SUMMARY

Periampullary tumours are a heterogeneous group of neoplasias situated in the anatomical place that gives them their name. With the aim of identifying the clinical - pathological features of these diseases, a retrospective review of clinical reports of 15 patients with the diagnosis of periampullary neoplasias admitted at the Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes, from year 2000 to 2006 was made. There were 9 men and 6 women (M: W 1,5:1). The mean age was 54,8 years (range 34-89 years). Hyporexy (100%), abdominal pain (53,8%), weight loss (100%) and jaundice, coluria and acolia (80%) were the most frequent symptoms and 86,6% had an evolution of less than 6 months. 73,3% corresponded with pancreatic cancer, 20% with cancer of the papilla and 6,66% with cholangiocarcinoma. 66,66% presented distant metastasis. Adenocarcinoma was the most common histological type (93,33%). 26,66% of the patients received surgical treatment and the same percentage received chemotherapy and palliative radiotherapy.

Fecha de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de Aprobación Ene. 2008.

INTRODUCCIÓN

Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterogéneo de neoplasias que se ubican en la región anatómica que les da su nombre. De los tumores malignos biliopancreáticos, el que reviste mayor importancia es el pancreático ya que representa el 70% de las neoplasias periampulares, el 30% restante son colangiocarcinomas, adenocarcinoma ampulares y duodenales^1,2. Estas neoplasias son de evolución silenciosa e insidiosa y es por ello que se diagnostican en estadios avanzados. Estos tumores comparten ciertas características clínicas en cuanto a su forma de presentación, pero tienen diferencias en cuanto a su comportamiento biológico, factores de riesgo, distribución geográfica, frecuencia relativa y pronóstico. La forma de presentación clínica más común de estos tumores son: ictericia, coluria, prurito, pérdida de peso y dolor abdominal. En la mayoría de los pacientes, el estudio preoperatorio es suficiente para diferenciarlos entre si, así como de otras patologías que se confunden con los tumores periampulares. Sin embargo, hay un porcentaje de pacientes en los cuales la diferenciación se logra sólo al momento de la exploración quirúrgica. En manos experimentadas el diagnóstico de neoplasia se logra en un alto porcentaje (+/- 95 %). Sin embargo, la capacidad de precisar su origen es menor (+/- 85 %). En una pequeña fracción de pacientes es el patólogo quien deberá informarnos sobre el origen del tumor y su naturaleza, siendo incluso en algunos de estos casos imposible de precisar. Por otra parte, cabe destacar que en muchos pacientes la irresecabilidad se establece durante la laparotomía, a pesar del estudio previo. Es importante tener presente las limitaciones de los estudios preoperatorios para definir la resecabilidad. Así, por ejemplo, el 18 % de los enfermos considerados localmente irresecables por angiografía o TAC y el 8 % de los considerados con invasión vascular por ultrasonografía endoscópica resultan finalmente resecables. También, hasta un 20 % de tumores estimados localmente irresecables por el cirujano con menos experiencia, son resecables en centros especializados.

OBJETIVO

Evaluar clínica y epidemiológicamente los casos de neoplasias periampulares que se presentaron en la Unidad de Gastroenterología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes, Mérida-Venezuela, período 2000-2006.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo, descriptivo, transversal, que incluyó 15 pacientes que ingresaron con el diagnóstico de neoplasias periampulares al Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes, del 1 de enero de 2000 al 31 de diciembre de 2006, analizando características demográficas, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento. La información fue obtenida de los archivos del Servicio de Estadística del Hospital y de la historia clínica de cada paciente. Los resultados fueron procesados mediante análisis descriptivo, utilizando frecuencias relativas, presentadas en tablas y gráficos.

Fuente: Archivo de historias clínicas IAHULA

RESULTADOS

En 11 casos (73,3%) se diagnosticó cáncer de páncreas, de ellos, el 20% comprendió adenocarcinomas de papila y el 6,66% colangiocarcinoma. El 66,6 % de los pacientes fueron hombres, con una edad promedio de 54,8 años (rango 34 - 89 años). El 80% presentó ictericia progresiva o fluctuante, 26,6% coluria y acolia, la pérdida de peso se encontró en el 60%, dolor abdominal en un 60%. El 66,66% de los pacientes presentó aumento de marcador tumoral Ca19-9. En el laboratorio se reportó aumento de bilirrubinas, con un promedio de 11,45 y de fosfatasas alcalinas de 528,73. A todos los pacientes se les realizó ultrasonido observando una sensibilidad en hallazgos positivos para neoplasias periampulares de 93.3%. A 93,3% se le realizó tomografía computarizada de abdomen y colangiopancreatografía endoscópica al 6,66 %. Presentaron metástasis a distancia un 66,66%. El adenocarcinoma fue el tipo histológico más común (93,33%). El 26,66% de los pacientes recibió tratamiento quirúrgico y el mismo porcentaje correspondió a aquellos tratados con quimioterapia y radioterapia paliativa.

