Quiste hidatídico hepático a propósito de un caso

Dres. Clavo María Luisa**,  Ochoa Lloeznaly**, Vargas Julio**, Belkisyolé de Noya*, Zuramay Carmen**.

* Instituto de Medicina Tropical. Universidad Central de Venezuela (UCV). Venezuela. mamaluky2001@yahoo.com,

**Servicio de Gastroenterología. Hospital Miguel Pérez Carreño. Caracas. Distrito Capital. Venezuela

RESUMEN

Se reporta el caso de paciente femenina de 51 años, con antecedente de contacto con animales domésticos, a la cual se le realizó diagnóstico de quiste hidatídico hepático, en base a estudios de imagen y paraclínicos compatibles por patrón ecográfico, con gran Lesión de Ocupación de Espacio (LOE) quística, multivesicular, de aspecto septado, en lóbulo hepático derecho, eosinofilia moderada y discreta elevación del perfil bioquímico hepático, con Elisa (IgG) para hidatidosis positivo, que manifestó buena respuesta a terapia farmacológica única con benzimidazoles (Albendazol) vía oral, con disminución progresiva de la lesión hasta su total desaparición, sin requerir tratamiento quirúrgico, en seguimiento actual de 13 meses. Se revisa la literatura de la enfermedad y manejo terapéutico de la misma.

Palabras clave: hidatidosis, LOE hepático, terapéutica de quiste hidatídico hepático.

SUMMARY

We report the case of a 51 years old female patient, with a history of contact with domestic animals, to whom we diagnosed a Hepatic Hydatid Cyst, on the grounds of image studies and laboratory tests compatible with a spaceoccupying lesion, multivesicular cysts, in the right hepatic lobe; moderate eosinophilia, and a discreet elevation of the hepatic biochemical profile, with Elisa (IgG) positive for Hydatid Cyst disease. She showed a good response to single therapy with benzimidazole (Albendazole), given orally, with a progressive diminution of the lesion until its total disappearance, without requiring surgical treatment, at follow up for 13 months. We review the literature relative to this disease and its therapeutic options.

Key words: Hydatid disease, Space-Occupying lesion in the liver, Therapeutics of Hepatic Hydatid Cyst.

Recibido Sep. 2006 Revisado Mar. 2007 Aprobado Jun. 2007.

INTRODUCCIÓN

La hidatidosis o equinococcosis, representa un importante problema económico y de salud pública en aquellas regiones del mundo con una economía básicamente ganadera. Se clasifica como una ciclozoonosis, siendo causada por un helminto, "el Equinococco", parásito perteneciente al Phylum Platyhelminthes y a la clase Cestoda, huésped habitual del intestino del perro (hiena, chacal, león, en el ciclo salvaje), donde se desarrolla la fase adulta, siendo el huésped intermediario un mamífero herbívoro (oveja, cabra, vaca, cerdo, etc.), donde este desarrolla su forma de metacestode (estado larval). El hombre es hospedero del metacestode y se infecta al ingerir huevos fértiles adheridos al ano o pelos de perros parasitados o por la ingestión de verduras o aguas contaminadas con materia fecal canina.

Los huevos eclosionan liberando el embrión hexacanto en el intestino delgado, pasan a la circulación venosa hasta alojarse en el hígado (principal localización), pulmón, páncreas, riñón, bazo, hueso, entre otros, donde se formará la hidátide o quiste hidatídico. Se reconocen 4 tipos de Equinicoccos: Granulosus, Multiocularis, Vogeli y Oligarthrus. La hidatidosis es común en Suramérica, el Mediterráneo, el Medio Oriente, Asia Central y ˘frica. América del Sur es unas de las regiones del mundo más afectadas, estimándose 2.000 casos/año, a pesar de los subregistros.

Echinoccocus vogeli y Echinoccocus oligarthus, causantes de la hidatidosis poliquística, se encuentran localizados principalmente en Centroamérica y norte de América del Sur (Colombia, Ecuador, Venezuela, Brasil). Echinococcus multilocularis, causante de la echinococcosis alveolar, se localiza principalmente en las zonas árticas de América del Norte(1).

Afecta primariamente al hígado (50-80%). La ubicación más frecuente en el lóbulo derecho (principalmente segmento VI y VII), probablemente por su mayor tamaño y distribución sanguínea. Pueden ser quistes únicos o múltiples. Se puede manifestar clínicamente en forma asintomática o sintomática.

