SIDA en gastroenterología. Hallazgos endoscópicos altos y bajos

Dres. Ortiz M *, Andrés G *, Dib Jr, Jacobo**.

* Residente de Post Grado.

** Jefe de Servicio. Servicio de Gastroenterología "Dr. Alí Rivas Gómez" Hospital Jesús Yerena-Lidice. Caracas-Venezuela.

En 1981 se reportaron los primeros casos de neumonía por pneumocystis carinii en un grupo de cinco jóvenes homosexuales en Los Ángeles.1 Siendo primeramente descrita en homosexuales y consumidores de drogas intravenosas, luego, para el año 1982, se incluye en el grupo de alto riesgo a los Haitianos residentes en EEUU2 y a los receptores de múltiples transfusiones sanguíneas incluyendo a pacientes hemofílicos3. Posteriormente para el año 1983, deja de ser una patología exclusiva de las tres "H" anteriormente descritas, para convertirse en una enfermedad que incluye a mujeres contacto de hombres infectados.4 En ese mismo año se describe por primera vez el retrovirus causal de lo que sería la pandemia mundial conocida hoy como SIDA5.

El tracto gastrointestinal es un sitio común para las infecciones oportunistas y neoplasias en pacientes con infección por HIV. Más de un 75% de los pacientes tendrán síntomas significativos relacionados al sistema gastrointestinal en algún momento en el curso de la infección6. Las complicaciones gastrointestinales asociadas a la infección por HIV son variadas, donde se describen diarreas agudas y crónicas, dolor abdominal por diversas causas como infección por citomegalovirus, linfomas No-Hodgkin y pancreatitis; trastornos hepatobiliares como colecistitis acalculosa, estenosis papilar y colangitis esclerosante; hemorragias digestivas, tanto superiores como inferiores; e infecciones oportunistas a todo lo largo del tracto gastrointestinal7.

Debe hacerse mención que, desde el advenimiento en la década de los 90 de las terapias con medicamentos antiretrovirales altamente activos (HAART), con la consecuente elevación en los niveles de células CD4 en estos pacientes, el abordaje de los mismos ha cambiado. Las concentraciones de células CD4 pueden predecir el agente causal de la complicación en el SIDA. Las infecciones por gérmenes oportunistas no suelen producirse hasta no haber concentraciones de CD4 por debajo de 100- 200x106/mm3 (8). En pacientes con contaje de células CD4 mayores de 300x106/mm3, una infección oportunista o neoplasia es poco probable, y el manejo de éstos pacientes es similar a aquellos pacientes inmunocompetentes, pero al caer por debajo de 300x106/mm3 el riesgo de patologías por agentes oportunistas se incrementa y deben incluirse en los diagnósticos diferenciales6.

Otro aspecto importante a ser considerado en la evaluación de pacientes HIV positivos con síntomas gastrointestinales son los efectos secundarios medicamentosos. Muchas de las drogas antiretrovirales usadas en la infección por HIV tienen efectos gastrointestinales importantes, los cuales a veces no son tomados en cuenta en los diagnósticos diferenciales. Los hombres homosexuales también tienen riesgo de padecer trastornos gastrointestinales como resultado de sus prácticas sexuales. Esto incluye un riesgo elevado para infecciones parasitarias gastrointestinales y proctitis como resultado de gonorrea, sífilis o chlamydias. Pacientes receptores de sexo anal tienen alto riesgo de trauma rectal que se puede manifestar como laceraciones, fisuras, infecciones perianales y de manera poco común, perforaciones intestinales. Consumidores de drogas intravenosas también tienen un riesgo elevado para infección con virus de hepatitis B y C6.

Los síntomas digestivos altos como epigastralgia, acidez, pirosis, anorexia, saciedad precoz, distensión postprandial, nauseas y vómitos son frecuentes en pacientes HIV positivos. No hay diferencias significativas entre estos pacientes y pacientes sanos en cuanto a epigastralgia, acidez y pirosis. La pérdida de peso, anorexia, saciedad precoz y vómitos son mas comunes en pacientes HIV positivos9.

