Cápsula endoscópica y enteroscopia doble balón en pacientes con patología del intestino delgado

Dres. Landaeta J*, Rodríguez M*, Paredes R*, Mutti L*, Narváez M*, Rojas B*, Khassale M*, Hernández I*, Castro J*, Sandoval C*, Vásquez F*, Guzmán M*, Veitía G*.

*Servicio de Gastroenterología Hospital Vargas de Caracas, Policlínica Metropolitana. Venezuela. Correo-e: jlgastro@cantv.net 

RESUMEN

Introducción: La cápsula endoscópica (CE) y la enteroscopia de doble balón (EDB) fueron introducidas como nuevas modalidades endoscópicas para el estudio del intestino delgado. Objetivo: comparar el rendimiento diagnóstico de estos dos métodos en la evaluación de pacientes con patología del intestino delgado. Pacientes y métodos: estudio descriptivo de una muestra de 97 pacientes de ambos géneros mayores de 12 años, que acudieron al Servicio de Gastroenterología del Hospital Vargas de Caracas y Policlínica Metropolitana entre diciembre 2004 y mayo 2006, con indicación médica para evaluación del intestino delgado por cápsula endoscópica y/o enteroscopia doble balón. Resultados: a 30 pacientes se les realizó CE (12 mujeres, 18 hombres) edad promedio 58,95 años. Se encontraron hallazgos positivos en 72,41%. A 67 pacientes (36 mujeres, 31 hombres) se les realizó enteroscopia doble balón, edad promedio de 52,9 años. Hubo hallazgos positivos en 62,68%. Hubo 3 complicaciones menores (4,4%) tratadas médicamente. Conclusión: el rendimiento diagnóstico de la CE y EDB fue similar para detectar lesiones del intestino delgado. EDB permite realizar toma de biopsias y procedimientos terapéuticos.

Palabras clave: cápsula endoscópica, enteroscopia de doble balón, intestino delgado.

SUMMARY

Introduction: Endoscopic Capsule (EC) and Double Balloon Enteroscopy (DBE), are new endoscopic modalities for the study of the small bowel. Objective: To compare the diagnostic yield of these two methods in the evaluation of patients with pathology of the small bowel. Patients and methods: Comparative study of a sample of 97 patients of both genders that attended the Hospital Vargas de Caracas and Metropolitan Policlinic, between December 2004-May 2006, with clinical indication for evaluation of the small bowel by EC and/or DBE. Results: EC was performed to 30 patients (12 women, 18 men) age average 58,95 years, with findings in 72,41%: DBE was performed to 67 patients (36 women, 31 men), age average 52,9 years. Positive findings: 62,68%. There were 3 complications (4,4%).Conclusion: The diagnostic yield of EC y DBE was similar to detect lesions of the small bowel. With DBE is possible to take biopsy samples and perform therapeutic procedures.

Fecha de recepción Sep. 2006- Fecha de revisión Feb. 2007- Fecha de aprobación. Abr. 2007

INTRODUCCIÓN

La exploración endoscópica del intestino delgado ha sido un reto debido a las diferentes dificultades originadas por su longitud, de 6 a 7 metros, que limita su evaluación total, su ubicación libre intraperitoneal con su activo peristaltismo y la posible formación de múltiples asas. En los últimos años la cápsula endoscópica (CE) y la enteroscopia de doble balón (EDB) fueron introducidas como nuevas modalidades endoscópicas para el estudio del intestino delgado(1,2). La cápsula endoscópica (sistema de imágenes diagnósticas GIVEN) es deglutida y desciende a través del tracto gastrointestinal por peristaltismo. El sistema de enteroscopia de doble balón (EDB) fue introducido por Yamamoto en el 2001 y consiste en un enteroscopio de 200 cm con un sobre tubo flexible de unos 140 cm de longitud con la disposición de dos balones de látex, colocado uno en el enteroscopio y otro en el sobre-tubo. Ambos métodos nos ofrecen la posibilidad de explorar endoscópicamente el intestino delgado en su totalidad con una elevada certeza diagnóstica; la EDB nos permite además realizar procedimientos terapéuticos(3,4).

Tanto la CE como la EDB pueden ser muy útiles en la determinación de múltiples patologías del intestino delgado como la enfermedad de Crohn, angiodisplasias, tumores del tracto digestivo delgado, linfomas, divertículos, divertículo de Meckel, pólipos, poliposis familiar, enfermedad celíaca, erosiones, úlceras y otras. Se han realizado estudios prospectivos donde comparan la CE y el EDB, evidenciando una sensibilidad de la CE, de 80%, en relación con la de la enteroscopia de doble balón, que es de 60%. La limitante fundamental de la CE es la imposibilidad de la tomar biopsias y realizar terapéutica endoscópica(4,5).

