Prótesis metálicas autoexpandibles en lesiones malignas de la unión esofagogástrica

Dres. Gori Hugo*, Benitez Sylvia*, Valero Rorayma**, Ascanio Belitza*, Pernalete Beatriz*, Bracho Víctor*, Lara Jacinto***.

*Adjuntos Del Departamento. hugogori@cantv.net.

**Residente Del Postgrado

***Jefe Del Departamento

Departamento De Gastroenterología Del Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo" Caracas. Venezuela.

RESUMEN

Introducción: Los adenocarcinomas de esófago y cardias están incrementando su incidencia. El pronóstico es pobre con índices de sobrevida bajos. La disfagia es el síntoma que causa mayor molestia al paciente, repercutiendo en su estado nutricional y calidad de vida. El tratamiento de los tumores de la unión esofagogastrica es poco satisfactorio haciéndose los diagnósticos en etapas avanzadas. Las prótesis esofágicas son utilizadas como terapia paliativa primaria o en recidiva tras otras formas de tratamiento. Materiales y Métodos: Se incluyeron 13 pacientes entre enero 2002 a Diciembre 2006 con lesiones malignas avanzadas de la unión esofagogastrica no susceptibles a otro tipo de tratamiento. Previa dilatación de la estenosis maligna se procedió a colocar prótesis autoexpandibles en la unión esofagogastrica. Resultados: El adenocarcinoma fue la variedad histológica más frecuente. Se logra la colocación de las prótesis en 11 casos en la primera sesión. Sangramiento y dolor torácico se asociaron a la dilatación con bujías. En un paciente se presento migración de la prótesis al estómago (7,6%). Conclusiones: En nuestra serie no hay complicaciones asociadas a la colocación de la prótesis, ni mortalidad atribuible al procedimiento. Las prótesis metálicas autoexpandibles son un excelente instrumento en el manejo de la disfagia en lesiones malignas avanzadas de la unión esofagogastrica.

Palabras claves: tumores malignos de la UEG, paliación, disfagia, prótesis metálicas autoexpandibles.

SUMMARY

Introduction: The incidence of adenocarcinomas in esophagus and the esophagogastric junction are increasing all over the world. Prognosis is poor with low survival indexes. Dysphagia is the symptom that causes most nuisances to patients, affecting their nutritional state and quality of life. The treatment of tumors of the esophagogastric junction is not very satisfactory given that diagnoses are usually made at advanced stages. Stents are used as primary palliative therapy or in case of relapse after other treatment forms such as surgery or radiochemotherapy. Materials and Methods: 13 patients were included in the study between January 2002 and December 2006, all with advanced lesions at the GE junction which was not susceptible to other types of treatment. After dilation of the malignant stenosis we proceeded to place Expandable Metal Stents in the GE junction. Results: 84,6% of the tumors were adenocarcinomas. The placement of the stents was achieved in 11 cases in the first session. Bleeding and thoracic pain were associated with the dilation. Only one patient presented stent migration to the stomach (7,6%). Conclusions: In our series there were no complications associated with the placement of the stent, and no mortality caused by the procedure. The Expandable Metal Stents are an excellent instrument in the handling of dysphagia in malignant advanced lesions of the esophagogastric junction.

Key words: malignant tumors of the esophagogastric junction, paliation, dysphagia, Expandable Metal Stents.

Recibido Sep. 2007. Revisado Nov. 2007. Aceptado Feb. 2008.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones malignas de la unión esofagogastrica (UEG) ocupan el 8vo lugar de cáncer más común en los Estados Unidos y la 5ta causa de muerte por cáncer en el resto del mundo. Se reportan cerca de 650 casos nuevos cada año. El pronóstico es pobre con índices de sobrevida a cinco años del 9%. La incidencia aumenta con la edad siendo más común entre los 70-74 años, y más frecuente en hombres con una relación hombre-mujer de 4:3.⁽¹⁾

La UEG se define como la región anatómica donde el esófago tubular se une al estómago, La unión escamo-columnar es la unión del epitelio escamoso con el columnar (glandular), también denominado línea Z, esta puede coincidir con la UGE o estar localizada por encima de esta. El Cardias tradicionalmente descrito como los 1-2 cms iniciales tras la línea Z, con una mucosa similar a la antral y sin las células especializadas de la mucosa fúndica.