Las indicaciones mas frecuentes para endoscopias digestivas superiores en pacientes HIV positivos son síntomas esofágicos, dolor abdominal, sangrado digestivo superior, nauseas y vómitos refractarios10. En cuanto a las endoscopias digestivas inferiores, las indicaciones más frecuentes son: diarrea crónica, hematoquezia y evaluación de anemia11.

La presencia de tales complicaciones hace imperativo el estudio endoscópico de aquellos pacientes con sintomatología digestiva refractarios a tratamiento empírico y en caso de hemorragia digestiva superior ó inferior.

Es importante hacer mención de que independientemente de los hallazgos endoscópicos, que puedan o no hacernos sospechar de determinada patología, debe realizarse toma sistemática de biopsias, aún en la presencia de mucosa aparentemente sana. Estas muestras, sometidas a tinciones de rutina, como hematoxilina-eosina, nos orientan en el diagnóstico con un grado de sensibilidad y especificidad elevado47.

MANIFESTACIONES ORALES:

Antes de practicar la EDS en pacientes con SIDA, es prudente, sino imperativo, la inspección de la cavidad oral, ya que en muchas oportunidades nos da una idea de lo que encontraremos en el tracto digestivo superior, sobre todo en esófago. Hay que tener presente además, que 40% de los signos y síntomas iniciales de la infección por VIH se presentan en cabeza y cuello y que el 95% de estos individuos desarrollan manifestaciones intrabucales8. De éstas podemos observar:

INFECCIONES POR HONGOS

CANDIASIS BUCAL: es la especie más común en pacientes VIH positivos. Se puede manifestar como candidiasis pseudomembranosa y candidiasis eritematosa u atrófica

INFECCIONES VIRALES:

VIRUS HERPES SIMPLE: se manifiesta como una serie de vesículas que se rompen rápidamente, dejando múltiples erosiones redondeadas, bien delimitadas. Generalmente se ulceran y se infectan secundariamente, dejando costras.

VIRUS DE HERPES ZOSTER: se observan vesículas y ulceras en lengua, sumamente dolorosas y pruriginosas.

VIRUS DE PAPILOMA HUMANO: en la cavidad bucal se producen papilomas, condilomas e hiperplasia epitelial focal.

LESIONES NEOPLASICAS:

SARCOMA DE KAPOSI: En su forma inicial, se observa una macula roja o morada, ubicada frecuentemente en el paladar duro. La lesión es usualmente asintomática.

LINFOMA NO HODGKIN: se manifiesta como tumoraciones más o menos grandes que tienden a ulcerarse mostrando una infiltración profunda y difusa12.

MANIFESTACIONES ESOFÁGICAS:

Las manifestaciones esofágicas (disfagia y odinofagia) son muy frecuentes en los pacientes infectados por HIV y se observan en no menos de un tercio de los casos en algún momento de la evolución de la enfermedad.

Si bien los trastornos mas frecuentes son las infecciones que provocan esofagitis o ulceras esofágicas, los pacientes con SIDA también pueden padecer síntomas esofágicos resultantes de enfermedades no específicamente asociadas al SIDA, como la esofagitis secundaria a reflujo gastroesofágico o al uso de ciertos fármacos13. Estudios prospectivos han concluido que aproximadamente 16-50% de los pacientes con SIDA tendrán candidiasis esofágica, con o sin enfermedad concomitante14. Además, es frecuente la presencia de citomegalovirus como infección oportunista, y síntomas esofágicos por patologías neoplásicas, producidas por Sarcoma de Kaposi y Linfoma No Hodgkin, cuyas características endoscópicas describiremos a continuación.

INFECCIONES POR HONGOS:

CANDIDA ALBICANS: la Cándida es el patógeno oportunista por excelencia en el paciente inmunocomprometido, puede afectar desde la orofaringe hasta el esófago distal, generalmente está asociada a disfagia, aunque muchos pacientes presentan únicamente disconfort epigástrico durante las comidas. Se caracteriza por presentarse con placas seudomembranosas adherentes, típicamente blancas. En casos severos, toda la mucosa esofágica puede estar cubierta con una membrana blanca concluyente6.

