Trastornos motores esofágicos en pacientes pediátricos con estenosis cáustica

Dres. Hernández D*, Naranjo E*, Girón M*, Palacios J*, Olza M*, Jaen D*.

* Unidad de Motilidad del Servicio de Gastroenterología "Dr. Simón Beker". Hospital General del Oeste, Caracas, Venezuela.

Para cualquier información o separata contactar a la: Dra. Daniela Hernández. Unidad de Motilidad del Servicio de Gastroenterología "Dr. Simón Beker". Hospital General del Oeste, Caracas, Venezuela. E-mail: danielah10@cantv.net

RESUMEN

Objetivo: evaluar la función motora esofágica en niños con antecedente de dilataciones esofágicas endoscópicas por estenosis cáustica. Método: Estudio transversal prospectivo que incluyó: endoscopia digestiva superior con toma de biopsia en esófago distal, manometría esofágica y pHmetría intraesofágica de 24 horas. Resultados: Seis pacientes presentaron esofagitis cáustica IIB, cuatro esofagitis cáustica IIIA y uno esofagitis cáustica IIIB en el momento del accidente. Seis (54,5%) pacientes mostraron motilidad inefectiva y 4 (36,3%) aperistalsis del cuerpo esofágico. Al correlacionar la lesión esofágica al momento de ingerir el caústico con la alteración en la motilidad del esófago observada en la manometría no se apreció asociación estadística (p=0,2). Tampoco hay asociación entre la alteración de la motilidad esofágica y el tiempo de evolución desde el accidente hasta el momento de este estudio (p=0,9). Se demostró asociación estadística significativa entre la alteración motora esofágica y el número de dilataciones esofágicas endoscópicas, asi como con el tiempo que ameritó el paciente para resolver la estenosis. Conclusiones: Los pacientes que ingieren cáusticos y sufren lesiones esofágicas de moderadas a severas tienen una alta probabilidad de presentar trastornos motores importantes. Se demuestra la asociación entre el número de dilataciones necesarias para resolver la estenosis cáustica y la aperistalsis de todo el esófago.

SUMMARY

Objective: to evaluate esophageal motor function in children with a history of endoscopic esophageal dilations due to caustic stenosis. Method: a prospective cross-sectional study that included: upper GI endoscopy with biopsy taken at the distal esophagus, esophageal manometry and 24 hours pH metry. Results: Six patients presented/displayed caustic esophagitis IIB, four caustic esophagitis IIIA and one caustic esophagitis IIIB at the moment of the accident. Six (54.5%) patients showed inefective motility and 4 (36.3%) aperistalsis of the esophageal body. When correlating the esophageal injury at the time of ingesting the caustic with the motility disorder of the esophagus shown during manometry there was no statistical association (p=0, 2). There is also no correlation between the alteration of the esophageal motility and the time of evolution from the accident to the moment of this study (p=0,9). A statistical significant association was demonstrated between the esophageal motor disorder and the number of endoscopic dilations, as well as with the time needed to solve the stenosis. Conclusions: Patients who ingest caustics and suffer moderate to severe esophageal injuries have a high probability of presenting/displaying important motor disorders. We demonstrate the association between the number of dilations necessary to solve the stenosis and the aperistalsis of the esophagus.

Fecha de Recepción Sep. 2006- Fecha de Revisión Ene. 2007- Fecha de Aprobación. Feb. 2007

INTRODUCCIÓN

La ingestión accidental de cáusticos es frecuente en niños, en especial en aquellos menores de tres años.1 La mayoría de los accidentes ocurren debido a que el niño tiene acceso a sustancias nocivas que están guardadas en envases de alimentos o bebidas.

La quemadura por cáusticos, en especial los álcalis, afecta principalmente el cuerpo esofágico y con menor frecuencia puede lesionar el estómago y duodeno. La necrosis de la mucosa permite la saponificación de grasas lo cual hace que el álcali penetre hasta las capas musculares del esófago causando edema y necrosis celular.1

Wasserman y col. Reportan que entre el 22 a 58% de los niños afectados presentan diferentes grados de lesión esofágica y que cuando la quemadura es moderada o severa, se traduce en estenosis de uno o varios segmentos del cuerpo esofágico, que requieren dilataciones endoscópicas por largos períodos de tiempo.2

La disfagia es el síntoma más frecuente en pacientes que ingieren cáusticos. En las primeras 48 horas la disfagia es causada por inflamación y edema de la pared esofágica que pueden obstruir completamente la luz. En la fase crónica la disfagia es debida a la alteración de la motilidad esofágica producto de la lesión estructural causada por el cáustico.1,3

Existen pocos reportes en la literatura que evalúen la función motora esofágica en niños con antecedente de dilataciones esofágicas endoscópicas por estenosis cáustica, por lo cual realizamos el siguiente estudio.