DISCUSIÓN

La mayoría de pacientes con cáncer de páncreas se presenta en estadios avanzados de la enfermedad con compromiso metastático o por vecindad en el momento del diagnóstico. Sólo 20% de los pacientes con cáncer de páncreas son candidatos para resección con intención curativa (3). Epidemiológicamente en algunas series estudiadas como la de García-Plata y col 2005, la edad promedio de presentación de neoplasias periampulares era de 50 años con un rango de 40-60 años, predominando en el sexo masculino un 62%⁴, lo cual se corresponde con los resultados obtenidos.

Las manifestaciones clínicas de los tumores periampulares están dadas básicamente por compromiso local y con menos frecuencia, por compromiso a distancia. La infiltración de la vía biliar distal produce ictericia obstructiva de lenta instalación, pudiendo ser muy severa. Se asocian a ella coluria acentuada y prurito marcado que puede llegar a ser invalidante. También pudiera presentarse hipocolia o acolia. Savío L y col, en su experiencia de pancreatoduodenectomía, encontraron como síntomas más frecuentes ictericia 78%, acolia 72% y coluria 72%⁵. En este estudio se presenta algo similar, donde además de la ictericia, el dolor abdominal y la pérdida de peso que son los síntomas más característicos, el dolor puede ser causado por infiltración del plexo celíaco o por obstrucción biliar y pancreática, generando un estado de ansiedad en el paciente llegando a ser invalidante.

El ultrasonido mostró una alta sensibilidad para evidenciar hallazgos positivos para neoplasias periampulares representando un 93,3%. En otras revisiones su sensibilidad está entre 60 y 78%⁵, por lo que debe ser el primer examen que se realice en un paciente con sospecha clínica de carcinoma periampular. Es un examen económico, no invasivo y puede servir para evaluar diagnósticos diferenciales de neoplasias periampulares, que además permite evaluar la dilatación de la vía biliar intra y extrahepática. Cuando se encuentra dilatación de la vía biliar extrahepática sin colelitiasis debe sospecharse la presencia de neoplasia periampular⁶.

La realización de CPRE sólo ocurrió en un caso. La colangiopancreatografía retrógada endoscópica y el drenaje biliar preoperatorio persiguen el diagnóstico de certeza del tumor, la disminución de la ictericia y la mejoría de los resultados de la cirugía biliar maligna, pero existen controversias en la eficacia del drenaje biliar preoperatorio en la prevención de las complicaciones infecciosas postquirúrgicas. En un estudio retrospectivo de 58 duodenopancreatectomías cefálicas por tumores periampulares se valoraron los efectos del drenaje biliar preoperatorio en las complicaciones posquirúrgicas. El grupo de pacientes que recibió drenaje biliar preoperatorio (25,8%) presentó mayor número de fístulas biliopancreáticas (un 60% con drenaje frente a un 20,9% sin éste), con una diferencia estadísticamente significativa⁶, por lo que es recomendable la realización de dicho procedimiento sólo cuando exista duda diagnóstica o como método paliativo en tumores irresecables.

En cuanto a su localización anatómica el 73,3% correspondió a cáncer de páncreas, el 20% a adenocarcinoma de papila y el 6,66% a colangiocarcinoma, similar resultado similar al que se muestra en la literatura (7,8). En 400 pacientes del Johns Hopkins Hospital se vio cómo el 63% eran pancreáticos, 16% eran ampulares, el 15% de la vía biliar distal y el 6% eran de origen duodenal. En éstos, los tumores de origen no pancreático aportan el porcentaje más alto de lesiones resecables, pues se manifiestan en estadios más tempranos cuando el tumor primario es más pequeño y cuando hay menor incidencia de metástasis⁹.

El tratamiento de estos tumores debe estar dirigido no sólo a lograr la curación, sino a la paliación más efectiva para aquellos pacientes en los cuales la cirugía con intento curativo no sea posible, para lo cual deben considerarse conceptos de sobrevida, calidad de vida, riesgos y costo-efectividad para definir objetivos y plantear terapias.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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