OTRAS MICOSIS: Las infecciones por otros agentes fúngicos son raras. Hay reportes de esofagitis por histoplasmosis y de blastocitosis, que representan infección esofágica secundaria a infección diseminada, con nódulos linfáticos mediastínicos positivos, y no una infección esofágica primaria. Estas infecciones no tienen características patognomónicas, pero pueden producir lesiones focales como consecuencia de extensión de nódulos linfáticos mediastínicos. Por ello, la biopsia con determinación del agente causal es esencial15. La incidencia de estas infecciones varía, y generalmente se ven en pacientes quienes viven o han visitado zonas endémicas6.

INFECCIONES VIRALES: Después de la infección por Candida albicans, las virales ocupan el segundo lugar en orden de frecuencia de las infecciones oportunistas esofágicas en pacientes con SIDA. Entre ellas, el citomegalovirus y el virus de Herpes Simple son los más comunes, presentándose clínicamente como se describe a continuación:

CITOMEGALOVIRUS: el citomegalovirus es el tercer patógeno mas común en pacientes con SIDA, después de Pneumocystis carinii y Candida albicans. En pacientes HIV positivos, la infección por citomegalovirus es señal de deterioro del estado inmunológico. Los síntomas incluyen disfagia, odinofagia, dolor retroesternal, hemoptisis y pérdida de peso. Endoscopicamente se pueden apreciar ulceras solitarias grandes llanas, o discretas lesiones múltiples especialmente en el esófago distal16. Además pueden presentarse como ulceraciones circunferenciales6.

VIRUS DEL HERPES SIMPLE: se presenta con odinofagia y disfagia, indistinguible de los síntomas producidos por el citomegalovirus. Las úlceras producidas por el virus de herpes son usualmente múltiples y pequeñas6. Las lesiones esofágicas tempranas son vesículas redondas de aprox 1-3 mm en el tercio medio u esófago distal. Las ulceras pueden ser bien circunscritas con bordes elevados. En infección avanzada, puede ser indistinguible de la producida por Candida albicans con placas blanquecinas ulceradas17.

VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA: no está bien establecido si el VIH puede producir per se patología gastrointestinal. El VIH podría ser responsable de esofagitis ulcerativa. Esta se puede plantear si no es hallado un patógeno responsable de las ulceras por técnicas convencionales en pacientes HIV positivos18. Algunos autores las describen como ulceras por HIV o ulceras esofágicas idiopáticas19.

INFECCIONES BACTERIANAS: Esofagitis bacteriana es una causa rara de enfermedad esofágica en pacientes inmunocomprometidos20. En la mayoría de los casos los patógenos infectantes forman parte de la flora oral, incluyendo Streptococcus viridans, staphylococci, y otros bacilos. En pacientes con SIDA se han reportado casos por Bartonella hensellae, actinomycosis, y Nocardia. El esófago presenta úlceras con eritema, placas, seudomembranas o hemorragias15.

NEOPLASIAS: Las neoplasias son complicaciones frecuentes de los pacientes con SIDA, pero el compromiso esofágico no es el sitio mas frecuente de aparición. Describiremos a continuación las neoplasias mas frecuentes en esófago asociadas a HIV.

SARCOMA DE KAPOSI: el Sarcoma de Kaposi puede ser la manifestación inicial del síndrome de inmuno deficiencia adquirida, hasta en un 30% de los casos. El tracto gastrointestinal es el tercer sitio mas afectado después de la piel y nódulos linfáticos. La presentación endoscópica del Sarcoma de Kapossi es en forma de placas elevadas moradas o azuladas de diversos tamaños21, similar a las que aparecen en piel. Hemorragias puede ocurrir en casos de tumores ulcerados y de gran tamaño.

