Enteroscopia de doble balón reporte preliminar servicio de gastroenterología hospital universitario de Maracaibo-Venezuela

Dres. Añez Marianela*, Romero Gisela*, Rangel Rosa*, Lizarzábal Maribel*.

*Hospital Universitario de Maracaibo,  Maracaibo-Venezuela.

Para cualquier información o separata contactar a la: Dra. Añez Marianela. Hospital Universitario de Maracaibo. Correo-e: marianelagastro@hotmail.com

RESUMEN

La experiencia de enteroscopia doble balón como abordaje del intestino delgado en su totalidad, data del año 2001 y pocos han sido los reportes en Venezuela. Nos propusimos presentar la experiencia con este novedoso método, del Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Maracaibo „Centro Regional de Referencia de Gastroenterología, Endoscopia y Hepatología‰. Métodos: se realizaron 32 procedimientos de enteroscopia doble balón en 27 pacientes, 24 por abordaje anterógrado, 8 abordaje retrógrado y 4 por abordaje combinado. Se revisaron las indicaciones, los hallazgos, la realización de procedimientos terapéuticos y las complicaciones. Resultados: la inserción del enteroscopio más allá del ligamento de Treitz fue de 100% y de la válvula ileocecal (62,5%). La observación de la totalidad del intestino delgado fue posible en 4 (12,5%) de los pacientes con acceso combinado. Se encontraron hallazgos positivos en 20 (62,5%) de 32 procedimientos. Se realizó terapia endoscópica en 9 con sangrado de origen oscuro con presencia de malformaciones. Se tomaron 8 biopsias. No hubo complicaciones. Conclusiones: la enteroscopia doble balón es un procedimiento efectivo y seguro que permite la evaluación completa del intestino delgado con la posibilidad de tomar biopsias para diagnóstico y realizar terapia endoscópica, con buena tolerancia y pocas complicaciones.

Palabras clave: endoscopia doble balón, intestino delgado.

SUMMARY

The experience of double balloon enteroscopy in the approach of the small bowel dates from 2001, and few have been the reports in Venezuela. We proposed to investigate our experience of this novel method in the Gastroenterology Service of The University Hospital of Maracaibo „Gastroenterology, Endoscopy and Hepatology Regional Center of Referral‰. Methods: we performed 32 procedures of double balloon enteroscopy 24 anterograde approaches, 8 retrograde approaches and 4 combined approaches. We reviewed the indications, the findings, the therapeutic procedures and the complications. Results: the insertion of the enteroscope beyond the ligament of Treitz, was possible in all of the procedures; the insertion in the ileocecal valve was possible in 62.5%. The entire small bowel was observed in 4 of 32 procedures. There were positive findings in 20 of 32 procedures, 9 vascular malformations and 1 polipectomy. We took 8 biopsies. No complications occurred. Conclusions: Double balloon enteroscopy allows the visualization of the entire small bowel with the possibility of taking biopsies for diagnostic endoscopy treatment purposes, with good tolerance and few complications.

Fecha de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de Aprobación Ene. 2008.

INTRODUCCIÓN

La técnica de enteroscopia de doble balón es un nuevo tipo de endoscopia que combina la ventaja de la capsula endoscópica y el push de enteroscopia. Así como la capsula endoscópica permite la visualización endoscópica del intestino delgado completo, el push enteroscopia también hace posible tomar biopsias y realizar intervenciones terapéuticas. El principio del enteroscopio doble balón esta basado en alternar maniobras de avance y retirada con balones de látex, en la punta del endoscopio y otro en el sobretubo, alternando entre inflar y desinflar, sin embargo, la técnica no parece ser tan simple, especialmente al comienzo de la curva de aprendizaje.

La técnica de avance y retiro permite una inserción profunda en el intestino delgado, pero es difícil estimar la profundidad y determinar la localización de hallazgos patológicos (1 - 5).

El objetivo del presente estudio fue presentar un reporte preliminar de la experiencia en el Servicio de Gastroenterología del SAHUM con el uso de este método para la evaluación de la patología del intestino delgado.

