Rendimiento diagnóstico de la cápsula endoscópica y enteroscopia doble balón en pacientes con hemorragia digestiva oscura

Dres. Narváez M*, Landaeta J*, Rodríguez M*, Mutti L*, Paredes R*, Guzmán M*, Sandoval C*, Vásquez F*, Rojas B*, Khassale M*, Acevedo Y*, Castro J*, Veitía G*.

* Servicio de Gastroenterología del Hospital Vargas de Caracas. Policlínica Metropolitana. Venezuela. mgnarvaez@cantv.net, 

RESUMEN

Introducción: los métodos descritos para el estudio del intestino delgado han sido de difícil realización y baja certeza diagnóstica. La cápsula endoscópica (CE) y enteroscopia doble balón (EDB), permiten obtener beneficio para el estudio y tratamiento del paciente con hemorragia digestiva oscura. Objetivo: determinar el rendimiento diagnóstico de la CE y EDB en pacientes con hemorragia digestiva oscura. Métodos y pacientes: se evaluaron 50 pacientes con hemorragia digestiva oscura, en 24 pacientes se realizó CE y en 26 pacientes EDB. Los hallazgos de las lesiones por cápsula endoscópica M2A Given Imaging y enteroscopia doble balón fueron comparados. Resultados: como causa de sangrado se encontraron lesiones en el 56,52% de los pacientes utilizando CE y en 42,30 % de los pacientes con EDB (p= 0,04). Ambos estudios fueron bien tolerados. No se reportó ningún efecto adverso. Biopsias (n: 1), coagulación con argón plasma (n: 7), esclerosis con adrenalina (n: 1) fueron realizados al utilizar EDB. Conclusión: el rendimiento diagnóstico de la CE y EDB fue similar para detectar las lesiones causantes de hemorragia oscura. La ventaja de la EDB es la posibilidad de aplicar procedimientos endoscópicos terapéuticos.

Palabras clave: sangramiento oscuro, cápsula endoscópica, enteroscopia doble balón.

SUMMARY

Introduction: The methods described for the study of the small bowel have been of difficult accomplishment and low diagnostic certainty. The Endoscopic Capsule (EC) and Double Balloon Enteroscopy (DBE), can be helpful in the study and treatment of the patient with occult digestive bleeding. Objective: To determine the diagnostic yield of EC and DBE in patients with occult digestive bleeding. Methods and patients: 50 patients with occult digestive bleeding were evaluated, in 24 patients EC was the method of choice and in 26 patients DBE. Findings by means of endoscopic capsule M2A Given Imaging and double balloon enteroscopy were compared. Results: A cause of bleeding was found in 56.52% of patients using EC and in 42, 30% of patients with DBE (p=0,04). Both studies were well tolerated. No adverse effects were reported. Biopsies (n: 1), argon plasma coagulation (n: 7), sclerosis with adrenalin (n: 1) were performed when using DBE. Conclusion: The diagnostic yield of EC and DBE was similar in detecting injuries causing occult bleeding. The advantage of DBE is the possibility of applying therapeutic endoscopic procedures.

Key words: Occult bleeding. Endoscopic Capsule. Double Balloon Enteroscopy.

Recibido Sep. 2006 Revisado Feb. 2007 Aprobado Abr. 2007

INTRODUCCIÓN

El sangramiento gastrointestinal es causa común de atención médica a nivel hospitalario(1). Como es bien conocido, la enfermedad ulcero-péptica es la patología mas frecuentemente responsable de hemorragia digestiva superior y, a nivel inferior angiodisplasias y divertículos(2,3).Sin embargo, existen pacientes que presentan hemorragia de origen desconocido, cuya causa probablemente se encuentre en el intestino delgado, que debido a su gran longitud limita a los estudios endoscópicos convencionales para su evaluación(4). La enteroscopia intraoperatoria y la enteroscopia por sonda han sido empleadas en la investigación de esta zona. Se ha demostrado que la enteroscopia de empuje sólo permite la evaluación del intestino proximal(5).

Por varios años la enteroscopia intraoperatoria fue el procedimiento más confiable para evaluar la totalidad del intestino delgado(6), aunque su técnica no ha sido ampliamente aceptada por endoscopistas.

El desarrollo de la cápsula endoscópica (CE) en el año 2000, permitió ampliar las opciones diagnósticas cuando existe la sospecha de hemorragia del intestino delgado(7,8). La característica más importante de este método endoscópico es la de ser bien tolerado y no invasivo. Más recientemente, Yamamoto(9,10) desarrolló el método llamado enteroscopia doble balón (EDB) que involucra el uso de 2 balones combinados con un sobre tubo, que permite evaluar el intestino delgado ya sea introduciendo el endoscopio por boca (anterógrado) o por ano (retrógrado); y cuando se realiza por ambas vías de acceso se puede evaluar el intestino en toda su extensión. Además permite realizar toma de biopsia, polipectomía y procedimientos hemostáticos(11).

