Frecuencia de anticuerpos anti-Vhc y tatuaje corporal en miembros del personal de la Armada. Comando fluvial de Ciudad Bolívar. Noviembre 2003 – Junio 2004.

Dres. Matos Carlos*, González Karen*, Lobatón Dorka*, Osorio Patricio*, Moncada Paola*

*Gastroenterología, Departamento de Medicina del Hospital Universitario Ruiz y Páez, Ciudad Bolívar. Estado Bolívar. Venezuela. dorkitam@hotmail.com

RESUMEN

Introducción: desde el descubrimiento del VHC y hasta el presente, existe un gran porcentaje de casos sin una vía obvia de transmisión, lo cual ha conllevado a investigar otra forma de contagio, menos estudiada. Se ha planteado que la acción de realizarse tatuajes corporales puede representar un medio de transmisión de la enfermedad digno de ser evaluado seriamente debido a la naturaleza de la técnica, con la consiguiente posibilidad de transmitir al virus con el instrumental utilizado. En el presente trabajo se realizó un estudio para determinar la frecuencia de anticuerpos Anti-VHC y tatuaje corporal.

Pacientes: 130 pacientes, miembros del personal de la Armada, destacados en el Comando Fluvial de Ciudad Bolívar (noviembre de 2003 hasta junio de 2004). Metodología: la investigación se realizó mediante una encuesta y la toma muestras de sangre para la detección de anticuerpos anti-VHC, utilizando la técnica de inmunoensayo enzimático indirecta UMELISA HCV. Los resultados fueron tabulados y se realizó el análisis estadístico descriptivo de los mismos. Resultados: ningún miembro del personal de la Armada resultó reactivo para anticuerpo anti-VHC, encontrándose el 26,92% de ellos con tatuaje corporal. De los individuos tatuados, 77,14% presentaron sólo un tatuaje corporal, y 88,57% de éstos utilizó aguja estéril para la realización del mismo. Conclusión: no se encontró asociación entre tatuaje corporal y la presencia de anticuerpos anti-VHC, por lo que no se logró evidenciar esta posible vía de transmisión de la infección. Se puede considerar que la seronegatividad al anticuerpo anti-VHC puede deberse a que, en su mayoría, los individuos presentaron un sólo tatuaje corporal y los mismos fueron realizados con aguja estéril, reduciendo así el riesgo al contagio de la infección.

SUMMARY

Introduction: Since the discovery of HCV until now, there have been a significant percentage of cases without a clear way of transmission, making necessary to investigate other means of contamination, not so well studied, such as corporal tattooing. This could represent a way of transmission worth to evaluate, due to the nature of its technique and the instruments used in its elaboration. In this study, we determined the frequency of Anti-VHC antibodies and corporal tattoo. Patients: 130 patients, all navy personal members, assigned to the Fluvial Commando in Ciudad Bolívar (from November 2003 to June 2004). Methodology: the research was performed using polls and blood samples, for the detection of anti-HCV antibodies, using the UMELISA HCV method. The results were tabulated with their respective statistical analysis.

Results: no one in the navy personal resulted reactive for anti-VHC antibodies, 26, 92% of them had corporal tattoo. Within this group, 77, 14% had only one corporal tattoo, and 88, 57% used sterile needle for drawing the tattoo. Conclusion: no association was found between corporal tattoo and anti-HCV antibodies, demonstrating this possible way of transmission to be unlikely. It has to be considered that being seronegative to anti-VHC antibodies could be explained because the great majority of individuals had only one corporal tattoo, and they were made with sterile needles, reducing their risk.

Recibido Sep. 2006 Revisado Jun. 2007 Aprobado Agos. 2007.

INTRODUCCIÓN

Durante la década de los 70, se reconoció una nueva hepatopatía vírica que no era causada por los virus A ni B. Su diagnóstico se hacía por exclusión de otras enfermedades hepáticas, debido a la ausencia de análisis específicos para los agentes etiológicos respectivos⁽¹⁾. En 1975, al agente responsable de esta infección se le denominó virus de la hepatitis no-A, no-B (VHNANB)^{(2, 3,4)}.

