significación estadística. (p= 0.065).

TABLA 3

Distribución, promedio y DE de Hb (g/L) por edad

En la Tabla 4 se presenta la distribución de los valores de ferritina por grupos de edad, el promedio geométrico y los valores para el promedio mas y menos una desviación estándar (DE). La prevalencia de DH es menor en el grupo de 6 a 8 meses, al igual que la prevalencia de Hb < 90 g/L, y aumenta con la edad hasta los 17 meses, siendo la diferencia entre proporciones significativa ya a los 9-11 meses en relación al grupo de menor edad (p= 0.0489).

TABLA 4

Distribución y promedio geométrico de Ferritina µg/L por edad

Los promedios de ferritina disminuyeron con la edad, siendo la diferencia entre promedios estadísticamente significativa, (p<0.05) a partir de los 12 meses en comparación con los valores entre 6 - 8 meses. A partir de los 17 meses los promedios de ferritina se estabilizaron con alta proporción de casos con DH.

Con el fin de determinar si los cambios en la distribución de los niveles de Hb tenían alguna relación con los niveles de reservas de hierro, con la edad, o con ambas variables (interacción entre ferritina y edad), se realizó un análisis de varianza de doble vía tomando todos los casos en los distintos grupos de edad que tenían determinaciones de hemoglobina y ferritina (n = 346). Se agruparon los casos según sus niveles de ferritina como sigue: < 12 m g./l deficientes; 12 - 19.9 m g./l, depletados; y > 20 m g./l normales.

Este análisis mostró que los valores bajos de Hb se asociaron con DH independientemente de la edad (p< 0.000), y que no existía una interacción significativa entre edad y valores de ferritina (F= 0.245; p =0.865). Además, los valores de ferritina mayores de 12 µg/L (ya sean entre 12 y 20 µg/L o más altos) no explicaron las diferencias en los valores promedio de hemoglobina con la edad, ni la menor prevalencia de casos de anemia severa en el grupo de 6 a 8 meses de edad. A partir de los 9 meses de edad todos los casos de anemia severa, independiente de edad, se asociaron significativamente con DH (p < 0.05).

La deficiencia de vitamina A severa mostró una prevalencia de 0,2 %, la moderada 4.9% y el riesgo de deficiencia 30,2%. El promedio de retinol plasmático fue de 349 ±112 µg/L. No se observaron diferencias significativas en los distintos grupos de edad.

La anemia se asoció, además, significativamente con el sexo masculino, con haber nacido con un peso inferior a 3000 g, con no haber ingerido suplementos de hierro y con pertenecer a grupos con pobreza tanto estructural como por ingresos (Tabla 5).

TABLA 5

Asociaciones entre distintas variables y anemia

La prevalencia de anemia observada en este estudio, es la más alta reportada en el país en este grupo de edad y similar a la encontrada en Misiones en 1989 (55%) (7), provincia que comparte la misma región que Chaco y que tiene similares características ecológicas y sociodemográficas. Esta tendencia estacionaria en la prevalencia de anemia, se observa asimismo en la provincia de Buenos Aires, donde tanto en 1986 (8) como en el 2000 (16), la prevalencia fue cercana la 50%. Esto demuestra la existencia de un serio problema que afecta a la mayoría de los niños Argentinos y la falta de aplicación de estrategias efectivas para la prevención y control de esta patología.

Los niños /as menores de 2 años en Chaco tienen buen acceso a los servicios locales de salud. No obstante ser tan frecuente la anemia, incluso en sus formas moderadas y severas, esta parece no ser percibida ni por los equipos de salud ni por las familias para encarar y demandar su prevención o tratamiento. Sólo 17% de los niños recibían suplementos de hierro en tanto 70% recibían leche entera en polvo. Si bien la entrega de leche y suplementos de hierro preventivo son actividades que integran el control de salud de los niños, es obvia la diferente valoración de los dos recursos. Esta observación expresa, en nuestra opinión, la necesidad de capacitar a los equipos de salud y emponderar a las comunidades para participar y actuar en defensa de sus derechos. Asimismo, refuerza la importancia del uso de la leche como vehículo de fortificación con hierro y cinc, tal como lo ha hecho recientemente el Ministerio de Salud de la Nación (17), para niños mayores de 6 meses de edad.

Será importante evaluar el valor preventivo de la leche fortificada sobre todo en edades tempranas ya que a los 6-8 meses de edad el 65 % de los niños/as ya estaban anémicos y con niveles de ferritina plasmática indicativos de reservas inadecuadas o deficiencia de hierro en el 69% de ellos. Es posible que la suplementación preventiva desde los 4 meses de edad sea una medida a conservar e implementar adecuadamente además de la fortificación de la leche con hierro.

