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Introducción
En América Latina y el Caribe 3 de cada 10 niños, niñas y adolescentes viven con sobrepeso 1; esta condición puede estar asociada a la elevada ingesta de alimentos no recomendables, que trae como consecuencia la ganancia de peso corporal con sus respectivas complicaciones 2.
El sobrepeso y la obesidad son un problema de salud pública que incrementa el riesgo de padecer enfermedades no transmisibles como diabetes, hipertensión y enfermedades cardiovasculares 3; de no tratarse estos padecimientos pueden prolongarse hasta la edad adulta 4. Entre los múltiples factores que dan origen al exceso de peso se puede mencionar el ambiente obesogénico 5. Los niños consumen más energía de la requerida, y esta proviene predominantemente de alimentos procesados, empaquetados o comida rápida con altos niveles de grasas saturadas, azúcares y sodio 6; son alimentos densos en energía y de bajo valor nutricional 7 que se encuentran incluidos en los refrigerios caseros y/o las botanas que se expenden en las cooperativas establecidas en el interior de las escuelas 8. Es por eso la importancia de implementar programas dirigidos a modificar las prácticas alimentarias y la promoción de la actividad física en las escuelas 9. Algunos autores afirman que, las intervenciones educativas en nutrición que se realicen durante la infancia tendrán efectos significativos en el comportamiento alimentario y los hábitos de vida saludables de los escolares 10. Aviña- Barrera et al. 11) mencionan que en México se han realizado esfuerzos para aplicar diversos proyectos de evaluación nutricional con base en la educación y promoción de la salud; Shamah et al. 12 indican que las estrategias para combatir el exceso de peso sólo se han enfocado en las causas inmediatas que dan origen a esta problemática como son las dietas altas en densidad calórica y la falta de actividad física. Por todo lo antes mencionado, el objetivo de este trabajo fue calcular el tamaño del efecto de una intervención nutricional en el consumo alimentario en escolares de educación básica de Reynosa, Tamaulipas.
Materiales y métodos
Diseño de estudio
Para evaluar el consumo alimentario de los escolares se realizó un estudio longitudinal, analítico y comparativo. La muestra estuvo integrada por 309 escolares de 12 escuelas públicas, seleccionadas por conveniencia del área urbana de Reynosa, Tamaulipas, se trabajó en ellas durante el ciclo escolar 2015-2016. Se solicitó autorización a las autoridades correspondientes y padres de familia para realizar mediciones antropométricas, evaluar el refrigerio de los escolares y realizar intervención nutricional. Se formaron dos grupos de escuelas: Grupo intervención (GI) (n=6 escuelas; 167 integrantes) y Grupo control (GC) (n=6 escuelas; 142 integrantes). Se incluyeron niños de ambos sexos, inscritos en escuelas primarias públicas; se excluyeron niños con capacidades diferentes y enfermedades metabólicas que pudieran alterar su estado nutricio; y aquellos cuyos padres no firmaron el consentimiento informado y se eliminaron los niños que no continuaron con la intervención. El protocolo de este estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de la Facultad de Medicina y Psicología, Campus Tijuana de la Universidad Autónoma de Baja California y de la Unidad Académica Multidisciplinaria Reynosa Aztlán de la Universidad Autónoma de Tamaulipas. De igual manera se consideró la Ley general de protección de datos personales de México publicada en el Diario Oficial de la Federación el 26 de enero de 2017 13.
Intervención nutricional
La intervención nutricional consistió en acciones de información sobre un refrigerio que cumpla con los requisitos generales para el expendio y distribución de alimentos y bebidas preparados y procesados en las escuelas del Sistema Educativo Nacional 14. Para fomentar el uso de este conocimiento se consideraron los criterios de la NOM-043-SSA2-2012, Servicios básicos de salud, Promoción y educación para la salud en materia alimentaria y Criterios para brindar orientación 15. En el GI dentro del aula se dieron pláticas de educación nutricional, se realizaron actividades complementarias, teniendo contacto con el grupo una vez por semana durante 20 minutos durante siete semanas consecutivas. Se enviaron a los padres a través de sus hijos folletos y ejemplos de refrigerios saludables; en el salón de clase, patios y fuera de la escuela se publicaron carteles relacionados con características de refrigerios adecuados. Para el GC la información se entregó al profesor del aula, sin tener contacto con el alumno.
