Crecimiento y nutrición en la infancia y riesgo para enfermedad cardiovascular en la adultez

Alberto José García González (1), Nedina Coromoto Méndez (2), María Isabel Ramos (3), María Elena Villalobos (4), Iván Soltero (5) Ramón José Aguilar Vásquez (6)

(1) Cátedra de Fisiología Normal, Escuela de Medicina “Luis Razetti” Facultad de Medicina, UCV. Presidente Asociación Venezolana de Aterosclerosis. Caracas-Venezuela.

(2) Pediatra. Especialista en Cardiología Pediátrica. Presidenta de la Fundación Casa Venezolana del Corazón. Caracas-Venezuela.

(3) Profesor Asistente, Laboratorio de Inmunohistoquímica, Instituto Anatómico José Izquierdo, Facultad de Medicina, UCV. Caracas. Secretaría de Bioquímica-Asociación Venezolana de Aterosclerosis. Caracas-Venezuela.

(4) MSc .en Nutrición. Servicio de Nutrición Asociación Cardiovascular Centro Occidental. ASCARDIO. Miembro del Comité de Nutrición de la Fundación Venezolana del Corazón. Barquisimeto –Venezuela.

(5) Profesor Asociado Jubilado Catedra de Salud Pública. Escuela de Medicina “Dr. José Maria Vargas. Facultad de Medicina UCV. Secretario Asociación Venezolana de Aterosclerosis. Caracas-Venezuela.

(6) Cardiólogo- Ecocardiografista. Asociación Cardiovascular Centro Occidental. ASCARDIO. Barquisimeto-Venezuela.

Autor Corresponsal: Dr. Alberto José García González. Teléfonos: +58-424-1353025 Correo electrónico: alberto.garcia@ucv.ve albertojosegarcia.gonzalez@gmail.com

RESUMEN Las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) son la principal causa de mortalidad a nivel mundial y nacional. La persistente prevalencia global de la mortalidad por ECV y su incremento exponencial en poblaciones con crecientes índices de pobreza, han conducido al diseño e implementación de estrategias de prevención, con base en la historia natural de la aterosclerosis, la cual está presente desde la vida fetal. La presencia de factores de riesgo para ECV en la infancia con persistencia hasta la adultez soporta la hipótesis de programación fetal cardiometabólica para explicar el impacto de la nutrición sobre el desarrollo de ECV, desde el inicio de la vida. Con el objeto de establecer los lineamientos nutricionales para niños venezolanos de 0 a 9 años de edad, en el Segundo Consenso Venezolano Pediátrico de Nutrición: nutrición temprana y salud a corto y largo plazo, se evaluó la evidencia epidemiológica publicada a nivel nacional y global sobre factores metabólicos y conductuales para riesgo de ECV relacionados con la nutrición presentes en niños. Se presentan las conclusiones y recomendaciones del grupo de trabajo: crecimiento y nutrición en la infancia y riesgo para enfermedad cardiovascular en la adultez. El análisis de la evidencia revisada permite afirmar que la alimentación del niño de 0 a 9 años tiene impacto en la presencia de factores de riesgo para ECV en el adulto. Se sugieren estrategias para la nutrición del niño con el fin de garantizar un crecimiento y desarrollo adecuado con un estado de salud cardiovascular óptima.

Palabras clave: Aterosclerosis, Factores de Riesgo, Enfermedad Cardiovascular, Alimentación complementaria, Lactancia materna, Programación fetal, Nutrición infantil.

Growth and nutrition in children and cardiovascular disease risk in adulthood

SUMMARY Cardiovascular diseases (CVD) remains the leading cause of death globally and nationally. The global persistent mortality prevalence of CVD and its exponential increase in countries with poverty index increasing have led to design of prevention strategies, based on the natural history of atherosclerosis, which is present from the fetal life. The presence of CVD risk factors in childhood with persistence into adulthood supports cardiometabolic fetal programming hypothesis to explain the impact of dietary habits on the development of CVD, from the beginning of life. In order to establish nutritional guidelines for Venezuelan children of 0-9 years old, in the Second Venezuelan Pediatric Nutrition Consensus: early nutrition and health in the short and long term, the national and global epidemiological evidence published for metabolic and behavioral risk factors for CVD related to nutrition present in children was evaluated. Growth and nutrition in childhood and risk for cardiovascular disease in adulthood working group: findings and recommendations of the working group are presented. The evidence analysis suggest that the nutrition of children from 0 to 9 years has an impact on the presence of risk factors for CVD in adults. Strategies for child nutrition are suggested in order to ensure proper growth and development with a state of optimal cardiovascular health.