Los dos métodos son considerados como excelentes herramientas para el diagnóstico de hemorragia proveniente del intestino delgado. Por lo descrito anteriormente, nos planteamos como objetivo determinar el rendimiento diagnóstico de la cápsula endoscópica y enteroscopia doble balón en pacientes con hemorragia digestiva oscura.

PACIENTES Y MÉTODOS

Entre diciembre 2004 y mayo 2006, se incluyeron 50 pacientes (28 hombres, 22 mujeres; cuya edad media fue 60,96 años en un rango entre 12-86) provenientes del Servicio de Gastroenterología del Hospital Vargas de Caracas y Policlínica Metropolitana, que presentaron manifestaciones clínicas y paraclínicas sugestivas de hemorragia digestiva sin hallazgos patológicos en endoscopia digestiva superior e inferior, catalogándolos como hemorragia digestiva oscura. Para el estudio del intestino delgado se diseñó un estudio retrospectivo comparativo y se formaron 2 grupos de estudios. Grupo A: pacientes a los que se les realizó cápsula endoscópica y grupo B a los que se les realizó enteroscopia doble balón (Tabla 1). Se excluyeron los pacientes con insuficiencia respiratoria y mujeres embarazadas en el caso de enteroscopia doble balón, agregando para la cápsula endoscópica trastornos de la motilidad gastrointestinal y limitación para la deglución.

Se utilizó la cápsula M2A plus de Given Imaging, que cuenta con 4 fuentes de luz blanca, 2 baterías y tiene un diámetro de 11 x 26 mm. El campo de visión es de 140° y la profundidad de la visión es de 1-30 mm. Después de un ayuno de 8 horas del paciente, la cápsula fue deglutida y las imágenes, a razón de 2 por segundo durante un período de 7-8 horas, fueron transmitidas a unos sensores colocados en el abdomen y guardadas en un registrador de datos colocado en el cinturón del paciente. La información digital recogida fue descargada en la computadora. Este sistema cuenta con una función que permite precisar la localización de la cápsula en el intestino y además detectar la sospecha de sangre. El estudio fue revisado por un gastroenterólogo especializado en esta área.

Se empleó el enteroscopio de doble balón Fujinon, compuesto por un endoscopio con una longitud de trabajo de 200 cm y un sobretubo de 145 cm de longitud. Se utilizaron 2 modelos de sistema (EN-450p5/20 EN- 450 T5) que constan de enteroscopios de 8,5 mm y 9,3 mm de diámetro externo, provistos de canales de trabajo de 2,2 mm y 2,8 mm y sobretubos de 12,2 mm y 13,2 mm respectivamente. Se disponía de accesorios terapéuticos (pinzas de biopsia, asas de polipectomía, agujas para inyección y sondas de argón plasma). La inserción del enteroscopio se realizó por vía anterógrada con ayuno de 8 horas antes del estudio y por vía retrógrada previa preparación con polietylenglicol. En la técnica combinada se inició el abordaje, ya sea anterógrado o retrógrado, realizando tatuaje con tinta en el área más distal evaluada, para luego completar el estudio cambiando el abordaje. Se consideró que la evaluación del intestino había sido completa cuando se llegaba hasta la zona tatuada. La ruta de inserción fue escogida de acuerdo a la localización estimada de la lesión sospechada. El procedimiento fue realizado bajo guía fluoroscópica en la mayoría de los casos y sedación consciente con midazolan y meperidina. La localización de las lesiones en el intestino delgado fueron estimadas por sus características anatómicas (mucosa, valvas, vellosidades, acúmulos linfoideos). Posterior al procedimiento, los pacientes fueron monitorizados por lo menos 2 horas y dados de alta al asegurase de no existir complicaciones inmediatas. Todos los estudios fueron realizados por un solo endoscopista especializado en esta área. Se registró el tiempo empleado en la realización de los estudios, las lesiones halladas, las dificultades técnicas, los procedimientos terapéuticos y las complicaciones.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

La tasa de diagnóstico de las lesiones en el intestino delgado fue determinada por el test exacta de Fisher. Con un valor de p estadísticamente significativo menor de 0,01.

RESULTADOS

De los 50 pacientes con diagnóstico hemorragia digestiva oscura, 28 fueron del sexo masculino y 22 del sexo femenino, con edad promedio de 60,03 años y un rango entre 12-86 años. A 24 pacientes se les realizó cápsula endoscópica y a 26 enteroscopia doble balón (Tabla 1).

ningún síntoma durante el procedimiento. Ésta no pasó del estomago en 1 paciente, excluyéndose del estudio y en 3 pacientes la cápsula no llegó a ciego; en el resto de los pacientes la evaluación del intestino delgado fue completa. El tiempo de vaciamiento gástrico promedio fue 42,16 min, con un rango entre 3-140 min. El tiempo de tránsito intestinal fue 298,31 min, con un rango entre 113-510 min. Hubo hallazgos positivos en el 76,92% de los pacientes: erosiones (3), angiodisplasias (11), úlcera (1), linfangiectasias (1), enteritis actínica (1), restos hemáticos sin identificar la causa (2). En 6 pacientes el estudio se concluyó como normal. En 13 pacientes (56,52%) se encontraron lesiones que podrían explicar el sangrado. No se reportaron complicaciones.