En la literatura se han empleado diferentes parámetros para clasificar los tumores de la UEG como de origen gástrico o esofágico. La OMS establece las siguientes normas para su clasificación topográfica:

Los carcinomas epidermoides localizados en la UEG se consideran carcinomas de esófago distal aunque crucen la UEG, los adenocarcinomas (ADC) que cruzan la UEG afectando al esófago y estómago se consideran ADC de la UEG independientemente de donde este el mayor volumen de la masa tumoral, Los ADC localizados en su totalidad por encima de la UEG se consideran esofágicos y los ADC localizados por completo por debajo de la UEG se consideran de origen gástrico⁽²⁾.

El adenocarcinoma del cardias es un tumor poco frecuente que está aumentando su incidencia paulatinamente, tiene peor pronóstico que el cáncer escamoso del esófago inferior y su tratamiento es motivo de controversias en lo relacionado a la radicalidad o no del tratamiento quirúrgico⁽³⁾. Tiene la particularidad de invadir localmente e infiltrar los ganglios celíacos, de la curvatura menor, esplénicos, para-aórticos y los suprapancreáticos por lo que el tratamiento que debe realizarse con fines curativos es la gastrectomía total con disección radical D3. En cuanto al abordaje la incisión que se ha preconizado es la vía toraco-abdominal, por la que se realiza la gastrectomía total con resección ganglionar y puede incluir la cola del páncreas.

Este tipo de cirugía lleva una gran morbilidad en relación a la extensión de lo resecado y la experiencia del cirujano. La intervención aporta buenos efectos paliativos y la sobrevida a mediano plazo es alentadora. En los casos precoces puede ser curativa⁽⁴⁾.

A pesar de los avances terapéuticos, el carcinoma de la UEG sigue siendo una neoplasia en la cual el tratamiento es poco satisfactorio en la mayoría de los casos, ya que para el diagnóstico ya se presentan como enfermedad avanzada o metastásica.

El tratamiento va a depender del estadio de la enfermedad, la presentación y las condiciones clínicas del paciente. En la mayoría de los casos la paliación es el manejo de elección cuyo principal objetivo es mejorar los síntomas de manera rápida, efectiva y permanente con el menor grado de complicaciones.

Los métodos de paliación incluyen cirugía, ablación con láser, radioterapia-quimioterapia (Rt-Qt) y braquiterapia, estas últimas requieren múltiples sesiones que ocasionan desgaste físico y elevan la morbimortalidad del paciente^(5-6).

La disfagia es el síntoma que causa mayor molestia en el paciente con tumores de la UEG, ya que repercute en su estado nutricional y en su calidad de vida. Aproximadamente dos tercios de los pacientes presentan enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico por lo cual no son susceptibles de tratamiento quirúrgico radical requiriendo entonces paliación para la disfagia.

Las prótesis metálicas autoexpandibles fueron introducidas al mercado desde 1990 como método paliativo de la disfagia maligna, desde entonces se utilizan cada vez más como alternativa no quirúrgica, en la paliación de las neoplásicas gastrointestinales, particularmente cáncer de esófago y de la UEG.⁽⁷⁾

Las prótesis esofágicas son utilizadas como terapia paliativa en 15-20% de los pacientes con disfagia maligna avanzada, como paliación primaria o en casos de recidiva en pacientes que ya han recibido alguna forma de tratamiento como cirugía, láser, dilataciones, Rt o Qt.⁽⁸⁾

La evolución de la endoscopia ha permitido la colocación de las prótesis de acoplamiento metálico, cubierto o no, que dan la posibilidad de ampliar la estenosis y optimizar el lumen hasta el diámetro establecido, que permita el transito del bolo alimenticio de manera natural, previniendo la acumulación y aspiración de secreciones orales. La colocación de prótesis es un procedimiento que no requiere de anestesia general, es de rápida recuperación, estancia hospitalaria corta y rápida mejora de la disfagia lo que le garantiza al paciente una mejor calidad de vida.