Key words: Atherosclerosis Risk Factors, Cardiovascular Disease, Complementary Diet, Breastfeeding, Fetal programming, Child nutrition.

INTRODUCCIÓN

En 2012, dos de cada tres muertes en el mundo se debieron a Enfermedades No Transmisibles (ENT) (1,2); se estima que la mortalidad por ENT para 2020 sea de 44 millones (3)

y para 2030 representen el 69% de la mortalidad total global (4). Las principales causas de muertes por ENT fueron las Enfermedades Cardiovasculares (ECV), el cáncer, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) (4). El 90% de la mortalidad global por EPOC y más del 80% de la atribuible a ECV y DM2 ocurrieron en países de bajos y medianos ingresos (5,6).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica como ECV a: Enfermedad Arterial Coronaria (EAC), Enfermedad o Accidente Cerebrovascular (ACV), Enfermedad Vascular Periférica (EVP), Trombosis Venosa Profunda (TVP), Embolismo Pulmonar (EP), Enfermedad Cardíaca Reumática (ECR) y Cardiopatías Congénitas (CC) (7).

Las ECV presentan un incremento significativo en su incidencia y prevalencia en países con un Producto Interno Bruto (PIB) mediano o bajo (8). A pesar del descenso en la mortalidad por ECV observado en países con PIB elevado (9- 12), esta continúa siendo la primera causa de muerte y discapacidad en la gran mayoría de los países del mundo (2, 5, 7, 9-17) y en naciones con PIB mediano o bajo es el doble de la registrada en aquellos con PIB elevado (3,5,7). Cada día es más evidente la estrecha relación entre pobreza y mortalidad por ECV, por lo cual urge una adecuada intervención en países con PIB mediano o bajo que facilite el desarrollo sostenible de una mejor expectativa de vida, lo cual debe iniciarse en la infancia (5,7).

El Infarto del Miocardio (IM) y el ACV representan las causas agudas más frecuentes de mortalidad y morbilidad por ECV (2,5,7,14,15). El principal mecanismo patogénico de las ECV es la trombosis a consecuencia de una placa ateromatosa complicada (18-22). La formación de un ateroma implica el endurecimiento de la pared vascular arterial (23), donde la disfunción endotelial facilita la acumulación progresiva de lípidos en la íntima arterial con proliferación y crecimiento de células musculares lisas (24), que puede progresar a necrosis, calcificación, ulceración y ruptura (25-27).

La historia natural de la aterosclerosis transcurre enmarcada en una inadecuada regulación del metabolismo de lípidos y carbohidratos (28-33); así como de las propiedades biomecánicas y reológicas del flujo sanguíneo, que contribuye al desarrollo de una respuesta inflamatoria, local y sistémica (34-38). El desarrollo del proceso aterosclerótico es gradual, su inicio data desde el desarrollo fetal y progresa gradualmente hasta la edad adulta, se asocia con la presencia de factores de riesgo clásicos y emergentes, los cuales pueden agruparse en modificables y no modificables (39-44).

La OMS clasifica los factores de riesgo para la ECV en: asociados al comportamiento (tabaquismo, sedentarismo, alcoholismo y malnutrición), metabólicos (Hipertensión Arterial -HTA-, hiperglicemia, resistencia a insulina, DM2, dislipidemias, sobrepeso y obesidad), y otros (pobreza, bajo nivel de instrucción, edad avanzada, sexo, antecedentes familiares, estrés, depresión, hiperhomocisteinemia, deficiencias de zinc, hierro, vitamina A) (5,7). Estos le confieren el carácter multifactorial a la aterosclerosis como mecanismo fisiopatológico de las ECV (45). La fuerte asociación entre ECV y los factores de riesgo metabólicos y conductuales para aterosclerosis (46) ha permitido:

• Establecer herramientas para: - Evaluar el riesgo de ECV (47)

- Determinar el riesgo temprano de rotura de la placa aterosclerótica (48-50)

- Establecer el perfil genético y epigenético asociado a riesgo cardiometabólico y ECV (51-57)

• Desarrollar estrategias de prevención primaria desde etapas tempranas de la vida y secundaria, las cuales deben contemplar: medicina basada en evidencias, lineamientos para el manejo nutricional, conductual y farmacológico, así como la detección temprana de factores de riesgo asociados a ECV en la infancia (9,58,59).

A pesar de la implementación de estas medidas, cuyos resultados muestran una reducción de la tasa de mortalidad por ECV entre un 30% y un máximo de 80% en países con PIB elevado (9-11), hay variedad de controversias desde el punto de vista de diseño de estas estrategias (60).

Un aspecto clave en la estructuración de las estrategias diseñadas bajo la premisa de que “la reducción de los factores debe conllevar a una reducción del impacto de las ECV”, es que en la mayoría de estas el blanco poblacional han sido sujetos entre 35 y 70 años de edad, lo cual es un error de diseño, porque el periodo de incubación de un ateroma, en el caso más favorable, se estima en un mínimo de 3 décadas (58).

Desde esta perspectiva, en adultos con ECV establecida las evidencias de intervenciones clínicas y de salud pública sobre factores conductuales, orientadas a establecer un estilo de vida saludable en los que se destaca la habituación a hábitos nutricionales protectores de ECV y la disminución del sedentarismo han mostrado un aumento en la esperanza de vida (9,58,61). En este sentido y con base en la historia natural del desarrollo de la placa aterosclerótica, el establecer lineamientos para patrones de hábitos nutricionales protectores de ECV desde la infancia, debería conllevar a una efectiva disminución de la mortalidad por ECV en la vida adulta (39,41, 58).

FACTORES DE RIESGO EN LA INFANCIA PARA LA APARICIÓN DE ECV EN EL ADULTO

Los principales factores de riesgo metabólicos para ECV en el adulto son HTA, hiperglicemia, resistencia a insulina, DM2, dislipidemias, sobrepeso, obesidad y Síndrome Metabólico (SM) (5,7). En niños, acorde a la edad, sexo y estatura se han establecidos los valores límite para el perfil lipídico sérico en ayunas, Índice de Masa Corporal (IMC), circunferencia abdominal, presión arterial y Síndrome Metabólico (SM) (61-68).

La evidencia epidemiológica sobre la evaluación de factores de riesgo conductuales y metabólicos para ECV en la infancia ha mostrado que:

• Las experiencias de vida condicionantes de estrés psicosocial desfavorable (violencia familiar, maltrato infantil, divorcio de los padres, hogar no estructurado) incrementan la prevalencia de enfermedad arterial coronaria, HTA y DM2 en la adultez (69 -74).

• Existe una relación directa entre la presencia de factores de riesgo para ECV y el sedentarismo en la niñez: poca actividad física, mucho tiempo frente al televisor (75-79).

• Una dieta hipercalórica, baja en vegetales, alta en grasas polinsaturadas y carbohidratos refinados guarda relación con los patrones familiares de ingesta alimentaria y predispone al niño a sufrir ECV en la edad adulta (65, 80-82).

• En niños, las alteraciones del metabolismo de ácido fólico, vitaminas B12 y B6 asociadas con hiperhomocisteinemia moderada y severa, se relacionan con ACV y EVP. Sin embargo, aún no existe evidencia publicada en el contexto del impacto sobre ECV en la adultez por la reducción en los niveles de hiperhomocisteinemia debido a fortificación o suplementación dietética con ácido fólico en niños (83-89).

• La deficiencia de Vitamina D se asocia con elevación de la presión arterial sistólica y riesgo de HTA. El incremento en los niveles de Vitamina D, disminuye la presión sistólica y el riesgo de HTA, pero no modifica la diastólica (90).