Entre los niños anémicos, sólo 7% de las madres referían estar administrándoles suplementos de hierro. Entre los que habían recibido y abandonaron, la duración de la suplementación fue inferior a 2 meses en el 70% de los casos. Entre quienes tomaban suplementos la prevalencia de anemia fue menor que en el resto, sugiriendo la efectividad de esta estrategia.

Llama la atención que la prevalencia de anemia fuese similar en todos los distintos grupos de edad, y que apenas a los 6-8 meses el 65% de los niños ya presentaba esta condición.

La deficiencia de hierro y anemia maternas han sido asociadas con mayor riesgo de anemia en el primer año de vida, operando a través de prematurez y retardo en el crecimiento intrauterino (18), lo que conlleva un rápido agotamiento de las reservas de hierro post-natales por aceleración de la velocidad de crecimiento. En este estudio, la prevalencia de anemia en embarazadas fue de 28%. (Aceptado para publicación ALAN 2002).

Si bien, por las características de estudio transversal, no podemos asociar el estado nutricional de hierro de los niños con el de sus madres, hemos observado que los niños nacidos con peso inferior a 3000g presentaron mayor prevalencia de anemia que el resto (p = 0.0335).

Otra causa perinatal involucrada en la anemia en el primer año de vida es la ligadura precoz del cordón umbilical. En Chaco, la práctica habitual era la ligadura precoz (19). El hierro de la transfusión placentaria un minuto después del nacimiento es similar a la cantidad de hierro aportado por la lactancia materna exclusiva en los 6 primeros meses de vida (20). Ambas fuentes de hierro constituyen una reserva natural para sostener las elevadas demandas de este mineral en el primer año de vida.

Si bien más de la mitad de los niños continuaban recibiendo lactancia materna, información de otros estudios (21), sugiere que ya al mes de vida más de la mitad de los niños reciben alimentos complementarios, y que habitualmente la leche de vaca se encuentra entre ellos.

Una explicación adicional para interpretar la elevada prevalencia de anemia a edades tan tempranas sería que en el segundo semestre de vida el límite de inclusión de Hb para definir anemia fuera menor a 110 g/L. En el Gráfico1 se han superpuesto a los percentilos de Hb considerados referencia normal (22) los encontrados en este estudio en los distintos grupos de edad. Se trabajó en ambos casos con promedios de ambos sexos. Puede observarse en todos los grupos de edad, que el percentilo 50 de Hb en los niños de Chaco es ligeramente inferior a 105 g/L. A la vez permite constatar lo ya expresado en cuanto a la tendencia a incrementar la proporción de valores de Hb menores a 90 g/L, los cuales alcanzan a 1 de cada 5 niños en el segundo año de vida.

GRAFICO 1

Comparación de la distribución de Hb en niños normales (*) y los de Chaco por edades. En percentilos

(*) Dallman y col. (1979)

Es importante notar que las diferencias tanto en promedios de Hb y en la prevalencia de casos con Hb < 90 g /l con la edad se asociaron fuertemente con DH a partir de los 9 meses de edad. Y que a partir del 50 percentilo los valores de Hb son iguales para los tres grupos de edad y paralelos a los valores normales, pero 1 g/L más bajos, y que los valores para el grupo de 6 a 8 meses son paralelos a los normales en toda su distribución, pero igualmente 1 g/L más bajos.

Los promedios geométricos de ferritina en todas las edades son inferiores al valor de –2DE observado en niños normales de esta edad (14), avalando la etiología ferropénica de la anemia. No obstante, si se toma como límite de inclusión 12µg/L para ferritina, la proporción de niños con DH (58.7%) resulta menor que la de anémicos por Hb <110 g /l (66.4%), o sea una diferencia de 7.8%. Si se toma 30 µg/L, límite de inclusión sugerido en casos de infección (13) se encuentra que el 8% de los niños estudiados llenan ese criterio, lo cual podría explicar esta diferencia. En el caso de niños menores de 1 año, la diferencia entre anémicos (68.8%) y con ferritina < 12 µg/L (47.8%) es mayor (19%) pero también es mayor la proporción de niños con ferritinas > 30 µg/L (14%). Estos datos ponen énfasis en la importancia de procesos infecciosos como posibles causas de anemia y de elevaciones de niveles de ferritina, lo que complica la interpretación de resultados, sobre todo en menores de un año de edad (23). El 34% de los casos con Hb superior a 110 tuvieron ferritina inferior a 12 µg/L, situación que puede explicarse porque el descenso de Hb a niveles considerados anemia (110 g/L) es un evento tardío en la deficiencia de hierro.