Evaluación antropométrica
Para la medición del peso se utilizó una báscula (Tanita bf-689) y para la medición de la talla se utilizó un estadiómetro portátil (Seca 213). Se utilizaron las técnicas de la NOM-047-SSA2-2015 16 para las mediciones antropométricas. El estado nutricional se determinó por edad y sexo, a través del indicador antropométrico puntaje Z del índice de masa corporal (IMC) de 5 a 19 años, por medio del programa WHO Anthro Plus (versión 1.0.4) 17. Para el diagnóstico nutricional se utilizaron los puntos de corte recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 18, considerados como bajo peso (≤ - 2 DE); peso normal (- 1.99 DE ≤ 1 DE); sobrepeso (> 1 DE ≤ 2 DE); obesidad (> 2 DE).
Evaluación de los refrigerios
Para evaluar los refrigerios de los escolares se utilizó una lista de cotejo previamente validada, donde el personal capacitado registró los alimentos contenidos en el refrigerio tanto del GI como del GC, realizando una evaluación al inicio y final de la intervención. Se registraron los alimentos que llevaron de casa, con un seguimiento de cinco días consecutivos. Para determinar el consumo alimentario, se categorizaron los alimentos como recomendables para consumo diario (frutas; verduras; leguminosas; carnes no procesadas; agua; huevo y lácteos) y alimentos no recomendables para consumo diario (carnes procesadas; comida rápida y antojitos mexicanos; botanas, dulces y postres; cereales dulces; bebidas no lácteas endulzadas y bebidas lácteas endulzadas); de acuerdo con su asociación con enfermedades crónicas, riesgo de sobrepeso y obesidad 19.
Las mediciones antropométricas y evaluación de los refrigerios se realizaron al inicio y final de la intervención.
Análisis estadístico
Para el estado nutricio se utilizó la prueba de Chi-cuadrada para muestras independientes post intervención. Se calcularon valores en porcentaje de niños que llevaron refrigerio, y se utilizó la prueba de Chi-cuadrada para comparar entre grupos pre y post intervención. Se estimó el porcentaje de consumo de alimentos recomendables y no recomendables, se utilizó la prueba de McNemar para comparar muestras relacionadas y la Chi cuadrada para muestras independientes (inicio-final). Se calculó el tamaño del efecto (TE) intragrupos (pre y post) utilizando el estadístico “g” de Hedges; considerando de 0 a 0,19, no hubo efecto; de 0,20 a 0,49, efecto pequeño; de 0,50 am 0,79, efecto moderado; de 0,80 a 1,29, efecto grande y ≥ 1,3, un efecto muy grande 20. El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS (v. 22) el valor p≤0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Resultados
La muestra de estudio estuvo integrada por 309 escolares de 12 escuelas públicas de la ciudad de Reynosa, Tamaulipas de los cuales, 162 (52,3%) fueron niñas y 147 (47,4%) niños, con una edad promedio de 9,65±0,48 años al inicio del estudio y 11,88±0,50 años al final. En cada grupo la muestra se mantuvo al inicio y al final de la intervención GI (167), GC (142).
Estado nutricio antes y después de la intervención
En la Figura 1, se muestra la comparación del estado nutricio de los escolares al inicio y final de la intervención. Al final del estudio, el GI disminuyó el SP (0,6%) y un incremento en la OB (1,8%), mientras que, en el GC se observó un incremento en el SP (2,1%) y OB (0,8%). Al comparar el estado nutricio del GI y GC al final del estudio no se observó diferencia significativa (p=0,687).