• Aun cuando los niveles de deficiencia de hierro y su asociación con la prevalencia de anemia en niños no han sido evaluados en el contexto de riesgo para ECV en el adulto, es importante señalar que la suplementación de hierro disminuye el nivel de estrés oxidativo total asociado a anemia ferropénica (91-96).

• No existe evidencia directa de que la deficiencia de zinc y magnesio en niños conlleve a ECV en el adulto. Sin embargo, dada la asociación directa con los niveles de CT e inversa con LDL-colesterol y con el índice de resistencia a insulina en niños obesos, parámetros que guardan relación con factores de riesgo para ECV en el adulto, se hace necesario plantear la urgente evaluación del impacto de la misma en la prevalencia de ECV (97-103).

• Valores por encima del percentil 80 de colesterol total, LDL-colesterol, triglicéridos, presión arterial diastólica y sistólica e IMC (Índice de Riesgo Cardiovascular) son predictores positivos para el aumento del grosor de la íntima media carotidea como marcador subclínico de aterosclerosis desde los 3 años de edad (104).

• Los valores elevados de presión arterial en niños se asocian positivamente con aterosclerosis subclínica e HTA en el adulto (105,106).

• Niveles séricos altos de lípidos durante la infancia tienen valor predictivo positivo de dislipidemia y riesgo elevado de ECV en la adultez (104,107,108).

• El sobrepeso se asocia con un incremento en los valores de presión arterial sistólica y diastólica, hipertrofia ventricular izquierda, índice de resistencia a insulina, niveles séricos de ácido úrico, colesterol total y LDL, insulina y triglicéridos. El efecto es mayor en los niños obesos y sus implicaciones en el riesgo para ECV en la adultez podría ser mayor (109,110).

• La presencia de síndrome metabólico y obesidad en la infancia se asocia con elevado riesgo de aterosclerosis subclínica, elevación de PAS y dislipidemia (111-113).

La evidencia mostrada soporta la hipótesis de que las alteraciones del crecimiento como resultado de déficit nutricional durante períodos importantes de crecimiento y desarrollo (vida fetal, lactancia y niñez), resultan en adaptaciones tempranas en estructura y función del cuerpo, que pueden conllevar a un incremento del riesgo de enfermedades crónicas a largo plazo, como la ECV. De allí la importancia de establecer patrones dietéticos para una adecuada programación nutricional desde la infancia que garantice el mejor beneficio de salud a corto y largo plazo para la prevención y control de ECV en la edad adulta (114-118).

El desarrollo de los cambios vasculares tiene su origen en las etapas pre y posnatal (114-117). Las alteraciones durante las fases de la gestación pueden conducir a cambios en el crecimiento fetal, los cuales se han relacionados con un elevado riesgo para ECV en la adultez (114,116). De igual manera, el balance nutricional en el periodo posnatal y la tasa de crecimiento y desarrollo durante la infancia y la niñez juegan un papel fundamental en la programación de los cambios cardiometabólicos del adulto (117, 120).

LACTANCIA MATERNA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

La lactancia materna es un hecho biológico sujeto a modificaciones por influencias sociales, económicas y culturales, que ha permanecido como referente para la alimentación de los niños desde los orígenes de la humanidad hasta la actualidad, la cual aporta todos los nutrientes, anticuerpos, hormonas, factores inmunitarios y antioxidantes que los niños necesitan (121,122). La alimentación con leche humana de forma exclusiva cubre todos los requerimientos nutricionales los primeros seis meses de vida para luego ser continuada conjuntamente con la alimentación complementaria hasta los dos años (123).

La calidad y cantidad de nutrientes ingeridos por la madre determinan la composición de su leche y por tanto, la nutrición de su hijo durante la lactancia materna. La leche humana representa un factor fundamental en la programación cardiometabólica del niño (124).

La evidencia epidemiológica muestra que la leche humana tiene efecto protector determinante para el desarrollo y presencia de factores de riesgo (HTA, DM2, obesidad, sobrepeso, dislipidemia, SM) y eventos clínicos de ECV en el adulto. (125-128). La duración de la alimentación exclusiva con leche humana se asocia con una mejor función endotelial en el adulto, menores niveles de PAS y PAD en la niñez, adolescencia y edad adulta, y está inversamente asociada al riesgo cardiometabólico (124, 129-131).