Los síntomas se relacionan sobre todo con el efecto de masa del quiste: dolor en hipocondrio derecho, ictericia, o hipertensión portal, pudiendo manifestar complicaciones como ruptura a un conducto biliar (5- 25%)(2) o a cavidad peritoneal.

TRATAMIENTO

1) Farmacológico

2) Tratamiento por Punción Percutánea

3) Cirugía

El cual dependerá de: las características de la lesión quística, condición clínica del paciente y presencia o no de contraindicaciones para la cirugía.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Benzimidazoles

Los utilizados son: Albendazol (fármaco de elección) Mebendazol y Oxfendazol (utilizado en modelos de animales). El Albendazol es el primer tratamiento de elección en quistes uniloculares en los cuales alcanza concentraciones del 20% de la concentración plasmática, causando disminución del tamaño (ya que controla el crecimiento del parásito), o pérdida de componentes de la pared del quiste, teniendo efecto parasitostático en la equinococosis alveolar(3). En el 60% de los individuos se obtiene respuesta en el curso de la farmacoterapia, hasta un 82% en algunas series, en comparación al 56% con Mebendazol(4). La dosis utilizada es de 800 mg, dosis única diaria (10-15mg/Kg/Día)(3), administrada en forma cíclica, por 2 o 3 cursos de 4-6 semanas cada uno, con intervalo de 2 semanas entre ellos. Prolongándose el tiempo de administración a 6 meses, en los quistes hidatídicos no resecables. Las dosis continuas son experimentales y están reservadas para los casos severos no quirúrgicos y progresivos, en vista de la alta toxicidad. Algunos estudios demuestran que no hay efectos adversos con la terapia continua con Albendazol, resultados limitados por el número de pacientes(3).

CIRUGÍA

La cirugía es la terapéutica de elección, resolviendo el 90% de los casos. Las indicaciones quirúrgicas, de acuerdo a la OMS, son: quistes hepáticos de gran tamaño y con numerosas vesículas hijas, únicos de localización superficial y susceptibles de ruptura espontánea, infectados, que posean comunicación con la vía biliar o que generen un efecto de masa ocupante, sobre los órganos vecinos(5,6). Se asocia al uso de Albendazol perioperatorio.

PUNCIÓN, ASPIRACIÓN, INSTILACIÓN, REASPIRACIÓN (PAIR):(7)

Esta es una técnica poco invasiva, siendo tan efectiva como la cirugía(4,8), con menor tasa de complicaciones y morbimortalidad(9), que disminuye la tasa de recurrencia a menos del 10%. Es superior a Albendazol solo 88% vs. 18%(4). Ésta incluye:

P: Punción del quiste bajo monitoreo ultrasonográfico.

A: Aspiración del contenido quístico.

I: Instilación de agentes escolicidas dentro de la cavidad del quiste: Solución de nitrato de plata al 20%, solución salina hipertónica al 30%, etanol al 95%(10, 11).

R: Reaspiración de la solución luego de aproximadamente 10 minutos sin recurrir al drenaje.

Se asocia el uso de Benzimidazoles(11), 4-7 días previos y luego durante 1 mes (Albendazol) o 3 meses (Mebendazol). Los quistes uniloculares son tratados con 2 sesiones de PAIR, y los multiloculares con 3-5 sesiones.

Se ha planteado el riesgo probable de diseminación posterior a la punción del quiste hidatídico, sin embargo, hay estudios en los que no se ha observado reacción anafiláctica o diseminación peritoneal(12). En algunas series se describen complicaciones mínimas: dolor, derrame pleural, hipernatremia transitoria, fiebre, urticaria(11). Recientemente se ha descrito la inyección percutánea intraquística de Albendazol Sulpoxide, sin reaspiración (PAI), en estudios experimentales con animales(7) y en humanos, con buenos resultados, no mostrando hasta ahora diferencia significativa en la evolución del quiste en relación a otros agentes escolicidas (solución hipertónica)(13). El PAIR está contraindicado en: pacientes con fístulas biliares o en quienes se detecte bilis en el líquido aspirado, colangitis esclerosante, quistes superficiales, hidatidosis secundaria, reacciones de hipersensibilidad y quistes inactivos o lesiones calcificadas. Se han descrito modificaciones de la técnica PAIR, tales como: D-PAI y PEVAC (evacuación percutánea del contenido quístico)(13).