LINFOMA NO-HODGKIN: aunque la presentación extranodal ocurre en la mayoría de los casos de linfoma no hodgkin asociado a SIDA, la afectación en esófago es rara22. El riesgo relativo de presentar linfoma no Hodgkin en pacientes con infección por HIV es 104 veces mayor que la población general. No existen aspectos macroscópicos endoscópicos de los linfomas primarios del tubo digestivo que sean evocadores del tipo histológico o del grado de infiltración de la pared. El aspecto endoscópico puede ser el de una ulcera de gran tamaño que deberá diferenciarse de las virales como el citomegalovirus y el virus de herpes simple23.

MANIFESTACIONES GASTRODUODENALES:

Las manifestaciones gastroduodenales en pacientes con SIDA pueden ser variadas y pueden estar relacionadas o no con la patología de base. Entre ellas podemos nombrar las infecciones oportunistas como el citome

galovirus, criptosporidium, micobacterias y toxoplasma. Además, cabe destacar la baja prevalencia de infección por Helicobacter pylori en éstos pacientes. También se describen neoplasias gastroduodenales del tipo Sarcoma de Kaposi y Linfomas no Hodgkin. Por último hay que destacar la presencia de hemorragias digestivas superiores relacionadas o no con HIV39.

INFECCIONES GASTRODUODENALES: Las infecciones del tracto gastrointestinal en pacientes inmunocomprometidos continúan teniendo una alta morbimortalidad a nivel mundial, a pesar del uso del tratamiento antiretroviral altamente activo (HAART por sus siglas en inglés)24. La causa de esto puede ser multifactorial incluyendo poco apego al tratamiento, resistencia bacteriana a los medicamentos y disminución en la disponibilidad de las drogas25.

CITOMEGALOVIRUS: las infecciones gastroduodenales por citomegalovirus pueden producir lesiones tipo gastritis eritematosa inespecífica, y pueden en raras ocasiones ser responsables de perforaciones gástricas26. Además se han descrito lesiones nodulares no ulcerativas en cuerpo y fundus27, así como también engrosamiento de pliegues del cardias, hemorragias subepiteliales localizadas o difusas, petequias confluyentes, o erosiones lineales en antro31.

HELICOBACTER PYLORI: la prevalencia de infección por Helicobacter pylori en pacientes con SIDA es menor que en la población general, pero su prevalencia en ulcera péptica no varía entre pacientes HIV positivos, lo que sugiere un papel diferente de la infección por Helicobacter pylori en la ulcera péptica o incluso un mecanismo diferente en el mecanismo de ulcerogénesis en sujetos HIV positivos28. Pareciera que la menor prevalencia del Helicobacter pylori en pacientes con SIDA sea debido a que estos padecen de hipoclorhidria, que impide el desarrollo del mismo. Además, éstos pacientes reciben frecuentemente antibióticos de amplio espectro, llevando tal vez a la erradicación de la bacteria33. Los hallazgos endoscópicos son similares a aquellos pacientes HIV negativos, pudiendo describirse gastritis antral, ulceras pépticas, cáncer gástrico y duodenitis erosivas34.

TUBERCULOSIS: la infección por TBC en el tracto gastrointestinal generalmente es parte de enfermedad multiorgánica y menos comúnmente como TBC gastrointestinal primaria. El íleo terminal y ciego son los sitios mas frecuentes de aparición. También se ha descrito en duodeno, presentándose endoscópicamente como inflamación severa y ulceración de la mucosa del bulbo duodenal distal, con la presencia de un puente mucosal29.

MYCOBACTERIUM AVIUM COMPLEX (MAC): la infección diseminada del Mycobacterium avium es una infección oportunista que define el SIDA que se ve generalmente en pacientes con una cuenta de células CD4 < 50x106/mm3. Con la introducción de la terapia HAART, su incidencia ha declinado dramáticamente y ha mejorado la sobrevida. Los síntomas más comunes incluyen diarrea, fiebre, pérdida de peso, y dolor abdominal. Los hallazgos endoscópicos más comunes son: nódulos elevados múltiples de color amarillo, blanquecino o rosado. Además se puede presentar con ulceraciones, eritema, edema, friabilidad, disminución del patrón vascular, erosiones, nódulos confluentes, estenosis y erosiones aftosas30.