El estudio enteroscopia doble balón con acceso anterógrado fue realizado en 18 pacientes. Por vía retrograda en 6 pacientes y en 2 pacientes se realizó acceso combinado, con un total de 28 estudios. El tiempo promedio medido del estudio por vía anterógrada fue de 55,34 min (30-80 min) y por vía retrógrada fue de 47,25 min (30-65 min). En todos los pacientes por vía anterógrada se evaluó yeyuno, en 16 se progresó hasta íleon (88,8%) y en un paciente se alcanzó el ciego (5,5%). En 2 estudios de acceso retrógrado el intestino delgado no fue evaluado, debido a que no se pudo progresar más allá de la válvula ileocecal.

En los 28 estudios realizados se hallaron lesiones en el 75% de los pacientes: divertículos (2), angiodisplasias (8), úlceras (3), erosiones (1), restos hemáticos sin identificar lesión (4), (uno de estos pacientes presentó resolución quirúrgica, reportando divertículo de Meckel), pólipos (1); y en 7 pacientes el estudio concluyó normal. En 11 pacientes (42,3%) se encontraron lesiones que podían ser la causa de la hemorragia. Se realizó tratamiento endoscópico en 8 pacientes que presentaron angiodisplasias, 1 recibió adrenalina y 7 pacientes se trataron con argón plasma. La toma de biopsias fue realizada en 1 paciente. Ninguna complicación fue reportada. No hubo diferencias estadísticamente significativas al comparar el rendimiento diagnostico de ambos estudios (p: 0,04).

DISCUSIÓN

El campo de la evaluación del intestino delgado ha evolucionado en los últimos años, convirtiéndose en un punto de interés de los gastroenterólogos para crear métodos que mejoren la habilidad diagnóstica, aplicación terapéutica, minimización de riesgos y evitar el disconfort del paciente.

Estudios anteriores han demostrado que la cápsula endoscópica y la enteroscopia doble balón permiten la evaluación de la totalidad del intestino de una manera segura, rápida y menos dolorosa comparado con otros estudios (12,13). El presente estudio demostró que la CE evaluó el intestino delgado en todo su trayecto en un 86,95%, cifra similar según lo reportado en estudios previos (14). El tiempo de video de la CE en nuestro trabajo fue mayor en comparación al estudio realizado en Holanda por Hadithi y colaboradores (15). La detección de lesiones en este método ha sido estimada entre un 45-71%(12,18), similar a los resultados obtenidos en este estudio que fue de 56,52%. Las lesiones más frecuentemente presentadas fueron angiodisplasias, probablemente ésto se deba a que la edad de nuestros pacientes estudiados fue de 63 años, y a partir de esta edad una de las principales causas de sangrado oscuro son las angiodisplasias en el intestino delgado, correspondiendo a un 40 % aproximadamente(14), igual a la cifra reportada en nuestro trabajo. Ninguna complicación fue reportada en nuestros pacientes por este estudio. En EDB se observó diferencia en cuanto al tiempo promedio para realizar este estudio, siendo notoriamente menor en nuestro centro en relación con la literatura reportada, tomando en cuenta que fue evaluado en la mayoría de los pacientes el ileon(12). En este punto influyen muchas razones, ya sea por experiencia del endoscopista, por formación de asas que impiden el avance del endoscopio, o por las características de la población pudiendo ser diferente en asiáticos, anglosajones y latinoamericanos. Al realizar el estudio por vía anterógrada sólo se franqueó la válvula ileocecal en una oportunidad, siendo este problema igualmente demostrado en estudios anteriores (12, 16,17). Los hallazgos de las lesiones fueron similares al comparar con los estudios previos (12, 17) y la lesión más frecuente fue angiodisplasia, probablemente debido a la edad de nuestra población como fue señalado anteriormente (14). Ninguna complicación fue reportada.

En conclusión, nuestro estudio no demuestra diferencias en cuanto a la capacidad diagnóstica de ambos métodos en pacientes con hemorragia digestiva oscura, pero sí demuestra ventaja la EDB al aplicar procedimientos terapéuticos. Sin embargo, como nuestro diseño se basa en un modelo retrospectivo, es necesario realizar protocolos de investigación prospectivo con mayor número de pacientes, doble ciego, aleatorizados con estos dos métodos y a la vez precisar el seguimiento del paciente en cuanto a recurrencia de sangrado, diagnostico definitivo y resolución quirúrgica, para así determinar el impacto de cada método y el posible beneficio de su combinación como métodos complementarios.

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