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se trata de paciente femenina de 51 años, natural y procedente del estado Sucre (San Juan de las Galdonas) quien consultó en abril de 2005, presentando dolor en hipocondrio derecho, punzante de moderada intensidad con concomitante fiebre intermitente cuantificada de 39ÀC., pérdida de peso no cuantificada, hiporexia y nauseas sin vómitos. Acude a centro público en Carúpano, donde es ingresada con el diagnóstico de absceso hepático, recibiendo antibioticoterapia que no se precisa durante 20 días, con posterior egreso. Por persistencia de sintomatología acude al Hospital Miguel Pérez Carreño, siendo ingresada para estudio.

ANTECEDENTES: hemorragia digestiva superior por úlcera gástrica diagnosticada en Abril de 2005. Hábito tabáquico: 15 paquetes/ año. Procedente de finca donde tiene contacto con perros, cerdos, gallinas, chivos, bovinos y uso de agua de ríos y quebradas.

EXAMEN FÍSICO DE INGRESO: FC: 70 Lx´; FR: 18 Rx´, TA: 100/70 mmHg. Peso: 52 Kg. Cardiorespiratorio dentro de límites normales. Abdomen blando deprimible, doloroso en hipocondrio derecho a la palpación superficial y profunda, hepatomegalia (hepatometría: 12, 12, 13 cm), borde hepático romo de superficie regular. Resto de examen físico sin alteraciones.

LABORATORIOS: Hb: 11,5 g/dl, Hcto: 35,3%, VCM: 91,7 fl, CHCM: 32,5 pg, G.B. 10.700xmm3 Neutrófilos: 59,6%, Linfocitos: 18,7 %, Eosinófilos: 15,1 % (Valor Absoluto: 1615), VSG: 79 (1 h), Fibrinógeno: 651 mg %, AST: 55U/L (48), ALT: 88 U/L (49), Fosfatasa Alcalina: 177 U/L (115), GGT: 49 U/L(30), LDH: 546 U/L (190). Resto del laboratorio normal.

ULTRASONIDO ABDOMINAL: Hepatomegalia, lesión ocupante de espacio quística, multivesicular con aspecto septado, bien delimitada, en segmento V, VI, VII y VIII de aproximadamente 200 cc de volumen (figura 1).

RMN DE ABDOMEN: Dos imágenes radiointensas, heterogéneas en segmento VII Y VIII y en segmento VI (Figura 2). EDS: Hernia Hiatal y Gastritis Antral Varioliforme (Biopsia: Gastritis crónica).

Se realizaron: Elisa para Hidatidosis: positivo 0,261 (VN <0,230). Elisa (IgG) para Amibiasis: negativo. En vista de imagen ecográfica típica de quiste hidatídico, se inicia tratamiento con Albendazol 800 mg (15mg/Kg/ peso) OD por 4 semanas, en 3 ciclos, con intervalos de 2 semanas entre ellos.

Además se realizaron: Western Blot para Hidatidosis: negativo. ELISA Paragonimiasis:

negativo. Western blot Paragonimiasis: negativo. ELISA Fasciolosis:

positivo. Western Blot Fasciolosis: no concluyente. ELISA Toxocariasis: positivo (1:256). Examen de heces Baerman negativo en dos ocasiones para Strongyloides. Todos estos ensayos serológicos fueron realizados en el Instituto de Medicina Tropical de la UCV.

La paciente evolucionó en forma satisfactoria con disminución progresiva del volumen del LOE quístico hepático, con monitorización por ultrasonido abdominal (figura 3).

Figura 3. Ultrasonido Abdominal. a. A los 17 días de tratamiento. b. A los 37 días de tratamiento. c. Tres meses después de finalizado el tratamiento.

DISCUSIÓN

El diagnóstico de la hidatidosis hepática, está basado en los signos clínicos, síntomas y datos epidemiológicos, siendo la tomografía axial computarizada y el Ultrasonido Abdominal (US) los estudios ideales para diagnóstico y evaluación de la eficacia terapéutica. Este último es el método de screening estandar, importante para la clasificación de los quistes hidatídicos. Los patrones de imagen evidentes por US, son múltiples: anecogénica, en panal de abejas, septado, en roseta, membranoso, sólido y de invaginación(14). De acuerdo al aspecto ecográfico, se considera para la decisión terapéutica la clasificación de Gharbi para quistes hidatídicos, que incluye(15): 

Tipo I .Colecciones uniloculares de contenido líquido puro de bordes bien definidos.

Tipo II. Colecciones en las cuales se observa despegamiento de membranas que flotan en la cavidad quística.

Tipo III. Colecciones multiseptadas o quistes multiloculares.

Tipo IV.Masas heterogéneas complejas.