Se han reportado complicaciones con la EDB tales como pancreatitis, perforaciones, aunque la más documentada es la relacionada a la sedación durante el procedimiento. Asimismo, se ha reportado, con la CE, retención de la misma, ameritando su extracción quirúrgica(6,7).

En el año 2000 iniciamos el estudio de la patología del intestino delgado utilizando la cápsula M2A de Given Imaging, y a partir del año 2004 comenzamos la experiencia con el enteroscopio de doble balón. El objetivo del presente estudio fue comparar el rendimiento diagnóstico de estos dos métodos en la evaluación de pacientes con patología del intestino delgado.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se evaluaron 97 pacientes de ambos géneros, mayores de 12 años, que acudieron al Servicio de Gastroenterología del Hospital Vargas de Caracas y Policlínica Metropolitana entre diciembre 2004 y mayo 2006, para realizar estudio del intestino delgado con cápsula endoscópica y/o enteroscopia doble balón con las siguientes indicaciones: hemorragia oscura evidente (44), hemorragia oscura oculta (5), obstrucción intestinal parcial resuelta (8), síndrome diarreico crónico (14), sospecha o evaluación de extensión de enfermedad de Crohn (7), tumores metastásicos de origen neuroendocrino (6), sospecha de pólipos por radiología (2), tuberculosis intestinal (1), enfermedad celíaca refractaria (2), sospecha de linfoma (2), enfermedad de Peutz Jeghers (1), dolor abdominal (3), engrosamiento de mucosa intestinal por radiología, melanoma metastásico (1).

Previo consentimiento informado de los pacientes, y excluyendo para la realización de enteroscopia de doble balón a embarazadas y portadores de insuficiencia respiratoria, y para la cápsula endoscópica aquellos pacientes que presentaban trastornos de motilidad gastrointestinal, limitación para la deglución y obstrucción intestinal, se formaron 2 grupos de estudio.

Grupo A: 30 pacientes a quienes se les realizó cápsula endoscópica. En este grupo se excluyó una paciente ya que la cápsula no pasó del estómago.

Grupo B: 67 pacientes a quienes se les realizó enteroscopia doble balón. Cápsula endoscópica. Se utilizaron las cápsulas M2A PLUS y Pillcam SB de Given Imaging, las cuales miden 26 mm x 11 mm, de éstas se obtienen 2 imágenes por segundo, con un total de más de 55.000 imágenes que son enviadas mediante la transmisión de radiofrecuencia a través de unos sensores ubicados en la pared abdominal, hasta un equipo de grabación que lleva el paciente y que las almacena. El sistema (Rapid 2 y Rapid 4) cuenta con un programa para ubicar la cápsula en los diferentes segmentos y un indicador de sospecha de sangre. Se le indicó al paciente mantener ayuna por 8 horas, previa la ingesta de la cápsula endoscópica. El estudio fue revisado por un gastroenterólogo especializado en esta área.

Enteroscopia doble balón.

Se utilizaron 2 modelos diferentes de instrumento Fujinon: EN-450 5p/20 y EN 450 T5. El sistema cuenta con videoenteroscopios de 8,5 mm y 9,3 mm de diámetro externo, con canales de trabajo de 2,3 mm y 2,8 mm y sobretubos de 12,2 y 13,2 mm, respectivamente.

El procedimiento fue realizado bajo guía fluoroscópica y sedación consciente con midazolan y meperidina en la mayoría de los casos, sólo en 3 pacientes se usó propofol. La introducción del enteroscopio fue por vía anterógrada, retrógrada o combinada según el requerimiento. Los pacientes en quienes se utilizó el acceso retrógrado fueron preparados con polietilenglicol. La localización de las lesiones en el intestino delgado fue estimada por la anatomía del órgano, dada por la mucosa, valvas y vellosidades intestinales. Se reportó con detalle el tiempo empleado para la realización de los estudios, los segmentos evaluados, los hallazgos, las dificultades técnicas encontradas y las complicaciones. Se realizaron biopsias diagnósticas y procedimientos terapéuticos en pacientes que así lo ameritaban. Los pacientes fueron monitorizados, posterior al procedimiento, por lo menos 2 horas y dados de alta al asegurase de no existir complicaciones inmediatas. Todos los estudios fueron realizados por un solo endoscopista especializado en esta área.