Los estudios de laboratorio fueron desesperanzadores, hasta mediados de la década de los años 80 cuando en el centro de control de enfermedades de Atlanta, se consigue el modelo apropiado de investigación en primates para reproducir la enfermedad post-transfusión humana⁽²⁾. El avance decisivo para rehacer la clasificación del VHNANB adquirida por vía parenteral se logró en 1989, cuando Choo Qui-Lim et al, hicieron posible la caracterización parcial del virus de la hepatitis C (VHC). Aislaron el genoma del virus mediante la clonación y expresión viral de un genoma RNA, extraído del plasma de chimpancé infectado con VHNANB humano. Este clon deriva del RNA monocatenario, presente en las infecciones no-A, no-B, denominado hasta la actualidad VHC⁽⁵⁾. La clonación del VHC ha permitido el desarrollo de pruebas serológicas para determinar anticuerpos contra este agente, hasta llegar a pruebas más sofisticadas que detectan el RNA de la partícula viral, como la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR). Así, luego de la identificación del genoma del VHC y la disponibilidad de pruebas para detectar anticuerpos específicos, los datos sobre la infección por VHC se han acumulado rápidamente(^{5, 6,7)}. Se ha considerado que el VHC tiene propiedades semejantes a los Flavivirus⁽¹⁾.

El VHC tiene una molécula RNA de cadena única, con polaridad positiva, constituida por 10.000 nucleótidos, que codifica una proteína de 3011 aminoácidos, la cual es fragmentada por la acción de una proteasa del huésped dando lugar a proteínas estructurales (Nucleocápside y cubierta) y a proteínas no estructurales^(2,8). En los extremos 5´ y 3´ del RNA existen unos fragmentos de 232 y 54 bases, respectivamente, que no codifican proteínas. Son secuencias inalteradas que probablemente intervienen en la replicación del genoma y son las zonas más utilizadas para la detección del RNA viral mediante la PCR^(3,9). La proteína de la nucleocápside tiene 22 Kd, posee una zona inmunodominante en la porción aminoterminal, que induce la aparición de la infección. Las proteínas de la cubierta son dos glucoproteínas (gT33 y gT70) que contienen dos zonas hidrofóbicas por las que el virus puede unirse a las membranas celulares. La gT70 contiene una zona hipervariable en la que se localizan la mayor parte de las modificaciones de la secuencia. Se supone que esta región confiere variabilidad antigénica a la cubierta del virus, permitiendo la evasión del sistema inmune y la cronicidad de la infección. Las proteínas no estructurales (regiones NS2-NS5) incluyen una RNA polimerasa, probablemente la proteasa viral, además de otras proteínas con funciones no identificadas aún^(3,9).

Desde el descubrimiento del VHC en el año 1989⁽⁵⁾ y hasta el presente, se calcula que existen aproximadamente 500 millones de personas con infección crónica debida al VHC⁽¹⁰⁾. Esta cifra es realmente preocupante, tomando en cuenta que se trata de una enfermedad de evolución insidiosa que frecuentemente conduce a hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular^{( 11,12)}, con una respuesta al tratamiento usualmente pobre y una alta tasa de recidiva⁽¹³⁾.

Las formas de transmisión de la infección por el VHC pueden dividirse en: percutáneas o parenterales (transfusión de sangre, inoculación por el pinchazo con una aguja, drogadictos endovenosos, hemodiálisis, transplante de órganos, exposición nosocomial y ocupacional, tatuajes, etc.) y no percutáneas (contacto sexual, exposición perinatal)⁽¹⁴⁾.

En España, durante el año 1994, se detectó un total de 79 donantes de sangre seropositivos a VHC y en 24% de los casos se registró el antecedente de transfusión sanguínea⁽¹⁵⁾. En otro estudio realizado en Canadá en el mismo año, en un total de 884 hombres con diagnóstico de hemofilia, se encontró una tasa de seroconversión de anticuerpos anti-VHC del 63%. La seropositividad para VHC se correlacionó fuertemente con la presencia de infección por HIV-1. Setenta y siete por ciento de los sujetos positivos para anticuerpos contra el HIV-1 eran anti-VHC positivos, comparados con 56% de sujetos que eran HIV-1 negativos. Ninguno de los 49 pacientes con hemofilia no transfundidos eran anti-VHC positivo. La frecuencia de seropositividad fue la mayor en los hemofílicos multitransfundidos que habían recibido concentrados de factor liofilizado no tratado o tratado con calor seco⁽¹⁶⁾.