OBJETIVO

El objetivo de este estudio es evaluar la función motora esofágica en niños con antecedente de dilataciones esofágicas endoscópicas por estenosis cáustica, que acudieron a la Unidad de Motilidad del Servicio de Gastroenterología del Hospital General del Oeste, en el período comprendido entre marzo de 2004 y noviembre de 2005.

POBLACIÓN Y MÉTODO

Estudio transversal prospectivo realizado en la Unidad de Motilidad del Servicio de Gastroenterología "Dr. Simón Becker" del hospital General del Oeste, Caracas; desde marzo de 2004 hasta noviembre de 2005.

Se incluyeron 11 pacientes con antecedente de estenosis cáustica quienes fueron tratados en la Unidad de Pediatría de este servicio, con dilataciones esofágicas (dilatadores tipo Savary Gilliard y Malony) hasta obtener un calibre esofágico adecuado. A todos los pacientes se les había realizado endoscopia digestiva superior (EDS) en las 48 horas siguientes a la ingestión del cáustico. El grado y severidad de la lesión fue clasificado según Zargar y col.4 Ningún paciente estaba bajo régimen de dilataciones esofágicas endoscópicas al momento del estudio.

El protocolo de estudio incluyó: endoscopia digestiva superior con toma de biopsia en esófago distal, manometría esofágica y pHmetría intraesofágica de 24 horas.

EDS La endoscopia digestiva superior se realizó con equipo de video marca Olympus GIF-V, previa sedación con midazolam endovenoso. Se procedió a tomar biopsia de esófago distal para determinar la presencia de esofagitis la cual se clasificó según Savary Miller.1 La biopsia definió esofagitis crónica leve en los pacientes cuya histología esofágica sólo mostró infiltrado leve de linfocitos y polimorfonucleares, y esofagitis crónica moderada si se observaba: epitelio esofágico con acantosis, papilomatosis, hiperplasia basal e infiltrado inflamatorio linfoplasmo-histiocitario. 2

Manometría esofágica

Se realizó la manometría esofágica con un sistema capilar neumohidráulico de infusión continua de baja compliance (bomba de Armdorfer® y polígrafo Sinetics®). La sonda utilizada fue de 4 canales y con una distancia entre cada puerto de 3 cm. En todos los pacientes se precisó la presión basal y las características de la relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) y del esfínter esofágico superior (EES). El cuerpo esofágico se dividió en tres segmentos y la motilidad del mismo se evaluó dando al paciente 10 tragos de agua con intervalos de por lo menos 30 segundos entre cada trago; se determinó la amplitud, duración, velocidad y características de las ondas en cada segmento esofágico.

Se definió motilidad inefectiva cuando hubo ausencia de peristalsis o la amplitud de onda fue menor de 30 mmHg en más del 30% de los tragos de agua en los segmentos distales.

La ausencia de ondas peristálticas en todo el cuerpo esofágico en el 100% de los tragos se consideró aperistalsis del cuerpo esofágico.

Los rangos de normalidad de ambos esfínteres son los descritos en la literatura; de 10 a 40 mmHg para el EEI y de 50 a 193 mmHg para el EES. 1

pHmetría intraesofágica

Se realizó pHmetría intraesofágica de 24 horas con sonda pediátrica de un puerto, el cual fue ubicado 5 cm por encima del borde superior del EEI. El score de DeMeester se utilizó para el diagnóstico de reflujo gastroesofágico (número de episodios de reflujo ácido, número de episodios de reflujo ácido que duraron más de 5 min, duración del episodio más prolongado, tiempo total de pH menor de 4 y fracción de tiempo de pH menor de 4).

Se precisó además, la probabilidad de asociación de síntomas (PAS). Análisis estadístico: se calculó la distribución de frecuencias, promedio y dispersión de los registros. Se utilizó la prueba t de student para comparar las variables continuas y la prueba de chi cuadrado (Fisher) en el caso de las variables categóricas. Nivel de confianza de 95% (p= 0,05).

RESULTADOS

Durante el período comprendido entre marzo de 2004 y noviembre de 2005, se evaluaron 11 pacientes con antecedente de estenosis cáustica, con una edad promedio 8,7±4,24 años (rango 3 a 15 años). 63,6% correspondían al sexo femenino. Todos los pacientes se encontraban asintomáticos al momento de realizar el estudio endoscópico, manometría esofágica y pHmetría intraesofágica.

Diez pacientes (90,9%) ingirieron álcali (hidróxido de sodio) y uno ácido, la edad al momento del accidente fue 4,59±3,78 años (rango 1 a 13 años). Seis pacientes presentaron esofagitis cáustica IIB, cuatro esofagitis cáustica IIIA y uno esofagitis cáustica IIIB. La severidad de la lesión no se asocia estadísticamente ni con el tiempo, ni con el número de dilataciones esofágicas endoscópicas de la estenosis cáustica (p=0,5).