CRIPTOSPORIDIA: se puede presentar de diversas formas, que van desde edema de mucosa leve a gastritis antral severa, con edema de mucosa difuso severo y múltiples erosiones. En otras ocasiones, la mucosa puede estar cubierta de placas blanquecinas y exudativas.

LEISHMANIASIS GÁSTRICA: se caracteriza por presentar edema de mucosa, nodularidad, erosiones superficiales múltiples y úlceras, pero hasta en un 45% de los casos la mucosa puede aparecer normal.

TOXOPLASMA GONDII: se puede presentar con pliegues gástricos engrosados y como ulcera en fundus y cuerpo gástrico.

TREPONEMA PALLIDUM: se caracteriza endoscópicamente por eritema antral difuso y edema, mucosa friable, pliegues gástricos engrosados, lesiones polipoideas y ulceraciones serpiginosas31.

CRIPTOCOCCOSIS GASTROINTESTINAL: endoscópicamente se pueden observar, a nivel gástrico múltiples nódulos bien circunscritos, teniendo algunas erosiones centrales, semejantes a pólipos inflamatorios, así como áreas focales de gastritis con erosiones centrales en el cuerpo gástrico. En el duodeno se puede observar múltiples lesiones tipo placas blancas en la primera y segunda porción, que asemejan las lesiones de Candida albicans en esófago32.

NEOPLASIAS:

SARCOMA DE KAPOSI: la afectación por sarcoma de Kaposi, debe ser sospechada en pacientes HIV positivos con lesiones en piel quienes presentan síntomas gastrointestinales. Las lesiones mucosales tanto en estómago como en duodeno se presentan como máculas rojas o violáceas. Las lesiones grandes pueden ser nodulares o pueden ser ulcerativas35.

LINFOMA NO HODGKIN: es más frecuente en estómago que en esófago, y su presentación endoscópica es similar en ambos sitios, en forma de masa o como infiltración de la mucosa tipo úlcera35.

-HEMORRAGIAS DIGESTIVAS SUPERIORES:

Las hemorragias gastrointestinales son complicaciones relativamente infrecuentes en pacientes con SIDA. Al igual que aquellos HIV negativos, las hemorragias digestivas superiores son mucho más frecuentes que las inferiores. En pacientes con SIDA, las hemorragias digestivas pueden ser consecuencia de alguna patología relacionada a la infección por HIV (citomegalovirus, Sarcoma de Kaposi, úlcera esofágicas idiopáticas, etc) o por causas no relacionadas a la infección por HIV (úlcera péptica, hipertensión portal, síndrome de Mallory -Weiss, etc.)36. Se han reportado linfomas gástricos o duodenales como la causa más frecuente de sangrado, seguido de esofagitis, asociados a trombocitopenia37. Otro estudio reportó ulceras esofágicas debido a procesos oportunistas como una importante causa de hemorragia digestiva superior38.

MANIFESTACIONES DIGESTIVAS BAJAS:

Las manifestaciones clínicas más comunes en enfermedades colónicas en pacientes con SIDA son diarrea, hemorragias digestivas inferiores y dolor abdominal. En pacientes infectados con HIV con inmunidad preservada, las causa mas común de colitis es bacteriana, pero a medida que la inmunodeficiencia empeora, patógenos oportunistas (CMV, protozoarios, micobacterias, hongos) y neoplasias se hacen más frecuentes40.

