Papilomatosis esofágica y respiratoria: Reporte de un caso y revisión de la literatura.

Dres. Guzmán Jaemmy *, Louis César *, El Sarrouh María *.

* Cátedra y Servicio de Clínica Gastroenterológica-Hospital Universitariode Caracas. Venezuela. gjaemmy@gmail.com.

RESUMEN

La papilomatosis esofágica es una enfermedad de baja incidencia, en su mayoría presentándose como lesiones aisladas de tercio distal de esófago, en pacientes asintomáticos que son sometidos a endoscopia digestiva superior por estudio de dispepsia o, evidenciadas al momento de realización de autopsias. Existen sólo 5 casos de papilomatosis esofágica diseminada reportados en la literatura. El tratamiento de estas lesiones no se encuentra estandarizado debido a su baja frecuencia, lo que no ha permitido la realización de estudios clínicos controlados. Existen reportes de remisión espontánea; se suele sugerir la observación de las lesiones en pacientes asintomáticos. En los pacientes sintomáticos, se recomienda el uso de terapias ablativas endoscópicas (con la desventaja de una elevada tasa de recurrencia de las lesiones), y el tratamiento quirúrgico es generalmente reservado para aquellos pacientes que no responden sintomáticamente al tratamiento endoscópico.

Palabras clave: Enfermedad de Reflujo gastroesofágico (ERGE), virus del papiloma humano (VPH), papilomatosis.

SUMMARY

The esophageal papillomatosis is a low incidence disease, mostly appearing as isolated lesions of the esophagus distal third, in asymptomatic patients who are undergoing upper endoscopy for the study of dyspepsia, evidenced when conducting autopsies. There are only 5 cases of disseminated esophageal papillomatosis reported in the literature. Treatment of these lesions is not standardized because of their low frequency, which has not allowed the conduct of controlled clinical trials, however, there are reports of spontaneous remission. In asymptomatic patients observation of the injury is often suggested. In symptomatic patients, we recommend the use of endoscopic ablative therapies (with the disadvantage of a high rate of recurrence of the injury), and surgical treatment is usually reserved to those patients who do not respond symptomatically to endoscopic therapy.

Key words: Gastroesophageal Reflux Disease (GERD), human papillomavirus (HPV), papillomatosis.

Recibido Sep. 2007. Revisado Nov. 2007. Aprobado Feb. 2008.

INTRODUCCIÓN

La papilomatosis esofágica, es una patología con muy baja frecuencia, existiendo solo reporte de casos en la literatura. El primer reporte de un caso se hizo en el año 1959. Se ha propuesto una etiología dual, inflamación crónica e infección por el virus del papiloma humano, sin embargo no está del todo dilucidado la etiología de los mismos, ya que no en todos los pacientes se encuentra la infección por VPH y viceversa, en todos los pacientes con ERGE no se encuentra infección por VPH. En estudios portmorten se han encontrado papilomas esofágicos en el 0,01-0,04% de las autopsias realizadas de rutina. La mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos al momento del diagnóstico. Presentándose desde el punto de vista endoscópico como lesiones solitarias en tercio distal del esófago. Existen hasta el momento sólo 5 casos de papilomatosis esofágica difusa descritos A continuación se presenta un caso de papilomatosis esofágica difusa.

CASO CLÍNICO

Paciente femenino de 22 años con antecedente de papilomatosis respiratoria: laríngea y bronquial desde los 2 años de edad, que ameritó traqueostomía en la infancia por 4 años quien consulta por presentar disfagia a sólidos de 6 meses de evolución (desde Octubre 2006), que mejoraba parcialmente con la ingesta concomitante de líquidos, asociado a pérdida de peso de 10 Kgs aproximadamente, por lo que acude a la consulta de esófago de nuestro centro. En cuanto a la vía de adquisición de la papilomatosis respiratoria se había descartado transmisión vertical, pero la paciente al nacer ameritó intubación endotraqueal por 5 días, ya que presentó sufrimiento fetal agudo. La paciente tenía antecedente de infecciones respiratorias bajas a repetición con evidencia en el años 2006 durante fibrobroncoscopia de 2 lesiones exofíticas en bronquio principal derecho de 2 cms, sugestivas de papilomas, por lo que se realizó neumonectomía radical derecha La anatomía patológica de la pieza quirúrgica, corroboró el diagnóstico de papilomatosis, con cambios sugestivos de infección por virus del papiloma humano por lo que se le había iniciado tratamiento con IFN 2 b desde septiembre de 2006, 10 millones de Uds IM semanal.

Al examen físico se evidenciaba IMC: 15,2 y orificio fistuloso en región anterior del cuello, en relación a fístula traqueo cutánea. Hipotrofia muscular generalizada y ausencia de ruidos respiratorios en hemotórax derecho en relación a antecedente quirúrgico.