Tipo V. Gruesas calcificaciones de la pared.

El papel de los test Inmunológicos para el diagnóstico, se encuentra limitado por su inespecificidad, reflejada como falsos positivos (hasta de un 95%) por reactividad cruzada, detectándose anticuerpos o antígenos compartidos que no pertenecen propiamente al agente sospechado. El antígeno de fluido hidatídico, presenta reacciones falsas positivas por ELISA a sueros de personas con nematodes (Toxocariasis) (60%), cisticercosis, esquistosomiasis, fasciolosis (66%) e hidatidosis por otras especies de Equinococos. El "Western Blot", aumenta la especificidad, manteniendo reactividad entre especies del mismo género pero no con otros helmintos(16,17). Otras técnicas, como la hemoaglutinación indirecta y la Inmunoelectroforesis, tienen alta sensibilidad y presentan escasas reacciones cruzadas con otros parásitos.

Las diferentes modalidades de tratamiento para la equinococosis, abren un abanico de opciones de manejo en estos pacientes. En la revisión de la literatura, acerca de la terapéutica con Albendazol, no se muestra uniformidad y los resultados varían de un autor a otro. La respuesta al Albendazol de quistes simples pequeños es mayor en vista de una pared delgada más permeable. La dosis es determinante para la respuesta de acuerdo a varios ensayos, con 10-15mg/kg/día, el 20-30% no muestran cambios morfológicos del quiste. El uso de 20mg/Kg/día, incrementa la efectividad. Según Liu Yuejan y et al., de las lesiones multiquísticas grandes (hasta 11,6cm) todos respondieron con curación a esta dosis, uno de ellos con recidiva a los cuatro años, sin efectos colaterales evidenciables(18). Sin embargo, otros estudios demuestran toxicidad a estas altas dosis(19). El tiempo de tratamiento fue de 2 y 3 años, con modelo cíclico para los quistes simples y poliquísticos, respectivamente(18).

Kadry Z y et al., estudiaron 113 pacientes con equinococosis alveolar hepática, siendo la supervivencia a largo plazo mayor en los pacientes con resección curativa (P=0,002) comparada con terapia del benzimidazole solamente(20). Se plantea para los tipos I y II, y algunos casos seleccionados del Tipo III, drenaje percutáneo. Y para los tipos III, IV y V, tratamiento quirúrgico(15).

En el caso en discusión, la paciente proviene de un área endémica en nuestro país y con el dato epidemiológico de contacto con animales domésticos, incluidos perros y ovejas (huésped del Equinococo) manifestando por US, una gran imagen quística hepática con patrón multiseptado patognomónico de los quistes hidatídicos hepáticos, sin respuesta a tratamiento con antibioticoterápia por período prolongado, manifestando eosinofilia en rango moderado, descritas entre las posibles causas y más frecuentes: las parasitosis, incluida la hidatidosis(21). En este caso, las pruebas inmunológicas no son totalmente claras para la orientación diagnóstica, en vista de la positividad no sólo para hidatidosis por ELISA, sino también para otras formas parasitarias, que pudiese justificarse por pruebas cruzadas. Sin embargo, el Wester Bolt, fue negativo para otras parasitosis. El contar con hemaglutinación indirecta o inmunofluorescencia para este caso, plantearía un elemento más de peso para el diagnóstico, en vista de su alta especificidad.

El manejo terapéutico en el caso presentado, electivamente con criterio quirúrgico de acuerdo al tipo y tamaño del quiste, se sustituye por tratamiento médico, farmacológico único con Albendazol, basándonos en estudios previos, donde se obtuvo buena respuesta, incluso con curación, en este tipo de quiste multilocular(18), disminuyendo la morbimortalidad del procedimiento quirúrgico, no exento de riesgo de recidiva en estas lesiones. El Albendazol se cumplió en forma cíclica por 3 meses, en vista de la desaparición total del quiste hidatídico. No se prolongó el tiempo de tratamiento, tomando en consideración los efectos colaterales ya descritos de las dosis prolongadas por largos períodos. La paciente se encuentra actualmente en control clínico y por US, continuo en el servicio de Gastroenterología del "Hospital Miguel Pérez Carreño", asintomática, sin signos de recidiva de la lesión hepática en 13 meses de seguimiento. El objetivo de presentar este caso, está orientado a replantear la efectividad del uso de dosis no máximas de Albendazol, por períodos menos prolongados en pacientes con criterio quirúrgico, Gharbi III, con buena respuesta al tratamiento.

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