El intervalo de tiempo entre la ingestión de cáustico y la evaluación de la función motora esofágica en estos pacientes fue de 3,68±2,64 años (rango 1,5 a 11 años). Los resultados se muestran en la Tabla 1.

En la endoscopia digestiva superior se observó esofagitis grado I, según la clasificación de Savary Miller, en 9 pacientes (81,8%), esofagitis grado II en un paciente y esofagitis grado III en otro. La histopatología demostró esofagitis crónica moderada en 8 pacientes (72,7%) y esofagitis crónica leve en 3.

La pHmetría intraesofágica de 24 horas se realizó en 10/11 pacientes. El 90% de los pacientes tenía reflujo gastroesofágico con un Score DeMeester mayor de 14,72. Sólo un paciente presentó síntomas durante la pHmetría (epigastralgia) con una PAS de 97,9%.

La manometría esofágica se realizó en el 100% de los pacientes. La presión del EEI fue normal en 8 pacientes (72,7%) y menor de 10 mmHg en 3 (27,2%). La relajación del EEI fue completa y de forma adecuada en el 100% de los tragos de agua en todos los pacientes.

Seis pacientes (54,5%) presentaron motilidad inefectiva y 4 (36,3%) aperistalsis del cuerpo esofágico. No se apreció asociación estadística al comparar la lesión esofágica al momento de ingerir el cáustico con la alteración en la motilidad del cuerpo esofágico observada en la manometría (p=0,2). Sólo un paciente tuvo la peristalsis del cuerpo esofágico con amplitud de ondas y secuencia de deglución en rangos normales.

La presión basal y relajación del EES, al igual que la coordinación faríngo-esofágica fue normal en todos los pacientes.

Al correlacionar la alteración de la función motora esofágica (motilidad inefectiva o aperistalsis total) con el tiempo de evolución desde el accidente hasta el momento de este estudio, no se aprecia asociación estadística (p=0,9). Se demostró asociación estadística significativa entre la alteración motora esofágica (motilidad inefectiva o aperistalsis) y el número de dilataciones esofágicas endoscópicas, así como con el tiempo que ameritó el paciente para resolver la estenosis. Es decir, la mayoría de los pacientes que requirieron más de un año de dilataciones endoscópicas (4/5) presentaron aperistalsis (p=0,02).

DISCUSIÓN

La ingestión de cáustico produce lesiones que van desde quemaduras orales leves y disfagia hasta complicaciones graves tales como perforaciones esofágicas que pueden comprometer la vida del paciente. La mayoría de las lesiones esofágicas por ingestión de cáusticos ocurren en niños. 3 En el presente estudio los pacientes tenían 4,59 ±3,78 años al momento de la ingestión del cáustico y la historia clínica de todos indicaba que la ingestión había sido accidental.

Las quemaduras superficiales de la mucosa esofágica normalmente curan sin dejar secuelas; sin embargo, cuando la quemadura es circunferencial, profunda y llega a las capas musculares, la cicatrización es lenta y con fibrosis, existiendo una alta probabilidad de que ocurra estenosis esofágica. 5 En los pacientes estudiados las quemaduras esofágicas fueron de segundo o tercer grado y entre la tercera y cuarta semanas posteriores a la quemadura, todos tenían una disminución importante del calibre esofágico, por lo cual se incluyeron en el programa de dilataciones esofágicas endoscópicas de nuestra unidad. Al relacionar la severidad de la quemadura con el tiempo y número de dilataciones esofágicas endoscópicas que se realizaron a los pacientes observamos que no hubo correlación estadísticamente significativa (p=0,5).

En estudios recientes la manometría esofágica de pacientes con quemaduras moderadas y severas reportan ausencia completa de peristalsis u ondas de baja amplitud sobre todo en los segmentos distales. 6, 7,8 Estos estudios indican que los trastornos motores y el reflujo gastroesofágico son frecuentes en los pacientes con antecedentes de estenosis cáustica, por lo tanto deben tomarse en cuenta a la hora de evaluar los síntomas y establecer las estrategias terapéuticas. 9 En 9 de los 10 pacientes de nuestra muestra la pHmetría intraesofágica de 24 horas mostró un Score de De Meester por encima del rango normal. Es importante destacar que sólo un paciente reportó síntomas durante la pHmetría con una PAS de 97,9%. El resultado de la pHmetría se asocia positivamente con la biopsia tomada durante la EDS, ya que la histopatología demostró esofagitis crónica moderada en 8 pacientes (72,7%) y esofagitis crónica leve en 3.