Los mecanismos que permiten explicar el efecto protector de la leche humana (124) para ECV son:

• Menor concentración de sodio que las fórmulas artificiales.

• Alto contenido de ácidos grasos de cadena larga.

• Adecuados aportes de energía y proteínas.

• Modulación de la actividad de la HidroxiMetilGlutaril Coenzima A (HMG-Coa).

• Incremento de la actividad del receptor de LDL (LDL-R).

• Modulación de la actividad de las hormonas que regulan el metabolismo energético (leptina, adiponeticna, resitina, ghrelina).

• Modulación de la tasa de crecimiento y de la ganancia de peso.

ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA Y RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

En el continuum de programación cardiometabólica, la introducción de alimentos complementarios representa un paso importante, con especial atención a la ingesta de proteínas. A pesar de que la definición de alimento complementario por la OMS destaca y fomenta la continuidad de la alimentación con leche humana a los niños con una edad mayor a 6 meses, deja implícito que lo fundamental es suplir al niño de los requerimientos energéticos y nutrientes necesarios cuando, por razones de demanda nutricional, la leche humana no sea suficiente para garantizar un crecimiento y desarrollo óptimo, sin que ello implique el destete (122, 124, 132-134).

La evidencia epidemiológica sobre los determinantes en el inicio de la alimentación complementaria muestra que:

• El inicio e incorporación de un alimento complementario debe responder un aporte marginal o deficiente de un nutriente asociado a la ingesta de leche humana (135).

• La edad óptima para el inicio de la alimentación complementaria en niños sanos nacidos a término amamantados por madres bien nutridas es de 6 meses (135-138).

• La individualización de las demandas nutricionales del lactante en razón de la velocidad de crecimiento juega un papel fundamental al momento de sugerir el inicio de alimentos complementarios a partir de los 4 meses de edad, lo cual sería una excepción, ya que lo ideal es iniciarlos a los 6 meses de edad (122, 139).

• La introducción de alimentos complementarios antes de los 4 meses de vida está estrechamente relacionada con la presencia de condiciones maternas asociadas a factores de estrés psicosocial desfavorable tales como: bajo nivel educativo, baja condición económica, tabaquismo, maternidad juvenil o precoz (140-142); estos factores aumentan el riesgo cardiovascular del niño en la vida adulta (69-74).

• El análisis del patrón de introducción de alimentos complementarios es complejo, lo cual dificulta establecer asociaciones significativas entre cada alimento por separado y la salud cardiovascular del niño a corto y largo plazo. Más aun, cuando cada alimento por separado puede ser asociado de manera independiente con el riesgo cardiovascular (143).

• En los países con PIB mediano o bajo, los niños tienen un mayor riesgo de desnutrición y retraso del crecimiento durante el periodo en el cual la lactancia con leche humana es complementada o sustituida por otro alimento. Esto puede repercutir en un aumento del riesgo de ECV (144).

• Un inicio tardío de la alimentación complementaria (posterior a los 6 meses de edad) se asocia a deficiencias de hierro, ferritina, zinc y vitamina D (135,139,145,146), parámetros bioquímicos considerados como factores de riesgo para ECV (90,91,100,102,103,135,139,146,147).

El análisis de la evidencia sobre la prevalencia de factores de riesgo para ECV en la edad adulta, durante el periodo de alimentación complementaria muestra que:

• Su inicio se relaciona de manera inversa con el desarrollo de adiposidad, IMC y niveles de fibrinógeno en la adultez (148-150).

• Una alta ingesta de proteínas y alimentos de alto valor calórico se asocia con el desarrollo de obesidad (124).

• La suplementación de la dieta complementaria con Ácidos Grasos Poliinsaturados de Cadena Larga (LCPUFA, siglas en inglés) tiene un efecto protector sobre los niveles de presión arterial sistólica (152).

• No existe evidencia que relacione la edad de inicio de la alimentación complementaria con el riesgo de enfermedad cardiovascular (146).