Consumo de alimentos recomendables y no recomendables dentro del mismo grupo al inicio y final de la intervención
La comparación intragrupo al inicio y final (GI y GC) se muestra en la Tabla 1, en donde el consumo de alimentos recomendables como agua se incrementó en ambos grupos de niños (p=0,001) y el consumo de frutas y verduras se mantuvo sin cambios (p>0,05), mientras que en el GI disminuyó la frecuencia de llevar carnes no procesadas (p=0,002), huevo (p=0,001), lácteos (p=0,001) y en el GC disminuyó el consumo de huevo (p=0,001). En cuanto al consumo de alimentos no recomendables, se observó que al final de la intervención en el GI disminuyó el consumo de carnes procesadas (p=0,004), cereales dulces (p=0,001) y bebidas no lácteas endulzadas (p=0,001).
Efecto de la intervención sobre el consumo de alimentos recomendables o no recomendables
Se puede apreciar que en los alimentos recomendables en ambos grupos se incrementó el consumo de agua, sin embargo, el TE fue grande en el GI (TE=0,84), mientras que el GC fue moderado (TE=0,50). Al final de la intervención, ambos grupos excluyeron de sus refrigerios las leguminosas (Tabla 1), al considerar el TE se observó una reducción moderada (TE=0,52) en el GI, mientras que en el GC fue una reducción pequeña (TE=0,44). En el consumo de huevo hubo una reducción moderada en el GI (TE=0,50) y una reducción grande en el GC (TE=0,82). En cuanto a los alimentos no recomendables, en el GI se encontró una reducción pequeña en el consumo de carnes procesadas (TE=0,28); cereales dulces (TE=0,36) y bebidas no lácteas endulzadas (TE=0,49), en cambio, el GC mostró un incremento pequeño en el consumo de comida rápida y antojitos mexicanos (TE=0,46) (Tabla 2).
Tabla 1: Comparación dentro del mismo grupo en el consumo de alimentos recomendables y no recomendables al inicio y final de la intervención
| Alimentos | Grupo intervenido | Grupo control | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| (n=167) | (n=142) | |||||
| Inicio | Final | p | Inicio | Final | p | |
| n(%) | n(%) | n(%) | n(%) | |||
| Recomendables | ||||||
| Frutas | 20(12,0) | 20(12,0) | 1,000 | 20(14,1) | 19(13,4) | 1,000 |
| Verduras | 16(9,6) | 22(13,2) | 0,327 | 19(13,4) | 16(11,3) | 0,678 |
| Leguminosas | 22(13,2) | 0(0) | ---- | 14(9,9) | 0(0) | ---- |
| Carnes no procesadas | 24(14,4) | 7(4,2) | 0,002* | 21(14,8) | 21(14,8) | 1,000 |
| Agua | 36(21,6) | 103(61,7) | 0,001* | 46(32,4) | 82(57,7) | 0,001* |
| Huevo | 39(23,4) | 9(5,4) | 0,001* | 44(31,0) | 2(1,4) | 0,001* |
| Lácteos | 33(19,8) | 12(7,2) | 0,001* | 20(14,1) | 10(7,0) | 0,064 |