En Venezuela Grete et al, demostraron una correlación entre el tiempo en hemodiálisis y el número de transfusiones con la incidencia de anticuerpos anti-VHC, siendo el tiempo en hemodiálisis el factor de riesgo más importante^{(17,18,19,20)}. En otro estudio realizado en el año 1993, en pacientes y personal pertenecientes a tres unidades de diálisis de Ciudad Bolívar se encontraron 6 pacientes anti-VHC positivos, lo que representó una prevalencia del 13,95%, no encontrándose ningún anticuerpo positivo en el grupo del personal de salud⁽²¹⁾.

Evidencias disponibles indican que en contraste con los modos de transmisión por las vías percutáneas y/o parenterales, la transmisión por las vías no percutáneas es ineficaz. Ésto sin duda es real en el caso de la transmisión sexual del VHC la cual ocurre claramente a pesar de no ser frecuente. En el caso de las parejas sexuales femeninas de los hemofílicos varones, cuya abrumadora mayoría está infectada por el VHC, se detectan anticuerpos anti-VHC en no más del 30%. Si la pareja sexual también está infectada por el HIV, la transmisibilidad puede estar un poco aumentada⁽¹⁵⁾. En un estudio japonés de cónyuges de 154 pacientes con hepatitis C crónica, en 27 (18%) se halló RNA del VHC en el suero⁽²²⁾.

Sin embargo, en Ciudad Bolívar en el año 1994 se realizó un estudio en una muestra de 156 individuos pertenecientes a los grupos de riesgo (100 eran prostitutas y 56 homosexuales y bisexuales), en el cual se encontraron sólo 2 (1,28%) individuos como reactivos al anticuerpo anti-VHC, quienes pertenecían al grupo de homo y bisexuales⁽²³⁾.

Con relación a esto existe un gran porcentaje de casos sin una vía obvia de transmisión, lo que ha llevado a muchos investigadores a plantear que la acción de realizarse tatuajes corporales puede representar un medio de transmisión de la enfermedad digno de ser evaluado seriamente, debido a que por la naturaleza de la técnica de realización, existe la posibilidad real de transmitir al virus con el instrumental utilizado^(24,25).

Debido a lo anterior, para algunos grupos de investigación el tatuaje es un factor a considerar en la infección viral⁽²⁶⁾, mientras que en otros estudios no se le ha dado una importancia significativa⁽²⁷⁾. La primera evidencia de tatuaje corporal en militares fue documentada en 1769, por el Capitán James Cook, cuando realizó un show de soldados con tatuaje corporal⁽²⁸⁾. Estudios internacionales han determinado que la infección del VHB y VHC, puede ser transmitida por la técnica empleada en el tatuaje corporal⁽²⁹⁾. A mediados de los años 1980 en los Estados Unidos se investigó acerca de la infección aguda de hepatitis y no se identificó el tatuaje corporal como factor de riesgo^(30,31). En otro trabajo de investigación realizado en Detroit y Michigan, se encontró una alta prevalencia de anticuerpos anti-VHC en individuos cuyo único factor de riesgo asociado fue la presencia de tatuaje corporal⁽³²⁾.

En el año 1992 varios trabajos de control epidemiológico demostraron la asociación entre el tatuaje corporal y la infección por el VHC. Kaldor et al, evaluaron 430 donantes de sangre en Australia encontrando el tatuaje corporal como factor de riesgo para el VHC, luego de excluir toda una historia de uso de droga intravenosa, transfusión de sangre y múltiples relaciones sexuales. Ko et al, estudiando 213 reclutas militares en Taiwán, sin antecedentes de inyección de droga intravenosa ni promiscuidad y encontraron que el tatuaje corporal era el principal factor de riesgo para la positividad al VHC, aumentando éste con el número de tatuajes corporales por individuo⁽²⁶⁾. Controversialmente, se ha sugerido que el 41% de los portadores del VHC fueron infectados a través de un tatuaje corporal; de igual manera el número de tatuajes aumenta el riesgo a la infección. También se consideró que el riesgo del VHC es más alto en tatuajes corporales hechos por no profesionales que por profesionales⁽³⁴⁾.