Se le realiza radiografía baritada de esófago, estomago, duodeno, con evidencia de dilatación tortuosa de esófago en sus 2/3 proximales. En 1/3 medio se observaba imagen de exceso, de 2 cms aproximadamente. A partir de 1/3 medio de esófago se apreciaba el mismo de bordes irregulares con presencia de múltiples imágenes de defecto en su interior y hernia hiatal. (Ver figura 1, 2 y 3)

Se realizó endoscopia digestiva superior donde se evidencia papilomas de pequeño tamaño en cartílagos cricoaritenoideos (ver figura 4) y a 28 cms de arcada dentaria se observaban 2 lesiones exofìticas de 5 mm redondeadas de superficie irregular, frondosas en forma de racimos de uva. A partir de 30 cm de arcada dentaria se observaba lesión exofítica alargada, friable al contacto con el instrumento, con mucosa de aspecto frondoso (en racimo de uva)s que se extendía hasta los 38 cm de la arcada dentaria que disminuye el calibre de la luz en un 90% pero permitía el paso del instrumento, friable a la toma de biopsia. A los 35 cm de arcada dentaria de observaba orificio diverticular. Y se evidenció igualmente hernia hiatal por deslizamiento Ver figura 5, 6, 7 y 8).

La anatomía patológica reportó esofagitis aguda exulcerada. Acantosis y papilomatosis. Hiperplasia pseudoepiteliar, papilomas escamosos, Coilocitosis y cambios sugestivos de infección viral. Células epiteliales aisladas algunas con atipias nucleares. Fibrosis y proliferación capilar en el corion subepitelial. Se decide iniciar inyección intralesional de alcohol absoluto con el objeto de tunelizar la lesión y lograr mejoría de la disfagia, ya que por tratarse de una lesión tan extensa no era posible realizar resección endoscópica con asa y además, por presentar el antecedente de neumonectomía y con desnutrición calórico proteica, la opción quirúrgica no era la primera opción planteable. Se realizaron un total de 4 sesiones de inyección con alcohol absoluto intralesional, logrando una mejoría de la disfagia. Por la evidencia histológica sugestiva de infección por VPH se decidió mantener el tratamiento con IFN.

DISCUSIÓN:

La paciente evaluada en nuestro centro se presentó con un antecedente de papilomatosis laríngea. La papilomatosis respiratoria es una patología caracterizada por la presencia de papilomas benignos no queratinizantes en las vías respiratorias con una incidencia de 4 por 100000 habitantes en la población pediátrica y está asociada con infección por VPH. Se suele diagnosticar en niños menores de 7 años, como se presentó nuestro caso. Y se ha descrito que la misma puede diseminarse en algunos casos a la tráquea, bronquios y parénquima pulmonar, esto se presenta en un 8% de los pacientes y la misma se asocia con la realización de traqueostomía, con un intervalo entre los 17-18 meses de realizada la traqueostomía; existiendo 1 reporte aislado de un caso realizado por Soldatski en que el intervalo entre la traqueostomía y la papilomatosis pulmonar fue de 11 años. En el caso reportado el intervalo entre la traqueostomía y la papilomatosis bronquial fue de 15 años. 

En cuanto a la papilomatosis esofágica es más frecuentemente en hombres con una media de edad de 50 años, características epidemiológicas diferentes a la de nuestra paciente. La mayoría se presenta como lesiones solitarias, ubicadas en tercio distal del esófago, existen en la literatura revisada sólo reporte de 5 casos de papilomatosis difusa (la mayor parte de ellos en niños), representado el caso presentado el sexto reporte. Cuando la papilomatosis esofágica se asocia a papilomatosis laríngea la ubicación de las lesiones más frecuente en esófago cervical. Difiriendo esto de las lesiones de nuestra paciente ya que la lesión abarcaba los 2/ 3 inferiores del esófago. Las lesiones proximales frecuentemente están asociadas con la infección por VPH y las lesiones distales con ERGE.

La mayoría de las lesiones no produce síntomas, cuando presentan síntomas los encontrados en su mayoría son dolor retroesternal y disfagia. En nuestro caso la paciente presentaba una lesión extensa que originaba disminución importante de la luz y por ende ocasionaba disfagia. La etiología de la papilomatosis esofágica es controversial se han implicado dos causas principales: la inflamación crónica asociada a ERGE y la infección por Virus del Papiloma Humano (VPH). El VPH pertenece a la familia papovaviridae, son virus DNA de doble cadena, que infectan solamente las células epiteliales; en la actualidad se conocen aproximadamente 216 genotipos de VPH; el mismo es conocido por infectar el tracto genitourinario, la piel, el canal anal y el tracto respiratorio superior. Puede adquirirse a nivel gastrointestinal por transmisión vertical o por medio de relaciones sexuales; en nuestro caso no .se pudo determinar la vía de infección, probablemente ocurrió secundario a diseminación de los papilomas a nivel respiratorio.