RESULTADOS

Cápsula endoscópica. A 30 de 97 pacientes se les realizó cápsula endoscópica, 12 mujeres y 18 hombres, con edad promedio de 58,95 años (rango: 12 - 86 años). Se excluyó 1 paciente ya que la cápsula no pasó del estómago.

En 27 pacientes se evaluó la totalidad del intestino delgado (93,10%). En 2 pacientes la cápsula no llegó a ciego (6,89%). El tiempo promedio de vaciamiento gástrico fue de 71,6 minutos y tiempo de tránsito intestinal de 275,5 minutos. En este grupo no hubo complicaciones. Hubo hallazgos positivos en 21 pacientes (72,41%): angiodisplasias (9), erosiones (3), enfermedad de Crohn (3), sangre oscura sin identificar sitio de sangrado (2), tumor submucoso (1), aftas (1), intusucepción (1) y enteritis actínica (1). El estudio fue normal en 8 pacientes (27,68%). En 14 pacientes (66,66%) hubo hallazgos positivos en relación con la indicación. En el 75% de los pacientes con sospecha o diagnóstico clínico de enfermedad de Crohn, las lesiones encontradas en el estudio fueron compatibles con la indicación.

Enteroscopia doble balón.

En 67 pacientes se realizó enteroscopia doble balón, 36 mujeres y 31 hombres con edad promedio de 52,9 años (rango: 14 - 91 años). Se realizaron estudios vía anterógrada, retrógrada y combinada. El acceso por vía anterógrada fue en 51 pacientes (76,11%) con tiempo promedio de 56,51 minutos (11-95 minutos), retrógrada en 9 pacientes (13,43%) con tiempo promedio de 39,25% (15 - 80 minutos) y se utilizó el acceso combinado en 7 pacientes (10,44%). En estos últimos se les realizó tatuaje en la zona más distal alcanzada en el primer procedimiento, para luego complementar el estudio cambiando el abordaje, considerándose completo al llegar al sitio del tatuaje.

Cuando la EDB se realizó por vía anterógrada se progresó hasta yeyuno en el 100% de los pacientes, hasta íleon en 27 pacientes (52,94%). En 4 pacientes se llegó a ciego (7,84%). Se encontraron lesiones en 31 pacientes (60,78%): angiodisplasias (6), erosiones (5), úlceras (2), divertículos (3), enfermedad de Crohn (3), tumor submucoso(1), atrofia de vellosidades (4), linfangiectasia (4), pólipos (3). Por vía retrógrada se progresó hasta íleon en 6 pacientes (66,6%). En 1 paciente se observaron lesiones en colon sugestivas de amibiasis intestinal por lo que se suspendió el estudio, y en 2 pacientes no se pudo franquear la válvula por úlceras y estenosis en el íleon terminal. Hubo hallazgos positivos en (66,6%) de los casos: divertículos (1), angiodisplasias (1), úlceras (1), erosiones (1), estenosis en íleon (1), sangramiento activo (1).

El procedimiento combinado se utilizó en 7 pacientes, encontrando lesiones en el 71,42% de los casos: enfermedad de Crohn (2) confirmado por biopsia, angiodisplasia (1), divertículo en íleon (2). De los 67 pacientes en quienes se les realizó EDB hubo hallazgos positivos en 62,68%, encontrando que las lesiones se correlacionaban con la patología que se estaba evaluando en el 69,34% de los casos. Se realizó terapéutica endoscópica para las angiodisplasias en 8 pacientes (11,94%): 7 con argón plasma y 1 infiltración con adrenalina. Se tomaron biopsias en 12 pacientes. En este grupo se presentaron 3 complicaciones (4,4%): laceraciones de la mucosa (1), bacteremia (1), diverticulitis en 1 paciente del grupo con acceso combinado (1) tratados médicamente.

DISCUSIÓN

En el estudio del intestino delgado se han desarrollado grandes avances, no sólo desde el punto de vista diagnóstico sino también lo que a tratamiento se refiere, todo ésto gracias a la creación de sistemas como la cápsula endoscópica y el enteroscopio doble balón, los cuales permiten un abordaje completo del intestino delgado(4).