En otro trabajo de investigación realizado en el hospital Freeman en 25 pacientes ancianos mayores de 65 años, positivos para el anticuerpo anti- VHC mediante pruebas de ELISA de segunda generación, se encontró en 11 pacientes factores de riesgo como: 7 transfusiones, 1 hemodiálisis, 1 trabajador de la salud (dentista), y 2 tatuaje corporal. No hubo factores de riesgo reconocibles para la infección en 14 pacientes, pero 5 de estos habían prestado servicio militar en áreas de alta prevalencia a la infección por el VHC. La biopsia hepática en 20 individuos, reveló: en 2 hepatitis crónica, 2 cirrosis y 12 con cirrosis y carcinoma hepatocelular. Once de ellos murieron a la edad promedio de 71 años. Se concluyó que existe una alta incidencia de anticuerpos anti-VHC en la muestra estudiada con antecedente de tatuaje corporal como posible vía de transmisión de la infección por el VHC⁽³³⁾.

En un estudio realizado en el año 1994 en Venezuela, sobre la frecuencia en grupos de riesgo para la transmisión sexual, en una muestra de 156 prostitutas, homosexuales y bisexuales, se encontró en un sujeto (0,64%) el antecedente de tatuaje corporal, pero éste resultó negativo para anticuerpo anti-VHC y no se pudo evidenciar este factor de riesgo como posible causa de la infección por VHC⁽²³⁾.

Por el contrario, una prevalencia para anticuerpo anti-VHC elevado (12,5%), fue reportado en un estudio realizado en Venezuela durante el año 1997, para investigar el tatuaje corporal como factor de riesgo para la hepatitis C, donde se tomaron muestras de sangre a 88 miembros del personal de la Armada Venezolana, destacados en la base Naval "Agustín Armario" en Puerto Cabello. De este personal, 76 individuos presentaron tatuaje corporal, 11 de ellos resultaron positivos para el anticuerpo anti-VHC, 2 tenían factores de riesgo conocidos como transfusiones sanguíneas por intervención traumatológica a los 10 años de edad y el otro sufrió hepatitis a los 12 años de edad; de los 9 positivos (17,30%), el único factor de riesgo encontrado fue el tatuaje corporal, concluyendo que la práctica del tatuaje corporal es un factor de riesgo importante en la infección del virus de la hepatitis C⁽³⁵⁾.

Según la revisión bibliográfica nacional e internacional realizada en el presente trabajo, se pudo evidenciar que en la epidemiología del virus de la hepatitis C la importancia de esta vía de transmisión sigue siendo controversial, y por lo tanto el riesgo para la misma es desconocido.

Hoy en día el tatuaje, que es una costumbre muy arraigada en el personal de las fuerzas armadas y en especial en los marinos, se ha vuelto una práctica común y socialmente aceptada, sobre todo en las personas jóvenes. No solo el conocido tatuaje de figuras en extremidades u otras partes del cuerpo, sino también el tatuaje con fines cosméticos. Debido a esto, se pretende determinar la presencia de anticuerpos anti-VHC y tatuajes corporales en miembros de la Armada destacados en el Comando Fluvial de Ciudad Bolívar en el período comprendido entre noviembre de 2003 y de junio 2004, además de establecer el número de tatuajes corporales por individuo, la frecuencia del uso de agujas estériles en la realización del tatuaje y por último relacionar la presencia de anticuerpos anti-VHC y tatuaje corporal, para establecer así el posible potencial de riesgo de la hepatitis C a través de esta vía de transmisión.

MATERIALES Y MÉTODOS

Tipo de estudio: se trata de un estudio descriptivo, prospectivo, de corte transversal (noviembre 2003 hasta junio 2004).

Población: se consideró como población o universo del presente trabajo a todos los miembros del personal de la Armada, destacados en el Comando Fluvial de Ciudad Bolívar, desde noviembre de 2003 hasta Junio de 2004.

Muestra: la muestra estudiada consistió en 130 individuos voluntarios, miembros de la Armada, destacados en el Comando Fluvial de Ciudad Bolívar durante el lapso comprendido entre noviembre de 2003 hasta junio 2004, a quienes se les informó verbalmente de los objetivos de dicho estudio.