| No recomendables | ||||||
| Carnes procesadas | 87(52,1) | 63(37,7) | 0,004* | 75(52,8) | 66(46,5) | 0,289 |
| Comida rápida y antojitos mexicanos | 109(65,3) | 94(56,3) | 0,086 | 100(70,4) | 127(89,4) | 0,001* |
| Botanas, dulces y postres | 15(9,0) | 8(4,8) | 0,210 | 12(9,2) | 12(9,2) | 1,000 |
| Cereales dulces | 27(16,2) | 7(4,2) | 0,001* | 22(15,5) | 16(11,3) | 0,362 |
| Bebidas no lácteas endulzadas | 88(52,7) | 47(28,1) | 0,001* | 71(50,0) | 67(47,2) | 0,704 |
| Bebidas lácteas endulzadas | 8(4,8) | 7(4,2) | 1,000 | 10(7,0) | 4(2,8) | 0,180 |
*Diferencias en el consumo de alimentos recomendables y no recomendables entre grupos pre y post. McNemar p≤0,05
Tabla 2: Contraste de medias y DE del consumo de alimentos y tamaño del efecto intragrupos pre y post intervención
| Alimentos | Grupo intervenido n=167 | Grupo control n=142 | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pre | Post | TE | Pre | Post | TE | |||||
| Media | DE | Media | DE | g | Media | DE | Media | DE | g | |
| Recomendables | ||||||||||
| Frutas | 0,1198 | 0,3257 | 0,1198 | 0,3257 | 0,00 | 0,1408 | 0,3491 | 0,1338 | 0,3417 | 0,02 |
| Verduras | 0,0958 | 0,2952 | 0,1317 | 0,3392 | 0,11 | 0,1338 | 0,3417 | 0,1127 | 0,3173 | 0,06 |
| Leguminosas | 0,1317 | 0,3392 | ----- | ----- | 0,52** | 0,0986 | 0,2992 | ----- | ----- | 0,44* |
| Carnes no procesadas | 0,1437 | 0,3519 | 0,0419 | 0,2010 | 0,34* | 0,1479 | 0,3562 | 0,1479 | 0,3562 | 0,00 |
| Agua | 0,2156 | 0,4125 | 0,6168 | 0,4876 | 0,84*** | 0,3239 | 0,4696 | 0,5775 | 0,4957 | 0,50** |
| Huevo | 0,2335 | 0,4244 | 0,0539 | 0,2265 | 0,50** | 0,3099 | 0,4641 | 0,0141 | 0,1183 | 0,82*** |
| Lácteos | 0,1976 | 0,3994 | 0,0719 | 0,2590 | 0,35* | 0,1408 | 0,3491 | 0,0704 | 0,2568 | 0,22* |
| No recomendables | ||||||||||
| Carnes procesadas | 0,5210 | 0,5011 | 0,3772 | 0,4862 | 0,28* | 0,5282 | 0,5010 | 0,4648 | 0,5005 | 0,12 |
| Comida rápida y antojitos mexicanos | 0,6527 | 0,4775 | 0,5629 | 0,4975 | 0,17 | 0,7042 | 0,4580 | 0,8944 | 0,3085 | 0,46* |
| Botanas, dulces y postres | 0,0898 | 0,2868 | 0,0479 | 0,2142 | 0,16 | 0,0915 | 0,2894 | 0,0915 | 0,2894 | 0,00 |
| Cereales dulces | 0,1737 | 0,3800 | 0,0539 | 0,2265 | 0,36* | 0,1549 | 0,3631 | 0,1127 | 0,3173 | 0,12 |
| Bebidas no lácteas endulzadas | 0,5269 | 0,5008 | 0,2814 | 0,4511 | 0,49* | 0,5000 | 0,5018 | 0,4718 | 0,5010 | 0,05 |
| Bebidas lácteas endulzadas | 0,0479 | 0,2142 | 0,0419 | 0,2010 | 0,03 | 0,0704 | 0,2568 | 0,0282 | 0,1660 | 0,18 |
Tamaño del efecto dentro de cada grupo. TE: tamaño del efecto, DE. Desviación estándar
*TE pequeño. **TE moderado. ***TE grande.