-DIARREAS INFECCIOSAS: La diarrea es una causa de morbimortalidad significativa en pacientes HIV positivos y con SIDA. Los microorganismos asociados a diarrea en pacientes HIV positivos se pueden agrupar en tres categorías: 1- patógenos habituales: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli; 2-patógenos oportunistas: Citomegalovirus, Adenovirus, Virus de Herpes Simple, Mycobacterium avium complex; 3- patogenos cuestionables: Espiroquetas intestinales, Balantidium coli, Blastocystis hominis. Se han descrito predictores para poder identificar un patógeno en la endoscopia digestiva inferior. Individuos con una cuenta de células CD4 menor a 100 células/mm3 son más factibles a tener un patógeno identificado por endoscopia que aquellos con cuentas celulares mayores. La pérdida de peso y una hemoglobina y albúmina baja se asocian independientemente con la posibilidad de hallar un patógeno por endoscopia digestiva baja. Por ende, pacientes con pérdida de peso y una cuenta baja de células CD4, son quienes mas se podrían beneficiar de una evaluación endoscópica. En pacientes sin pérdida de peso y con una cuenta de células CD4 mayor a 100 células/mm3 es poco probable que la endoscopia identifique la causa de la diarrea41.

DIARREA POR CITOMEGALOVIRUS: el citomegalovirus produce un espectro de hallazgos endoscópicos inferiores, que van desde ulceras grandes penetrantes hasta ulceras superficiales pequeñas, hemorragias sub-mucosales, colitis leve en parches, o incluso mucosa normal, con biopsias positivas.

DIARREA POR ADENOVIRUS: la apariencia colonoscópica es variable, y usualmente se limita a eritema leve, granos finos o sangrados por contacto de la mucosa42.

DIARREA POR VIRUS DE HERPES SIMPLE: el virus de herpes simple produce lesiones peri anales que son típicamente ulceras cutáneas crónicas, acompañadas de proctitis, que se puede manifestar como dolor ano-rectal severo, tenesmo, estreñimiento y linfadenopatía inguinal. A la endoscopia, las lesiones se presentan inicialmente como vesículas pequeñas que progresan a erosiones que frecuentemente confluyen en ulceras difusas43.

DIARREA POR MYCOBACTERIUM AVIUM: la infección del tracto gastrointestinal con Mycobacterium avium - intracellulare, usualmente en la presencia de enfermedad diseminada, se asocia a diarrea, dolor abdominal, malabsorción, pérdida de peso y fiebre con o sin sudores nocturnos. Los cambios observados en la mucosa, incluyen eritema, edema, friabilidad, y en algunos casos, erosiones pequeñas y nódulos blancos finos43.

-HEMORRAGIAS DIGESTIVAS INFERIORES: en una serie de pacientes, Wilcox y Chalasani describieron que las hemorragias digestivas inferiores son causadas primordialmente por patologías asociadas a HIV, incluyendo colitis por citomegalovirus, úlceras colónicas idiopáticas, y sarcoma de Kaposi intestinal. Además, reportaron una contribución substancial de la trombocitopenia asociada a HIV en sangrado por enfermedad hemorroidal44. La presencia del sarcoma de Kaposi se puede reconocer en la evaluación colonoscópica por la presencia de nódulos oscuros azulados levemente elevados rodeados de mucosa de apariencia sana. Cuando es tomada por la pinza de biopsia, la mucosa no pareciera estar "adherida" y puede ser fácilmente removida de las capas de submucosa subyacentes36.

-OTRAS MANIFESTACIONES DIGESTIVAS INFERIORES:

PROCTITIS POR CHLAMYDIA: Mora, Rivas y Dib, describieron en 1989 las lesiones de proctitis causadas por Chlamydias, en una serie de hombres homosexuales. Dichas lesiones estaban confinadas al recto y se presentaron como lesiones nodulares, ulceradas, difíciles de diferenciar macroscópicamente de lesiones neoplásicas45.

TUBERCULOSIS INTESTINAL: la afectación gastrointestinal es rara y supone un reto diagnóstico ya que carece de manifestaciones clínicas y analíticas específicas. Las lesiones endoscópicas son muy semejantes a otras enfermedades como la enfermedad de Crohn. Los hallazgos colonoscópicos más característicos de la TBC son: ulceras circulares, de bordes irregulares y edematosos, pequeños divertículos (3-5 mm.) y pólipos fuertemente adheridos a la mucosa. Se presentan más frecuentemente en la región ileocecal. Se cree que dicha ubicación se debe a la mayor presencia de tejido linfoide46.

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