Las complicaciones de este procedimiento son más comunes en los pacientes tratados con radiación, quimioterapia o ambas, siendo las más frecuentes el sangrado, migración, formación de fístulas y el dolor torácico post-procedimiento.⁽⁹⁾

MATERIALES Y MÉTODOS

Se incluyeron 13 pacientes hospitalizados en el Departamento de Gastroenterología del Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo" en el periodo comprendido entre enero 2002 a diciembre 2006 con lesiones malignas avanzadas de la UEG. Se incluyeron pacientes con lesión maligna primaria del cardias, lesión maligna gástrica con invasión al cardias, cáncer de esófago epidermoide y adenocarcinoma con compromiso cardial.

En todos los casos se obtuvo confirmación histopatológica para malignidad. Se realizo a todos los pacientes esofagograma, ecosonograma abdominal y tomografía computarizada toraco-abdominal previo al procedimiento para estadiaje de la enfermedad. Todos los casos fueron discutidos en la reunión gastroquirúrgica decidiéndose la paliación primaria con prótesis como mejor opción. Se realiza el procedimiento previo consentimiento del paciente y sus familiares.

Los criterios de inclusión para tratamiento paliativo con prótesis y no para otras modalidades como el quirúrgico y/o tratamiento combinado con Radioterapia-quimioterapia fueron:

- Enfermedad localmente avanzada

- Enfermedad metastásica

- Alto riesgo quirúrgico (ASA)

- Índice de Karnofsky (tabla 2)

Se utilizo midazolam EV a dosis convencionales (5 mgr en promedio) y en algunos pacientes meperidina (12,5 mgr) EV para sedación y control del dolor respectivamente.

12 de los pacientes presentaban disfagia grado 3 solo uno presentaba disfagia grado 4 para el momento del procedimiento (tabla 3). 9 pacientes (69,3%) se encontraban en estadios clínicos IV y 4 pacientes (30,7%) en estadio III de la enfermedad.

En todos los casos se realizó previamente la dilatación de la estenosis con bujías de Savary-Guillard y guía hidrofílica, comenzando con 15 Fr hasta 33 Fr bajo visión fluoroscópica.

Se procedió al marcaje con inyección de contraste hidrosoluble con aguja de esclerosis entre 1-2 cms aproximadamente del margen proximal del tumor.

En todos los pacientes se colocaron prótesis de esófago metálicas autoexpandibles Boston Scientific® entre 10 y 15 cms de longitud, diámetro 18mm. Se colocaron 9 casos sin cubierta y 4 casos con cubierta sin dispositivo antireflujo. 6 horas posteriores al procedimiento se solicitó la realización de radiología toraco-abdominal para constatar la localización de la prótesis a todos los pacientes.

RESULTADOS

Las edades de los pacientes estaban comprendidas entre 42 a 82 años con una media x= 62 años, 10 pacientes eran del sexo masculino y 3 del sexo femenino con una proporción aproximada de 3:1. Los pacientes del estudio estaban comprendidos en un índice de Karnosfky entre 20 y 50. En cuanto a la topografía del tumor de la UEG: 4 pacientes presentaron adenocarcinomas primarios del cardias (30,7%), 4 pacientes ADC de esófago (30,7%), 3 pacientes ADC gástrico (23%) y 2 pacientes con epidermoide de esófago (15,3%). El adenocarcinoma fue la variedad histológica más frecuente en nuestra serie constituyendo el 84,6% de los tumores malignos (tabla 1).

En 11 casos se logró la colocación de la prótesis en la primera sesión (84,6%). En 2 pacientes (15,3%) en el segundo intento, uno de ellos por sangrado y el segundo caso por dolor importante por lo cual se difirió el procedimiento.