Discusión
La obesidad infantil es un problema de salud pública a nivel mundial y representa un desafío para la salud del individuo dadas las comorbilidades que se desarrollan entre la infancia y la edad adulta, entre las principales causas de esta problemática se puede mencionar la ingesta elevada de alimentos densos en energía y de poco valor nutricional, así como un bajo consumo de frutas, verduras y leguminosas en los niños 21,22,23. En el presente estudio, el GI disminuyó el SP y aumentó la OB, mientras que en el GC incrementaron tanto el SP como la OB. Resultados similares al trabajo de Benítez- Guerrero et al. 24 donde se evaluaron escolares de Tepic, Nayarit, y se observó un incremento en el SP y OB en GI (SP: 0,4%; OB: 0,5%) y GC (SP: 3%; OB: 0,5%) al final de la intervención, los autores comentaron que, las diferencias observadas en el estado nutricio parecen confusas, sin embargo, consideraron diversos factores que pudieron haber afectado los resultados encontrados entre los que se pueden mencionar los cambios fisiológicos y conductuales que experimentan los niños durante la etapa escolar, los cuales quedaron fuera de investigación. En el presente estudio los factores que se pueden considerar son, los cambios fisiológicos, pero además la intervención fue a corto plazo.
En contraste, Alemán-Castillo et al. 25 informaron una disminución del SP (1,9%) y OB (0,8%) en el GI al final de la intervención. El trabajo realizado por Ariza et al. 26) evaluó 3,073 escolares de 9-10 años en Barcelona y reportó una disminución en la prevalencia de obesidad en el GI (12,7 % vs 7,8 %) al final de la intervención; los resultados positivos encontrados en este estudio podrían explicarse por las características multicomponente de la intervención (un componente de aula sobre alimentación y actividad física, un componente específico en el área de educación física, un componente familiar y un componente de entorno escolar) y multinivel (individual, familiar, escolar y comunitario). Al comparar el estado nutricio de ambos grupos al final de la intervención, en el presente estudio no se observó significancia (p=0,687). Según Antwi et al. 27 esto puede estar relacionado a que el crecimiento en los niños se ralentiza entre los 5 y 11 años, por otro lado, afirma que las intervenciones en educación nutricional pueden incrementar el conocimiento sobre nutrición y mejorar los hábitos alimentarios en los niños y estos, a través del tiempo pueden producir cambios positivos en la composición corporal de los escolares. Varios autores coinciden en que los programas de educación nutricional a largo plazo pueden lograr cambios significativos y permanentes en los hábitos alimentarios, siendo más efectivos cuando se incluye a los docentes y padres de familia 24-27,30.
En este estudio se evaluó la frecuencia de consumo de los grupos de alimentos recomendables y no recomendables para consumo diario en escolares de educación básica de Reynosa, Tamaulipas, entre los principales resultados se observó un incremento en el consumo de agua en ambos grupos, datos similares a los encontrados en el estudio realizado por Fierro et al. 28 donde se reportó un consumo de agua de 4,1% vs 29,2% en el GI y 5,3% vs 23,3% en el GC (p=0,001); la frecuencia de llevar frutas y verduras en ambos grupos se mantuvo, este resultado fue similar a Sánchez-Martínez et al. 29 quienes no observaron diferencia en el consumo de frutas y verduras en ambos grupos (GI: 29,3% vs 28,4%; GC: 29,1% vs 26,0%;p=0,455). El estudio realizado por Ariza et al. 26 encontró un consumo de frutas (GI: 70,5% vs 74,1%; GC: 71,4% vs 70,5%) y verduras (GI: 37,0% vs 36,6%; GC: 36,0% vs 35,5%), sin diferencia significativa. En contraste, Alemán-Castillo et al. 25 reportaron un incremento en el consumo de frutas/verduras (p=0,024) en el GI al final de la intervención. En el presente estudio la intervención no logró incrementar el consumo de alimentos recomendables como: carnes no procesadas, huevo y lácteos en los refrigerios de los escolares. Resultados similares reportaron Vilchis-Gil et al. 30, indicaron que no lograron mejorar la cantidad y calidad de los alimentos que los niños traían de casa, después de la intervención. Ellos consideran que las intervenciones comunitarias relacionadas con cambios en los hábitos alimentarios deben ser a largo plazo para lograr cambios significativos y permanentes. Los resultados del presente estudio permiten diseñar estrategias en educación nutricional, que utilicen un lenguaje sencillo, claro y que sean comprensibles para la selección de alimentos saludables, para alcanzar el efecto esperado. Así como también considerar el nivel educativo, la disponibilidad y accesibilidad de alimentos saludables, además de ofrecer alternativas en la preparación de alimentos nutritivos pero accesibles a las familias, que permitan satisfacer esas necesidades alimentarias basadas en las recomendaciones de consumo.