ALIMENTACIÓN EN NIÑOS DE 2 A 9 AÑOS Y RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN EL ADULTO

La evidencia publicada de estudios observacionales sobre el impacto de la dieta en la infancia muestra la importancia de la nutrición durante este periodo en la aparición de ECV en la edad adulta (153).

Se ha observado que niños con una dieta baja en colesterol y grasas saturadas pueden presentar una reducción de sus factores de riesgo cardiovascular en la edad adulta, tales como: disminución en los niveles de colesterol total con incremento del tamaño de las LDL, menor prevalencia de obesidad y un efecto protector positivo sobre los niveles de presión arterial diastólica y sistólica (154).

El incremento de niveles séricos de ácidos grasos de ésteres de colesterol durante la infancia se ha relacionado con el aumento de la presión arterial durante la adultez (155).

Existe evidencia que demuestra la asociación inversa entre la ingesta de fibra en la dieta y los niveles séricos de colesterol y el LDL-colesterol (156).

Los patrones dietéticos tradicionales caracterizados por una baja ingesta de frutas y vegetales se relacionan con incremento del grosor de la íntima media carotidea y de la velocidad de la onda de pulso arterial (120, 157).

El hábito de no desayunar, tanto en la infancia como en la adultez, se relaciona de manera directa con una mayor circunferencia abdominal y unos niveles séricos elevados de insulina, colesterol y LDL-colesterol (157).

CONCLUSIONES

La alta prevalencia de morbilidad, incapacidad y mortalidad por ECV a nivel mundial, panamericano y nacional guarda una estrecha relación con el desarrollo de aterosclerosis desde la infancia, lo cual se asocia de manera directa con los patrones dietéticos de la población como determinantes de la expresión de factores metabólicos de riesgo tales como HTA, hiperglicemia, resistencia a insulina, DM2, dislipidemias, sobrepeso, obesidad y SM, cuyos condicionantes genéticos, como la presencia polimorfismos simples de nucleótidos, estan sujetos a modulación por la disponibilidad de macro y micronutrientes.

La nutrición del humano debe iniciar desde el momento del nacimiento, con una calidad de nutrientes que tengan un efecto protector sobre las ECV sin menoscabo de su crecimiento y desarrollo, lo cual es aportado en forma ideal por la leche humana.

De allí la importancia de una lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, asociada a una dieta materna de alta calidad con énfasis en un adecuado contenido graso, la cual ha mostrado su efecto protector sobre los factores conductuales y metabólicos para ECV.

La presencia en niños de factores de riesgo para ECV en el adulto se asocia con:

• Un balance inadecuado en el aporte de vitaminas A, D, B6, B12, hierro, zinc y ácido fólico.

• Dietas con elevado contenido de grasas saturadas y una inadecuada proporción de ácidos grasos poliinsaturados.

• Dietas con elevado contenido calórico.

• Una elevada ingesta de proteínas en el periodo de alimentación complementaria.

• Patrones de hábitos alimentarios inadecuados.

• Condiciones de estrés psicosocial desfavorable, los cuales tienen mayor efecto negativo cuando están presentes en la madre.

Los factores de riesgo metabólicos para ECV que han mostrado su persistencia desde la infancia hasta la adultez son el incremento en los niveles de presión arterial diastólica y sistólica, colesterol, LDL-colesterol, circunferencia abdominal, sobrepeso, obesidad y SM.

Urge la necesidad de una evaluación nacional del impacto de la nutrición en la infancia sobre la prevalencia de ECV en el adulto, así como de la promoción de modelos dietéticos desde la infancia que impacten en forma positiva sobre la morbilidad, incapacidad y mortalidad por ECV, tales como, la dieta mediterránea que ha mostrado su efecto beneficioso sobre las ECV.

RECOMENDACIONES

El desarrollo e implementación de las estrategias implica una integración de niveles desde lo individual hasta lo gubernamental que facilite la comprensión e importancia de la prevención del desarrollo de aterosclerosis y ECV desde la infancia.