MATERIALES Y MÉTODOS

Desde marzo 2006 hasta abril 2007 se realizaron 32 procedimientos de enteroscopias de doble balón en 27 pacientes (24 por acceso anterógrado y 8 por acceso retrógrado y 4 combinados). Se registraron variables, como edad, sexo, indicaciones, diagnóstico, terapias, nivel alcanzado, los hallazgos, uso fluoroscopia o no y la toma de biopsias. Se utilizó el sistema de endoscopio de doble balón marca Fujinon, compuesto por endoscopio con una longitud de trabajo de 200cm y un sobretubo de 145cm de longitud. Se empleó el modelo de sistema (EN 450 T5) de 9,3mm de diámetro externo, provisto de canal de trabajo de 28mm y sobretubo de 13,2mm. Se colocó en la punta del endoscopio un balón de látex, el cual puede ser usado inflando y desinflándolo utilizando una bomba a través de un canal de aire en el endoscopio. El sobre tubo también posee un balón de latex el cual puede ser inflado y desinflado La presión de ambos balones es monitorizada hasta un límite máximo de 6 Kpa. Se disponía de accesorios terapéuticos (pinzas de biopsia, asas de polipectomía, agujas para inyección, sondas de argón plasma y bicap 28 procedimientos se realizaron bajo la sedación consciente con meperidina y midazolan y 4 con sedación con anestesiología.

La ruta de inserción fue escogida de acuerdo a la localización de la lesión sospechada. Generalmente el estudio no se realiza bajo control fluoroscópico ya que estuvo dañado el fluoroscopio. Todos los procedimientos fueron realizados por los mismos operadores.

La técnica de inserción del sistema por vía anterógrada consiste en avanzar el endoscopio por (boca) hasta duodeno, se insufla el balón de este, luego se inserta el sobre tubo en el duodeno y se infla su balón. Se desinfla el balón del endoscopio, avanzando este mas allá del ligamento de Treitz, inflándolo nuevamente. Se desinfla el balón del sobretubo y se avanza hasta ese nivel inflando nuevamente. Se retiran simultáneamente el endoscopio y el sobretubo. Esta secuencia repetida permite el avance del sistema. El abordaje retrógrado (anal) se realizó usando el mismo principio. Después de alcanzar el ciego, se introduce el endoscopio dentro del íleon a través de la válvula ileocecal y luego se introduce el sobretubo en el íleon. En la técnica combinada se inició el abordaje ya sea anterógrado y retrógrado.

RESULTADOS

Desde marzo de 2006 hasta abril de 2007, se realizaron 32 enteroscopias en 27 pacientes. Fueron 14 del sexo femenino (52%) y 13 del sexo masculino (48%). Edad promedio 44,56% años rango (15-90) 24 procedimientos anterógrado (75%) y 8 procedimientos retrógrados (25%) y acceso combinado 4 (12,25%).

En el acceso anterógrado la inserción del enteroscopio fue más allá del ligamento de Treitz con visualización del yeyuno. Cuando se realizó el abordaje retrógrado se franqueó la válvula en 5 casos (62,5%).

En la mayoría de los procedimientos no se usó la fluoroscopia, porque el equipo estuvo dañado.

Las indicaciones fueron: HD de origen oscuro 11(34,37%); anemias crónicas 3 (9,37%) y el resto corresponden a otros: asas delgadas dilatadas (1); engrosamiento de pliegues yeyunales (1); TU de intestino delgado (1); RCUI (2) poliposis en ¸leon terminal (1); enteropatía parasitaria (1); enteritis por radiación (1); apendicectomia complicada postoperatprio tardio (1); colon operado (1); enterocolitis (1); obstrucción intestinal (1); diarrea crónica (1).