En cuanto al consumo de alimentos no recomendables Rongen et al. 31 informaron un consumo de carnes procesadas de 50,6% y bebidas azucaradas (BA) 55,6%, al comparar con el presente trabajo se observa que el consumo de estos alimentos fue menor. Alemán- Castillo et al. 25 encontraron una disminución post intervención en el consumo de BA en el GI (p=0,008), resultado similar al del presente estudio. No obstante, la ENSANUT 2020 sobre Covid-19 reportó una ingesta superior (90,9%) de BA en los escolares, más del 50% consumieron cereales endulzados, botanas, dulces y postres 32.
En esta investigación se calculó el efecto de una intervención nutricional en los hábitos alimentarios de los niños durante su estancia en la escuela, priorizando la calidad de los alimentos (recomendables y no recomendables) incluidos en el refrigerio escolar y, se puede resaltar que si bien no se incrementó el consumo de alimentos recomendables como se esperaba se observó una reducción pequeña en el consumo de alimentos no recomendables (carnes procesadas, cereales dulces y bebidas no lácteas endulzadas) en el GI. Existe poca evidencia que permita comparar el TE de la presente intervención. Sin embargo, Ariza et al. 26 realizaron una intervención nutricional en Barcelona y, encontraron un TE de Cohen de 0,33 en el GI, considerado como pequeño.
El TE encontrado en el presente trabajo permite observar los aspectos de la intervención donde hay oportunidad de mejora, haciendo énfasis en el consumo de alimentos como frutas, verduras y leguminosas, así como carnes no procesadas, huevo y lácteos ya que el consumo de estos alimentos en la infancia se asocia con una mayor ingesta de vitaminas y minerales, lo que lleva a una mejoría del estado nutricio, en cambio, el consumo elevado de alimentos industrializados (BA, botanas, dulces y postres) se asocia con hipertensión arterial, exceso de peso, enfermedades no transmisibles y problemas dentales en los menores. Un estudio realizado por Wyse et al. 33 sugiere que el efecto de la intervención sobre el consumo de frutas y verduras de los niños es mediado por la ingesta y la provisión de estos por parte de los padres. Sweitzer et al. 34 comentan que es común que el efecto de la intervención disminuya con el tiempo, por lo que recomiendan el uso de indicaciones de seguimiento a los padres que necesitan "recordatorios" para ayudarlos a preparar almuerzos saludables, una estrategia de mantenimiento posterior a la intervención que debe centrarse en la atención de los elementos conductuales para aprovechar las asociaciones del estímulo-respuesta. Una limitación que se detectó en el presente estudio fue que se evaluó el refrigerio escolar más no la dieta total. Se recomienda en investigaciones futuras considerar otros factores como el nivel de seguridad alimentaria en los hogares de los escolares y determinar el TE para considerar que aspectos de la intervención deben fortalecerse y que estas tengan un efecto positivo en la modificación de los hábitos alimentarios de los escolares.
Conclusiones
En los resultados del estado nutricio no se observó diferencia significativa al comparar los grupos después de la intervención. En el GI se observó una disminución pequeña en el consumo de carnes procesadas, cereales dulces y bebidas no lácteas endulzadas. Por lo que es necesario diseñar estrategias que promuevan el consumo de alimentos recomendables.
Las intervenciones nutricionales son efectivas para mejorar los hábitos alimentarios de los escolares. Sin embargo, se sugiere incluir a los profesores, alumnos y a padres de familia para impactar en la escuela y el entorno familiar.