Las estrategias deben conducir a que el sujeto adulto: Consuma una dieta saludable, mantenga un peso corporal saludable, realice actividad física, mantenga unos niveles séricos adecuados de colesterol total, LDL-c, HDL-c, triglicéridos y glucosa en ayuna y una presión arterial normal. Además de evitar el uso y la exposición a los productos de tabaco. Desde este punto de vista se recomienda:

1. Para los padres que implementan la guía:

• Reducir el agregado de azúcar a bebidas y jugos.

• En la preparación de comidas deben utilizarse aceites vegetales en lugar de grasas sólidas.

• Utilizar la porción recomendada en el rótulo del producto al preparar y servir la comida.

• Servir en cada comida vegetales y frutas frescas, congeladas o enlatadas, cuidando de no agregar salsas grasosas o azúcar.

• Consumir pescado con mayor frecuencia.

• Quitarle la piel al pollo antes de cocinarlo.

• Utilizar sólo cortes de carne de bajo tenor graso.

• Limitar el consumo de salsas a base de crema de leche u otras grasas.

• Consumir preferentemente pan y cereales integrales en lugar de productos refinados.

• Consumir más legumbres en lugar de carne en algunas comidas.

• Al momento de consumir alimentos preparados se sugiere elegir aquellos con alto contenido en fibra, bajos en sodio y azúcar.

2. Responsabilidades de los padres, tutores y encargados sobre la nutrición de los niños.

• Elija la lactancia materna como opción exclusiva, y trate de mantenerla hasta los 12 meses.

• Controle qué alimentos están disponibles y cuándo se pueden consumir (calidad nutricional, tamaño de porción, colaciones, comidas regulares).

• Proporcionar un contexto social para la conducta alimentaria (comidas familiares, rol de los alimentos en el contexto social)

• Enseñar acerca de los alimentos en el mercado o mientras se cocina.

• Enseñar a los otros adultos al cuidado de los niños (guarderías, niñeras, etc.) acerca de lo que quiere que sus hijos consuman.

• Contrarrestar la información imprecisa de los medios y otras influencias.

• Actuar como modelos a imitar enseñando con el ejemplo.

• Promover y participar de actividades físicas diariamente

3. Estrategia nutricional para niños de 0 a 6 meses

• Lactancia materna exclusiva

• Promover una nutrición de calidad en las madres que amamantan, haciendo énfasis en la ingesta de alimentos con bajo tenor de ácidos grasos saturados, fortificados con vitamina A, hierro, ácido fólico, yodo y zinc.

• Indicar la suplementación con micronutrientes a aquellas madres con riesgo nutricional de deficiencias. 4. Estrategia nutricional para niños de 6 meses a 2 años de edad

• Mantener la lactancia materna hasta los 2 años de edad.

• Promover una nutrición de calidad en las madres que amamantan, haciendo énfasis en la ingesta de alimentos con bajo tenor de ácidos grasos saturados, fortificados con vitamina A, hierro, ácido fólico, yodo y zinc.

• Indicar la suplementación con micronutrientes en las madres y niños con riesgo nutricional de deficiencias.

• En los casos que excepcionalmente se requiera el inicio de alimentos complementarios entre los 4 y 6 meses, ello debe responder a necesidades específicas de aporte marginal o deficiente de nutrientes por la leche materna.

• En los casos que excepcionalmente se requiera el uso de fórmulas infantiles, se debe favorecer una ingesta de proteínas similares a la de la leche humana con una proporción adecuada de micronutrientes y de ácidos grasos poliinsaturados que favorezcan el efecto protector de la leche humana para ECV.

• Se debe retrasar la introducción del jugo puro hasta los los 6 meses de edad y limitarlo a no más de 120 – 180 mL/día; el jugo deberá ser ofrecido solamente en taza.

• Monitoreo continuo del crecimiento y desarrollo del niño.

• Responder a las señales de saciedad y no sobrealimentar.

• Los niños pueden usualmente auto-regular la ingesta calórica total.

• No forzar a los niños a terminar la comida si estos no tienen hambre, porque a menudo varía la ingesta calórica de una comida a la otra.

• Introducir alimentos saludables y continuar ofreciéndolos aunque sean inicialmente rechazados.