Suele infectar las áreas de irritación mucosal crónica y de metaplasma intestinal. En esófago la ERGE puede causar esta inflamación crónica. Muchos estudios han encontrado VPH en tejido papilomatoso, sin embargo éste no esta presente en todos los casos. Odze et al demostraron VPH en 50% de los papilomas esofágicos en los que se realizó PCR para VPH. Los genotipos 16 y 18 son los implicados más frecuentemente en papilomatosis esofágica, aunque cuando ésta se asocia a papilomas en vías respiratorias los genotipos más frecuentes son el 6 y el 11. Igualmente se ha implicado como factor de riesgo para cáncer, de células escamosas de esófago sobretodo los genotipos 16 y 18. En nuestro caso existía evidencia histológica de esofagitis, presencia de hernia hiatal e igualmente cambios sugestivos infección por VPH, sin embargo para el momento de publicación no se disponen de los resultados de hibridación in situ para VPH, presumiendo que en este caso se encuentran presentes concurrentemente los 2 factores más frecuentemente implicados en la etiología de los papilomas.

Por ser una patología con muy baja frecuencia no existen estudios clínicos controlados, que permitan un manejo estandarizado de la misma. Se ha reportado remisión espontánea en un caso pediátrico con papilomas esofágicos y laríngeos dentro de los 2 años de realizado el diagnóstico. Igualmente se ha realizado ablación endoscópica, (mediante láser ND: YAG, resección con asa y métodos térmicos, esclerosis) de los papilomas en pacientes sintomáticos, requiriendo varias sesiones de tratamiento, sin embargo esto se asocia con frecuencia a recurrencia de las lesiones y con mucha dificultad técnica en las resecciones endoscópicas subsecuentes (por rigidez).

Igualmente se ha reportado la inyección intraesofágica de IFN alfa 2b, con posterior uso sistémico, sin embargo algunos autores reservan este para los pacientes con recurrencia de las lesiones después de resección endoscópica, encontrándose igualmente recurrencia de las lesiones con el uso del mismo. El IFN se piensa que tiene un efecto antiproliferativo e inmunomodulador, aumentando la muerte de las células infectadas y haciendo a las membranas celulares menos susceptibles a la infección viral. El tratamiento quirúrgico (esofaguectomía) suele reservarse para los pacientes sintomáticos que no responden al tratamiento endoscópico.

En nuestro caso se iniciaron inyecciones de alcohol absoluto para tunelizar las lesiones y mejorar la disfagia y se mantuvo el tratamiento sistémico con IFN 2b

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.-Batra P., Hebert R., Kenneth G., Hollinger L. Case Report: Recurrent respiratory papilomatosis with esophageal involvement. Int. J. Peditr. Otorhinolaryngol. 2001;(58): 233-238.        [ Links ]

2.-Sandvik A., Aase S., Kveberg K., Dalen A., Folvik M, Naess O. Papillomatosis of the esophagus( Case studies). J Clin Gastroent. 1996; 22 (1): 35-37.        [ Links ]

3.-Soldatski I., Onufrieva E., Steklov A., Schepin N. Tracheal, bronchial and pulmonary papilomatosis in children. Laryngoscope. 2005; (115): 1848-1854.        [ Links ]

4.-Ravakhah K, Midamba F, West B. Esophageal Papillomatosis from Human Papilloma Virus Proven by Polymerase Chain Reaction. [Case Report]. Am J Med Sciences. October 1998, (316) 4: 285-288.        [ Links ]

5.-Kao PC, Vecchio JA, Schned LM, Blaszyk H.. Esophageal squamous papilomatosis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005; (17)11:1233-1237.        [ Links ]

6.- Pérez S., Haedo W., Oramas B., Domínguez C., Lazo S. Virus del papiloma Humano actualización y presentación de un caso de carcinoma esofágico asociado a VPH. Rev Mex Patol Clin; 2003, (50)1:12-19.        [ Links ]

7.-Domínguez J, et al. Papilomatosis esofágica y en vías respiratoria: Informe de casos. Rev Cubana Cir. 2006; (45).        [ Links ]

8.- Odze R, Antonioli D, Shocket D, Noble S, Goldman M. Esophageal squamous papillomas: a clinicopathologic study of 38 lesions and analysis for human papilloma virus by the polymerase chain reaction. Am. J. Surg. Pathol. 1993; (17): 803-812.        [ Links ]

9.- Raymond H., Arun G., Thomas P. Successful laser treatment of diffuse esophageal squamous papillomatosis causing dysphagia. Am J Gast. 2003; (98) 1: S193-S194.        [ Links ]

10.- Kao P, Vecchio J, Blaszyk H. Esophageal squamous papillomatosis of the entire esophagus: a case report and review of the literature . Eur J Gast, 2005; 17 (11): 1233-1237.        [ Links ]