En nuestra experiencia no hubo complicaciones importantes atribuibles a la colocación de la prótesis. La mayoría de los pacientes refirieron dolor retroesternal en las primeras 48 horas posterior al procedimiento que mejora de inmediato con la administración de analgesia EV. Previo al procedimiento el 92% de los pacientes tenían disfagia grado 3 y uno disfagia grado 4 (7,6%), lográndose después del procedimiento pasar a disfagia grado 1 en el 100% de los pacientes (tabla 1 y 3).

Al egresar a todos los pacientes se le indico Zantac® en jarabe a dosis de 150 mg (10 cc) VO cada 12 horas y dipirona en jarabe 10 cc cada 8 horas sos dolor. El reflujo no es una manifestación importante en nuestra serie, no siendo referido por los pacientes de forma espontánea durante el seguimiento.

El seguimiento clínico de los pacientes posterior a la colocación de la prótesis estuvo comprendido entre 15 y 120 días. Un paciente (7,6%) presentó disfagia a los 7 días del procedimiento y en la endoscopia se constato la migración de la prótesis hacia el estómago, esta prótesis era con cubierta.

Otro paciente (7,6%) presentó disfagia a los 14 días y se evidencio en la endoscopia disminución de calibre importante de la prótesis en esófago torácico por compresión extrínseca secundaria a nódulos mediastinales.

DISCUSIÓN

El papel de las modalidades terapéuticas endoscópicas para la paliación de la disfagia y la mejoría en la calidad de vida de los pacientes es de gran importancia. La colocación de prótesis autoexpandibles en disfagia maligna constituye un tratamiento paliativo ampliamente conocido como efectivo y con pocas complicaciones. En la literatura internacional, la mortalidad reportada con la colocación de prótesis es del 0 al 1,4% en diferentes series, hemorragias entre 0 y 6%, fístulas entre 0 y 5% y migración hasta un 22%. Las prótesis autoexpandibles de la UEG se han considerado problemáticas por dos razones fundamentales; en primer lugar el mayor riesgo de migración ya que sólo la porción proximal es la que puede quedar anclada, no así el extremo distal el cual permanece libre en la cavidad gástrica y en segundo lugar el resultante reflujo gastroesofágico. Existen en la actualidad prótesis que han incorporado dispositivo antireflujo (válvula) para disminuir este problema⁽¹⁰⁾.

La colocación de prótesis autoexpandibles constituye un procedimiento bien tolerado por el paciente que se realiza en el área de radiología bajo visión fluoroscópica, con sedación y analgesia convencionales a cualquier procedimiento endoscópico.

No hay complicaciones asociadas a la colocación de las prótesis en nuestra serie, ni mortalidad atribuible al procedimiento. El sangramiento (7,6%) y el dolor (7,6%) como complicación fueron inherente a la dilatación de la estenosis con bujías.

La colocación de la prótesis en una sesión se logra en la mayoría de los casos (84,6%).

La migración como complicación se presenta en bajo porcentaje (7,6%), la misma se produjo en una prótesis con cubierta. El dolor retroesternal post colocación de la prótesis es manejable con analgesia convencional EV y desaparece en promedio después de 48 horas.

La disfagia mejora de inmediato y con ello la calidad de vida de los pacientes.

Se trata de una serie corta, pero futuros reportes de mayor número de casos serán posibles debido a que se trata de una patología en aumento en lo que se refiere al adenocarcinoma de esófago y cardias.

CONCLUSIÓN

Las prótesis metálicas autoexpandibles son un excelente instrumento en el manejo de la disfagia en pacientes con lesiones malignas del cardias en estadio avanzado no susceptible a otro tipo de terapia (Cirugía y/o Rt-Qt).

Sin embargo son necesarios esfuerzos para lograr un diagnóstico más temprano de lesiones primarias de cardias y ADC esofágico y gástrico, para aplicar tratamientos curativos y mejorar la sobrevida de estos pacientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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