• Fomentar la ingesta de alimentos fortificados con vitamina A, hierro, ácido fólico, yodo y zinc que garanticen un consumo de grasa no mayor de 30% del requerimiento total. Con un aporte de colesterol menor a 300 mg/dL, ácidos grasos saturados menor de 7%, poliinsaturados del 10% y monoinsaturados mayor del 13% , con una relación omega 6:omega 3 de 5:1.

• Promover una nutrición de calidad en las madres que amamantan, haciendo énfasis en la ingesta de alimentos con bajo tenor de ácidos grasos saturados, fortificados con vitamina A, hierro, ácido fólico, yodo y zinc.

5. Estrategia nutricional para niños de 2 a 6 años de edad. A esta edad, las recomendaciones acerca de la dieta son similares a la de los niños más grandes. Los cambios en esta edad radican en aumentar la calidad de los nutrientes ingeridos y evitar el exceso de calorías.

• Enfatizar el consumo de verduras, frutas, granos integrales y productos lácteos bajos en grasa.

• Incluir alimentos ricos en proteínas como las carnes magras, carne de aves sin piel, pescado, frijoles y guisantes, huevos, productos procesados de soya, nueces y semillas.

• La dieta debe ser baja en grasas saturadas y grasas trans, colesterol, sodio, y el azúcar añadido.

• Mantener el aporte energético dentro de los requerimientos diarios de calorías.

• Los productos lácteos son la mayor fuente de grasas saturadas y colesterol en este grupo etario, y por lo tanto es muy importante la transición al consumo de leches y otros lácteos descremados.

• Fomentar la ingesta de alimentos fortificados con vitamina A, hierro, ácido fólico, yodo y zinc que garanticen un consumo de grasa no mayor de 30% del requerimiento total. Con un aporte de colesterol menor a 300 mg/dL, ácidos grasos saturados menor de 7%, poliinsaturados del 10% y monoinsaturados mayor del 13%, con una relación omega 6:omega 3 de 5:1.

• Indicar la suplementación con micronutrientes en los niños con riesgo nutricional de deficiencias.

• Los padres deben elegir el horario de las comidas.

• Fomentar la realización de actividad física y recreación diaria.

• Prestar atención al tamaño de la porción; ofrecer porciones adecuadas a la estatura y edad de los niños

• Preferir lácteos descremados como fuente de calcio y proteínas.

• Limitar el consumo de chucherías, en especial, si se ofrecen en respuesta al aburrimiento y restringir el consumo de bebidas azucaradas (jugos naturales con azúcar añadida, gaseosas y bebidas para deportistas).

• Limitar las conductas sedentarias a no más de 1 o 2 horas de televisión o video por día.

• No colocar el televisor en el dormitorio de los niños.

• Compartir regularmente la comida en familia para promover la interacción social y un modelo saludable de conducta hacia los alimentos.

6. Estrategias nutricionales para mayores de 6 años de edad

• Balancear la ingesta de energía con la actividad física para mantener un peso saludable.

• Realizar diariamente 60 minutos de alguna actividad física o jugar de manera activa.

• Comer vegetales y frutas diariamente, limitar los jugos con azúcar añadida.

• Utilizar aceites vegetales o margarinas con bajo contenido de grasas saturadas y trans, en lugar de manteca y otras grasas animales.

• Consumir preferentemente pan y cereales integrales en lugar de productos refinados.

• Disminuir la ingesta de bebidas y alimentos endulzados con azúcar.

• Utilizar lácteos descremados diariamente.

• Consumir más pescado, especialmente los de mayor contenido graso, cocidos al horno o a la plancha.

• Reducir la ingesta de sal, incluyendo la de los alimentos procesados.

• Fomentar la ingesta de alimentos fortificados con vitamina A, hierro, ácido fólico, yodo y zinc que garanticen un consumo de grasa no mayor de 30% del requerimiento total. Con un aporte de colesterol menor a 300 mg/dL, ácidos grasos saturados menor de 7%, poliinsaturados del 10% y monoinsaturados mayor del 13% , con una relación omega 6:omega 3 de 5:1.

• Indicar la suplementación con micronutrientes en los niños con riesgo nutricional de deficiencias.

REFERENCIAS

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