En el presente trabajo, al evaluar el rendimiento diagnóstico de estos 2 métodos en el estudio de la patología del intestino delgado encontramos que con ambos se hallaron lesiones en un porcentaje similar, 72,41% para la CE, y 62,68 % para el EDB. Sin embargo, cuando correlacionamos los hallazgos con las indicaciones del estudio vemos que en el 66,66%, del grupo de la cápsula, y 69,34% del grupo de EDB, las lesiones encontradas se relacionaban con la indicación. Estos porcentajes alcanzan valores descritos en otros estudios a nivel internacional, mencionándose un rendimiento diagnóstico para la cápsula endoscópica de hasta 63% y de enteroscopia doble balón de 67%, lo que concluye que no hay diferencia entre ellos(10). En otro estudio se describe el rendimiento diagnóstico de 44,2% para cápsula endoscópica y 44,2% para enteroscopia doble balón(13).

La CE tiene la ventaja de ser un procedimiento seguro, no invasivo, ambulatorio que nos permite en la mayoría de los casos (93,10%) la evaluación del intestino delgado con un porcentaje elevado de hallazgos positivos (71,42%), y con un porcentaje de complicaciones muy bajo, no reportándose ninguna complicación en este estudio siendo la limitante principal de este método no poder realizar terapéutica.

La enteroscopia es una nueva modalidad diagnóstica que permite la visualización directa del intestino delgado con imágenes de alta resolución, toma de biopsias, aplicación de cromoscopia e intervención terapéutica en todo el tracto gastrointestinal, teniendo el potencial para superar la deficiencia de los métodos enteroscópicos previos a su aparición(5). No obstante, es un procedimiento más complejo, de mayor dificultad, invasivo, que amerita sedación con los riesgos inherentes a la misma, por lo que se han descrito complicaciones. Sin embargo, al permitir realizar procedimientos de toma de biopsia, polipectomía, hemostasia, etc., nos aumenta las posibilidades de diagnóstico y tratamiento de la patología del intestino delgado. En el presente estudio realizamos la mayoría de la EDB por vía anterógrada con un elevado porcentaje de éxito en la inserción del enteroscopio en el yeyuno (100%) e íleon (52,94%) siendo difícil la progresión hasta ciego (7,1%).

Yamamoto describe porcentajes similares en sus estudios y plantea la realización del procedimiento en forma combinada tatuando la zona alcanzada con el primer acceso, como una forma de lograr la realización de una enteroscopia total(5). Sin embargo, hay pacientes con sospecha de lesiones en sitios específicos encontradas por otros métodos diagnósticos, en quienes no se necesita la evaluación total del intestino por lo que se realiza el estudio por el acceso que nos permita alcanzar la lesión sospechada. Encontramos que la primera indicación para ambos procedimientos fue la hemorragia gastrointestinal de origen oscuro (50,51%), siendo la angiodisplasia la lesión más frecuentemente encontrada (19,1%). Resultados que se asemejan a múltiples investigaciones de patologías del intestino delgado en las cuales el 66% de la indicación era la hemorragia digestiva oscura, siendo las etiologías más comúnmente halladas las vasculares(3, 4, 5, 7,8).

En un estudio realizado en el año 2004, se describió la realización de procedimientos terapéuticos durante la EDB en 41,5% de los casos, demostrando ser un estudio confiable y de fácil manejo(9,10). En el presente trabajo se realizaron 8 tratamientos endoscópicos para angiodisplasias, 7 coagulación con argón-plasma, 1 infiltración con adrenalina y etoxiesclerol (11,94%) plasmándose así la apertura hacia una era de avances en cuanto a tratamiento se refiere, aunque estas cifras todavía son inferiores a las descritas por Yamamoto en años anteriores, las cuales alcanzan más del 30%(9). Se han descrito complicaciones en la realización de la EDB tales como pancreatitis y perforación(5,7). En el presente estudio tuvimos un bajo porcentaje de complicaciones menores (5,3%) que se resolvieron con tratamiento médico.

En conclusión, el presente estudio nos muestra que ambos métodos por separado tienen un rendimiento diagnóstico similar, observándose que a pesar de no obtenerse lesiones o hallazgos en la totalidad de los pacientes estudiados, hay correlación con la impresión diagnóstica por la cual fue solicitado el estudio en un porcentaje alrededor del 60%.

Aún cuando estos procedimientos están en desarrollo y que debe ser considerada su utilización individual o en conjunto según la sospecha clínica que se nos presente, pensamos que probablemente el mayor rendimiento se obtenga en la utilización combinada de ambos métodos, uniendo las ventajas que nos ofrece cada uno de ellos. Quizá el abordaje inicial pudiera ser con la cápsula endoscópica, dependiendo de la indicación, seguida por la enteroscopia de doble balón utilizando la vía de acceso de acuerdo a la localización de la lesión encontrada. Para ésto se necesitaría realizar estudios comparativos usando los 2 métodos combinados.

 

 

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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