Los hallazgos positivos fueron: 20 (62,5%) de 32 procedimientos malformaciones vasculares, 9 (28,12%) de los cuales fueron 4 de yeyuno (12,5%), 3 de ileon (9,37%), 1 de estomago (3,1%) y 1 de duodeno (3,1%), el resto fueron: pólipo en yeyuno (1); xantoma en yeyuno (1); enteropatía parasitaria (1); duodenopatia parasitaria (1); EII (2); erosiones en yeyuno (2); fistula enterocutanea (1); Ileitis nodular (1); enfermedad celíaca (1); duodenopatia congestiva (1); duodeno operado con doble asa anastómonica (1).

Se realizó terapia con argón plasma y bicap en 9 procedimientos, 8 por malformaciones vasculares y 1 polipectomia endoscópica. Se realizaron 8 biopsias (40%) de los 20 procedimientos con hallazgos positivos.

Todos los procedimientos fueron bien tolerados por los pacientes con sedación consciente, excepto 4 procedimientos (2 enteroscopia anterógradas y 2 retrógradas) que ameritaron asistencia con anestesiólogo.

Estos resultados concuerdan con lo publicado en la literatura nacional (Dr. Landaeta y colaboradores, GEN) y con la literatura internacional (Kaffes y colaboradores) (Pérez y Cuadrado y colaboradores).

DISCUSIÓN

Años atrás el intestino delgado era una zona de difícil acceso para el gastroenterólogo.

La enteroscopia por avance permitió el diagnóstico y el tratamiento, pero su alcance era limitado porque permite explorar solo hasta yeyuno proximal. La cápsula endoscópica logró la visualización de todo el intestino delgado pero no permite la toma de muestra ni realizar tratamientos (2).

Recientemente, Yamamoto desarrollo un nuevo método de endoscopia con doble balón que permite el acceso al intestino delgado en su totalidad, reportando una tasa de éxito del 100% en la inserción del enteroscopio doble balón en el yeyuno e íleon en los abordajes anterógrado y retrógrado (9).

El presente trabajo muestra la experiencia en 32 procedimientos realizados. Se logró la inserción a yeyuno en 100% y del íleon en 62,5%. La enteroscopia total se logró en 4 pacientes con abordaje combinado anterógrado retrógrado. Se encontraron hallazgos positivos en 62,5% de los casos.

En el presente estudio no hubo complicaciones y fue bien tolerado por los pacientes con sedación consciente.

RECOMENDACIONES

1. Incrementar la muestra de orientación

2. Realizar el procedimiento bajo visión fluoroscópica

3. Medir el tiempo de fluoroscopia y el tiempo promedio de estudios totales, anterógrados y retrógrados.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. May A,  Nachbar L, Scheider M, Neumann M, Ell C. Push and pull enteroscopy using the double balloon technique: method of assessing dept of insertion and training of enteroscopy. Endoscopy 2005; 37:66-70.        [ Links ]

2. Yamamoto H, Sekine-Y Sato, et al. Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double balloon method. Gastrointest Endosco 2001; 53: 216-220.        [ Links ]

3. Ell C, Remke S, May A, et al. The first prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy in chronic gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2002; 34: 685-689.        [ Links ]

4. Hartmann D, Shilling D, Bolz G, et al. Capsule endoscopy versus push enteroscopy in patients with occult gastrointestinal bleeding. Z Gastroenterol 2003; 41: 377-382.        [ Links ]

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7. Kaffes A et al. Double balloon enteroscopy in diagnosis and management of small bowel disease: an initial experience in 40 patients. Gastrointest Endosc 2006; (63):81-6.        [ Links ]

8. Pérez-Cuadrado E, Más P, Hallal H, Shanabo J, Muñoz E, Ortega I, et al. Enteroscopia de doble balón: estudio descriptivo en 50 exploraciones. Rev Esp Enferm Dig 2006; 98(2): 73-81. Disponible en: URL: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-082006000200002 & script=sci_arttext & tlng=es        [ Links ]

9. Sugano K, Yamamoto H, Kita H editors. Double-Balloon Endoscopy. Theory and practice. Tokyo: Springer; 2006. p.1-5.        [ Links ]