Los trastornos de la función motora del esófago que con mayor frecuencia se reportan en la literatura son: contracciones de baja amplitud (< 30 mmHg) y/o aperistalsis de uno o varios segmentos del esófago, e inclusive ausencia de movimiento en todo el cuerpo esofágico.1

Nuestros resultados reportan la presión del EEI normal en 8 pacientes y menor de 10 mmHg en 3, con relajación completa y de forma adecuada en el 100% de los tragos de agua. Estos resultados coinciden con los de Dantas en 1996 y Da Costa en 2004, quienes describen que la mayoría de los pacientes estudiados tenían el EEI con presión basal y relajación normales. 8.

Danta y col. reportan en su estudio que las alteraciones encontradas en la manometría esofágica de los pacientes con antecedentes de ingestión de cáusticos son similares a las encontradas en pacientes con esclerosis sistémica, acalasia y esofagitis péptica,8 en nuestro estudio seis pacientes (54,5%) presentaron motilidad inefectiva y 4 (36,3%) aperistalsis del cuerpo esofágico. Al tratar de asociar el tiempo de evolución desde el accidente hasta el momento de este estudio con la alteración de la función motora esofágica (motilidad inefectiva o aperistalsis total), no se aprecia significancia estadística (p=0,9).

La literatura reporta que la severidad de la lesión podría estar relacionada con la gravedad del trastorno motor encontrado;1,3 sin embargo en nuestros resultados no se aprecia asociación estadística entre la gravedad de la lesión esofágica al momento de ingerir el cáustico y la alteración en la motilidad del cuerpo esofágico observada en la manometría (p=0,2).

Ningún paciente reportaba disfagia al momento de iniciar el estudio, esto puede ser debido a la ausencia de estenosis aunada a la relajación completa del EEI, como lo describen Danta y col.8

Se ha implicado al número de dilataciones esofágicas (tiempo en el que se resuelve la estenosis) con el daño tisular y consecuente desarrollo de la dismotilidad esofágica.8 En la muestra de Da Costa y col. ésta asociación es marginalmente significativa (p=0.05).9 Nuestro estudio demuestra asociación estadística entre la alteración motora esofágica y el número de dilataciones esofágicas endoscópicas (p=0,02); por lo que recomendamos que a todo paciente que ingiera un cáustico, presente una quemadura esofágica grado IIB en adelante y amerite más de 20 dilataciones o resuelva su estenosis en un lapso mayor de un año, se evalúe para descartar la presencia de apesistalsis total del cuerpo esofágico. El tratamiento adecuado de este trastorno motor podría evitar que el reflujo gastroesofágico conduzca a una estenosis péptica, esófago de Barrett o un posible cáncer de esófago.

Los resultados nos permiten concluir que los pacientes que ingieren cáusticos y sufren lesiones esofágicas de moderadas a severas tienen una alta probabilidad de presentar trastornos motores importantes (motilidad inefectiva o aperistalsis total del esófago). Se demuestra además, la asociación entre el número de dilataciones necesarias para resolver la estenosis cáustica y la aperistalsis total del cuerpo esofágico.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Thomson M: Esophagitis. In: Walker W, Durie P, Hamilton J, Wlker-Smith J, Watkins J. Pediatric Gastrointestinal Disease, edn.3. Ontario:BC Decker:2000.        [ Links ]

2. Wasserman R. Caustic substance injuries. J Pediatr 1985;107:169-174.        [ Links ]

3. Spiegel J, Thayer R. Caustic injuries of the esophagus. In: Castell D, Ritcher J. The Esophagus, edn.4. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins:2004.        [ Links ]

4. Zargar SA, Kochar R, Mehta S, Metha SK. The role of fiberoptic endoscopy in the managment of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns. Gastrointest Endosc 1991; 37:165-169.        [ Links ]

5. Waggoner L. Diagnosis and management of chemical burns of the esophagus. Laryngoscope 1958; 68:1790.        [ Links ]

6. Baustita A, Varela R, Villanueva A, Estevez E, Tojo R, Cadranel S. Motor function of the esophagus after caustic burn. Eur J Pediatr surg 1996; 6:204-207.        [ Links ]

7. Cadranel S, Di-Lorenzo C, Rodesch P, Piepsz A, Ham H. Caustic ingestion and esophageal function. J Pediatr Gastroenterol nutr 1990; 10:164-168.        [ Links ]

8. Dantas R, Martins R. Esophageal motility in patients with esophageal caustic injury. Am J Gastroenterol 1996; 91:1157-1161.        [ Links ]

9. Da-Costa E, Dorsa T, Altimani A, Andreollo N, Cardoso S, Morais D, Bustorff J. A functional study of caustic strictures of the esophagus in chlidren. Braz J Med Biol Res 2004; 37:1623-1630.        [ Links ]