La sensibilidad de la ferritina (<12) en relación a la Hb < 110 resultó de 74.5% (IC 95% = 68.3-79.8) y la especificidad de 65.7%, (IC = 56.1-74.3) con un valor predictivo positivo de 82% y un valor predictivo negativo de 54.8%. Estos datos confirman los resultados de los análisis de varianza y de regresión logística que implican a valores bajos de ferritina como "responsables" de los cambios descritos, independientemente de los grupos de edad. Si se toma como límite de inclusión 20 para ferritina, en todos los grupos etarios estudiados la proporción de depletados de hierro supera a la de anémicos.

La mayor prevalencia de anemia en varones, es un hallazgo para el cual no encontramos explicación con la información disponible. La proporción de casos con peso al nacer bajo e insuficiente fueron similares en ambos sexos, con leve predominio en las mujeres.

En cuanto a la deficiencia de Vitamina A, esperábamos una prevalencia mayor a la encontrada. Las características sociodemográficas, los indicadores de morbimortalidad en la población estudiada, y los resultados de un estudio en niños de alto riesgo social (9) según el cual 30% de los niños en los barrios periféricos de la capital de Chaco poseían valores de retinol < 20 µg/dl, sostenían nuestra presunción.

No obstante, los resultados aquí obtenidos demuestran que esta deficiencia no constituye un problema de salud pública, ya que la prevalencia de valores de retinol < 20 µg/dl es inferior a 10%.

Algunas características diferencian a las poblaciones en el estudio citado y nuestro trabajo. En el estudio en niños de alto riesgo los casos se seleccionaron en centros de atención primaria, un 100% pertenecían a hogares pobres, 47% habían tenido episodios de morbilidad en los 15 días previos al estudio y sólo 4% tomaba suplementos de vitamina A. En nuestra población la muestra fue tomada en hogares, la proporción de pobreza fue menor, 14% habían tenido episodios de morbilidad y 20% había tomado suplementos con vitamina A.

Interpretamos que este incremento en la toma de suplementos pudo ser consecuencia de la difusión entre los pediatras de los resultados del estudio anterior y a la disponibilidad en la provincia de una donación de esta vitamina durante las inundaciones de mayo de 1998. La transitoriedad de estos recursos sugiere la conveniencia de vigilar periódicamente esta deficiencia.

Otro factor que podría e incidir en la aparente mejoría del estado de nutrición de vitamina A es la lactancia materna prolongada y el alto consumo de leche de vaca entera. Si bien no se realizó una encuesta alimentaria, se indagó en la encuesta sobre consumo de leche de vaca y cantidad en tazas en el día previo. Resultó que el promedio de consumo de leche entre los que continuaban recibiendo lactancia fue de 1,2 tazas y entre los que no tomaban lactancia de 3,4 tazas. Aún con la simplicidad del método de obtención del dato, la información sugiere que la ingesta de vitamina A proveniente de fuentes lácteas es alta y puede explicar parcialmente los resultados obtenidos.

La prevalencia de anemia hallada es la más alta reportada en el país. La gravedad del problema exige la aplicación urgente de medidas, basadas en la capacitación de los equipos de salud y el empoderamiento de las comunidades.

La anemia por deficiencia de hierro afecta con alta prevalencia a todos los estratos sociales, si bien es mayor entre los pobres. La alta prevalencia de DH ya observada en niños entre 6 y 8 meses sugiere que parte de las causas se encuentran en el periodo pre y perinatal. Deben integrarse estrategias dirigidas a prevenir las posibles causas, esto es mejorar la nutrición de hierro de las mujeres en edad fértil y de las embarazadas, promover la ligadura oportuna del cordón umbilical, la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de vida y la suplementación preventiva con hierro del lactante a partir del 4 mes de vida. Además se deben difundir mensajes concretos para que las madres introduzcan al 6^o mes de vida fuentes alimentarias de hierro hemínico y para fomentar el consumo de los alimentos fortificados disponibles.

Al Centro de Estudios Latinoamericanos de California, en Berkeley por facilitar y financiar parcialmente la participación del Dr. F. Viteri en este estudio.

Trabajo financiado por: UNICEF Argentina y el Ministerio de Salud de la provincia de Chaco.

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