Materiales y Métodos

Materiales

1. Gradillas.

2. 130 agujas de sistema Venoyet, Vaccutainer®

3. Muestra de sangre (6cc) sin anticoagulante

4. 130 tubos de ensayos 12 x 50 mm

5. Papel parafinado 5

6. Papel absorbente

7. Agua destilada

8. Hipoclorito de sodio

9. Rotuladores

10. Bolsas de punta (130) para separar el coágulo

11. 130 pares de guantes

12. Nevera a 4 ^oC.

13. Centrífuga Lourdes, Trademark Vermitron Medical Products, Inc.

14. Frizer Luferca®: Congelador 370 sin escarcha en el servicio de Inmunohematología

15. Baño de María 40 ^oC

16. Micro pipeta graduable

17. Pipeta multicanal Socorex con punta desechables para 10 øL

18. Estufa a 37 ^o C.

19. Cámara húmeda

20. Cronómetro

21. Dispensador de esferas

22. Lector UMELISA HCV tecnología Suma: test de inmunoensayo enzimático indirecto para la detección de anticuerpos al VHC en suero humano, plasma o sangre seca sobre papel de filtro.

De las características epidemiológicas Se realizó una encuesta donde además de los datos de identificación, se investigó la presencia o no de tatuaje corporal, número de los mismos, uso de agujas estériles en su realización (apéndice 1).

De la toma y procesamiento de la muestra Se tomaron muestras de sangre a voluntarios y se determinó la presencia de anticuerpos anti-VHC mediante la técnica de inmunoensayo enzimático indirecta UMELISA HCV, según instrucciones del fabricante (anexo 1).

Principio biológico

El UMELISA HCV es un ensayo inmunoenzimático indirecto que utiliza como fase sólida placas de tiras de ultramicroELISA recubiertas con péptidos sintéticos, correspondientes a las regiones del núcleo, regiones no estructurales NS4 y NS5 y una proteína recombinante de la región NS3 del VHC. Las muestras se incuban en los pocillos de las placas y si éstas contienen anticuerpos específicos se fijarán a los antígenos del recubrimiento. A continuación, previo lavado que elimina los componentes no fijados, se añade un conjugado Anti IgG Humana/Fosfatasa Alcalina. En caso de reacción positiva este anticuerpo marcado se unirá al complejo formado previamente sobre la fase sólida. Un nuevo lavado de la tira eliminará entonces el conjugado en exceso. Al añadir un sustrato fluorigénico (4-Metilumbeliferil fosfato), éste será hidrolizado y la intensidad de la fluorescencia emitida permitirá detectar la presencia de anticuerpos al VHC en la muestra. Del procesamiento y análisis de los resultados Los resultados fueron tabulados. El análisis descriptivo de los mismos se realizó mediante el cálculo de porcentajes y su comparación.

RESULTADOS

130 miembros de la Armada, destacados en el Comando Fluvial de Ciudad Bolívar, fueron estudiados para la detección de tatuaje corporal y ninguno resultó reactivo para anticuerpo anti-VHC. El 26,92% (35) lo presentaron (cuadro n^o 1). El número de tatuaje corporal por individuo encontrado con mayor frecuencia fue de uno, con un 77,14 % (27) casos (cuadro n^o 2). El uso de agujas estériles en la realización del tatuaje corporal, tuvo una frecuencia de 88,57% (31) casos (cuadro n^o 3). Del personal con tatuaje corporal (35) que representaron el 26,92%, ninguno resultó reactivo al anticuerpo anti-VHC (cuadro n° 4).

DISCUSIÓN

Se conoce ampliamente que la vía de transmisión parenteral es la más importante en la transmisión de la hepatitis C, siendo los pacientes de mayor riesgo aquellos receptores de transfusiones sanguíneas, en hemodiálisis, los hemofílicos tratados con factores de coagulación, los usuarios de drogas endovenosas y con antecedentes de intervenciones quirúrgicas. No obstante, muchos de los pacientes con diagnóstico de hepatitis C, niegan los factores de riesgo comúnmente reconocidos para explicar la infección, y actualmente se ha reportado que realizarse tatuajes corporales puede representar un medio de transmisión de hepatitis C. Esto se debe a que por la naturaleza de la técnica, existe la posibilidad de transmitir el virus con el instrumental utilizado^(24,25).

Debido a lo anterior, para algunos grupos de investigación, el tatuaje es un factor a considerar en la transmisión de la infección del VHC ⁽²⁶⁾, mientras que en otras series no se le ha encontrado una importancia significativa⁽²⁷⁾.

De los 130 miembros del personal de la Armada, 35 (26,92%) presentaron tatuaje corporal y de ellos el número de tatuaje por individuo más frecuente fue uno (77,14%), disminuyendo así el riesgo a la infección por esta vía⁽³⁴⁾. De los individuos con tatuaje corporal ninguno resultó reactivo al anticuerpo anti-VHC. Este resultado difiere del encontrado por Marrero et al, en miembros del personal de la Armada Venezolana, destacados en la base Naval "Agustín Armario" en Puerto Cabello, en el año 1997, al investigar el tatuaje corporal como factor de riesgo para la hepatitis C, reportando una prevalencia para anticuerpo anti-VHC de 12,5%⁽³⁵⁾, cifra que evidentemente es superior a la encontrada en este trabajo. Además en el año 1992 varios trabajos de control epidemiológico demostraron la asociación entre el tatuaje corporal y la infección por el VHC. Kaldor et al, evaluaron 430 donantes de sangre en Australia encontrando el tatuaje corporal como factor de riesgo para el VHC, luego de excluir toda una historia de uso de droga intravenosa, transfusión de sangre y múltiples relaciones sexuales.

Ko et al, estudiando 213 reclutas militares en Taiwán, sin antecedentes de inyección de droga intravenosa y promiscuidad, encontraron que el tatuaje corporal era el principal factor de riesgo para la positividad al VHC⁽²⁶⁾. Por otro lado, en España, Gimeno et al, 1994, encontraron resultados comparables a los actuales cuando en un estudio sobre la detección del VHC en donantes de sangre y concluyeron que si bien el registro de tatuaje corporal y acupuntura fue menor en proporción a otros antecedentes, no deja de ser significativo en la transmisión de la infección por el VHC⁽¹⁵⁾.

Del total de sujetos tatuados, el 88,57% utilizó aguja estéril en la realización del tatuaje corporal, resultando en todos los casos no reactivos al anticuerpo anti-VHC, a diferencia de un estudio realizado en prisioneros que compartieron agujas usadas donde la probabilidad de adquirir la infección por el VHC fue de 3,4 luego de excluir otros modos de transmisión, cifra que es evidentemente superior a la encontrada en este trabajo.

En resumen no se encontró asociación significativa entre el tatuaje corporal y la presencia de anticuerpos anti-VHC y no se logró evidenciar esta posible vía de transmisión de la infección. Se consideró que la seronegatividad al anticuerpo anti-VHC puede deberse a que en su mayoría los individuos presentaron un solo tatuaje corporal y éstos fueron realizados con aguja estéril, reduciendo así el riesgo al contagio de la infección.

CONCLUSIONES

El tatuaje corporal estuvo presente en un porcentaje considerable en los miembros del personal de la Armada. El número de tatuajes por individuo más frecuente fue de uno. El mayor porcentaje de casos utilizó aguja estéril en la realización del tatuaje corporal No se encontró relación entre el tatuaje corporal y presencia de anticuerpos anti-VHC.

RECOMENDACIONES

Sugerir a las autoridades sanitarias, la exigencia a las tiendas comerciales de tatuajes, el adiestramiento y las prácticas asépticas así como también la importancia del uso de material estéril descartable. Educar a la población de los comandos fluviales y al público en general en relación al riesgo de infección del VHC por medio de la realización de tatuaje corporal. Realizar estudios similares en el tiempo que permitan conocer si la incidencia de anticuerpos anti-VHC se mantienen o varían. Implementar como examen médico de ingreso y de rutina la prueba del anticuerpo anti-VHC a los miembros de la Armada Venezolana. Llevar a cabo estudios semejantes donde se considere una población y muestra de mayor tamaño a la utilizada en este estudio. Realización de trabajos de investigación en otros grupos de riesgo con tatuaje corporal.

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